Анализ истории болезни при анемии

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè

Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè

Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.

Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.

Áèøêåê-2016

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È. Î: ****

2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27

Æàëîáû.

Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü – ïîëîæ. Â ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖÃ îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.

2. Àíàìíåç æèçíè

Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Â øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå. Â íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.

Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ëèíèÿ	ñïðàâà	ñëåâà
l.parasternalis	5 ðåáðî	–
l.medioclavicularis	6 ðåáðî	–
l.axillaris anterior	7 ðåáðî	7 ðåáðî
l.axillaris media	8 ðåáðî	9 ðåáðî
l.axillaris posterior	9 ðåáðî	9 ðåáðî
l. scapulars	10 ìåæðåáåðüå	10 ìåæðåáåðüå
l.paravertebralis	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

ñëåâà	ñïðàâà
ñïåðåäè	5 ñì	5 ñì
ñçàäè	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:

-ñïðàâà 7 ñì;

-ñëåâà 7 ñì;

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ãðàíèöà	Ìåñòîíàõîæäåíèå
ïðàâàÿ	ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ	â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis
ëåâàÿ	ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå

ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.

ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå

Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà – 5ðåáðî, íèæíÿÿ – ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê – 7 ñì, ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.

3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã

Ýðèòðîöèòû – 2,07*/ë

Hb – 46ã/ë

Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë

Ëåéêîöèòû – 4,8*/ë

ï/ÿ – 6%

ñ/ÿ – 58%

ýîçîíîôèëû – 3%

ëèìôîöèòû – 23%

ìîíîöèòû – 10%

ÑÎÝ – 17ìì/÷àñ

2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:

Òðèãëèöåðèäû – 1,06 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí – 3,12 ììîëü/ë

ËÏÂÏ – 1,62 ììîëü/ë

ËÏÍÏ – 1,30 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé – 6,12ìêìîëü/ë

ÀÑÒ – 9,1åä/ë

ÀËÒ – 10,0 åä/ë

Æåëåçî – 0,61ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê – 65ã/ë

Ãëþêîçà – 5,3ììîëü/ë

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã

Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ – 1007

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëè.

Áåëîê – 0,04ã/ë

Ñàõàð – îòð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð

Áàêòåðèè +++

4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:

Ïîëîæèòåëüíûé

4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà

· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:

-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.

-æåëåçî – 0,61 ìêìîëü/ë

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Â 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì – ïîëóïîñòåëüíûé

2. Äèåòà – ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì

3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1

4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% – 250,0ìë â/â êàïåëüíî

5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü

6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòêè. Ïðîâåäåíèå îáñëåäîâàíèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îáîñíîâàíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà “ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè”, íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñâîäêà

ÈÎ: Þëèÿ Ñåðãååâíà

Âîçðàñò: 15ëåò (11.05.97)

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 06.02.13

Äèàãíîç îñíîâíîé: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè.

Äèàãíîç ñîïóòñòâóþùèé: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Þëÿ, 15 ëåò, ïîñòóïèëà íà ãåìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÄÃÁ¹1 06.02.2013 ñ æàëîáàìè íà áëåäíîñòü êîæè, ãîëîâîêðóæåíèÿ, îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü.

Àíàìíåç áîëåçíè: Áëåäíîñòü êîæè, çàåäû â óãëàõ ðòà îòìå÷àåò â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ñ ëåòà 2012 ãîäà- ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñäàëè àíàëèç êðîâè, â êîòîðîì HGB 74ã/ë, áûëè íàçíà÷åíû âèòàìèíû, áåç ýôôåêòà. Â äèíàìèêå ïîÿâèëîñü èçâðàùåíèå âêóñà (õî÷åò ìåëà), ñîõðàíÿëèñü ýïèçîäû ãîëîâîêðóæåíèÿ, ñåðäöåáèåíèÿ. 4.02.13 âíîâü ñäàëè àíàëèç êðîâè- HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë, ãîñïèòàëèçèðîâàíà.

Ñ 8 ëåò îãðàíè÷èâàëà ìÿñíûå ïðîäóêòû (ñî ñëîâ äåâî÷êè – íå ëþáèò). Â ïèòàíèè – ìîëî÷íî-ðàñòèòåëüíûå ïðîäóêòû, ðåäêî êóðèöà. Â 2011-2012ã ñ öåëüþ èçìåíåíèÿ âåñà îãðàíè÷èâàëà îáúåì ïèòàíèÿ. Òîãäà æå – àìåíîðåÿ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, ïðîõîäèëà êîíñóëüòàöèè ïñèõîëîãà. Â 2012 ãîäó – ðîñòîâîé ñêà÷åê- +10ñì. Â íàñòîÿùèé ìîìåíò âåñ 54 êã, ðîñò 170ñì (ÈÌÒ=19). Ìåíñòðóàöèè íîðìàëèçîâàëèñü.

×åðíûé ñòóë, êðîâü â ñòóëå îòðèöàåò. Ïåðèîäè÷åñêè – ïîâûøåííîå âûïàäåíèå âîëîñ. Ïîëó÷àåò êóðñû ïîëèâèòàìèíîâ.

Äîïîëíèòåëüíûå çàíÿòèÿ ñïîðòîì 5-6ðàç â íåäåëþ (ôèòíåñ, áàññåéí). Â òå÷åíèå ïîëóãîäà – ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ñíèæåíèå òîëåðàíòíîñòè ê ôèç. íàãðóçêå.

Àíàìíåç æèçíè: Äåâî÷êà ðîäèëàñü â ñðîê, â ôèçè÷åñêîì è ïñèõîìîòîðíîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ïðèâèòà â ñîîòâåòñòâèè ñ êàëåíäàðåì ïðèâèâîê, äåòñêèìè èíôåêöèÿìè íå áîëåëà. Àëëåðãèÿ ïèùåâàÿ (öèòðóñîâûå). Òðàâì, îïåðàöèé, òðàíñôóçèé íå áûëî. Ìåíñòðóàöèè ñ 12 ëåò, íà äàííûé ìîìåíò ðåãóëÿðíûå, îáèëüíûå.

Îáúåêòèâíûé îñìîòð (íà ìîìåíò êóðàöèè-08.02.13)

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ôîí íàñòðîåíèÿ ñíèæåí.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, «òåíè» ïîä ãëàçàìè. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñîõðàíåíà. Âîëîñèñòàÿ ÷àñòü ãîëîâû áåç îáëûñåíèé, âîëîñû òóñêëûå, ëîìêèå. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ëîìêèå. Ñèìïòîì «ùèïêà», «æãóòà» îòðèöàòåëüíûé. Äåðìîãðàôèçì áåëûé íå ðàçëèòîé, âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ – ñðàçó, èñ÷åçàåò ÷åðåç -10 ñåê. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç èçìåíåíèé. ßçûê âëàæíûé, ãèïîòðîôèÿ ñîñî÷êîâ. Õåéëèò.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî.

Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ – 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí. Óïëîòíåíèÿ, îòåêè îòñóòñòâóþò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå ëèìôîóçëû äî 5 ìì â äèàìåòðå, åäèíè÷íûå, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, ñèììåòðè÷íî; ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû; òîíóñ ìûøö ïðè ïàññèâíîì ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ.

Â îáëàñòè ñåðäöà äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè íåò, ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ëîêàëèçóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü 2*2 ñì, óìåðåííîé ñèëû. Ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, ñèñòîëè÷åñêîå è ïðåñèñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå íå âûÿâëåíî. Ïóëüñ 96óä/ìèí ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ìÿãêèé, ìàëîãî íàïîëíåíèÿ. Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, îñëàáëåíèå I òîíà íàä âåðõóøêîé, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé. ÀÄ 100/60 ìì ðò ñò. Çàêëþ÷åíèå: îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå I òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé.

Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ

Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíî. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò. Îòìå÷àåòñÿ ïàðàîðáèêóëÿðíûé öèàíîç. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè â ïîëíîì îáúåìå. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ – ñìåøàííûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ, ÷àñòîòà – 20 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòüþ âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ë¸ãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îïðåäåëÿåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêèå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íå âûÿâëåíû. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ Æèâîò îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, ñèììåòðè÷íûé, íå èçìåíåí. Ðóáöû è ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå âûÿâëåíû. Âåíîçíàÿ ñåòü íå âûðàæåíà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííàÿ, êðàé åå ðîâíûé, ýëàñòè÷íûé, çàêðóãëåí. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 11-10-8 ñì. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè, Ìþññè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Çàêëþ÷åíèå: Íà ìîìåíò êóðàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÆÊÒ íå âûÿâëåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïåðèôåðè÷åñêèå îòåêè ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíû. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííûå. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîíîì, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, íå íàðóøåíî. Çàêëþ÷åíèå: ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî.

Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Ïëàí äàëüíåéøåãî èññëåäîâàíèÿ:

Ïîèñê èñòî÷íèêîâ îêêóëüòíîãî êðîâîòå÷åíèÿ – ÔÃÄÑ, ÔÊÑ, àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: èññëåäîâàíèå ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, îáùåé æåëåçîñâÿçûâàþùåé ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, ëàòåíòíàÿ æåëåçîñâÿçûâàþùàÿ ñïîñîáíîñòè ñûâîðîòêè êðîâè, áèëèðóáèí, ÀñÀò.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Àíàëèç êðîâè íà ñàõàð

Îïðåäåëåíèÿ âèò. Â12, ôîëèåâîé êèñëîòû

Êîíòðîëü ãåìîãðàììû.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

Àíàëèç ìî÷è îò 7.02.13- áåç ïàòîëîãèè.

Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë

Îáùèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

ÀËÒ-11Å/ë

Áèëèðóáèí-13,7ìêì/ë

Ñàõàð-5,3

Ìî÷åâèíà-2,8ìì/ë

Êðåàòèíèí-0,054ìì/ë

Ê+ 4,9ìì/ë

Na+ 137ìì/ë

Ñà++ 1,26ìì/ë

ËÄÃ- 344Åä/ë

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13)

WBC 11,6*109/ë LYM 43,2% (4,9*109/ë)

RBC 3,82*1012/ë MON 10,2% (1,1*109/ë)

HGB 62ãë GRA 46,6% (5,6*109/ë)

HCT 21,9%

PLT 1027*103/ìì3

MCV 57ôë

MCH 16,2pg

MCHC 28,2ã/äë

RDW 21,2%

MPV 9,1ôë

PDV 14,8%

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç.

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13)

WBC 7,8*109/ë LYM 33,1% (2,5*109/ë)

RBC 3,87*1012/ë MON 10,6% (0,8*109/ë)

HGB 62ã/ë GRA 56,3% (4,5*109/ë)

HCT 22,4%

PLT 1020*103/ìì3 ï/ÿ-1%

MCV 58ôë ñ/ÿ-47%

MCH 16,1pg ýîç-1%

MCHC 28,8ã/äë ìîíî-19%

RDW 21,6% ëèì-32%

MPV 8,4ôë

PDV 15,3% Rt- 68%0

Çàêëþ÷åíèå: Ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè(11.02.13)- ñíèæåí óðîâåíü ôîëàòîâ ÔÃÄÑ (13.02.13)

Çàêëþ÷åíèå: Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori+

Àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13)- îòðèöàòåëüíî.

Äíåâíèê êóðàöèè

8.02.13 t0-36,7

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ.

Ñëèçèñòûå âëàæíûå, ÷èñòûå, â çåâå áåç íàëåòîâ.

Äûõàíèå ïðîâîäèòñÿ âî âñå îòäåëû, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, 1òîí îñëàáëåí, ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé, ×ÑÑ 87óä/ìèí

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû.

Ñòóë îôîðìëåííûé, äèóðåç â íîðìå.

Ïîëó÷àåò ôåððîòåðàïèþ

t0-36,4

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñàìî÷óâñòâèå, ñî ñëîâ, íå íàðóøåíî.

Êîæà ÷èñòàÿ, áëåäíàÿ, âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Çåâ ñïîêîéíûé.

Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ – äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, îäèíàêîâî ïðîñëóøèâàåòñÿ íàä âñåìè ïîëÿìè, õðèïîâ íåò.

Òîíû ñåðäöà, ðèòìè÷íûå, ïðîñëóøèâàåòñÿ ìÿãêèé, äóþùèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà áåçáîëåçíåííà, ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç íå íàðóøåí.

Íàçíà÷åíèÿ âûïîëíåíû.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ àíåìèÿìè äðóãîãî ãåíåçà.

1. Ñ ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèåé

ãèïîõðîìíûé àíåìèÿ ëå÷åíèå

æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ	ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ Ìèíêîâñêîãî-Øîôôàðà
öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ	áëåäíûé	Áëåäíàÿ, ñ ëèìîííûì îòòåíêîì
íàëè÷èå ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿþùåéñÿ æåëòóõè	–	+
çàäåðæêà ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ	òîëüêî ïðè àíåìèè òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè	îáû÷íî åñòü
íàëè÷èå âðîæäåííûõ ñòèãì (áàøåííûé ÷åðåï, øèðîêàÿ ïåðåíîñèöà, âûñîêîå íåáî è äð.)	–	+
çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå è óïëîòíåíèå ñåëåçåíêè	–	+
óâåëè÷åíèå ïå÷åíè	–	+
ïåðèîäè÷åñêîå ïðîÿâëåíèÿ àíåìèè, ðàçâèâàþùååñÿ â ñâÿçè ñ ãåìîëèòè÷åñêèìè êðèçàìè	–	+
ñíèæåíèå ÷èñëà ýðèòðîöèòîâ	–	+
ìèêðîñôåðîöèòîç	+	+
íîðìîõðîìíûå èëè ñëàáî ãèïåðõðîìíûå ýðèòðîöèòû	–	+
âûñîêèé öâåòîâîé ïîêàçàòåëü	–	+
ñíèæåíèå ìèíèìàëüíîé îñìîòè÷åñêîé ñòîéêîñòè ýðèòðîöèòîâ ïðè ïîâûøåíèè ìàêñèìàëüíîé	–	+
ðåòèêóëîöèòîç	+	+
ïîâûøåíèå óðîâíÿ íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà	–	+

2. Ñ ãèïîïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé:

æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ	ïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ
ñåìåéíûé õàðàêòåð àíåìèè	+	+
ïðîâîöèðóþòñÿ ïðèåìîì ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ	–	+
ëèõîðàäêà	–	+
ãåìîððàãè÷åñêàÿ ñûïü íà êîæå	–	+
ïàíöèòîïåíèÿ	–	+
ãèïåðõðîìèÿ ýðèòðîöèòîâ	–	+
ðåòèêóëîöèòîç	+	ñíèæåí
âûñîêîå ÑÎÝ	–	+

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç:

Íà îñíîâàíèè æàëîá íà âûðàæåííóþ áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, áûñòðóþ óòîìëÿåìîñòü, ñëàáîñòü, íà îùóùåíèÿ ñåðäöåáèåíèÿ, ãîëîâîêðóæåíèå; íà îñíîâàíèè îñîáåííîñòåé ïèùåâîãî ïîâåäåíèÿ äåâî÷êè (íå óïîòðåáëÿåò â ïèùó ìÿñî); íà îñíîâàíèè ôàêòà èíâåðñèè âêóñà (ìåë); íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà – âûðàæåííàÿ áëåäíîñòü êîæè, «òåíè» ïîä ãëàçàìè, õåéëèò, ëîìêîñòü, òóñêëîñòü âîëîñ è íîãòåé; óìåðåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñëàáëåíèå 1òîíà è ñèñòîëè÷åñêèé øóì íàä âåðõóøêîé; íà îñíîâàíèè äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, ïîëó÷åííûõ äî ãîñïèòàëèçàöèè (4.02.13) – â ãåìîãðàììå – HGB 54ã/ë, RBC 3,37*1012/ë; óðîâåíü æåëåçà â ñûâîðîòêå- 0,30ìêìîëü/ë, êîíöåíòðàöèÿ ôåððèòèíà – 5,92ìêã/ë; íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ñòàöèîíàðå – ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî (7.02.13)- 3,5ìêìîëü/ë; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (7.02.13) – ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, ìèêðîöèòîç, àíèçîöèòîç, òðîìáîöèòîç; êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (11.02.13) – ãèïîõðîìíàÿ ãèïåððåãåíåðàòîðíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, àíèçîöèòîç, ìèêðîöèòîç, ïîéêèëîöèòîç, ïîëèõðîìàçèÿ, òðîìáîöèòîç; àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü(13.02.13) – îòðèöàòåëüíî; äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ- ÔÃÄÑ (13.02.13) – Íîäóëÿðíûé ãàñòðèò. Helicobacter pylori +, ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè, à òàêæå ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Õðîíè÷åñêèé íîäóëÿðíûé ãàñòðèò.

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì – ïàëàòíûé

2. Äèåòà ¹ 11 Ïèòàíèå äîëæíî áûòü ðàçíîîáðàçíûì, äîëæíî ñîäåðæàòü ïðîäóêòû, áîãàòûå æåëåçîì, áåëêîì, âèòàìèíàìè, ìèêðîýëåìåíòàìè. Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ âêëþ÷åíèå â ðàöèîí ìÿñà, ðûáû, ñûðà, ìîëîêà, ÿèö. Êóëèíàðíàÿ îáðàáîòêà îáû÷íàÿ. Ïèùó ïðèíèìàòü 5 ðàç â äåíü.

3. Ëèñò íàçíà÷åíèé:

Ñ ó÷åòîì òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ ôåððîòåðàïèÿ íàçíà÷àåòñÿ ïàðåíòåðàëüíî:

Fe-lec 100ìã*1ðàç â äåíü â/ì;

Âèò Â2 1% 1.0 â/ì ÷åðåç äåíü ÷åðåäóÿ ñ âèò.Â6 5% 1.0 â/ì

Ïîñëå âûïèñêè ðåêîìåíäîâàíî:

1. Äèñïàíñåðíûé ó÷åò ó ïåäèàòðà/ãåìàòîëîãà 1 ðàç â ìåñÿö

2. Êîíòðîëü îáùåãî àíàëèçà êðîâè (Hb ã/ë) 1 ðàç â íåäåëþ

3. Êîíòðîëü îáñëåäîâàíèÿ ó ãåìàòîëîãà ÄÃÁ¹1 ÷åðåç 3 ìåñÿöà

4. Ïðîäîëæèòü ïðèåì æåëåçîñîäåðæàùèõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 3-4 íåäåëü ïîñëå íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ãåìîãëîáèíà äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ òêàíåâûõ äåïî îðãàíèçìà.

5. Ïðîô. ïðèâèâêè ñîãëàñíî êàëåíäàðþ ïðèâèâîê (åñëè Hb íå ìåíåå 80 ã/ë)

6. Èçáåãàòü èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèé

7. Ïðåäîòâðàùàòü èíñîëÿöèè è ïåðåîõëàæäåíèå

8. Ïðèäåðæèâàòüñÿ äèåòîòåðàïèè

…

Источник