Анемия и беременность акушерство
Во время беременности в норме наблюдается эритроидная гиперплазия костного мозга и увеличение массы эритроцитов (ККТ). Однако диспропорциональное увеличение объема плазмы крови приводит к гемодилюции (гидремия беременности): гематокрит снижается в поздних сроках одноплодной беременности до 34%, а при многоплодной до 30%, по сравнению с 38–45% у здоровых небеременных женщин. Таким образом, во время беременности анемия определяется при уровне гемоглобина (Hb) < 10 г/дл (гематокрит < 30%). Если в начале беременности уровень гемоглобина составляет < 11,5 г/дл, женщинам могут назначать профилактическое лечение, так как последующая гемодилюция обычно снижает уровень гемоглобина до < 10 г/дл. Несмотря на гемодилюцию, способность к переносу кислорода остается нормальной на протяжении всей беременности. Гематокрит в норме увеличивается сразу после родов.
Анемия отмечается у примерно одной трети женщин в 3 триместре беременности. Самыми частыми причинами являются:
Акушерам, по согласованию с перинатологом, следует как можно раньше оценить анемию у беременных пациенток религиозной организации Свидетели Иеговы (которые в большинстве случаев отказываются от процедуры переливания крови).
Клинические проявления
Ранние симптомы анемии обычно несущественны и неспецифичны (утомляемость, слабость, легкие головокружения, слабая одышка во время нагрузки). Другими симптомами могут быть бледность и, если имеется выраженная анемия, тахикардия и гипотония.
Анемия увеличивает риск
Послеродовые материнские инфекции
Общий анализ крови с последующим тестированием на основании среднего объема эритроцитов (MCV)
Диагностика анемии начинается с общего анализа крови; обычно, если у женщины обнаруживается анемия, дальнейшее обследование зависит от того, низок (< 79 fL) ли высок (> 100 fL) объем эритроцитов:
При микроцитарных анемиях обследование включает анализ на дефицит железа (измерение ферритина в сыворотке крови) и наличие гемоглобинопатий (с помощью электрофореза гемоглобина). Если результаты этих исследований не позволили установить диагноз и нет положительного результата от эмпирического лечения, оправдана консультация гематолога.
При макроцитарных анемиях исследуют уровни фолатов и витамина B12 в сыворотке крови.
Для анемии смешанного генеза.
Лечение для купирования анемии
При наличии тяжелых симптомов необходимо применение гемотрансфузии
Лечение анемии во время беременности направлено на восстановление нормального уровня гемоглобина (см. ниже).
Гемотрансфузия показана при любой анемии, сопровождающейся выраженной конституциональной симптоматикой (например, головокружения, слабость, утомляемость) или легочно-сердечными симптомами или признаками (например, одышка, тахикардия, тахипноэ); решение принимают без учета уровня гематокрита.
Гемодилюция развивается во время беременности, но переносимость кислорода на протяжении беременности остается нормальной.
Наиболее распространенными причинами анемии во время беременности являются дефицит железа и дефицит фолиевой кислоты.
Анемия увеличивает риск преждевременных родов и инфекционных послеродовых осложнений у матери.
Если в начале беременности Hb < 11,5 г/дл, необходимо рассмотреть возможность профилактического лечения.
Необходимо лечить причину анемии, если это возможно, но при выраженных симптомах, как правило, назначают переливание.
Примерно 95% случаев анемии при беременности являются железодефицитной анемией. Причиной обычно является
Недоедание (особенно у девочек подросткового возраста)
Предыдущая беременность
Нормальные рекуррентные потери железа с менструальной кровью (приблизительно одинаковое ежемесячное количество; таким образом предотвращается излишнее накопление запаса железа в организме) до наступления беременности.
Измерение сывороточного железа, ферритина и трансферрина
Обычно гематокрит ≤ 30%, а cредний объем эритроцита < 79 fL. Сниженные уровни железа и ферритина и повышенный уровень трансферрина сыворотки позволяют подтвердить диагноз железодефицитной анемии.
Обычно сульфат железа перорально в дозе 325 мг ежедневно
Одна таблетка сульфата железа 325 мг, принимаемая до полудня, обычно эффективна. Более высокие дозы или более частый прием усиливают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, в особенности запоры, а каждая предыдущая доза блокирует всасывание последующей, тем самым снижая долю потребленного препарата.
У примерно 20% беременных не происходит абсорбции достаточного количества железа при его пероральном приеме; некоторым из них требуется парентеральное лечение, обычно внутримышечное введение декстрана железа по 100 мг через день в общей дозе ≥ 1000 мг в течение 3 недель. Гематокрит и гемоглобин исследуют еженедельно для контроля эффективности лечения. Если лечение препаратами железа неэффективно, следует подозревать сопутствующий недостаток фолатов.
У новорожденных и родильниц с железодефицитной анемией обычно при нормальном уровне гематокрита имеется снижение общего запаса железа в организме и необходимость в раннем приеме пищевых добавок, содержащих железо.
Хотя такая практика оспаривается, препараты железа (обычно сульфат железа в дозе 325 мг перорально 1 раз/день) рутинно назначают беременным для профилактики истощения запасов железа и возникновения анемии, которые могут возникнуть вследствие аномальных маточных кровотечений либо предшествующей беременности.
Редко вместе с выраженной анемией отмечается выраженный глоссит.
Определение уровня фолата в сыворотке крови
Недостаток фолатов следует подозревать, если в общем анализе крови обнаруживается анемия с макроцитарным индексом или высоким показателем анизоцитоза (ПА). Низкие уровни фолатов в сыворотке крови подтверждают диагноз.
Фолиевая кислота 1 мг перорально два раза в день
Лечение состоит из приема фолиевой кислоты в дозе 1 мг перорально 2 раза в день.
Выраженная мегалобластическая анемия может потребовать исследования костного мозга и дальнейшего стационарного лечения.
Для профилактики всем беременным женщинам и женщинам, пытающимся забеременеть, назначают фолиевую кислоту в дозе от 0,4 мг до 0,8 мг перорально 1 раз/день. Женщины с предшествующей беременностью плодом со spina bifida должны принимать по 4 мг фолиевой кислоты ежедневно, начиная прием еще до зачатия.
Предшествующая серповидноклеточная анемия увеличивает риск следующих осложнений:
С увеличением срока беременности анемия обычно становится выраженнее. Серповидноклеточные анемии увеличивают риск возникновения инфекций мочевыводящих путей, но не связаны с выраженными осложнениями, обусловленными беременностью.
Лечение серповидноклеточной анемии сложно. Болезненные кризы следует лечить агрессивно. Профилактические заменные переливания крови для поддержания гемоглобина А на уровне ≥60% снижают риск гемолитических кризов и легочных осложнений, но не рекомендуются для рутинного использования, т.к. увеличивают риск трансфузионных реакций, заражения гепатитом и ВИЧ и изоиммунизации по группе крови. Представляется, что профилактические гемотрансфузии не уменьшают перинатальный риск. Лечебное переливание крови показано в следующих случаях:
Симптомная анемия
Сердечная недостаточность
Выраженная бактериальная инфекция
Выраженные осложнения в родах (кровотечение, сепсис)
Болезнь гемоглобина S-C может впервые проявиться во время беременности. Болезнь увеличивает риск инфаркта легкого, иногда вследствие эмболизации костными спикулами. Как правило, воздействий на плод нет, но если таковые имеются, они вызывают задержку роста плода.
Серповидноклеточная –бета-талассемия сходна с болезнью гемоглобина S-C, но является более редким и доброкачественным заболеванием.
Альфа-талассемия не является причиной материнской заболеваемости, но если плод гомозиготен, во 2 или раннем 3 триместре беременности возникает водянка и гибель плода.
1. Патофизиологические основы Чаще всего у беременных женщин встречается железодефицитная анемия – это заболевание, при котором снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается образование гемоглобина, возникает гипохромная анемия и трофические изменения в тканях.
У беременных женщин желательно поддерживать концентрацию гемоглобина на уровне 100-110 г/л. При железодефицитной анемии часто формируются различные осложнения беременности – угроза прерывания беременности, гестоз, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в родах, гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде.
Неблагоприятное влияние оказывает анемия на внутриутробное состояние плода и течение раннего неонатального периода.
Дефицит железа развивается чаще всего последовательно и постепенно. При дефиците железа снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях. Дефицит железа приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, к развитию тканевой, а в последующем и гемической гипоксии, в крайних случаях может развиваться циркуляторная гипоксия.
При железодефицитных состояниях нарушается внутриклеточный обмен, снижается скорость пролиферативных процессов. Дефицит железа негативно отражается на функционировании иммуннокомпетентной системы и ряда защитных факторов. При железодефицитной анемии активизируется процесс перекисного окисления липидов и уменьшается атиоксидантная система защиты.
Перекисное окисление липидов при повышении своей активности вызывает дестабилизацию мембран митохондрий и лизосом. Существование дисбаланса между уровнем образования гидроперекисей и содержанием антиоксидантов в организме служит неблагоприятным фоном для наступления и развития беременности, особенно в I триместре, когда ткани плодного яйца наиболее чувствительны к действию любых повреждающих факторов.
За период беременности количество эритроцитов и общее содержание гемоглобина увеличивается на 20-25 %. Затраты железа при этом составляют 650-700 мг. Часть элемента организм матери передает плоду (250-300 мг) и в плаценту (150-200 мг). Некоторая часть железа теряется во время родов – 50-75 мг.
В период лактации потери железа достигают 400 мг.
2. Причины развития железодефицитных состояний Железодефицитная анемия у беременных часто обусловлена первоначальным снижением содержания железа у женщин, которое в ряде случаев связано с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями до беременности. Поэтому большое значение имеет исходный уровень железа у беременной. Ведь анемия развивается в течение длительного времени и довольно часто организм хорошо адаптирован к ней, даже при средней степени тяжести (гемоглобин – 70-80 г/л), а при беременности, вследствие повышенной потребности в железе, нередко проявляется его недостаточный уровень.
Факторы, предрасполагающие к развитию железодефицитных состояний во время беременности, можно разделить на явные и скрытые. К явным признакам относятся хронический панкреатит с нарушением внешнесекреторной функции, энтерит, обширная резекция тонкой кишки, эндометриоз, миома матки и другие гинекологические заболевания, вегетарианская диета.
К скрытой потере железа можно отнести желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни желудка, геморрое, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагите, эрозиях слизистой оболочки желудка, неспецифическом язвенном колите.
3. Клиническая картина Дефицит железа может проявляться в виде латентного дефицита, при котором общее самочувствие не страдает, уровень гемоглобина и эритроцитов остается нормальным, несмотря на изменение показателей ферродинамики.
О степени тяжести анемии судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л, средняя степень – от 89 до 70 г/л, тяжелая – 69 г/л и ниже. Клиническая симптоматика проявляется обычно при средней тяжести анемии.
Железодефицитная анемия характеризуется не только изменениями гема, но и нарушениями белкового обмена.
Гипопротеинемия возникает при тяжелой анемии, гипоальбуминемия может наблюдаться и при заболеваниях средней и легкой тяжести течения.
Гипоальбуминемия сопровождается выраженной диспротеинемией. Выраженная гипопротеинемия и гипоальбуминемия являются причиной появления отеков у беременных с тяжелой формой анемии. При анемии в миометрии развиваются дистрофические процессы. Подвержена им и плацента, развивается ее гипоплазия, снижается уровень вырабатываемых гормонов: прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена.
Железодефицитная анемия не является противопоказанием для беременности. Беременные нуждаются в медикаментозном и диетическом лечении. В рационе женщины должно присутствовать достаточное количество железа и белка. Особенно полезны мясные продукты.
4. Лечение Лечить анемию следует препаратами железа для внутреннего применения. Препараты железа в инъекциях следует использовать при нарушении всасывания железа при заболеваниях ЖКТ, индивидуальной непереносимости солей железа, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение препаратами железа должно быть длительным. После нормализации уровня гемоглобина и эритроцитов лечение не прекращают, а снижают дозу препарата вдвое.
Такой курс продолжается еще 3 месяца. Гемотрансфузии производят только по жизненным показаниям, так как переливание эритроцитов иммунизирует женщину отсутствующими у нее антигенами. Железо перелитых эритроцитов плохо утилизируется.
Во время беременности очень важно поддерживать уровень гемоглобина на физиологическом уровне. Именно поэтому ожидающим ребенка женщинам рекомендуется регулярно сдавать кровь на анализ содержания железа в крови.
Какие могут быть осложнения при нехватке железа?
Женщинам с диагнозом «железодефицитная анемия» могут быть рекомендованы железосодержащие добавки к пище.
Профилактика анемии…
Из-за недостатка железа страдают различные системы организма человека. Это может выражаться в снижении выносливости и сопротивляемости инфекционным заболеваниям, в повышенной утомляемости.
Как можно поднять уровень железа в крови?
Поддерживать нормальный уровень железа в крови можно, включив в рацион биологически активные добавки.
Подробнее…
Для дополнительного обогащения рациона железом могут быть рекомендованы специальные биологически активные добавки, например, «Феррогематоген».
Узнать стоимость…
В былые времена дамы пили уксус, чтобы быть загадочно бледными, и падали в обморок, показывая тем самым тонкость и чувствительность натуры. Причина бледности современных женщин, особенно ожидающих ребенка, куда прозаичней. Анемия — дефицит гемоглобина в крови — подкрадывается незаметно и ухудшает самочувствие как матери, так и плода. Отчего возникает анемия и как ее предупредить — читайте в нашем обзоре.
Чем опасна анемия при беременности
Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина в крови. Во время беременности в организме женщины увеличивается количество жидкости, а значит, и объем циркулирующей крови. За счет этого кровь «разжижается» и доля гемоглобина в ее общем объеме падает. Это считается нормальным явлением, в связи с чем нижняя граница количества гемоглобина при беременности установлена на уровне 110 г/л (при норме для небеременной женщины в 120–140 г/л). Но дальнейшее падение уровня гемоглобина является опасным для здоровья и даже жизни будущей матери. В зависимости от значений этого показателя анемия при беременности может быть:
- легкой степени тяжести — 110–90 г/л;
- умеренно выраженной — 89–70 г/л;
- тяжелой — 69–40 г/л[1].
Главная проблема, возникающая при дефиците гемоглобина — тканевая гипоксия (неудовлетворительное снабжение клеток организма кислородом), в том числе и гипоксия плода, что нарушает его развитие. Кроме того, меняется состав плаценты, что также плохо влияет и на течение беременности, и на состоянии ребенка. Наиболее частыми осложнениями при анемии во время беременности считаются:
- угроза прерывания беременности;
- гестоз;
- пониженное артериальное давление;
- преждевременная отслойка плаценты;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды;
- анемия в первый год жизни ребенка.
Так что анемия при беременности — отнюдь не безобидное состояние. Оно имеет серьезные последствия и для матери, и для плода. Особенно грустно, что, по данным Минздрава, за последние 10 лет анемия, осложняющая беременность, стала встречаться в 6,3 раза чаще! В целом ей страдают от 15 до 30% беременных (в зависимости от региона).
Причины развития анемии в период вынашивания ребенка
Во время беременности железо расходуется не только на кроветворение матери, но и на нужды плода. Особенно активно этот расход возрастает на 16–20-й неделях, когда запускается процесс кроветворения у плода. К концу беременности запасы железа истощаются у любой женщины и для их полного восстановления необходимо 2–3 года. Другими причинами анемии при беременности являются:
- дефицит железа в пище главным образом из-за недостаточного количества мяса в рационе;
- дефицит витаминов группы B и C, необходимых для нормального усвоения железа;
- болезни, при которых возникает недостаток белков, участвующих в обмене железа, включая тяжелый гестоз;
- ранний гестоз (токсикоз), мешающий полноценно питаться;
- частые роды с небольшим интервалом.
Если же говорить о группах риска развитии анемии во время беременности, то к ним можно причислить женщин:
- с многоплодной беременностью и многорожавших;
- имевших до наступления беременности менструации длительностью более 5 дней;
- у которых были симптомы анемии во время предыдущей беременности;
- с гестозом;
- с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, хроническими инфекциями;
- вегетарианок.
Все, попавшие в группу риска, должны особенно тщательно следить за своим состоянием и по возможности позаботиться о профилактике анемии во время беременности.
Признаки анемии при беременности
Признаки анемии у женщин при беременности появляются ввиду:
- дефицита гемоглобина в крови и, как следствие, нарушения «клеточного дыхания» тканей;
- дефицита железа в тканях и нарушения обменных процессов, с ним связанных.
Учитывая, что во время беременности потребность организма женщины в микроэлементе возрастает на 15–33%[2], на передний план обычно выходят симптомы, указывающие на гипоксию:
- слабость, быстрая утомляемость;
- нарушение сна: днем — сонливость, ночью — бессонница;
- головные боли;
- головокружения, шум в ушах;
- одышка;
- сердцебиение;
- обмороки.
Признаки анемии во время беременности, связанные с недостатком железа в тканях, это:
- сухость и растрескивание кожи;
- заеды, трещины, воспаления каймы губ;
- ломкие, слоящиеся ногти;
- сухие и ломкие волосы, выпадение волос.
Легкая анемия при беременности на ранних стадиях может и не показывать характерных симптомов, так как организм поначалу может компенсировать недостаток кислорода. Довольно рано становятся заметны изменения структуры ногтей и волос, сухость кожи, но обычно женщины не обращают внимания на эти признаки, считая, что причина их — сама беременность.
Переносимость симптомов анемии индивидуальна: кто-то падает в обморок при относительно высоких значениях гемоглобина, кто-то отказывается от госпитализации с гемоглобином на уровне около 70 г/л, искренне не понимая всей тяжести анемии и ее опасности при беременности.
Именно поэтому клинический анализ крови во время беременности проводится обязательно и несколько раз. Имеет значение и падение значений железа в сыворотке крови (менее 12 мкмоль/л), и сывороточного ферритина. Снижение количества последнего до 12 мкг/л говорит о дефиците железа, даже если гемоглобин еще в норме.
Лечение анемии в период ожидания малыша
Диетотерапия
Одна из основ как профилактики, так и лечения анемии при беременности — правильное питание.
Питание для профилактики анемии при беременности должно содержать в достаточном количестве вещества, необходимые для нормального кроветворения, это:
1) Железо. Из поступившего с пищей железа человеческий организм способен усвоить не более 50%[3]. При этом из овощей и фруктов оно всасывается намного хуже, чем из продуктов животного происхождения.
В растениях железо находится в трехвалентной форме — Fe3+. Но всасываться в кишечнике оно может только в двухвалентной форме — Fe2+. Для трансформации одной формы в другую нужен активатор — аскорбиновая кислота. То есть железо в продуктах растительного происхождения биологически доступно только в случае, если в том же продукте содержится витамин С. Аскорбиновая кислота разрушается при термообработке, а значит, овощи и фрукты в диете при анемии во время беременности должны быть свежими.
Это важно знать!
Железо, содержащееся в мясе, усваивается на 40–50%, тогда как из растительных продуктов — только на 3–5%.
В мясе и рыбе железо изначально двухвалентное, поэтому легко всасывается. В связи с этим врачи утверждают: не менее 75% поступающего в организм железа должно быть животного происхождения. Но одной диеты может быть недостаточно даже для профилактики: ведь суточная потребность в железе беременной женщины — 38 мг[4].
Это интересно
Для сравнения: вне беременности потребность женщины в железе — 18 мг, а потребность в железе мужчины — 10 мг, так что, вопреки расхожим представлениям, мясо должна есть в первую очередь женщина.
Препараты
Эксперты ВОЗ считают, что начиная со второго триместра любая беременная должна получать в сутки не менее 60 мг железа[5], а при первых же признаках анемии его потребление должно увеличиться еще вдвое. Получить такое количество железа только с едой довольно проблематично. И тем более невозможно ограничиться только диетой, если анемия уже проявила себя.
Для лечения анемии назначаются препараты железа. Обычно ограничиваются средствами для перорального приема (т.е. внутрь) — препараты железа в инъекциях рекомендуют только в тяжелых случаях и только в условиях стационара.
Железосодержащие комплексы могут выпускаться как в форме лекарственных препаратов, так и в форме БАД — безрецептурных биологически активных добавок. Лекарственные препараты рекомендует врач, и только он может указать конкретное средство и нужную дозировку.
Биологические добавки и поливитаминные комплексы с железом женщина может принимать самостоятельно для профилактики анемии. Но для этого следует уточнить наличие в них:
- солей железа — предпочтительны сульфат или глюконат железа[6];
- витаминов — эксперты ВОЗ рекомендуют принимать препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой.
Это важно!
Нельзя применять железосодержащие комплексы, даже в форме БАД, при:
- индивидуальной непереносимости;
- избытке железа в организме (такие состояния, как гемосидероз, гемохроматоз);
- болезни крови (лейкоз, лимфогранулематоз и т.д.).
Оценить эффективность приема железосодержащих средств можно не раньше, чем через 6 недель применения[7].
Как российские, так и зарубежные эксперты отмечают, что профилактика анемии у беременных эффективней, чем ее лечение, и чем выше уровень гемоглобина, тем проще привести его к норме. Впрочем, о том же говорит и здравый смысл. Поэтому, планируя беременность и тем более уже ожидая ребенка, лучше заняться профилактикой анемии не дожидаясь, пока недостаток железа станет заметен.