Анемия и тромбоз сосудов

Введение

Нарушение мозгового кровообращения может случиться в любом возрасте, хотя большинство инсультов происходит после 65 лет, но примерно одна четверть приходится на молодых людей. Причины инсультов в этой группе: кардиоэмболия, гематологические нарушения, злоупотребление наркотиками или алкоголем, травмы и операции, оральные контрацептивы и беременность, послеродовое состояние и мигрени. Вторичный тромбоцитоз, вызванный железодефицитной анемией (ЖДА) – редкая, но известная причина инсульта. В настоящей статье описана страдающая железо-дефицитной анемией с динамическим нарушением мозгового кровообращения, обусловленным тромбозом внутренней сонной артерии.

Описание случая

Женщина 41 года поступила в больницу с жалобами на минутные приступы преходящего онемения и слабость в конечностях, в день госпитализации отмечено два подобных эпизода. За день до госпитализации перенесла серию аналогичных приступов. В анамнезе анемия и метроррагия, женщина не принимала каких-либо лекарственных препаратов. У пациентки не отмечалось факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, за исключением курения. Семейный анамнез неврологическими и гематологическими патологиями не отягощен.

Направлена обследоваться в неврологическую амбулаторию. Общий осмотр, осмотр невролога, исследование глазного дна не выявили патологических изменений. Лабораторные данные указали на наличие железодефицитной анемии. Уровень гемоглобина 7,5 г/Дл (13-17), среднее гематокритное число 58 фл (80-92), среднее содержание гемоглобина в эритроците 16,75пг (27-31), тромбоцитов 450 тыс/мл (130-400). Уровень сывороточного железа 12 мг/дл (135-526), уровень ферритина 12 нг/мл (7-26). Липидный профиль нормальный: ЛПНП 106 мг/дл (60-130), ЛПВП 64 мг/дл (30-80). Остальные показатели крови, включая лейкоцитарную формулу, биохимию, уровни мочевины и креатинина были в пределах нормальных значений.

На ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки паталогических изменений не обнаружено. Анализы на тромбофилию отрицательны, также как и на антифосфолипидные антитела (антикардиолипины IgG и IgM), не обнаружено волчаночного антикоагулянта. С-реактивный белок, белки S, антитромбин III, фибриноген, витамин В12, уровни фолатов, гомоцистеина, протромбина в пределах нормы. Не обнаружено варианта G20210 гена протромбина и лейденовской мутации V фактора. Не найдены антинуклеарные, анти-ДНК и антитела к цитоплазме нейтрофилов. Трансторакальное ЭХО-КГ не выявило дефектов перегородок и источников тромбоэмболии.

На МРТ головного мозга картина подострого инфаркта левой теменно-затылочной доли, в правой лобной доли также видны симметричные очаги (рис. 1).

На доплеровском УЗИ сонной артерии в области бифуркации левой внутренней сонной артерии определяется тромботическая масса (рис. 2). В правой внутренней сонной артерии аномалий не найдено.

МР-ангиография шейной области зарегистрировала ослабление сигнала в районе бифуркации левой внутренней сонной артерии, классифицированное как имеющее отношение к тромбу, выявленному при УЗИ. В правой сонной и обеих позвоночных артериях отклонений при МР-ангиографии не обнаружено.

Дефицит железа был объяснён меноррагией. Назначены пероральные препараты-заместители железа и гепарин, позже заменённый варфарином. Повторный осмотр через месяц показал рассасывание тромботической массы, а на доплеровском УЗИ – нормальная структура левой внутренней сонной артерии.

Обсуждение

ЖДА ассоциирована с отёком диска зрительного нерва, идиопатической внутричерепной гипертензией, тромбозом синусов твёрдой мозговой оболочки и ишемическим инсультом. Не до конца изучены механизмы, приводящие к анемии и нарушению кровообращения, считается, что в развитии инсульта, обусловленного дефицитом железа, может играть роль несколько механизмов. Дефицит железа всегда приводит к тромбоцитозу. Микроцитоз ведёт к сокращению способности эритроцитов к деформации и может спровоцировать состояние гиперкоагуляции. Количество тромбоцитов и состояние эритроцитов при ЖДА могут содействовать формированию тромба, особенно при сопутствующей атеросклеротической болезни. Анемия также может усугубить гипоксию мозга в участках сниженной перфузии, вызывая так называемые «анемические инфаркты». 

Факторы риска для формирования тромба сонной артерии при отсутствии атеросклероза точно не определены, хотя известно о каротидных тромбах, ассоциированных с железодефицитной анемией.

Гиперкоагуляция при ЖДА может провоцироваться изменением характера сосудистого кровотока, обусловленным ограничением деформации микроцитов. Для компенсации недостатка кислорода при анемии требуется увеличение объёма кровотока. Таким образом, увеличение кровотока может повлечь повреждение эпителия, приводящее к агрегации тромбоцитов и заканчивающееся свертыванием крови с формированием тромба. Присутствие флотирующегося тромба у пациента с клинической и МРТ-картиной инсульта, представляет значительную терапевтическую дилемму и требует немедленного лечения, в том числе антикоагулянтами. Немедленное их применение при симптоматике внутрисосудистого тромбоза сонной артерии позволяет снизить частоту ишемических эпизодов, и при планировании реваскуляризации артерии, позволяет отложить вмешательство.

При микроцитарной анемии необходимо оценить уровень железа в крови, так как его дефицит может быть следствием острого желудочно-кишечного кровотечения, спровоцированного противотромбоцитарной или антикоагулянтной терапией. Железодефицитное состояние следует немедленно купировать у пациентов с прочими серьёзными рисками развития тромбозов.

/

Рис. 1 МРТ головного мозга, демонстрирующая подострые ишемические поражения в левой лобной доле и симметричные пораженные участки в теменных долях.

Рис. 2 УЗИ с тромбом в просвете левой сонной артерии

Iron-Deficiency Anemia Leading to Transient Ischemic Attacks due to Intraluminal Carotid Artery Thrombus/H. Z. Batur Caglayan, B. Nazliel, C. Irkec, A. Dumlu, A. Filiz, and M. Panpalli Ates /www.hindawi.com/crim/neurological.medicine/2013/813415

Перевод Синицыной Елены

Тромбоз (Thrombosis) – это процесс образования кровяных сгустков (они называются тромбами), фиксирующихся на стенках сосуда и закупоривающих его просвет. Из-за болезни нарушается нормальная циркуляция крови на пораженном участке. Как результат, человек чувствует боль, локально проявляются покраснения и отечность. Чем дольше тянуть с лечением, тем хуже будет состояние.

По данным Всемирной организации здравоохранения, признаки венозного тромбоза наблюдаются у каждого четвертого человека. Если заболевание протекает без симптомов, увеличивается риск летального исхода, так как самым серьезным осложнением болезни становится тромбоэмболия легочной артерии.

Факторы риска развития тромбоза

По статистике, в России каждый год обнаруживают тромбоз почти у 250 тысяч человек. Чаще всего признаки тромбоза глубоких вен встречаются у женщин (в пять или шесть раз чаще, чем у мужчин). Это объясняют приемом противозачаточных средств, беременностью, повышенной концентрацией гормонов.

Больше всего рискуют люди с ожирением. В группе риска и те, кто достиг 40-летнего возраста. При совпадении этих двух факторов риск заболеть увеличивается пятикратно.

В большинстве случаев они локализуются в нижних конечностях, и больше всех страдает голень. Обычно тромбы фиксируются на венозной стенке, и тогда их классифицируют в качестве пристеночных. Если они полностью перекрывают просвет, то формируется окклюзивный тромб.

Соотношение венозных и артериальных тромбозов

Абсолютно избежать появления тромбов невозможно, так как свертываемость крови, образование тромбоцитов и коллагена жизненно необходимы. Благодаря этому удается останавливать кровотечения и заживлять раны. Проблемы несет дисбаланс в системе крови, отвечающей за свертывание и наоборот.

Признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

• отекшие ноги,
• болезненность и напряженность нижних конечностей;
• отекший и болезненный участок ноги становится горячим;
• кожа краснеет, нормальный цвет отсутствует.

Причины и признаки тромбоза вен

Причины тромбоза и его признаки

• Если нарушается целостность сосудистой стенки, начинается развитие тромбоза. Обычно это случается в результате травм, при беременности, когда сосуды сужаются и деформируются, при несоблюдении рекомендаций доктора после операций.
• Когда происходит застой крови – из-за недостаточной двигательной активности или при продолжительном постельном режиме. Венозный застой часто приводит к тромбозу глубоких вен и варикозу. Чтобы снизить риск развития тромбов, при варикозе рекомендуется использовать венотонизирующие средства: например, Нормавен® Крем для ног. Данное средство было разработано специалистами фармацевтической компании ВЕРТЕКС, прошло клинические исследования и имеет все необходимые документы и сертификаты качества, подтверждающие его эффективность и безопасность. В результате проведенной апробации было установлено, что трехмесячный курс применения Нормавен® Крема для ног способствует улучшению состояния сосудов нижних конечностей, за счет чего исчезают судороги, уменьшается выраженность венозного рисунка, пропадают отеки и чувство тяжести в ногах.
• Когда в крови возрастает число тромбоцитов и эритроцитов, показатели свертываемости крови изменяются. Причиной могут быть гормональные сбои, нарушения метаболизма и оральные контрацептивы.
• Тромбозы могут развиваться у пациентов с онкологическими заболеваниями, а также с дисфункцией почек.

Факторы, усугубляющие риск развития тромбоза:

• травмы;
• ожирение и лишний вес;

Ожирение и лишний вес – факторы развития тромбоза

• беременность и роды;
• курение;
• инфекции;
• долговременные и частые поездки и авиаперелеты;
• возраст от 40 лет;
• прием лекарств, из-за которых повышается свертываемость крови;
• оперативное вмешательство на суставах и полостные операции под наркозом;
• перелом костей;
• малоподвижный образ жизни.

Признаки тромбоза вен на ногах: что этому предшествует

У здоровых людей кровь беспрепятственно проходит по артериям и венам. 

Признаки тромбоза:

1. Снижается скорость тока крови на определенных участках. Это может быть связано с сердечной недостаточностью, пороками сердца, варикозом или атеросклерозом.
2. Увеличивается густота крови
3. Сосуды сужаются. Причинами этого могут быть следующие болезни: эндокардит (Endocarditis), артериит(Arteriitis).
4. Факторы свертываемости крови оказываются дефицитными, кровь хуже сворачивается.

Болезнь протекает в венах, обычно возникает воспаление стенок, за которым следует венозный тромбоз. Шок и сильные кровотечения провоцируют тромбообразование.

Тромбоз – это реакция на острые заболевания. Важно, чтобы нервная и эндокринная системы обладали достаточной реакцией для защиты от появления какой-либо болезни. Тромбоз представляет большую угрозу жизни при болезнях головного мозга и изменениях гормонального фона.

Тромбы могут быть:

• красные (кровь течет медленно, но сворачиваются хорошо),
• белые (кровь течет быстро, сворачиваются медленно).

Слоистые тромбы, формирующиеся длительное время, способны самостоятельно расщепляться. Данное явление обозначают как реваскуляризацию (пропускная способность сосуда восстанавливается). Проследить признаки и симптомы тромбоза удается только, если поражено не менее 10-50% сосуда.

Первые признаки тромбоза

Формирование тромбов протекает болезненно, с чувством тяжести и отечностью.

Если тромб расположен в бедренной вене либо подвздошной, то отекает вся нога, кожа приобретает синий оттенок. Из-за измененного оттока крови сгустки перераспределяются в вены под кожей. Появляется сосудистая сетка, которая заметна на животе по выступающим венам. Пациент указывает на бессилие, озноб, температуру тела выше нормы.

При формировании тромбов в мелких венах признаки тромбоза по разным причинам долгое время могут не выражаться. И только неприятные ощущения при ходьбе будут сигнализировать о проблеме.

Признаки и особенности тромбоза

Признаки тромбоза в зависимости от расположения тромба

• Воротная вена способствует течению крови от непарных органов в брюшной полости (от желудка, кишечника, селезенки, поджелудочной железы). От них кровь направляется в печень (там она очищается). Если в воротной вене происходит тромбирование, возрастает риск болезни печени.

  Симптомами тромбоза воротной вены считаются боль и вздутие живота, кишечные расстройства, рвота, редко черный стул и увеличенная селезенка.

• Легочная артерия закупоривается после того, как кровь поступает из вен ног и таза. Важны количество сгустков, реакция легких на них и действие системы гомеостаза. Чем меньше тромб, тем менее выражены симптомы. Большие тромбы препятствуют газообмену в легких, развивается гипоксия.

  Симптомы: боль в груди; кожа бледнеет и синеет; на шее надуваются вены; появляется кашель с кровяными выделениями и хрипы; потеря сознания.

• На тромбоз нижних конечностей приходится до 70% общего количества тромбозов. Особенно опасно, когда тромбируются глубокие вены в области бедер и ниже колен (необходимо отслеживать признаки тромбоза голени). Первые симптомы незаметные.

  Отечность, болезненные ощущение при ходьбе или сгибании голени, боли в области бедра изнутри и стопы, покрасневшая кожа и судороги – все это признаки развития болезни. Если наступает острая форма, человек начинает страдать одышкой, у него повышается температура, кружится голова, и он теряет сознание. Вы можете сравнить признаки тромбоза нижних конечностей по фото, но диагноз должен ставить лечащий врач.

• В верхних конечностях тромбоз встречается реже (тромбоз подключичной вены), и отличить его первоначальные симптомы от травмы руки сложно. Они проявляются в отечности, болях и посинении. Больной чувствует жжение, у него немеют руки, кожа становится нечувствительной.
• Сосуды головного мозга связываются с венами и артериями, где также могут появиться сгустки крови, а это ведет к инсульту. Симптомы тромбоза головного мозга выражаются ярче, чем при тромбировании других сосудов. Заболевание сопровождается головными болями, кружится голова, снижается острота слуха и зрения, теряется сознание, периодически возникают судороги. Человека тошнит.
• Тромбы оседают и в венах геморроидальных узлов, это считается осложнением геморроя. Признаками тромбоза геморроя (Haemorrois): болезненные ощущения, пораженная область зудит, повышается температура, отек.
• Тромбозом поражается и центральная вена сетчатки глаза. Признаки заболевания могут не выражаться, а человек в результате теряет зрение.
• Тромбоз мезентериальных вен кишечника проявляется продолжительными болями в животе. Другие признаки: вздутие живота, высокая температура, рвота и тошнота. На ранних стадиях определить заболевание по симптомам сложно. Обычно они говорят об осложнении патологии.
• Если поражены бедренная и подвздошная вены, то речь идет об илеофеморальном тромбозе. Он сопровождается отеком ног (кожа меняет цвет от красноватого к синему), при надавливании появляются коричневые следы, болят ноги, пах, повышается температура тела.

Лечение и диагностика тромбоза вен

Признаки тромбоза и лечение

На степень тяжести заболевания указывают признаки тромбоза, лечение назначают в зависимости от стадии протекания болезни. 

Что делать? Прежде всего необходим точный диагноз. Врач должен определить, где находится тромб, уточнить его размеры и подвижность. Следует понять, насколько прочно фиксирован тромб и какова вероятность того, что он оторвется.

Назначают и инъекции гепарина и антикоагулянтные препараты. Дополнительно также могут выписать комплекс венотонизирующих витаминов и растительных экстрактов, а также назначить лечебную диету.

Тромболизис предполагает рассасывание тромбов хирургическим путем – с помощью катетера, по которому вводят вещество для растворения кровяного сгустка.

Оперативное лечение тромбоза

К оперативному вмешательству врачи прибегают только в случае осложнений, и здесь важно местонахождение тромба. Возможно устранение всей тромботической массы.

Кава-фильтр – металлическое приспособление, похожее на зонтик. Его имплантируют в просвет нижней полой вены эндоваскулярно.

Восстановление после тромбоза

Реканализацией называют возобновление пропускной способности артерии или вены после тромбирования. Он может происходить благодаря медицинскому вмешательству или естественным образом. Реканализация наступает не раньше, чем через 6 месяцев при длительном лечении. Она требует постоянной профилактики.

После тромбоза тромб в вене со временем уходит, и нормальный кровоток восстанавливается. Иногда реканализация не происходит. Даже после полного очищения вена не может работать нормально.

Тромбоз разрушает ее внутренние клапаны, а они отвечают за отток крови по одному направлению. В итоге происходит нарушение оттока крови от конечности, повышается давление в ее венозной системе, и заболевание опять развивается. Поэтому признаки реканализации тромбоза могут оказаться недолговременными.

Подозрение на тромбоз

Чтобы правильно лечить тромбоз, нужно поставить точный диагноз. Для этого используются разные методы:

• Дуплексное сканирование. С его помощью создается визуализация сосудов и исследуется кровоток.
• Рентгеноконтрастная флебография. В этом случае контрастное вещество вводится в сосуд.
• В случае сомнений при постановке диагноза проводится МР- КТ-ангиография.
• При риске легочной тромбоэмболии пациент проходит рентгенографию легких, делается сцинтиграфия.
• Импедансная плетизмография проводится, если есть признаки тромбоза ноги. При применении этого метода используется манжета, сдавливающая голень для последующей краткосрочной окклюзии вен. Затем измеряется новый объем сосудов после притока крови. Такой анализ дает точную диагностику (до 90%) и позволяет распознавать наличие глубокого венозного тромбоза в области выше колена.

При первом подозрении на тромбоз надо незамедлительно обратиться к врачу. Самолечение в домашних условиях очень опасно.

Видео: как распознать тромбоз?

Источники:

1. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Савчук О.Ф., Чернятина М.А. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2008. – №3. – С. 74-78.
2. СТРУКТУРА ФАКТОРОВ РИСКА ОСТРОГО ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Усов С.А., Ровенских Д.Н., Сартаков Г.Г. // Acta Biomedica Scientifica. – 2012. – №4 (86). – С. 106-107.
3. https://www.researchgate.net/publication/261258086_Scientific_Publications_on_Portal_Vein_Thrombosis…
4. https://www.researchgate.net/publication/7711586_Ultrasound_criteria_for_embologenicity_of_venous_th…
5. https://thrombosisjournal.biomedcentral.com/
6. https://www.isth.org/page/JTH

Для точной диагностики обращайтесь к специалисту.