Анемия карта стационарного больного

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè

Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè

Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.

Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.

Áèøêåê-2016

1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Ô.È. Î: ****

2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)

3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê

4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27

Æàëîáû.

Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)

Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ

Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü – ïîëîæ. Â ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖÃ îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.

2. Àíàìíåç æèçíè

Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Â øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.

Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå. Â íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.

Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Â äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.

Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.

Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.

Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.

Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.

Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.

Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.

Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

ëèíèÿ	ñïðàâà	ñëåâà
l.parasternalis	5 ðåáðî	–
l.medioclavicularis	6 ðåáðî	–
l.axillaris anterior	7 ðåáðî	7 ðåáðî
l.axillaris media	8 ðåáðî	9 ðåáðî
l.axillaris posterior	9 ðåáðî	9 ðåáðî
l. scapulars	10 ìåæðåáåðüå	10 ìåæðåáåðüå
l.paravertebralis	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:

ñëåâà	ñïðàâà
ñïåðåäè	5 ñì	5 ñì
ñçàäè	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà	íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:

-ñïðàâà 7 ñì;

-ñëåâà 7 ñì;

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ãðàíèöà	Ìåñòîíàõîæäåíèå
ïðàâàÿ	ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå
âåðõíÿÿ	â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis
ëåâàÿ	ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.

Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè

ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå

âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå

ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.

Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.

Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.

ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.

Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå

Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà – 5ðåáðî, íèæíÿÿ – ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê – 7 ñì, ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.

3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç

Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.

Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè

2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü

4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé

1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã

Ýðèòðîöèòû – 2,07*/ë

Hb – 46ã/ë

Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë

Ëåéêîöèòû – 4,8*/ë

ï/ÿ – 6%

ñ/ÿ – 58%

ýîçîíîôèëû – 3%

ëèìôîöèòû – 23%

ìîíîöèòû – 10%

ÑÎÝ – 17ìì/÷àñ

2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:

Òðèãëèöåðèäû – 1,06 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí – 3,12 ììîëü/ë

ËÏÂÏ – 1,62 ììîëü/ë

ËÏÍÏ – 1,30 ììîëü/ë

Áèëèðóáèí îáùèé – 6,12ìêìîëü/ë

ÀÑÒ – 9,1åä/ë

ÀËÒ – 10,0 åä/ë

Æåëåçî – 0,61ìêìîëü/ë

Îáùèé áåëîê – 65ã/ë

Ãëþêîçà – 5,3ììîëü/ë

3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã

Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ

Óäåëüíûé âåñ – 1007

Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëè.

Áåëîê – 0,04ã/ë

Ñàõàð – îòð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð

Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð

Áàêòåðèè +++

4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:

Ïîëîæèòåëüíûé

4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.

Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.

Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:

· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà

· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:

-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.

-æåëåçî – 0,61 ìêìîëü/ë

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Â 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ

Ëå÷åíèå

1. Ðåæèì – ïîëóïîñòåëüíûé

2. Äèåòà – ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì

3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1

4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% – 250,0ìë â/â êàïåëüíî

5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü

6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Медицинская карта стационарного больного

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Возраст: 21.09.1967 г., 51 год

Пол: мужской

Национальность: Саха

Образование: среднее специальное

Место работы: не работает

Постоянное место жительства: г.Якутск, с.Техтюр

Семейное положение: не женат

Дата и время поступления: 30.04.2019

Палата: №4

Диагноз направившего учреждения: анемия неясного генеза

Диагноз при поступлении: анемия неясного генеза

Диагноз клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

Диагноз заключительный клинический: Железодефицитная анемия средней степени тяжести, на фоне хронического геморроя и гепатита B,C.

a) Основной: Основной: Железодефицитная анемия средней степени тяжести

b) Сопутствующий: хронический геморрой, цирроз печени

Протокол первичного осмотра пациента

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Возраст: 51 год

Дата и время осмотра: 14.05.19, 10:30

Жалобы

На момент курации: слабость, головокружение, учащенное сердцебиение, боли в области поясницы, боли при ходьбе, одышка при пассивном положении и ходьбе, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

Anamnesis morbi :

Считает себя больным подросткового возраста , временами чувствовал слабость,мелькание мушек перед глазами, головокружение, шум ушах, боли при опорожнениях стула, сердцебиение. В больницу с жалобами не обращался. За время проведения в отделении отмечает ухудшение болей в суставах верхних конечностей ( межфаланговый, локтевой).

В 90-х годах выявили хронический гломерулонефрит, с появлением большого количества крови в моче сделали переливание крови.

В 2002 году во время медосмотра выявили гепатит B,C.

В 2010году выявил геморрой, занимался самолечением.

Месяц назад поступил с диагнозом «Острое отравление алкоголем» в реанимацию, далее перевели в терапевтическое отделение.

Anamnesis vitae

Родился в 1967 году, доношенным 2 ребенком , в семье 4 детей, воспитывался в благоприятных условиях. Вскармливание естественное. Период полового созревания протекал без особенностей. Наследственных заболеваний нет.

Травмы : в последствии аварии получил множественные травмы ,как перелом грудного позвоночника, перелом правой ноги, также перелом ребер и сотрясение головного мозга.

Операции: аппендектомия в 90х годах

Перенесенные заболевания: хронический гломерулонефрит, хронический геморрой, гепатит В,D.

Вредные привычки: курил , (2 месяца уже не курит), временами употребляет алкоголь

Социально-бытовой анамнез: больной относится к социальной группе населения. Материально обеспечен. Живет в Покровске 2_комнатной квартире. Питание полноценное

Аллергологический анамнез- отрицает

Status praesens :

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Сознание: ясное, ориентирован, контакту доступен, отвечает на вопросы адекватно.

Выражение лица: спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны.

Положение: активное

Телосложение: астеническое

Кожные покровы: бледной окраски, отмечается сухость кожи, на коже предплечье гематомы. Видимые слизистые-бледно-розовые, умеренной влажности.

Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно

Антропометрия: рост-158, вес-50. ИМТ-20

Глаза без патологического блеска, реакция зрачков на свет сохранена, состояние аккомодации, конвергенции в норме.

Не отмечается понижение слуховой чувствительности. Уши чистые.

Нос правильной формы. Губы нормальной окраски без высыпаний.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные на ощупь.

Костно-мышечная система

Жалобы: ограничение движений коленных суставов, боли при ходьбе

При осмотре костей деформации не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчений и болезненности при пальпации не выявлено. Мышечная гипотония.

Система органов дыхания

Жалобы: на одышку при пассивном положении и ходьбе.

Нос: правильной формы, дыхание не затруднено

Гортань: деформации и припухлости в области гортани нет. Голос нормальный.

Грудная клетка: симметричная, эпигастральный угол прямой , лопатки и ключицы умеренно выступают. ЧДД-28 в мин. Тип дыхания – брюшной. движение грудной клетки сохранены. Дыхание ритмичное, соотношение вдоха и выхода не изменено.

Пальпация:

Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности.

Аускультация

Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения

При осмотре полости рта и губ заезды не выявлены. Слизистая оболочка губ, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета, без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык умеренной влажности. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Зев не гиперемирован, слизистые умеренной влажности, язык обложен белым налетом. Запах изо рта отсутствует. Аппетит не изменен. Глотание не нарушено.

При осмотре живот не вздут, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Кожные покровы бледные. Выраженной перистальтики не отмечается.

Болезненность при пальпации отсутствует.

При аускультации: выслушивается периодически возникающие шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шума трения брюшины не выявлено.

Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции, поверхность мелкобугристая с выраженной болезненностью.

Эндокринная система

Жалоб нет.

Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет.

Дневниковая запись

Этапный эпикриз

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Пол: мужской

Национальность: саха

Дата рождения: 21.09.1967г

c) Основной: Железодефицитная анемия средней степени тяжести

d) Сопутствующий: хронический геморрой, цирроз печени

На основании жалоб: на выраженную бледность кожных покровов, быструю утомляемость, слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, одышку.

Анамнез заболевания: Считает себя больным подросткового возраста , временами чувствовал слабость,мелькание мушек перед глазами, головокружение, шум ушах, боли при опорожнения стула, сердцебиение.

Объективного осмотра:

Общее состояние больного: средней степени тяжести

Телосложение: астеническое

При аускультации: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ЧДД-28 в мин. ЧСС-110 уд/мин, Артериальное давление – 100/60 мм.рт.ст. на обеих руках

Печень выступает за пределы реберной дуги примерно на 3 см, край печени закруглен, плотной консистенции.

Клинико-инструментальные данные:

1.Общий анализ крови: Снижение концентрации гемоглобина-Hb (менее 110 г/л), снижение количества эритроцитов, снижение цветового показателя (менее 0,85), увеличение СОЭ (более 10-12 мм/ч), сниженное или нормальное количество ретикулоцитов ( норма 10-20%)

2.Биохимический анализ: снижение концентрации сывороточного железа – СЖ (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки – ОЖСС (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансферри-на железом – НТЖ (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина –(менее 30 нг/мл или мкг/л).

Прогноз

При соблюдении диеты, правильного образа жизни , назначенной терапии и своевременного лечения сопутствующих заболеваний, прогноз для жизни благоприятный.

Список использованной литературы:

1. Алексеев, Н.А. Анемии /Н.А Алексеев . – М.: Гиппократ, 2014.

2. Стуклов, Н.И. Анемии. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие / Н.И. Стуклов, В.К. Альпильдовский, П.П. Огурцов. – М.: Медицинское информационное агенство, 2013.

3. Рукавицына, О.А. Анемии/ О.А Рукавицына. – М.: Детство- пресс , 2015.

4. Демидова, А.В. Анемии / А.В. Демидова. – М.: Оверлей, 2015.

5. Волкова, Светлана Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения / Светлана Волкова. – М..: Центрполиграф, 2017.

Медицинская карта стационарного больного

ФИО: Лукин Аркадий Аркадьевич

Возраст: 21.09.1967 г., 51 год

Пол: мужской

Национальность: Саха

Образование: среднее специальное

Место работы: не работает

Постоянное место жительства: г.Якутск, с.Техтюр

Семейное положение: не женат

Дата и время поступления: 30.04.2019

Палата: №4

Диагноз направившего учреждения: анемия неясного генеза

Диагноз при поступлении: анемия неясного генеза

a) Основной: Основной: Железодефицитная анемия средней степени тяжести

b) Сопутствующий: хронический геморрой, цирроз печени

Источник