Анемии холодовая и тепловая
- Формы приобретенной гемолитической анемии
- Симптомы приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии
- Лечение приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии
- Тепловая гемолитическая анемия и холодовая агглютининовая болезнь – причины, симптомы, диагностика, лечение
Формы приобретенной гемолитической анемии
Аутоиммунные гемолитические анемии являются редкими расстройствами, характеризующимися преждевременным разрушением (гемолизом) эритроцитов. Приобретенные гемолитические анемии не имеют генетической природы происхождения.
Идиопатические аутоиммунные заболевания возникают, когда естественные защитные силы организма направлены против вторжения организмов (например, лимфоцитов, антител) и уничтожают свои здоровые ткани по неизвестной причине. Как правило, красные кровяные клетки (эритроциты) имеют срок службы около 120 дней, прежде чем попадают в селезенку для расщепления. Тяжесть типа подобной анемии определяется продолжительностью жизни эритроцитов и скоростью, с которой эти клетки вырабатываются костным мозгом.
Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия — это заболевание, которое возникает у людей, ранее имевших нормальную систему красных кровяных клеток. Расстройства могут возникнуть в результате или в сочетании с каким-либо другим заболеванием, в этом случае оно является вторичным по отношению к заболеванию. Реже такое происходит без сопутствующего фактора.
Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия возникает в различных формах и представлена тепловой гемолитической анемией с антителами и холодовой гемолитической анемией.
Симптомы приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии
Симптомы приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии напоминают другие анемии и могут проявляться в таких состояниях:
- усталость, бледный цвет лица;
- учащенное сердцебиение, одышка;
- потемнение мочи, озноб, боли в спине.
В тяжелых случаях может появляться желтизна кожи, увеличение селезенки.
Гемолитические анемии могут быть вызваны любым одним или несколькими видами заболеваний. Например:
- аутоиммунный ответ, при котором собственная иммунная система человека разрушает красные кровяные клетки. Расстройство чаще встречается среди людей, которые уже имеют аутоиммунные заболевания, такие как волчанка;
- воздействие лекарств. Например, пенициллина, хинина, метилдопа и сульфаниламидов;
- наследственные дефекты ферментов внутри красных кровяных клеток, которые делают эритроциты хрупкими и подлежащими уничтожению;
- гемоглобинопатии, такие как серповидно-клеточная анемия или один из видов талассемии (нарушение способности клеток продуцировать гемоглобин);
- аномалии клеточной мембраны;
- некоторые нестандартные факторы (прохождение крови через машину, обогащающую её кислородом во время операции).
Лечение приобретенной аутоиммунной гемолитической анемии
Приобретенная аутоиммунная гемолитическая анемия возникает чаще у женщин около 50 лет. Лечение основного заболевания, как правило, приносит заметное улучшение состояния пациента. Умеренные случаи могут не требовать лечения. Больные с более тяжелыми случаями тепловой гемолитической анемии должны принимать оральные стероиды или гидрокортизон внутривенно с последующим употреблением преднизолона. Улучшение обычно происходит в течение пяти – десяти дней после начала лечения.
Если ответ на стероидную терапию является неудовлетворительным, должны быть рассмотрены другие терапевтические подходы. В некоторых случаях рекомендовано полное удаление селезенки, прием иммунодепрессантов, таких как азатиоприн или оральный циклофосфамид. Переливание крови может потребоваться в самых тяжелых случаях.
Тепловая гемолитическая анемия и холодовая агглютининовая болезнь – причины, симптомы, диагностика, лечение
Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена аутоантителами, вступающими в реакцию с эритроцитами при температуре ? 37 °C (тепловая гемолитическая анемия с антителами). Другое название — холодовая агглютининовая болезнь.
Тепловая гемолитическая анемия с антителами является наиболее распространенной формой аутоиммунной гемолитической анемии, чаще встречается среди женщин. Аутоантитела при тепловой гемолитической анемии, как правило, реагируют при температурном диапазоне выше 37 градусов. Возникает заболевание спонтанно, чаще всего связано оно с лимфомами, хроническим лимфолейкозом, а также употреблением некоторых лекарственных препаратов.
Какие лекарства приводят к данному заболеванию
Например, ?-Метилдоп, стимулирующий выработку аутоантител против Rh-антигенов (?-метилдоп типа АМСЗ). Другие препараты: Гаптен, высокие дозы Пенициллина, Цефалоспорин, Хинидин, а также сульфаниламиды.
Гемолиз при тепловой гемолитической анемии происходит в основном в селезенке, это состояние очень тяжелое и может оканчиваться летальным исходом.
Холодовая агглютининовая болезнь вызывается аутоантителами, проявляющими активность при температуре тела ниже 37 градусов.
Причины такого состояния:
- инфекции (особенно микоплазменная пневмония или инфекционный мононуклеоз);
- лимфопролиферативные заболевания;
- идиопатические факторы.
Инфекции, как правило, вызывают острое заболевание, в то время как идиопатическая форма носит хронический характер и распространена больше у пожилых людей. Гемолиз при таком заболевании происходит в основном во внесосудистых мононуклеарных фагоцитах в печени. Также фиксируется умеренная или мягкая форма анемии.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (синдром Доната-Ландштейнера) является редким типом холодовой агглютининовой болезни. Гемолиз при этом заболевании может произойти даже при питье холодной воды, мытье рук в холодной воде. Аутогемолизин IgG связывается с эритроцитами при низких температурах и вызывает внутрисосудистый гемолиз после нагревания. Это происходит чаще всего после неспецифического вирусного заболевания, а также у некоторых пациентов с врожденным или приобретенным сифилисом. Тяжесть и стремительность развития анемии варьируется и может быть молниеносной.
Симптомы и признаки
Симптомы тепловой гемолитической анемии отличаются в зависимости от степени тяжести заболевания. При сложных случаях может возникать лихорадка, боль в груди, обмороки или сердечная недостаточность, типичной является слабая спленомегалия.
Холодовая агглютининовая болезнь проявляется в виде острой или хронической гемолитической анемии. Могут присутствовать такие симптомы, как боли в спине, ногах, головная боль, диарея, рвота, темно-красная или темно-коричневая моча, гепатоспленомегалия.
Диагностика
Заболевание диагностируется путем анализа уровня ретикулоцитов, гемосидерина, анализа сыворотки гаптоглобина, а также прямого антиглобулинового теста (тест Кумбса). В качестве дополнительного теста применяют смешивание плазмы больного с нормальными эритроцитами, чтобы определить, могут ли такие антитела свободно вырабатываться в плазме. Положительный тест на косвенный антиглобулин и отрицательный прямой тест на антиглобулин в целом указывают на аллогенные антитела, связанные с беременностью, предшествующие переливания крови или перекрестную активность лектина, а не иммунный гемолиз. Даже обнаружение тепловых антител не является свидетельством гемолиза, поскольку примерно 1 результат на 10 тысяч анализов крови является положительным (у здоровых людей).
Лечение
Тепловая гемолитическая анемия лечится препаратами, которые снижают скорость гемолиза. Например, ?-метилдопом типа АМСЗ, после начала приема которого гемолиз обычно прекращается в течение 3 недель. Однако после такого лечения положительный антиглобулиновый тест может сохраняться почти в течение года. Также применяют растворы иммуноглобулина. В некоторых случаях самым верным методом лечения являются кортикостероиды (преднизолон по 1 мг/кг перорально один раз в день или более).
Холодовая агглютининовая болезнь требует лечения в основном в острых случаях, поскольку анемия может исчезать произвольно. При хронической холодовой болезни лечение основного заболевания косвенно контролирует анемию. Однако в идиопатических хронических случаях умеренная анемия сохраняется всю жизнь. Полезным является избегание холодового воздействия, прием иммунодепрессантов, умеренное переливание крови.
Ключевые понятия
- Аутоиммунная приобретенная гемолитическая анемия разделяется на тепловую и холодовую болезнь в зависимости от температуры, при которой антитела вступают в реакцию с эритроцитами.
- Гемолиз более угрожает жизни человека при тепловой гемолитической анемии.
- Наличие иммуноглобулина свидетельствует об агглютинации сыворотки крови.
- Лечение данной болезни направлено на устранение основной причины недуга.
- Положительные результаты приносит избегание чрезмерного холода или перегрева (в зависимости от типа заболевания).
Источники статьи:
https://www.healthline.com
https://www.merckmanuals.com
https://www.nlm.nih.gov
https://www.nhlbi.nih.gov
https://www.nhlbi.nih.gov
https://rarediseases.org
По материалам:
Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center
March of Dimes Birth Defects Foundation
NIH/National Heart, Lung and Blood Institute
National Institutes of Health,
Department of Health and Human Services, USA.gov
© 2015 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co.,
Inc., Kenilworth, NJ., USA
George Krucik, MD
Смотрите также:
У нас также читают:
Пост обновлен янв. 11
Болезнь холодовых агглютининов – является причиной 15% всех аутоиммунных гемолитических анемий. При этом заболевании когда кровь подвергается воздействию холодных температур, антитела IgM (белки которые обычно атакуют бактерии), присоединяются к эритроцитам и связывают их вместе (реакция агглютинации). Это в конечном итоге приводит к преждевременному разрушению эритроцитов (гемолиз). Хотя гемолитическая анемия является основным проявлением, у пациентов также повышен риск развития венозной тромбоэмболии. Симптомы обычно ухудшаются в зимние месяцы.
Акроцианоз – один из симптомов болезни, когда руки и ноги приобретают голубоватый цвет при низких температурах.
Для понимания серьезности заболевания давайте ознакомимся со следующей историей болезни:
Клинический случай №1
У 11-летнего ребенка с приступами кашля, осмотр выявил: t – 39,4 ° С, ЧСС -140 уд./мин., Лабораторное обследование:
Уровень гемоглобина – 80 г/л.
Количество лейкоцитов – 20 тыс./мкл.
АЛТ – 86 ед./л.
Титр Mycoplasma pneumoniae – 1: 320.
Мазок периферической крови показал агглютинацию эритроцитов. Прямая проба Кумбса – положительна. Рентген грудной клетки показал двустороннюю инфильтрацию. Пациенту назначен эритромицин. Через два дня уровень гемоглобина у пациента составил 38 г/л, гаптоглобин не поддается измерению (ниже уровня чувствительности анализа), а уровень ЛДГ составил 1397 ед/л. Пациент получал нагретую эритроцитарную массу и внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Через 13 дней был выписан с уровнем гемоглобина 87 г/л. Уровень гемоглобина через 10 недель составил 133 г/л, а холодовые агглютинины через 6 недель уже не обнаруживались в сыворотке.
Это классическая постинфекционная холодовая агглютининовая болезнь. Такое заболевание может быть серьезным, но, как правило, лечится с помощью поддерживающей терапии, с ожидаемым полным выздоровлением.
Симптомы
Симптомы могут возникать внезапно, приводя к быстрому развитию тяжелой анемии и гемоглобинурии, или развиваться постепенно и незаметно. В ретроспективном анализе, проведенном в клинике Майо, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 72 года, а наиболее распространенным симптомом был акроцианоз, который наблюдался у 44% пациентов. Вот наиболее частые жалобы, с которыми обращаются пациенты при холодовой гемолитической анемии:
Желтуха
Артралгия (боль в суставах)
Усталость
Мышечная слабость
Бледность
Ненормальный цвет мочи
Боль в спине
Понос (диарея)
Головная боль
Тошнота и рвота
После осмотра врач может выявить следующие особенности:
Гепатомегалию (увеличение размеров печени)
Лимфаденопатию (увеличение размеров лимфоузлов)
Спленомегалию (увелиение размеров селезенки)
Патофизиология
Холодовые агглютинины – это белки класса IgM, которые могут быть моноклональными или поликлональными. Белок IgM фиксирует комплемент на поверхности эритроцитов, который затем откладывается на поверхности эритроцитов и приводит к гемолизу.
Поликлональные IgM являются частью первичного иммунного ответа на инфекцию. Поликлональный холодовой гемолиз обычно наблюдается в педиатрии. Наиболее часто описываемыми инфекциями являются Mycoplasma pneumoniae и инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпштейна-Барр. Тем не менее, целый ряд инфекций может вызвать гемолиз – от гриппа до малярии. Поскольку уровень IgM является частью первичного иммунного ответа, он снижается в течение нескольких недель и, как следствие, гемолиз имеет тенденцию быть преходящим и требует только поддерживающего лечения.
Более распространенным сценарием является пожилой пациент, чей белок IgM является моноклональным. Этот моноклональный IgM обычно находится на низком уровне, и многие пациенты не соответствуют критериям для макроглобулинемии Вальденстрема (10% инфильтрация костного мозга клональными клетками). Присутствие сывороточного моноклонального IgM, который связывает комплемент с эритроцитами, приводит к хронической иммуногемолитической анемии. В ретроспективном анализе 4,2% пациентов с моноклональным белком IgM имели холодовую гемолитическую анемию. Обострения могут быть спровоцированы острыми вирусными инфекциями. Когда это происходит, могут быть признаки внутрисосудистого гемолиза, в том числе повышение содержания гемоглобина в моче.
Лабораторная диагностика
Если у пациента с анемией прямая проба Кумбса отрицательная , вероятность обнаружения холодового агглютинина составляет всего 1%.
Термин «холодовая агглютининовая гемолитическая анемия» немного ошибочен, поскольку он относится не к температуре внешней среды, а скорее к поведению эритроцитов in vitro в клинической лаборатории.
Были предприняты попытки определить нормальный диапазон титра для холодового агглютинина. Титр 1: 4 или ниже были почти всегда безвредными. Пациенты с титрами 1:64 или выше имели типичные признаки внесосудистого гемолиза.
Типичные лабораторные признаки заболевания:
Ретикулоцитоз
Повышение уровня ЛДГ
Повышение уровня непрямого билирубина
Снижение гаптоглобина
Поскольку практически все пациенты имеют моноклональный белок IgM, часто встречается клональная популяция В-лимфоцитов в костном мозге, ответственная за синтез моноклонального белка. Примерно у половины пациентов морфологический анализ представлял собой лимфоплазмоцитарную лимфому (болезнь Вальденстрема). Средний исходный гемоглобин при постановке диагноза составил 92 г/л. Общий анализ крови может быть ложным при использовании гематологического анализатора у пациента с холодовой агглютинацией, даже при полном отсутствии симптомов. Агглютинация приводит к ложному уменьшению количества подсчитанных эритроцитов. На измерение гемоглобина это не влияет, потому что гемоглобин измеряется после лизиса эритроцитов. Но при этом MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) может быть выше 400 г/л.
MCHC рассчитывается как отношение концентрации гемоглобина к объему всех эритроцитов (гематокриту).
Гематокрит для гематологического анализатора это расчетный показатель: HCT = MCV (средний объем эритроцита) × RBC (концентрация эритроцитов). Так как, агглютинаты эритроцитов, анализатор не засчитывает, падает концентрация эритроцитов и резко увеличивается MCHC. MCHC также может быть повышен при хилезе и гемолизе. Для того, чтобы это проверить, необходимо чтобы пробирка стояла в вертикальном положении 30-60 минут (либо отцентрифугировать на низких оборотах).
После 30 минутного прогревания пробирки при 37℃ и последующего анализа уровень MCHC обычноприходит в норму. Это обязательно надо указывать в комментариях к анализу (например, так: «отмечается холодовая агглютинация эритроцитов»). Если после прогревания в течение 30 минут MCHC и концентрация эритроцитов не изменилась, необходимо поставить пробирку с пробой снова в термостат на более долгий срок: 1-3 часа. Гематологические анализаторы sysmex XN, которые оснащены каналом для измерения ретикулоцитов, имеют способность измерять MCHC-О. Если разница эритроцитарных индексов MCHC-О и MCHC значительна (>40 г/л), можно судить о холодовой агглютинации эритроцитов. Дело в том, что в ретикулоцитарном канале гематологического анализатора sysmex происходит быстрый нагрев эритроцитов и агглютинация уходит.
Микроскопия мазка крови пациента с холодовой гемолитической анемией. MCHC>400 г/л.
Клинический случай №2
67-летний мужчина с уровнем гемоглобина 96 г/л был направлен к местному онкологу. Онколог обнаружил моноклональный белок каппа иммуноглобулина М (IgM) с уровнем IgM 3,76 г/л. Во время мониторинга в течение следующих 17 лет уровень моноклонального белка IgM увеличился до 13,3 г/л. Местный онколог поставил диагноз макроглобулинемии Вальденстрема и порекомендовал химиотерапию, и пациент обратился за вторым мнением к другому врачу.
У пациента был уровень гемоглобина 102 г/л, количество ретикулоцитов 3%, пик моноклонального белка 10 г/л, уровень гаптоглобина не поддается измерению (ниже порога чувствительности), уровень общего билирубина 27 мкмоль/л и прямой уровень билирубина 5 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса была положительна (2+). Титр холодового агглютинина составлял 1: 128. Биопсия костного мозга показала гиперплазию эритроцитов и инфильтрацию от 15% до 20% лимфоплазмоцитарной лимфомой, как узловой, так и интерстициальной. Было рекомендовано наблюдение. Уровень гемоглобина оставался стабильным в течение 6 месяцев. После 22 месяцев наблюдения у больного развился острый вирусный бронхит. Это привело к падению уровня гемоглобина 65 г/л и увеличению количества ретикулоцитов до 6%. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) вырос до 339 Ед/л. Пациенту давали дексаметазон, что не привело к улучшению гемоглобина. Впоследствии пациент получал ритуксимаб в течение 4 недель. Через два месяца уровень гемоглобина составил 122 г/л, хотя гаптоглобин оставался неизмеримым. Титр холодового агглютинина был 1: 64. Прямая проба Кумбса оставалась положительной (2+). Уровень IgM упал до 3,75 г/л.
Лечение
Должны быть даны следующие рекомендации пациентам:
Избегайте холодной погоды
Все напитки должны быть комнатной температуры (или выше).
Приблизительно у половины пациентов с моноклональной IgM-опосредованной холодовой агглютинацией будет хроническая стабильная анемия, которая не требует активной терапии, кроме добавок фолиевой кислоты (как требуется для всех пациентов с хроническим гемолизом). Все начальные методы лечения были направлены на снижение производства моноклонального белка IgM, ответственного за фиксацию комплемента на мембране эритроцитов. Следует повторить, что кортикостероиды и спленэктомия не должны использоваться для лечения холодовой агглютининовой анемии. Большинство методов лечения, применяемых у этих пациентов, основаны на опыте лечения макроглобулинемии Вальденстрема. Ритуксимаб был первым эффективным препаратом. Примерно половина пациентов реагирует на монотерапию ритуксимабом. Тем не менее, ответы не являются длительными; средняя продолжительность ответа составляет менее 1 года. Обычно наблюдается повышение уровня гемоглобина на 20–30 г/л, а также снижение уровня IgM более чем на 50%, однако длительные ответы поступают редко. Бортезомиб, также используемый при макроглобулинемии Вальденстрема, оказался полезным у пациентов с холодовой гемолитической анемией. Тем не менее, объективный показатель ответов составляет менее 50%. Сообщалось, что комбинация флударабина и ритуксимаба дает 75% позитивного ответа, а полная ремиссия -в 20% случаев. Тем не менее, терапия флударабином может быть как миелосупрессивной, так и иммуносупрессивной в этой популяции, и ее использование необходимо тщательно сопоставить с рисками.
Также было показано, что ритуксимаб и бендамустин очень эффективны при хронической холодовой агглютининовой болезни. Ритуксимаб/бендамустин является высокоэффективным и безопасным препаратом и может рассматриваться как терапия первой линии.
Вторая стратегия лечения гемолитической анемии при холодовой агглютининовой болезни направлена не на выработку IgM, а на предотвращение фиксации компонента комплимента С3 на мембране эритроцитов. Сообщалось, что экулизумаб, ингибитор компонента C5, который используется для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, помогает пациентам с холодовой агглютининовой болезнью.
Экулизумаб – самый дорогой препарат в мире. Один флакон препарата стоит 177 тысяч рублей. В России разработан аналог подешевле.
Тем не менее, экулизумаб работает ниже по потоку от С3 и, с теоретической точки зрения, в первую очередь будет полезен тем пациентам, у которых гемолиз является внутрисосудистым и у которых происходит активация каскада комплемента через С9, что приводит к лизису эритроцитов.
Заключение
Болезнь холодовых агглютининов, представляет собой гемолитическую анемию, опосредованный комплементом, с положительными результатами прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса). У подавляющего большинства пациентов белок IgM отвечает за фиксацию комплемента. Поликлональная форма этого заболевания агглютинином представляет собой постинфекционный гемолиз, связанный с первичным иммунным ответом. Это может быть довольно серьезно, но обычно требует только поддерживающего ухода. Моноклональная форма заболевания обычно связана с лимфопролиферативным расстройством. Патофизиологическое лечение можно разделить на два вида: которое предотвращает выработку IgM, и которое предотвращает активацию каскада комплемента.
Источник
Gertz M. A. How I treat cold agglutinin hemolytic anemia //Clinical advances in hematology & oncology: H&O. – 2019. – Т. 17. – №. 6. – С. 338-343.
Просмотров: 960Комментариев: 1