12 фолиеводефицитная анемия этиология
B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия – это анемии связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина B12 и фолиевой кислоты.
Этиология.
1. Недостаток витамина в пище.
2. Неусвоение витамина B12 в желудке, что может быть связано с нарушением функции фундального отдела желудка, который вырабатывает гастромукопротеин (витамин B12 усваивается в комплексе с гастромукопртеином). Нарушение функции обкладочных клеток вызывается воздействием на них аутоантител (пернициозная анемия или Аддисона-Бирмера или злокачественное малокровие). Кроме того, подобное состояние может возникнуть после резекции желудка.
3. Неусвоение витамина B12 в кишечнике (при резекции тонкой кишки, опухоли, спру, дифиллоботриозе, алкоголизме).
4. Повышенное расходование витаминов при беременности.
5. Нарушение депонирования витаминов в печени при ее диффузном поражении.
Патогенез. Дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Замедление репликации ДНК прежде всего заметно в тканях, где в норме деление клеток происходит наиболее часто – в клетках крови и эпителия желудочно-кишечного тракта. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации (об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной облочки)). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1.0).
Обычное физиологическое слущивание эпителия ЖКТ из-за нарушения клеточного деления не восстанавливается. Поэтому развиваются атрофически-воспалительные процессы в эпителии всего ЖКТ. При этом всасывание витаминов еще более нарушается.
В результате недостатка витамина B12 в организме накапливается метилмалоновая кислота, которая токсична для нервных клеток. Кроме того, при дефиците витамина B12 в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и приводит к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепно-мозговые и периферические нервы.
Картина крови. B12-дефицитная и фолиеводефицитная анемия – это анемии мегалобластические, гиперхромные, макроцитарные. В мазке крови появляются мегалоциты – клетки патологической регенерации костного мозга и мегалобласты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которой характерна раняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов:пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гиперхромия, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбо – и лейкоцитопения с атипическими клетками.
Дефицит витамина B12 (цианкоболамина) > :
1. Нарушение перехода: фолиевая кислота > тетрагидрофолиевая кислота > тимин > ДНК. Нарушение клеточного деления, при котором страдают активно размножающиеся клетки:
а) кроветворной ткани (анемия);
б) ЖКТ (воспалительно-атрофические процессы в слизистой).
2. Нарушение перехода метилмалоновой кислоты в янтарную > накопление метилмалоновой кислоты, которая оказывает токсическое действие на нервную систему;
3. Синтез жирных кислот с измененной структурой > нарушение образования миелина.
ТОП 10:
Мегалобластные анемии – группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.
Пернициозная анемия (от лат. perniciosus – гибельный, опасный)
B12-дефицитная анемия или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера ( малокро́вие) – заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.
Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:
– низкое содержание в рационе;
– вегетарианство;
– низкая абсорбция;
– дефицит внутреннего фактора;
– пернициозная анемия;
– гастрэктомия;
– поверждение эпителия желудка химическими вещества;
– инфильтративные изменения желудка; (лимфома или карцинома);
– болезнь Крона;
– целиакия;
– резекция подвздошной кишки;
– атрофические процессы в желудке и кишке;
– повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте;
– состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза;
– дивертикулы тощей кишки;
– кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами;
– глистная инвазия;
– лентец широкий (Diphyllobotrium latum);
– патология абсорбирующего участка;
– туберкулез подвздошной кишки;
– лимфома тонкой кишки;
– спру;
– регионарный энтерит;
– другие причины.
– врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко)
– злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт);
– нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.
Причинами дефицита фолатов могут быть:
1. Недостаточное поступление
– скудный рацион;
– алкоголизм;
– нервно-психическая анорексия;
– парентеральное питание;
– несбалансированное питание у пожилых.
2. Нарушение всасывания
– мальабсорбция
– изменения слизистой оболочки кишечника
– целиакия и спру
– болезнь Крона
– регионарный илеит
– лимфома кишечника
– уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки
– прием антиконвульсантов
3. Увеличение потребности
– беременность
– гемолитическая анемия
– эксфолиативный дерматит и псориаз
4. Нарушение утилизации
– алкоголизм;
– антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат;
– врожденные нарушения метаболизма фолатов.
Патогенез B12-дефицитной анемии:
| Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 – метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат. . При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией. Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения – печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики – около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором – гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками – R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В пдовздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови – транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2. Фолиевая кислотасодержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность – 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей. Гастрит типа А (аутоиммунный гастрит). Антитела к обкладочным клеткам находят у 20% лиц старше 60 лет. Обычно в процесс вовлечены дно и тело желудка, изменения в антральном отделе незначительны. Эта форма гастрита нередко наблюдается при болезни Аддисона-Бирмера. У 90% лиц, страдающих болезнью Аддисона-Бирмера, и более чем у половины остальных больных с гастритом типа А в сыворотке находят антитела к обкладочным клеткам; кроме того, часто встречаются антитела к внутреннему фактору Касла. Наличие аутоантител свидетельствует об участии аутоиммунных механизмов в патогенезе этой формы гастрита. Антитела к обкладочным клеткам оказывают цитотоксическое действие на слизистую желудка. У родственников людей, страдающих болезнью Аддисона-Бирмера, с повышенной частотой выявляют антитела к обкладочным клеткам, атрофический гастрит и гипохлоргидрию. При аутоиммунном гастрите разрушаются железы желудка, содержащие обкладочные клетки, и в результате снижается секреция соляной кислоты. Поскольку обкладочные клетки секретируют еще и внутренний фактор Касла, аутоиммунный гастрит приводит к нарушению всасывания витамина B-12, мегалобластной анемии и неврологическим нарушениям. Антитела к внутреннему фактору Касла у лиц с болезнью Аддисона-Бирмера встречаются в 40 % случаев. Чем дальше зашли разрушение обкладочных клеток и атрофия слизистой дна и тела желудка, тем сильнее снижена секреция соляной кислоты. У страдающих болезнью Аддисона- Бирмера обычно наблюдается ахлоргидрия, а уровень гастрина в сыворотке почти такой же высокий, как при синдроме Золлингера-Эллисона. Так как слизистая антрального отдела относительно сохранна, G-клетки непрерывно секретируют гастрин (в норме его секреция угнетается при закислении желудочного содержимого). |
Симптомы B12-дефицитной анемии:
| В12-дефицитная анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита – с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижения. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии. В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом для В12-дефицитной анемии характерна триада: – поражение крови; – поражение ЖКТ; – поражение нервной системы. |
| Диагностика В12-дефицитной анемии: 1. Клинический анализ крови – снижение количества эритроцитов – снижение гемоглобина – повышение цветного показателя (выше 1.05) – макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий) – базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолл и колец Кебота – появление ортохромных мегалобластов – снижение ретикулоцитов – лейкопения – тромбоцитопения – снижение моноцитов – анэозинфилия 2. В окрашенных мазках – типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты – пойкило- и анизоцитоз. 3. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции 4. Обязательна пункция костного мозга так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В12-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза противо нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты – главный критерий постановки диагноза В12-дефицитная анемия. Это клетки с “ядерно-цитоплазматической диссоциацией” (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты. Диагностические критерии: — очень низкое содержание витамина В12 в плазме (менее 100 пг/л, N — 160—950 пг/л), увеличение ферритина, уменьшение гаптоглобина, повышение ЛДГ; — антитела к внутреннему фактору или к париетальным клеткам в сыворотке крови (обнаруживаются в 50 % случаев). Подтверждающие критерии: — гиперхромия, макроцитарная гипо-, норморегенераторная(диспластическая)анемия. Обнаруживаются мегалоциты (11—14 мкм), макроформы и анизоцитоз, включения в эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота, зернистость Гейнца), полисегментация нейтрофилов. Например: эр. — 1,5 • 1012/л, Hb — 70 г/л, ЦП — 1,4, ретик. — 5 ‰, тромб. — 150 • 109/л, лейк. — 3, 0 • 109/л: э — 1, п — 9, с — 42, л — 44, м — 4, СОЭ — 25 мм/ч, анизоцитоз, пойкилоцитоз, мегалоциты, макроциты, кольца Кебота, тельца Жоли, полисегментация нейтрофилов; — мегалобластный костный мозг («синий» — при окраске по Романовскому); — отрицательный тест Шиллинга (при экскреции мочи после приема радиоактивного витамина В12 внутрь уменьшается выделение кобаламина); — при Ph-метрии желудочного сока — гипо- и ахлоргидрия; — при биопсии слизистой желудка — фундальный гастрит, гипертрофия бокаловидных клеток, атрофия париетальных и главных клеток, клеточный атипизм; — увеличение билирубина за счет непрямого (неконъюгированного). |
Лечение B12-дефицитной анемии:
Мегалобластные
анемии
– группа заболеваний, хар-ся появлением
в красном костном мозге мегалобластов
– клеток красного ядра больших размеров
с измененной структурой ядра, которые
прослеживаются на всех стадиях
дифференцировки эритроидных
предшественников. Появление мегалобластов
связано с нарушением синтеза ДНК и
замедлением созревания клеток.
Витамин
B12-дефицитная
анемия
– группа заболеваний, связанных с
дефицитом цианокобаламина (витамин
B12)
или нарушением его метаболизма.
Причины
дефицита витамина В12:
1)
неполноценное питание (исключительно
вегетарианское);
2) дефицит внутреннего
фактора: гастрит типа А, иммунные антитела
к фактору Кастля или к париетальным
клеткам желудка, гастроэктомия, врожденный
дефицит его без нарушения функции
желудка, рак желудка;
3) хронический
панкреатит, синдром Золингера-Эллисона,
заболевания конечного отдела подвздошной
кишки (болезнь Крона, тяжелый энтерит),
синдром «приводящей кишки»;
4)
дисбактериоз (развитие бактерий в слепых
петлях);
5) наличие гельминтов (широкий
лентец);
6) хронический алкоголизм;
7)
заболевания печени (цирроз, гепатит);
8)
прием некоторых лекарственных средств,
избыточное применение антиметаболитов
при лечении опухолей также может вызвать
нарушение синтеза ДНК.
Клиника.
Болеют
лица в возрасте 45-65 лет, редко клиника
встречается у людей до 30 лет, чаще болеют
женщины. Обычно манифестация (прогрессия)
наступает весной или осенью. Заболевание
развивается постепенно, нередко долгое
время болезненное состояние проявляется
поражением ЖКТ, иногда признаками
поражения нервной системы (радикулиты),
адаптированной (легкой степени) анемией.
Выражены синдромы: поражение кроветворной
системы, ЖКТ и нервной системы. Клиника
проявляется слабостью, одышкой,
тахикардией, периодической диареей,
жгучими болями в языке при приеме острой
и кислой пищи, парестезиями, снижением
чувствительности, а при тяжелых анемиях
– спутанностью сознания, депрессией,
деменцией. Объективно: покровы бледные
с матовым и лимонно-желтым оттенком.
Язык гладкий, сглаженный, атрофичный
(иногда, гиперпластичный), блестящий,
влажный, иногда красный и воспаленный
(«лакированный» язык, глоссит Хантера).
Селезенка часто увеличена, иногда
увеличена печень. Парестезии пальцев
рук и ног. Атрофия мышц, полиневриты,
расстройства координации (неуверенная
или шаткая походка, нескоординированные
движения).
Диагностика:
– очень
низкое содержание витамина В12
в плазме (менее 100 пг/л, N 160-950 пг/л),
увеличение ферритина, уменьшение
гаптоглобина, повышение ЛДГ; – антитела
к внутреннему фактору или к париетальным
клеткам в сыворотке крови (обнаруживаются
в 50% случаев). – гиперхромия,
макроцитарная
гипо-, норморегенераторная (диспластическая)
анемия.
Обнаруживаются мегалоциты (11-14 мкм),
макроформы и анизоцитоз, включения в
эритроцитах (тельца Жолли, кольца Кебота,
зернистость Гейнца), полисегментация
нейтрофилов. – мегалобластный костный
мозг («синий» при окраске по Романовскому);
– отрицательный тест Шиллинга (при
экскреции мочи после приема радиоактивного
витамина В12
внутрь уменьшается выделение кобаламина);
– при Ph-метрии желудочного сока гипо- и
ахлоргидрия; – при биопсии слизистой
желудка – фундальный гастрит, гипертрофия
бокаловидных клеток, атрофия париетальных
и главных клеток, клеточный атипизм; –
увеличение билирубина за счет непрямого
(неконъюгированного).
Лечение.
Режим
амбулаторный или стационарный в
зависимости от тяжести анемии. Диета:
с повышенным содержанием белков,
преимущественно продукты животного
происхождения. Лекарственная терапия
заключается в назначении цианкобаламина
по 1000 мкг в/м 1 раз в день, далее по 500 мкг
3-4 недели, затем по 200 мкг/сут в течение
1-1,5 месяца или по 500 мкг 1 раз в неделю 1
месяц. С целью профилактики рецидивов
пожизненно вводят цианкобаламин
по 500 мкг 2 раза в месяц. Уже в первые
сутки после в/м введения витамина В12
происходит трансформация мегалобластного
типа в нормоцитарный, усиливается
эритропоэз. Через 48-72 часа после первой
инъекции витамина
В12начинает
увеличиваться число ретикулоцитов.
Ретикулоцитарный
криз нарастает
к 7-12 дню, что может быть оценено как
результат эффективной терапии. В
клинических условиях фолиевая кислота
не должна использоваться для лечения
В12-дефицитной
анемии, так как могут развиться серьезные
неврологические расстройства даже при
ликвидации анемии. Трансфузии эритроцитов
проводят при угрозе анемической комы
— наиболее грозного и плохо поддающегося
лечению осложнения В12-дефицитной
анемии. Прогноз
при адекватном лечении благоприятный.
Хронизация анемии отмечается при
алкоголизме и у лиц после тотальной
резекции желудка или кишечника. После
достижения ремиссии больные подлежат
диспансерному наблюдению, проведению
ФГС с биопсией слизистой желудка и
противорецидивному лечению витамином
В12
весной
и осенью.
Фолиеводефицитная
анемия
– анемия, обусловленная дефицитом
фолиевой кислоты или нарушения ее
утилизации в процессе эритропоэза, что
приводит к мегалобластному типу
кроветворения.
Патогенез.
Фолиевая
кислота
и ее соединения известны под названием
фолатов. Организм получает фолаты при
расщеплении содержащихся в пище
полиглютаматов в моноглютаматы в тонком
кишечнике. В плазме происходит превращение
метилтетрафолата в присутствии витамина
В12
в тетрагидрофолаты. Последние превращаются
в формил-ТГФ (фолиновая кислота), затем
в дезокситимидин-монофосфат с последующим
синтезирующим действием на ДНК. Таким
образом, дефицит витамина В12
ведет к нарушению синтеза фолиновой
кислоты и развитию В12-дефицитной
анемии. Дефицит фолиевой кислоты ведет
к развитию фолиеводефицитной анемии.
Суточная потребность фолатов составляет
100 мкг. Запасы, создаваемые в тканях
(печень), достаточны для синтезирования
ДНК в течение 1-3 мес.
Этиология.
1.
Недостаток фолиевой кислоты в пище (в
том числе вскармливание новорожденных
козьим или порошковым молоком). 2.
Нарушения всасывания в тонком кишечнике
и нарушения депонирования в печени (в
том числе при злоупотреблении алкоголем).
3. Прием антагонистов фолиевой кислоты
(метотрексата), аналогов пурина и
пиримидина, противосудорожных препаратов
– дифенина, фенобарбитала. 4. Повышение
потребности в фолиевой кислоте
(беременность, новорожденные,
миелопролиферативные синдромы,
хронический гемолиз). 5. При очень активной
пролиферации клеток (гемолиз, лейкозы
и другие опухоли, инфекции, псориаз).
6.
Угнетение системы дигидрофолат-редуктазы
(при приеме ЛС, при алкоголизме).
Клиника
сходна с В12-дефицитной
анемией. Не характерен атрофический
гастрит с ахилией, нет фуникулярного
миелоза. Не наблюдается геморрагический
диатез. Более выражены функциональные
признаки поражения ЦНС. Встречается
чаще у детей, молодых женщин, алкоголиков,
больных эпилепсией.
Диагностические
критерии дефицита фолиевой кислоты:
низкий уровень содержания фолатов в
сыворотке (натощак) 3-25 нг/мл; низкий
уровень содержания фолатов в эритроцитах
(N 100-415 нг/мл); макроцитарная диспластическая
анемия; мегалобластный костный мозг;
нормальный или несколько сниженный
уровень витамина В12
в сыворотке крови (менее 100 мг/мл, N
160-930 мг/мл).
Гемограмма
и миелограмма
сходны с витамин В12-дефицитной
анемией.
Дифференциальный
диагноз
с В12-дефицитной
анемией представлен в таблице.
Основные
дифференциально-диагностические
признаки витамин В12–
(2 столбик) и фолиеводефицитной анемий
(3 столбик)
Лечение.
Фолиевая
кислота внутрь
5-15 мг/сут на протяжении 4-6 недель до
получения ремиссии. В последующем при
неустраненной причине — поддерживающая
терапия 1-5 мг/сут.
40.
Хронический миелолейкоз: этиология,
патогенез, роль хромосомных аббераций
в развитии лейкоза, фазы лейкемического
процесса, терапия 1-ой линии, терапия
резерва. Показания к трансплантации
костного мозга, исходы и осложнения
ХМЛ.
Хронический
миелолейкоз (ХМЛ)
–
хронически протекающее миелопролиферативное
заболевание, при котором наблюдается
повышенное образование
гранулоцитов, преимущественно нейтрофилов,
являющихся субстратом опухоли. Источник
опухоли –
клетка-предшественник
миелопоэза.
Этиология.
Причиной
патологического роста клеток считается
мутация клетки-предшественника
миелопоэза (частично детерминированная
полипотентная клетка). Это доказывается
обнаружением у больных ХМЛ патологической
Ph-хромосомы
(филадельфийской) в клетках миелоидного,
эритроидного,
моноцитарного и тромбоцитарного рядов.
Ph-хромосома
является частым
клеточным маркером, подтверждающим
происхождение всего патологического
клона клеток при ХМЛ от одной материнской.
Несмотря на то, что лейкозными
являются все три ростка костного мозга,
в развернутой стадии ХМЛ
наблюдается безграничный рост, только
одного ростка –
гранулоцитарного. Существенно повышается
продукция и мегакариоцитов (тромбоцитов).
Классификация.
Заболевание закономерно проходит в
своем развитии две стадии –
моноклоновую (развернутая доброкачественная)
и поликлоновую (терминальную
злокачественную). Этому соответствуют
три фазы хронического миелолейкоза в
клиническом отображении:
–
хроническая –гиперплазия
гранулоцитарного ростка кроветворения
в красном костном мозге, при этом
способность клеток к дифференцировке
и созреванию сохранена; миелоидная
пролиферация костного мозга +
небольшие изменения
в крови без явлений интоксикации;
наблюдается умеренный лейкоцитоз, со
сдвигом лейкоцитарной формулы до
миелоцитов, увеличением содержания
зрелых и созревающих гранулоцитов в
красном костном мозге, эритро-
тромбоцитопоэз сохранены, селезенка
нормальных размеров;
–
фаза акселерации –
через 3-3,5 года выраженные
клинико-гематологические проявления
(интоксикация
продуктами распада лейкозных клеток,
увеличение печени и селезенки,
миелоидная пролиферация костного
мозга + изменения в крови: появляются
бластные клетки, анемия, тромбоцитопения;
нарастают симптомы интоксикации –
лихорадка, потливость, слабость, снижение
массы тела. Важный признак – резистентность
к успешно применявшейся ранее
химиотерапии);
–
бластный криз или терминальная
(соответствует
развитию поликлоновой опухоли) –
рефрактерность
к проводимой цитостатической терапии,
истощение, значительное увеличение
селезенки и печени, дистрофические
изменения внутренних органов,
выраженные изменения крови (анемия,
тромбоцитопения).
Появление
в периферической крови бластных клеток
(до 30–90%),
в связи с чем заболевание приобретает
черты острого лейкоза. Чаще
всего в костном мозге и периферической
крови бластный криз хар-ся
появлением миелобластов, однако могут
встретиться и недифференцируемые
бластные клетки. Одновременно
происходит значительное
угнетение тромбоцитопоэза, развивается
геморрагический синдром.
Клиническая
картина.
Миелопролиферативный
синдром (обусловлен
миелоидной пролиферацией костного
мозга) включает:
а)
общие
симптомы, вызванные интоксикацией,
разрастаниями лейкозных клеток
в костном мозге, селезенке и печени
(потливость, слабость, снижение массы
тела, тяжесть и боль в области селезенки
и печени), оссалгии.
б)
увеличение
печени и селезенки;
в)
лейкемические
инфильтраты в коже;
г)
характерные
изменения в костном мозге и
периферической крови.
Синдром,
обусловленный осложнениями:
а)
геморрагический
диатез (геморрагии и тромбозы вследствие
нарушения
прокоагулянтного и тромбоцитарного
звеньев гемостаза);
б)
гнойно-воспалительные
(пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные
поражения
кожи и подкожной клетчатки), обусловленные
резким снижением активности
иммунитета;
в)
мочекислый диатез (гиперурикемия
вследствие повышенного распада
гранулоцитов).
При
исследовании периферической
кровиобнаруживают:
лейкоцитоз
(кол-во
лейкоцитов колеблется в широких
пределах)
с появлением в лейкоцитарной формуле
пролиферирующих форм
(миелобласты и промиелоциты) и созревающих
гранулоцитов (миелоциты,
метамиелоциты). Функциональные
свойства лейкоцитов и содержание в них
ферментов изменены: снижена активность
щелочной фосфатазы нейтрофилов, нарушена
способность
к фагоцитозу.имеется
базофильно-эозинофильная ассоциация.в
ранних стадиях болезни
возможно обнаружение гипертромбоцитоза,
в дальнейшем – тромбоцитопения.развитие
нормоцитарной,
нормохромной анемии, связанной в
основном с вытеснением лейкозным клоном
красного
ростка кроветворения, можно наблюдать
в развернутой клинико-гематологической
стадии. В терминальной стадии анемия
становится еще более выраженной.ускорение
СОЭ
При
исследовании костного
мозга:
1) обнаруживают миелоидную пролиферацию
костного мозга, нормальный миелопоэз
полностью замещен патологическим
клоном. 2) В мазке костного мозга
преобладают гранулоциты: соотношение
лейкоциты/эритроциты достигает 10:1,
20:1
за счет увеличения гранулоцитов.
3) Если в периферической крови высокий
тромбоцитоз, в костном мозге
отмечается большое количество
мегакариоцитов.
При
пункции
увеличенной
селезенкиобнаруживается
преобладание миелоидных клеток.
Диагностическими
критериямизаболевания
являются:
лейкоцитоз
более 20 – 103
в 1 мкл крови;появление
в лейкоцитарной формуле пролиферирующих
форм (миелобласты и промиелоциты) и
созревающих гранулоцитов (миелоциты,
метамиелоциты);миелоидная
пролиферация костного мозга (по данным
миелограммы и
трепанобиопсии);снижение
активности щелочной фосфатазы нейтрофилов
(менее 25 ед);обнаружение
Ph-хромосомы
в кроветворных клетках;расширение
плацдарма кроветворения (по данным
сцинтиграфии костей);увеличение
размеров селезенки и печени.
ХМЛ
следует дифференцировать от так
называемых лейкемоидных реакций,
которые могут возникать при ряде
заболеваний (туберкулез, рак, различные
инфекции, почечная недостаточность и
пр.). По определению А.
И. Воробьева (1985), лейкемоидная
реакция
–
это «изменения в крови и органах
кроветворения, напоминающие лейкозы и
другие опухоли кроветворной системы,
но не трансформирующиеся в ту опухоль,
на которую они похожи». При лейкемоидной
реакции наблюдается высокий лейкоцитоз,
в периферической
крови появляются незрелые нейтрофилы,
однако базофильно-эозинофильная
ассоциация не обнаруживается.
Дифференциальный
диагноз
основывается
на выявлении основного заболевания
(рак, туберкулез и пр.), на
повышении активности щелочной фосфатазы
нейтрофилов (вместо ее снижения при
ХМЛ). При стернальной пункции для
лейкемоидной реакции характерно
увеличение содержания миелоцитов,
однако Ph-хромосома
никогда не
определяется.
Лечение.
Воздействие
на функционирование онкогена препаратом
иматиниб мезилат (торговое название –
Гливек) – ингибитор
ABL-тирозинкиназы.
Он соединяется с активными центрами
BCR-ABL-тирозинкиназы, что приводит к гибели
клеток, содержащих ее, т.е. Ph-положительных
клеток. Эффективность превосходит все
ранее известные терапевтические
средства, применяемые у больных ХМЛ
(миелосан, гидроксимочевина, интерферон-α,
аллотрансплатация). В настоящее время
во всем мире Гливек
является препаратом 1-й линии терапии.
Назначается по 400 мг в I стадии, по 600 мг
во II стадии, до 800 мг в III стадии курсами.
Аллотрансплантация гемопоэтических
стволовых клеток и препараты новой
генерации ингибиторов тирозинкиназ
(растительный алкалоид гомогаррингтоин,
который проявил высокую эффективность
в хронической фазе, в фазе акселерации
и даже в бластном кризе ХМЛ. Назначается
по 2,5 мг/кг в/в курсом до 14 дней, затем по
7 дней в месяц для поддержания ремиссии)
используются в качестве 2-й и последующих
линий терапии у больных в хронической
фазе ХМЛ с резистентностью к Гливеку
или его непереносимостью.
ПОКАЗАНИЯ
К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА:
–
Аллогенная
трансплантация костного мозга: острые
лейкозы; хронический миелолейкоз;
тяжелая апластическая анемия;
гемоглобинопатии; врожденные иммунодефициты
и нарушения метаболизма.
–
Аутологичная
трансплантация костного мозга:
злокачественные лимфомы; некоторые
солидные опухоли; аутоиммунные
заболевания.
Прогноз.
Длительность
жизни больных ХМЛ в среднем составляет
3–5
лет,
у отдельных больных достигает 10 лет и
более. Осложнения
ХМЛ. Острая
сердечно-сосудистая недостаточность,
инфекционные осложнения, ДВС-синдром
и др.
Профилактика.
Точных мер предупреждения ХМЛ не
существует, в связи с
чем можно говорить лишь о вторичной
профилактике болезни, которая состоит
в предупреждении обострений болезни
(поддерживающая терапия, исключение
инсоляции, простудных заболеваний).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #