Анемии вследствие повышенного кроворазрушения
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ (АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕННОГО КРОВЕРАЗРУШЕНИЯ)
Группа анемических состояний, при которых кровопотери преобладают над кроветворением.
Продолжительность жизни эритроцитов укорачивается до 12-14 дней вместо 120 дней.
Патологический гемолиз бывает:
— внутриклеточным (происходит в клетках ретикулоэндотелиальной системы, главным образом в селезенке, сопровождается увеличением в сыворотке содержания свободного билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках);
— внутрисосудистым (гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму, выделяется с мочой в неизменном виде или в виде гемосидерина, который может откладываться во внутренних органах (гемосидероз)).
Классификация
По МКБ-10 гемолитические анемии составляют 2-ю группу III класса «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы» (табл. 40).
Наследственные гемолитические анемии подразделяются в зависимости от локализации генетического дефекта в эритроците:
— нарушения образования ферментов (ферментопатии);
— нарушения в мембране (микросфероцитарная гемолитическая анемия — болезнь Минковского-Шоффара);
— нарушения структуры глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Клиника
Основные признаки повышенного гемолиза:
— анемия, чаще нормохромная, с увеличением количества ретикулоцитов в периферической крови;
— желтуха с гипербилирубинемией за счет непрямого (свободного) билирубина;
— гиперхолия кала (темный кал) и уробилинурия (темная моча), при внутрисосудистом гемолизе в моче может появляться гемосидерин или неизмененный гемоглобин (гемоглобинурия);
— спленомегалия;
— уменьшение продолжительности жизни эритроцитов и осмотической резистентности эритроцитов.
Таблица 40
Классификация гемолитических анемий
Форма гемолитической анемии | Отдельные нозологические разновидности |
Анемия вследствие ферментных нарушений | Анемия вследствие недостаточности тюкозо-6-фосфат дегидрогеназы [Г-6-ФД] |
Анемия вследствие других нарушений глутатионового обмена | |
Анемия вследствие нарушений гликолитических ферментов | |
Анемия вследствие нарушений метаболизма нуклеотидов | |
Другие анемии вследствие ферментных нарушений | |
Анемия вследствие ферментного нарушения неуточненная | |
Талассемия | Альфа-талассемия |
Бета-талассемия | |
Дельта-бета-талассемия | |
Носительство признака талассемии | |
Наследственное персистирование фетального гемоглобина [НПФГ | |
Другие талассемии | |
Талассемия неуточненная | |
Серповидноклеточные нарушения | Серповидно-клеточная анемия с кризом |
Серповидно-клеточная анемия без криза | |
Двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения | |
Носительство признака серповидно-клеточности | |
Другие серповидно-клеточные нарушения | |
Другие наследственные гемолитические анемии | Наследственный сфероцитоз |
Наследственный эллиптоцитоз | |
Другие гемоглобинопатии | |
Другие уточненные наследственные гемолитические анемии | |
Наследственная гемолитическая анемия неуточненная | |
Приобретенная гемолитическая анемия | Медикаментозная аутоиммунная гемолитическая анемия |
Другие аутоиммунные гемолитические анемии | |
Медикаментозная неаутоиммунная гемолитическая анемия | |
Гемолитико-уремический синдром | |
Другие неаутоиммунные гемолитические анемии | |
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафавы- Микели | |
Гемоглобинурия вследствие гемолиза, вызванного другими внешними причинами | |
Другие приобретенные гемолитические анемии | |
Приобретенные гемолитические анемии неуточненные |
Формы гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом:
— латентная (протекает без выраженной анемии и желтухи, активный эритропоэз поддерживает нормальное количество эритроцитов на периферии, часто преобладает клиника желчнокаменной болезни);
— хроническая (протекает с небольшой желтухой, нерезко выраженным малокровием, ретикулоцитозом);
— подострая (острый гемолитический криз) (возникает на фоне хронического течения, сопровождается внезапным усилением анемии, желтухи и уробилинурии).
Формы гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом характеризуются быстро развивающимся острым гемолитическим кризом со слабостью, резким повышением температуры тела, одышкой, головной болью, болями в пояснице и животе, тошнотой, рвотой большим количеством желчи, часто с развитием коматозного состояния, окраской кожи и слизистых оболочек в лимонно-желтый цвет, выделением мочи темно-бурого или черного цвета (гемоглобинурия).
При гемолитической анемии вследствие недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы:
— клинические признаки заболевания проявляются на 2—3-и сутки после приема некоторых лекарств или применения в пищу конских бобов;
— начальные проявления гемолиза могут быть нерезко выраженными, проявляться легкой желтухой и темной мочой;
— в тяжелых случаях развивается выраженный гемолитический криз.
При гемолитической анемии вследствие недостаточности глобина:
— Талассемия — анемия морского побережья, распространена на Средиземном и Черном морях:
— дети отстают в физическом развитии;
— аномалии развития скелета: монголоидные черты лица, башенный череп, утолщение губчатого слоя костей свода черепа, поперечная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей;
— кожа бледная, с выраженным желтушным окрашиванием;
— выражены гепато- и спленомегалии;
— гипохромная анемия, среди эритроцитов преобладают микросфероциты, осмотическая резистентность повышена;
— раздражение эритроидного ростка костного мозга.
Серповидно-клеточная анемия:
— характеризуется наличием в шестом положении b-цепи глобина валина вместо глутаминовой кислоты, распространена в Центральной Африке, Грузии, Азербайджане;
— проявляется через несколько месяцев после рождения;
— отмечается высокий непропорциональный рост
— короткий торс и удлиненные, конечности, башенный череп, измененные зубы, инфантилизм;
— большинство больных умирают в детском возрасте;
— гетерозиготные формы клинически почти не проявляются, заболевание провоцируется выраженной гипоксией; тяжелой пневмонией, при полетах на негерметизированных самолетах, подводном плавании;
— течение хроническое, характеризуется повторными гемолитическими кризами.
При гемолитической анемии вследствие дефекта структуры, мембраны эритроцитов (болезнь Минковского—Шоффара:)
— первые признаки заболевания проявляются в юношеском и зрелом возрасте, реже в детском;
— течение волнообразное, длительное время сохраняется желтушность склер и кожи от незначительной до резко выраженной, желтушность усиливается с каждым обострением;
— развивается слабость, появляется одышка и учащенное сердцебиение при физической нагрузке;
— возможно образование желчных камней с клиническими проявлениями желчной колики;
— увеличиваются селезенка и печень;
— в период обострения в моче повышен уровень уробилина, в кале — стеркобилина;
— эритроциты и гемоглобин в период ремиссии в норме, в период обострения — развитие малокровия;
— эритроциты с пониженной осмотической устойчивостью, увеличение количества ретикулоцитов;
— в костном мозге выраженная гиперплазия эритроидных клеток.
При приобретенной гемолитической анемии:
Аутоиммунные гемолитические анемии развиваются под влиянием инфекции, интоксикации, лекарственного воздействия:
— протекают волнообразно на фоне периодических гемолитических кризов различной степени тяжести;
— в крови нормохромная анемия, умеренные ретикулоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ;
— осмотическая стойкость эритроцитов нормальная или сниженная;
— положительный тест Кумбса;
— в костном мозге выраженная гиперплазия эритроидных клеток;
— возможно развитие тромбозов периферических вен и вен селезенки.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия — процесс гемолиза имеет Постоянный характер, усиливающийся в ночные часы, гемолизу подвергаются в основном ретикулоциты, богатые прокоагулянтами:
— заболевание развивается постепенно, отмечается слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, головные боли, появляется желтуха;
— постепенное присоединение гемолитических кризов;
— с течением времени увеличиваются печень и селезенка;
— возможны осложнения: желчнокаменная болезнь, трофические язвы голени.
Изоиммунные гемолитические анемии развиваются вследствие переливания несовместимой по группе или резус-фактору крови, протекают преимущественно с внутрисосудистым гемолизом.
Существуют 4 периода:
1) гемотрансфузионный шок;
2) период олиго- или анурии (ОПН);
3) период восстановления диуреза;
4) период выздоровления.
Токсическая гемолитическая анемия развивается при отравлении гемолитическими ядами, протекает, в основном, с внутрисосудистым гемолизом. Поражаются почки с развитием олигоурии, анурии, азотемии.
Маршевая гемоглобинурия развивается вследствие механического повреждения эритроцитов после длительной ходьбы или бега по твердому грунту при близко расположенной к подошвенной поверхности стопы сосудистой сети:
— появление черной мочи, болей в пятках и поясничной области;
— возможно развитие умеренной нормохромной гемолитической анемии.
Лабораторно-диагностическое исследование
— исследование общего анализа крови (анемия, ретикулоцитоз, лейкопения, увеличение СОЭ);
— осмотическая резистентность эритроцитов;
— биохимическое исследование крови (билирубин; белки — альбумины, глобулины; глюкозо-6-фосфат- дегидрогеназа);
— иммунологическое исследование (увеличение иммуноглобулинов J, Т- и В-лимфоцитов, снижение Т-супрессоров);
— проба Кумбса (выявление неполных тепловых агглютининов);
— исследование общего анализа мочи (уробилинурия);
— исследование костного мозга (гиперплазия эритроидного ростка).
Течение
В зависимости от формы гемолитической анемии, чаще длительное, рецидивирующее.
Дифференциальная диагностика
— острый эритромиелоз;
— различные формы гемолитических анемий;
— хронический гепатит;
— доброкачественная гипербилирубинемия;
— постгеморрагическая железодефицитная анемия.
Лечение
— при дефиците Глюкоза-6-фосфатдегидрогенозы: рибофлавин по 0,015 г 2-3 раза в день, ксилит по 5- 10 г 3 раза в день;
— при талассемии: полноценное питание, фолиевая кислота, при содержании гемоглобина ниже 70 г/л вливание взвеси эритроцитов, при гиперспленизме возможна спленэктомия, противопоказано назначение препаратов железа, сульфаниламидов;
— при серповидно-клеточной анемии профилактика тромбозов — адекватное обеспечение жидкостью: внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы, низкомолекулярного декстрана, показаны вливание взвеси эритроцитов, оксигенотерапия, при наличии инфекции — антибиотики, в период ремиссии — прием фолиевой кислоты;
— при микросфероцитарной гемолитической анемии при частых гемолитических кризах — проведение спленэктомии (эффективна в 100% случаев);
— при аутоиммунной гемолитической анемии глюкокортикоиды (прекращают или уменьшают гемолиз): в острой фазе 60-80 мг/сутки, в период ремиссии доза уменьшается, поддерживающая доза — 5-10 мг/сут., лечение проводится в течение 2—3 месяцев до исчезновения всех признаков гемолиза, появления отрицательной пробы Кумбса; иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил), использование плазмафереза
— вводимая кровь должна быть подогретой во избежание гемагглютинации;
— при пароксизмальной ночной гемогинурии патогенетического метода лечения нет, лечение проводится вливанием отмытых эритроцитов, для профилактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты;
— при изоиммунных гемолитических анемиях проведение ранних неотложных мероприятий и последующего лечения — массивное заменное переливание одногруппной совместимой крови, противошоковые мероприятия, гемодиализ;
— при токсических гемолитических анемиях — введение специфических антидотов.
Прогноз
Определяется видом гемолитической анемии, характером гемолитических кризов.
Гипопластические и апластические анемии
Эти анемии возникают вследствие глубокого угнетения процессов кроветворения эндогенными и экзогенными факторами.
Эндогенные факторы разнообразны. Наследственные, семейные, факторы ведут к потере способности костномозговых клеток к регенерации. В результате костный мозг плоских костей замещается жировой тканью. Среди наследственных апластических анемий различают семейную апластическую анемию Фалъкони, которая имеет хроническое течение. Для нее характерны гипохромная анемия, выраженный геморрагический синдром, пороки развития. Вторая наследственная гипопластиче-ская анемия — гипопластическая анемия Эрлиха. Она имеет острое и подострое течение. При ней значительно выражен геморрагический синдром, признаки регенерации костного мозга отсутствуют, в исходе может развиваться сепсис.
Экзогенные факторы, ведущие к развитию анемии этого типа, — лучевая энергия, токсичные вещества, медикаментозные воздействия.
Угнетение регенераторных процессов в костном мозге проис ходит медленно в течение нескольких лет и заканчивается пол ным подавлением всех ростков его (панмиелофтиз — чахотка ко
стного мозга). Развиваются гемосидероз, геморрагический синдром, жировая дистрофия паренхиматозных органов, язвы в желудочно-кишечном тракте, очаги гнойного воспаления.
Подобного рода анемия развивается при замещении костного мозга опухолевой тканью (лейкозы, метастазы опухолей) или соединительной тканью при остеомиелосклерозе.
Гемолитические анемии — анемии, при которых процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом кровообразования. Гемолиз эритроцитов происходит внутри сосудов и за их пределами. При этом распадается гем, и из его частей синтезируются два пигмента: гемосидерин и билирубин. При быстром массивном гемолизе возникает гемоглобинурийный нефроз (острый нефроз выделения), что приводит к смерти от острой почечной недостаточности.
Общими морфологическими изменениями в органах и тканях являются гиперпластические процессы в костном мозге, появление очагов экстрамедуллярного кроветворения, общий гемосидероз, гемолитическая желтуха, дистрофия паренхиматозных элементов в органах.
Гемолитические анемии делят на следующие группы: -обусловленные внутрисосудистым гемолизом; -обусловленные внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом:
эритроцитопатии;
эритроэнзимопатии;
гемоглобинопатии.
Гемолитические анемии, обусловленные внутрисосудистымгемолизом. Возникают при токсических воздействиях (гемолитические яды, обширные ожоги), при инфекциях (сепсис, малярия), переливании несовместимой крови (поеттрансфузионные).
При малярии происходит распад эритроцитов, в которых селится плазмодий в форме шизонта, кроме того, на эритроцитах фиксируется иммунный комплекс, содержащий паразитарный антиген. Все это приводит к анемическим кризам с гемогло-бинурийной лихорадкой, резко выраженной анемией и почечной недостаточностью.
Посттрансфузионные анемии по группе и резус-фактору крови делятся на изоиммунные и аутоиммунные. Изоим-мунные анемии возникают при гемолитической болезни новорожденных: у матери (резус-отрицательной) вырабатываются антитела к эритроцитам плода. Возникает гемолитическая болезнь
новорожденных, которая существует в трех формах: общий врожденный отек, врожденная анемия новорожденных, тяжелая желтуха новорожденных. Для общего врожденного отека (отечная форма анемии) характерны отек подкожной клетчатки, головного мозга и его оболочек, значительная гепато- и спленоме-галия, гипертрофия миокарда. При врожденной анемии новорожденных (анемическая форма) находят малокровие внутренних органов и пневмонию. Тяжелая желтуха новорожденных развивается на вторые сутки, проявляется желтухой кожи и внутренних органов, а также области подкорковых ядер, печень иселезенка увеличены, в них находят эритробластоз и гемосидероз.
Аутоиммунные анемии появляются при группе ревматических болезней, медленных вирусных инфекциях, медикаментозных воздействиях, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии. Гемолитические анемии, обусловленные внесосудистым гемолизом.Для них характерен распад эритроцитов в макрофагах селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, печени. В клинической картине типична триада: анемия, спленомегалия, желтуха. Выделяют три следующих вида.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов — эритроцитопатии. При этом преобладают больные микросфероцитозом (в Европе — 200—300 на 1 млн человек); овалоцитоз и эллиптоцитоз встречаются реже.
Эритроэнзимопатии — нарушение активности ферментов эритроцитов. В патогенезе большую роль играет недостаток активности ферментов гликолиза и АТФ. Болезнь проявляется острыми гемолитическими кризами, реже течет как хроническая гемолитическая.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы). В основе лежит нарушение синтеза гемоглобина. Lee и Cooly (1925) описали талассе-мию, в основе которой лежит нарушение синтеза одной из белковых цепей гемоглобина. Для нее характерен аутосомно-доми-нантный путь наследования. При талассемии резко уменьшается количество РНК, необходимой для синтеза цепи, — образуется фетальный гемоглобин, который активно удерживает кислород. Заболевание проявляется выраженной или незначительной гипо-хромной анемией. Содержание железа сыворотки нормальное; развивается состояние гипоксии, бывают гемолитические кризы. Патология проявляется при инфекциях, медикаментозных воздействиях.
Выделяют также анемии, связанные с нарушением структуры цепей глобина Hb-S.B крови появляются аномальные гемоглобины. Тяжелая анемия возникает при гомозиготном состоянии, практически слабая — при гетерозиготном. При гемоглобине нарушается последовательность
аминокислот в цепи — валин вместо глутамина. Эритроциты меняют свою форму, становятся серповидно-клеточными (серповидно-клеточная анемия) и быстро распадаются. Это наследственное заболевание более выражено в Африке, на Кубе, Ближнем Востоке, в Закавказье.
Гемолитические анемии подразделяют на анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым или преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом [Кассирский И. А., Алексеев Г. А., 1970].
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутрисосудистым гемолизом. Они возникают от разных причин. К ним относятся гемолитические яды, тяжелые ожоги (токсические анемии), малярия, сепсис (инфекционные анемии), переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови (посттрансфузионные анемии). Большую роль в развитии гемолитических ане-мий играют иммунопатологические процессы (иммунные гемолитические анемии). Среди таких анемий выделяют изоиммунные гемолитические анемии (гемолитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные гемолитические анемии (при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, системной красной волчанке, вирусных инфекциях, лечении некоторыми лекарственными препаратами; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия).
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом. Они носят наследственный (семейный) характер. Распад эритроцитов в этих случаях происходит в макрофагах преимущественно селезенки, в меньшей степени костного мозга, печени и лимфатических узлов. Спленомегалия становится ярким клинико-морфологическим признаком анемии. Гемолизом объясняется раннее появление желтухи, гемосидероза. Таким образом, для этой группы анемий характерна триада – анемия, спленоме-галия и желтуха.
Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом, делят на эритроцитопатии, эритроцитоферментопатии и гемоглобинопатии (гемоглобинозы).
К эритроцитопатиям относят наследственный микросфероцитоз (микросфероцитарная гемолитическая анемия) и наследственный овалоцитоз, или эллипгоцитоз (наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия). В основе этих видов анемии лежит дефект структуры мембраны эритроцитов, что обусловливает их нестойкость и гемолиз.
Эритроцитоферментопатии возникают при нарушении активности ферментов эритроцитов. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы – основного фермента пентозофосфатного пути – характеризуется острыми гемолитическими кризами при вирусных инфекциях, приеме лекарств, употреблении в пищу плодов некоторых бобовых растений (фавизм). Аналогичная картина развивается и при дефиците в эритроцитах ферментов гликолиза (пируваткиназы). В ряде случаев при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы развивается хроническая гемолитическая анемия.
Гемоглобинопатии, или гемоглобинозы, связаны с нарушением синтеза ге-моглобина (аи fi-талассемия) и его цепей, что ведет к появлению аномальных гемоглобинов – S (серповидно-клеточная анемия), С, D, Е и др. Нередко соче-тание серповидно-клеточной анемии (рис. 129) с другими формами гемоглобинопатий (гемоглобинозы S-группы). Нарушение синтеза гемоглобина, появление аномальных гемоглобинов сопровождаются распадом эритроцитов и развитием гемолитической анемии.
Опухоли системы крови, или гемобластозы
Опухоли системы крови, или гемобластозы, делят на две группы:
1. лейкозы – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани;
2. лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и/или лимфатической ткани.
Лейкозы
Лейкозы – системные опухолевые заболевании.
Острые лейкозы:
1. недифференцированный;
2. миелобластный;
3. лимфобластный;
4. плазмобластный;
5. монобластный (мйеломонобластный);
6. эритромиелобластный (ди Гульельмо);
7. мегакариобластный.
Хронические лейкозы.
Миелоцитарного происхождения:
1. хронический миелоидный;
2. хронический эритромиелоз;
3. эритремия;
4. истинная полицитемия (синдром Вакеза – Ослера).
Лимфоцитарного происхождения:
1. хронич-еский лимфолейкоз;
2. лимфоматоз кожи (болезнь Сезари);
3. парапротеинемические лейкозы:
* миеломная болезнь;
* первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема);
* болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина).
Моноцитарного происхождения:
1. хронический моноцитарный лейкоз;
2. гистиоцитозы (гистиоцитоз X).
Острые лейкозы
Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пунктат из грудины) бластных клеток. Иногда их количество может составлять 10-20%, но тогда в трепанате подвздошной кости обнаруживают скопление из многих десятков бластов. При остром лейкозе как в периферической крови, так и в миелограмме находят так называемый лейкемический провал (hiatus leucemicus) – резкое повышение числа бластов и единичные зрелые элементы при отсутствии переходных созревающих форм.
Острые лейкозы характеризуются замещением костного мозга молодыми бластными элементами и инфильтрацией ими селезенки, печени, лимфатических узлов, почек, головного мозга, его оболочек, других органов, степень которой различна при разных формах лейкоза. Форма острого лейкоза устанавливается на основании цитохимических особенностей бластных клеток (табл. 11). При лечении острого лейкоза цитостатическими средствами нередко развиваются аплазия костного мозга и панцитопения.
Острые лейкозы у детей имеют некоторые особенности. По сравнению с острыми лейкозами у взрослых они встречаются значительно чаще и характеризуются более широким распространением лейкозной инфильтрации как в кроветворных, так и в некроветворных органах (за исключением половых желез). У детей чаще, чем у взрослых, наблюдаются лейкозы с узловатыми (опухолевидными) инфильтратами, особенно в области вилочковой железы. Чаще встречается острый лимфоблаетный (Т-зависимый) лейкоз; миелоблаетный лейкоз, как и другие формы острого лейкоза, обнаруживается реже. Особыми формами острого лейкоза у детей являются врожденный лейкоз и хлоролейкоз.