Анемия при гбн носит характер
Содержание
- Гемолитическая анемия
- Классификация гемолитических анемий
- Причины гемолитических анемий
- Симптомы гемолитических анемий
- Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии
- Приобретенные гемолитические анемии
- Диагностика гемолитических анемий
- Лечение гемолитических анемий
Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для гемолитических анемий типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения гемолитической анемии используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.
Гемолитическая анемия
Гемолитическая анемия — анемия, обусловленная нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Группа гемолитических анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных группах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. При гемолитической анемии жизненный цикл эритроцитов укорочен и их распад (гемолиз) происходит раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).
Классификация гемолитических анемий
В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии включают следующие формы:
- эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – гемолитические анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
- ферментопении (энзимопении) – гемолитические анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
- гемоглобинопатии — гемолитические анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Приобретенные гемолитические анемии подразделяются на:
- мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
- иммунные (ауто- и изоиммунные анемии) – обусловлены воздействием антител
- токсические – гемолитические анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
- гемолитические анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)
Причины гемолитических анемий
Патогенетическую основу наследственных гемолитических анемий составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфо-функциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды.
Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода, прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков). Аутоиммунные реакции с образованием антител, агглютинирующих эритроциты, возможны при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, миеломной болезни), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии).
В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Механическое повреждение и гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.
Центральным звеном патогенеза гемолитических анемий является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. Эти процессы сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.
Симптомы гемолитических анемий
Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии
Наиболее распространенной формой данной группы гемолитических анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке.
Манифестация микросфероцитарной гемолитической анемии возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.
Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитарной гемолитической анемии во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень.
Кроме наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.
Энзимопенические гемолитические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет.
Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.
Приобретенные гемолитические анемии
Среди различных вариантов приобретенных гемолитических анемий чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер.
Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка.
При некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.
Токсические гемолитические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия.
Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».
Диагностика гемолитических анемий
Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.
Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. При аутоиммунных гемолитических анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.
В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, гемобластозы.
Лечение гемолитических анемий
Различные формы гемолитической анемии имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех формах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.
При аутоиммунной гемолитической анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной гемолитической анемии выполняется спленэктомия.
Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов. При развитии почечной недостаточности прогноз неблагоприятен.
Гемолитическая болезнь новорожденных является одним из самых тяжелых заболеваний, связанных с проблемой совместимости крови плода и крови матери.
Общеизвестно, что группа крови и резус-фактор у плода и женщины могут быть неидентичными. В ряде случаев происходит антигенный конфликт, вследствие чего могут возникать тяжелые последствия, вплоть до досрочного прерывания беременности или рождения больного ребенка. Летальность в случае рождения малыша с гемолитической болезнью, увы, достаточно высока. Именно поэтому о данном заболевании нужно знать не только врачам, но и будущим родителям, чтобы вовремя принять меры и нейтрализовать резус-конфликт еще до беременности либо в самом ее начале.
В каких случаях возникает гемолитическая болезнь?
По большому счету существует два случая несовместимости крови ребенка и крови матери, при которой может развиться (но не обязательно развивается) гемолитическая болезнь:
1) АВО-конфликт
Это конфликт по группе крови, который чаще всего возникает если у плода А (II) группа крови, а у самой женщины 0 (I). В данной ситуации вероятность гемолитической болезни новорожденного высока и имеет место быть примерно в двух третях случаев. Куда меньшей патогенностью обладает сочетание 0 (I) группа крови у матери и В (III) у плода. Здесь риск уменьшается до одной трети.
2) RH-конфликт
Это конфликт по резус-фактору. Такой проблеме подвержены женщины с отрицательным резус-фактором в том случае если плод резус-положителен.
Формы и симптомы гемолитической болезни
Различают три основных разновидности проявления гемолитической болезни, каждая из которых характеризуется своими собственными особенностями и проявлениями.
1) Желтушная форма гемолитической болезни новорожденных
Эта форма заболевания встречается наиболее часто и составляет подавляющее большинство всех случаев (вплоть до девяноста процентов). Состояние младенцев в этом случае характеризуется средней тяжестью протекания болезни. Главным и очевидным симптомом является желтушный окрас кожных покровов. Обычно дети или рождаются в таком состоянии или признаки заболевания появляются в течение первых 24 часов после рождения. Связано это с резким возрастанием количества билирубина в крови, отчего, если в скором времени не принять меры, развивается серьезная интоксикация. У ребенка наблюдается увеличение в размерах селезенки и печени, он слабо реагирует на раздражители, наблюдается понижение артериального давления, анемия. Гемолитическая болезнь склонна прогрессировать очень быстро. Иногда достаточно бывает двух-трех дней, чтобы состояние ребенка стало критическим. Поэтому медики должны реагировать максимально быстро.
2) Отечная форма гемолитической болезни новорожденных
Наиболее тяжелая форма гемолитической болезни, при которой выживаемость детей довольно низка. Встречается она приблизительно в двух процентах из всех случаев заболевания. Связано это с тем, что, в отличие от других форм, эта получает свое развитие еще до рождения ребенка. При выраженном иммунном и (или) резус-конфликте на ранних сроках беременности высока вероятность самопроизвольного ее прерывания. Если же этого не происходит, то на протяжении беременности в результате гемолиза эритроцитов у плода наблюдаются такие симптомы как крайняя степень малокровия и гипоксия (недостаток поступления кислорода). Также может нарушаться обмен веществ. Если ребенок все же рождается живым, то состояние его, как правило, крайне тяжелое: низкий гемоглобин, сердечная недостаточность, выраженные отеки по всему телу, вздутый живот, наблюдается неестественная бледность кожных покровов, нередко проблемы с дыханием и слабость реакций на внешние раздражители.
3) Анемическая форма гемолитической болезни новорожденных
Таких случаев примерно десять процентов. При своевременном и грамотном лечении ребенок, как правило, выживает. Это связано с тем, что конфликт крови матери и плода развивается по АВО-типу (т. е. по группе крови). При рождении у таких детей диагностируют анемию, которая развивается медленнее, чем, к примеру, при желтушной форме. Критической отметки неконъюгированный билирубин в крови ребенка достигает примерно спустя две недели после рождения, если гемолитическую болезнь не диагностировали и не провели соответствующую терапию. Но в целом за исключением увеличенной печени и селезенки состояние ребенка оценивается как удовлетворительное.
Методы диагностики
Существуют два вида диагностики гемолитической болезни:
А) В период беременности
Каждая беременная женщина с подозрением на возможный резус-конфликт, особенно если у нее и отца ребенка наблюдается несовместимость по эритроцитарным антигенам, проходит анализ на выявления титра антител. Этот анализ назначается каждой беременной женщине с отрицательным резус-фактором. Чем выше этот показатель, тем большая вероятность возникновения гемолитической болезни. Косвенными причинами, которые могут указывать на наличие заболевания плода, считаются: крупная и быстро растущая плацента, а также избыток околоплодных вод. Иногда до рождения проводится амниоцентез (забор амниотической жидкости путем пункции) и ее анализ на наличие неконъюгированного билирубина.
Б) Неонатальная диагностика
Выраженные внешние проявления заболевания, такие как желтушный или бледный окрас кожи, гепатоспленомегалия и анемичность младенца, позволяют диагностировать гемолитическую болезнь. Однако проводятся и дополнительные исследования крови, позволяющие выявить изменения ее показателей, отклоняющихся от нормальных.
Методы лечения гемолитической болезни
При желтушной форме заболевания существует несколько тактик лечения. Это инфузионная терапия в сочетании с лечением светом (фототерапия). Свет способствует естественному выведению избытка билирубина. Младенца также кормят донорским молоком, дабы не усугублять, а наоборот, стабилизировать его состояние. В тяжелых случаях бывает необходимо переливание крови.
Отечная форма в связи с особой тяжестью протекания заболевания требует молниеносной реакции врачей. Сразу после рождения ребенка (и здесь счет идет на секунды) необходимо остановить кровоток по пуповине, т. е. срочно ее перерезать и сразу же начинать инфузионную терапию.
Гемолитическая болезнь относится к тяжелым врожденным недугам, поэтому ее лучше всего предупредить, чем потом столкнуться с последствиями. К счастью, сегодня женщины с отрицательным резус-фактором могут пройти соответствующий курс лечения еще до наступления беременности, что впоследствии дает возможность родить здорового ребенка.