Анемия при лечении гепатита

Уровень гемоглобина – один из показателей общего анализа крови, характеризующий общее состояние организма, в том числе тяжесть печеночных дисфункций. Этот компонент эритроцитов состоит из железа и белка, занимается переносом кислорода ко всем клеткам. На гемоглобин при гепатите С ориентируются, когда назначают противовирусные и иммуностимулирующие препараты, так как некоторые из них способны истощать запасы железа в организме.

Почему изменяется уровень гемоглобина при гепатите С

Общий анализ крови – стандартное обследование, необходимое пациентам с острым и хроническим гепатитом. Нарушение функций печени сказывается на составе крови и функционировании системы кроветворения. Обязательно учитывается, какой гемоглобин при гепатите С – пониженный или повышенный, и от его уровня зависит тактика лечения.

Источник гемоглобина — железо, поступающее в организм вместе с пищей. Всасываясь в кишечнике, оно накапливается в клетках печени и высвобождается, поддерживая обновление эритроцитов. Если на гепатоциты воздействует вирус гепатита С, они разрушаются и теряют способность накапливать железо, приводя к его дефициту в организме.

При гепатите С часто развивается железодефицитная анемия, при которой гемоглобин длительное время держится в норме, пока не истощатся резервы железа. По мере прогрессирования гепатита и цирроза печени усиливается воспалительная реакция, приводящая к нарастанию симптомов железодефицита.

Отдельная причина низкого гемоглобина – портальная гипертензия. Она приводит к варикозному расширению вен желудка и пищевода. Для этих состояний характерны регулярные кровотечения, влияющие на состав крови.

Ряд фармакологических препаратов, предназначенных для подавления репликации вирусов, вызывает анемию. Чаще такой побочный эффект дают лекарства, уже десятилетиями использующиеся для лечения гепатита С, – Интерферон и Рибавирин. Например, в костном мозге на фоне длительного приема Интерферона нарушается выработка красных кровяных клеток, а негативное действие Рибавирина заключается в разрушении эритроцитов.

Когда красные клетки крови гибнут, гемоглобин преобразуется в билирубин, который перерабатывается печенью и выводится вместе с желчью в кишечник. Но при вирусном гепатите клетки печени не справляются со своими функциями, и уровень билирубина в крови повышается, усугубляя состояние больного.

Анемия, вызванная противовирусными препаратами, носит временный характер. Через некоторое время после их отмены показатели крови нормализуются.

Повышенный гемоглобин при гепатите – результат выраженных дисфункций печени. На фоне интоксикации и гипоксии развивается эритроцитоз – повышение количества эритроцитов, сгущение крови и нарушение ее циркуляции.

При гепатите С иногда требуется выяснить концентрацию гликированного гемоглобина. Его высокий уровень у здоровых людей свидетельствует о сахарном диабете, но при патологиях печени повышение указывает на истощение ресурсов железа, характерного для хронического течения гепатита.

Повышение гемоглобина опасно для здоровья, если его концентрация выше 190 г/л и он присутствует вне эритроцитов. Нарушается вязкость и циркуляция крови, что еще сильнее ухудшает самочувствие больного.

Как нормализовать показатели

Чтобы устранить анемию, наряду с лечением основного заболевания необходимо пересмотреть рацион. Пониженный гемоглобин при гепатите требует включения в ежедневное меню продуктов, содержащих железо: печени, говядины, гранатов, гречневой крупы, зелёных яблок, сухофруктов.

Если не удается поднять гемоглобин с помощью питания, нужно принимать препараты двухвалентного железа – Мальтофер, Сорбифер Дурулес, Актиферрин, Ферретаб, Фенюльс и Тардиферон. После терапевтического курса следует продолжать прием железосодержащих препаратов в поддерживающих дозировках, чтобы не допустить повторного развития анемии.

При высоком уровне гемоглобина требуется симптоматическое лечение, направленное на разжижение крови, улучшение микроциркуляции и устранение гипоксии. Для этой цели назначают антиагреганты и антиоксиданты – Курантил, Пентоксифиллин, Трентал, Актовегин.

Для снижения высокого гемоглобина нужно полностью отказаться от ряда продуктов:

субпродукты, мясо говядины;
свеклу, морковь;
зелень;
фрукты красного цвета;
бобы, фасоль;
орехи и сухофрукты;
яичные желтки.

Гепатит С вызывает повышение холестерина, поэтому требуется ограничить потребление соли, острых специй, жирной и жареной пищи. Соблюдение диеты позволяет наладить работу печени, пораженной вирусом, и предотвратить колебания уровня гемоглобина.

Источник

Библиографическое описание:

Юлдашева, Н. Э. Железодефицитные состояния у больных хроническом гепатитом / Н. Э. Юлдашева, М. А. Абдурахмонова, Н. В. Абдувахопова, И. З. Мирзаахмедова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 28 (132). — С. 305-307. — URL: https://moluch.ru/archive/132/36639/ (дата обращения: 28.12.2020).

Вирусные гепатиты остаются серьезной медицинской и социальной проблемой. В Узбекистане эпидемиологическая ситуация по вирусные гепатиты и в прошлом, и в настоящем остается неблагополучной.

При хроническом гепатите обычно в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы [6].

Изменения сердечно-сосудистой системы обычно выражены незначительно и выявляются нечасто. У ряда больных можно отметить приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки, снижение артериального давления [2, 5]. В отдельных случаях определяется акцент II тона на легочной артерии.

При хроническом гепатите нередко возникают изменения кроветворной системы. Чаще всего отмечается умеренная анемия железодефицитного характера, связанная с нарушением гемопоэтической функции печени, угнетением функции костного мозга, недостатком железа, фолиевой кислоты и др [1, 2, 4, 6]. Нередки также тромбоцитопения и повышенная СОЭ. Эти изменения принято связывать с гиперспленизмом, но не исключается и аутоиммунный генез. При исследовании пунктатов костного мозга обнаруживают задержку созревания нейтрофилов и умеренную гиперплазию мегакариоцитарных элементов с понижением их тромбоцитообразующей функции. В редких случаях у больных хроническим гепатитом встречается апластическая анемия. Природа аплазии костного мозга окончательно не установлена [6]. Ведущее значение, по-видимому имеют аутоиммунные механизмы и непосредственное поражение костного мозга вирусами гепатитов В, С и дельта.

Изменения центральной нервной системы при хроническом гепатите характеризуются появлением у части больных таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружение [2, 4, 5]. Электроэнцефалографические исследования обнаруживают изменения корковых процессов, наличие в коре головного мозга очагов торможения, снижение возбудимости и вовлечение в процесс подкорковых и стволовых структур. В редких случаях неврологические изменения бывают более выраженными и могут проявляться асимметрией тонуса, слабостью конвергенции, нистагмом. В других случаях изменения нервной системы больше указывают на поражение межуточных отделов головного мозга [3]. У таких детей в течение длительного времени может сохраняться повышенная температура тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и, как следствие, возникает ожирение или, наоборот, похудание.

У больных хроническим гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается прямое действие вируса на канальцевый аппарат почек, нельзя исключить и поражение почек за счет токсических метаболитов, но вероятнее всего изменения со стороны почек возникают ввиду поражения клубочков и канальцевого аппарата почек иммунными вируссодержащими комплексами [6].

Высокие показатели заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) и вирусным гепатитом В (ВГВ) на протяжении последних десятилетий отмечаются в республики. В этом отношении до сих пор актуальным вопросом является недостаточная изученность особенностей эпидемического процесса при ВГ, вариантов течения, клинических форм болезни у пациенты в регионах с высоким уровнем заболеваемости, к числу которых относится города Андижана.

Общеизвестно, что распространенность ВГ, клиника и исходы болезни зависят от комплекса факторов, касающихся как иммунного ответа, так и вида возбудителя. В ряду факторов, определяющих реактивность организма детей, их восприимчивость к возбудителям ВГ и оказывающих влияние на клиническое течение болезни, существенная роль принадлежит широко распространенным среди населения фоновым заболеваниям, в первую очередь железодефицитной анемии (ЖДА). Изучение роли железодефицитных состояний приобретает важное значение, в связи с высоким уровнем показателя анемизации населения, особенно в городе Андижана. Так, по данным общенациональной Программы медико-демографического исследования Узбекистана, в южном регионе среди пациенты показатель распространенности анемии была одной из высоких — 52,1 %, из них тяжелой степени — 17,6 %, выраженной степени — 12,8 % и умеренная анемия — 17,5 %.

При дефиците железа наряду с другими нарушениями, происходит резкое угнетение клеточного иммунитета, снижается сопротивляемость организма к различным биологическим агентам, следствием чего является повышение частоты и тяжести инфекционных заболеваний.

Цель:представить клиническую характеристику ВГ на фоне железодефицитной анемии для разработки практических рекомендаций по проведению лечебно-профилактических мероприятий с учетом фоновой патологии.

Материалы и методы исследования: Наши наблюдения проводились за 40 больными в возрасте от 14 до 55 лет, находившимися на лечении в отделениях терапии в клинике АГМИ.

Результаты исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов обнаружения специфических маркеров 24 больных был поставлен диагноз ВГА, 16 — ВГВ (острый ВГВ — 7, затяжное течение ВГВ — 4, хронический ВГВ — 5).

При оформлении диагноза ВГ использовалась классификация, предложенная В. Ф. Учайкиным с разделами: этиология ВГ, маркерные данные, тяжесть, критерии тяжести, течение.

Анемия классифицировалась как тяжелая, выраженная и умеренная на основании критериев, установленных ВОЗ в зависимости от концентрации гемоглобина в крови.

Тяжелая анемия соответствовала концентрации гемоглобина ниже 7 г/дл; выраженная — концентрация гемоглобина 7,0–9,9 г/дл; умеренная — концентрация гемоглобина 10,0–11,9 г/дл.

В ходе нашего исследования выявлена ЖДА у больных ВГА и ВГВ (соответственно у 60,0 % и 40,0 % больных). При этом, из 40пациенты с сопутствующей ЖДА, степень тяжести анемии на основании клинико-лабораторных данных оценивалась как умеренная у 21(52,5 %) больных, что составило, выраженная — у 9 (22,5 %) и тяжелая –– у 10 (25,0 %) больных. У всех наблюдавшихся больных определялись такие характерные симптомы анемии, как бледность кожных покровов, ушных раковин, слизистых оболочек, сухость или шершавость кожи, утомляемость, слабость и раздражительность, нарушения аппетита и др.

Наши наблюдения показали, что железодефицитная анемия отрицательно влияет на клиническое течение ВГ у больных. Так, у больных гепатитом А, имеющих сопутствующую анемию, наблюдалось преимущественно течение преджелтушного периода по смешанному типу.

Выводы:

У больных ВГ в случаях нормального иммунного ответа, когда преморбидный фон не отягощен, заболевание протекает в типичной форме, острый период заканчивается в определенные сроки, применение дополнительных средств для иммунокоррекции не требуется. В случаях же, когда имеет место заведомо отягощенный преморбидный фон, после купирования остроты клинических проявлений, необходима дополнительно иммунокоррекция препаратами вышеописанными при ВГА. В случаях, когда имеет место атипичная форма ВГВ, а также затягивание процесса при типичной форме, длительное (более 1 месяца) персистирование HBeAg требуется интенсификация лечения введением короткоживущих препаратов-интерферонов.
Таким образом, наличие такого фонового заболевания как анемия у больных ВГ требует его коррекции уже в ранние сроки ВГ, после купирования токсического синдрома, а также интенсификации лечения введением препаратов улучающих метаболические процессы в клетках крови: липоевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид.

Литература:

Руководство по инфекционным болезным у детей / В. Ф. Учайкин, — М.: ГЭОТАР-МЕД, — 2002, — 824 с.
Пирогов К. Т. Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.
Сиротко В. Л., Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008.
Сайнов О. Л. Внутренние болезни, Мн: БГМУ, 2008. — 715 с.
Павлов Э. А., Еременко М. А. Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА // Гематол. и трансфуз. – 1991. – № 6.
Сучков А. В., Митирев Ю. Г. Анемия // Клин. мед. – 1997. – № 7. – С. 71–75.

Основные термины (генерируются автоматически): хронический гепатит, больной, концентрация гемоглобина, костный мозг, железодефицитная анемия, аппарат почек, город Андижана, интенсификация лечения, типичная форма, Узбекистан.

Источник

АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Донцов Д.В.

Амбалов Ю.М.

Пройдаков М.А.

Виноградова М.В.

Кислов Е.О.

1 Ростовский государственный медицинский университет

Применение комбинированной противовирусной терапии позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С, однако у некоторых пациентов на фоне лечения развиваются побочные эффекты. Особое место среди нежелательных проявлений специфической терапии хронического гепатита С занимают гематологические синдромы. В данной работе изучены некоторые особенности патогенеза анемии, развивающейся у больных хроническим гепатитом С на фоне приема противовирусных препаратов. С этой целью нами был выполнен ряд высокоспециализированных исследований: автоматический гематологический анализ, электронная микроскопия, определение активности ферментов антиоксидантной защиты, концентрации маркеров перекисного окисления липидов, уровня антиэритроцитарных антител, концентрации эндогенного эритропоэтина и ДНК полиморфизмов генов SOD2, CAT, GPX4. В общей сложности, в исследование было включено 224 пациента, получающих комбинированную противовирусную терапию хронического гепатита С.

хронический гепатит С

противовирусная терапия

анемия

1. Амбалов Ю.М., Васильева И.И., Рязанова О.А. и др. Клинико-патогенетические особенности простого герпеса в разные периоды болезни // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. – № 3. – Т. 2. – С. 22-27.

2. Васильева И. И., Донцов Д. В., Кузнецова Г. В., Суладзе А. Г. // 61-я Итоговая науч. конф. молодых ученых: Аннотации докладов и материалов Дня науки Ростов. гос. мед. ун-та. – Ростов-н/Д, 2007. – С. 47-48.

3. Донцов Д. В., Амбалов Ю. М., Алексеева Н. Н. Роль изменений ряда показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы в клинике и патогенезе хронического гепатита С // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2. – С. 290-293.

4. Berry L., Irving W. Predictors of hepatitis C treatment response: what’s new? // Expert Review of Anti-infective Therapy. – 2014. – Vol. 12, № 2. – P. 183-191.

5. Flisiak R., Jaroszewicz J., Parfieniuk-Kowerda A. Emerging treatments for hepatitis C // Expert Opinion on Emerging Drugs. – 2013. – Vol. 18, № 4. – P. 461-475.

6. Hashemi N., Rossi S., Navarro V.J. Safety of peginterferon in the treatment of chronic hepatitis C // Expert Opinion on Drug Safety. – 2008. – Vol. 7, № 6. – P. 771-781.

7. Loustaud-Ratti V., Rousseau A., Marquet P. AlainRibavirin in chronic hepatitis C: past and future // Expert Review of Anti-infective Therapy. – 2009. – Vol. 7, № 3. – P. 249-253.

8. Suarez A., Redmond D. Desired Social Distance From People Who Have Hepatitis C Virus: An Exploration Among Staff in Health Care, Dentistry, Drug Treatment, and Tattoo/Body Piercing // Substance Use & Misuse. – 2014. – Vol. 49, № 4. – P. 466-474.

9. Toyoda H., Kumada T. Pharmacotherapy of chronic hepatitis C virus infection – the IDEAL trial: ‘2b or not 2b (=2a), that is the question’ // Expert Opinion on Pharmacotherapy. – 2009. – Vol. 10, № 17. – Р. 2845-2857.

Введение. Хронический гепатит С (ХГС) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека [2, 3, 8]. Применение современной комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС позволяет добиться у многих пациентов полной элиминации возбудителя [4, 5, 6], однако, актуальной проблемой при этом остается развитие нежелательных явлений (НЯ), среди которых особое место занимают гематологические осложнения [9]. Одним из наиболее серьезных гематологических синдромов у больных ХГС является КПТ-ассоциированная анемия, развитие которой значительно увеличивает риск возникновения состояний, угрожающих жизни пациентов. Предполагается, что основной причиной анемии, в данном случае, является развитие гемолиза вследствие накопления внутри эритроцитов метаболитов рибавирина, являющегося, как известно, одним из компонентов КПТ [7]. К сожалению, патологические изменения, происходящие при этом с красными клетками крови, а также особенности самого гемолиза остаются практически не изученными.

Цель исследования – детально изучить патогенез и клинические проявления КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС.

Материал и методы. В исследование было включено 224 больных ХГС, имеющих показания к КПТ. Генотип HCV 1a встречался у 3,1 %, 1b – 55,3 %, 3а – 28,6 % и 2а – 16,1 % человек. Уровень вирусной нагрузки (ВН) у 29,9 % пациентов составил <3×105 МЕ/мл, у 46,9 % – 3×105-6×105 МЕ/мл и у 23,2 % >6×105 МЕ/мл. Всем испытуемым была назначена КПТ согласно современным международным стандартам. 51,8 % пациентов получали рибавирин в сочетании с пегилированными α-интерферонами (пег-ИНФ-α), а 48,2 % – с «короткими». КПТ прекращалась при отсутствии раннего вирусологического ответа (РВО) и/или развитии у пациентов тяжелых НЯ. В ходе работы наблюдаемым лицам был выполнен ряд высокоспециализированных исследований. Определение показателей гемограммы проводилось методом автоматического гематологического анализа («Advia 2120i» (Siemens)) непосредственно перед началом КПТ, через 4, 8, 12, 24 и 48 (лица, инфицированные 1-м генотипом HCV) недель КПТ. Морфологическая характеристика эритроцитов была выполнена в монослое мазков переферической крови (ПК) с использованием программы «Эритроцитометрия» и аппаратно-програмного комплекса «Мекос-Ц1». Внутриклеточная ультраструктура эритроцитов ПК изучалась с помощью трансмиссионной электронной микроскопии на просвечивающем электронном микроскопе «Tecnai G2 Spirit BioTWIN» (Philips, Нидерланды). Для изучения роли перекисного окисления липидов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии наблюдаемым пациентам было выполнено исследование активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО) и глутатионредуктазы (ГР), а также содержания малонового диальдегида (МДА) и внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови. Сывороточную концентрацию эндогенного эритропоэтина (ЕРО) определяли методом автоматического хемилюминесцентного иммуноанализа («IMMULITE 2000», Siemens Healthcare Diagnostics, США-Германия). Скрининг антиэритроцитарных антител проводился путем постановки прямого антиглобулинового теста Кумбса по методу Y. Lapierre с соавт. (1990), с использованием ID-карт «ScanGelТМ COOMBS Anti-IgG» (Bio-Rad Laboratories, США-Франция). Перечисленные выше методы исследования проводились дважды: перед началом и сразу после завершения или вынужденного прекращения КПТ. Помимо этого у испытуемых лиц методом «ПЦР в реальном времени» было выполнено изучение однонуклеотидных ДНК-полиморфизмов (SNP) гена супероксиддисмутазы-2 (SOD2) Ala16Val(rs4880), гена каталазы (CAT) -262C/T(rs1001179) и гена глутатионпероксидазы-4 (GPX4) 3’UTR,718C/T(rs713041). Для генотипирования SNP использовали аллель-специфичные зонды наборов реагентов “SNP-Скрин” (Синтол, РФ). Заключительным этапом явился тщательный статистический анализ полученных результатов, который был выполнен после полного завершения клинико-лабораторно-инструментального мониторинга всех пациентов.

Результаты. Из 224 больных ХГС полностью завершили курс КПТ 67,9 % человек. Устойчивый вирусологический эффект (УВО) был достигнут у 66,1 % пациентов, из них 28,6 % были инфицированы 1-м; 14,3 % – 2-м и 23,2 % – 3-м генотипами HCV. Среди получавших пег-ИФН-α частота УВО составила 55,2 %; получавших «короткие» – 77,8 %. У больных ХГС с 1-м генотипом HCV УВО отмечался в 51,6 % случаев; со 2-м и 3-м генотипами HCV – в 88,9 % и 81,3 % случаев соответственно.

При изучении степени тяжести КПТ-ассоциированной анемии была использована классификация Европейского общества медицинской онкологии, согласно которой выделяют легкую (Hb 10,0-11,9 г/дл), умеренную (Hb 8,0-9,9 г/дл) и тяжелую (Hb<8,0 г/дл) степени анемии. В результате было установлено, что на разных этапах КПТ анемия в общей сложности развилась у 37,5 % пациентов, при этом легкая степень отмечалась у 12,5 %; умеренная – у 19,6 % и тяжелая – у 5,4 % больных ХГС.

Среди пациентов с легкой степенью анемии 85,7 % предъявляли жалобы на общую слабость и быструю утомляемость. При развитии умеренной степени анемии 72,7 % больных ХГС дополнительно жаловались на одышку при незначительной физической нагрузке. Пациенты с тяжелой степенью анемии отмечали также головную боль, головокружение, шум в ушах – 66,7 %, сердцебиение и боль за грудиной – 33,3 %. Объективные изменения в виде акроцианоза, тахикардии, экстрасистолии, отека нижних конечностей по вечерам были выявлены исключительно у лиц с тяжелой степенью анемии – 66,7 % больных ХГС. У 21,4 % пациентов, начиная с 20 недели КПТ, было зафиксировано развитие спленомегалии. 25,5 % больных во время проведения КПТ неоднократно отмечали рецидивы лабиального герпеса, что вполне соответствует данным научной литературы [1].

Легкая степень анемии через 4 недели КПТ была зафиксирована у 23,2 %, через 8 недель – у 30,4 %, через 12 – у 24,1 %, через 24 – у 28,9 % и через 48 (пациенты с 1-м генотипом HCV) – у 11,8 % больных ХГС. Умеренная степень анемии через 12 недель КПТ отмечалась у 5,6 % больных ХГС, через 24 недели – у 13,2 % и через 48 недель – у 29,4 % пациентов. Развитие анемии тяжелой степени было впервые выявлено через 8 недель лечения у 1,8 % больных, что явилось единственной причиной отмены у них КПТ. У 3,7 % пациентов тяжелая степень анемии сформировалась через 12 недель от начала КПТ, совпав при этом с отсутствием РВО, вследствие чего причина прекращения терапии носила «смешанный» характер. Коррекцию анемии выполняли при снижении уровня Hb <10,0 г/дл. У 2,2 % пациентов поэтапно была снижена доза рибавирина до 600 мг/сутки, 1,3 % больным в качестве альтернативы проводили терапию рекомбинантным ЕРО-α. У 16,1 % больных ХГС в ходе лечения концентрация Hb также снижалась <10,0 г/дл, однако коррекция КПТ-ассоциированной анемии не проводилась, поскольку соответствующие значения Hb отмечались у пациентов либо к моменту отмены КПТ вследствие отсутствия РВО (n=12), либо же – к моменту завершения полного курса антивирусной терапии (n=24).

Все участники исследования в зависимости от величины минимального уровня гемоглобина, зафиксированного за весь период КПТ (Hbmin), были разделены на три группы. В 1-ю группу (n=140) вошли лица, у которых Hbmin на протяжении КПТ оставался в пределах допустимой нормы, т.е. >11,9 г/дл. 2-я группа (n=28) включала больных ХГС с легкой степенью КПТ-ассоциированной анемии: Hbmin в пределах 10,0-11,9 г/дл. 3-ю группу (n=56) составили лица с умеренной и тяжелой степенью анемии: Hbmin<9,9 г/дл. Средний показатель Hbminв 1-й группе оказался равен 12,44±0,2; во 2-й – 11,35±0,26 и в 3-й и – 9,15±0,31 г/дл. Перед началом КПТ среди пациентов 3-й группы в сравнении с 1-й и 2-й преобладали женщины; лица, инфицированные 1-м генотипом HCV; с индексом массы тела >25; а также получавшие в комбинации с рибавирином препараты пег-ИФН-α-2а (р<0,05). На старте КПТ средние показатели уровня Hb и количества эритроцитов во всех группах статистически не отличались друг от друга (р>0,05). Однако у пациентов 3-й группы достоверное снижение данных показателей было отмечено уже через 4 недели КПТ, в то время как у пациентов 1-й и 2-й – только через 12. В целом же вышеуказанные показатели практически на всех этапах КПТ были значительно ниже в 3-й группе (р<0,05). Что касается больных ХГС 1-й и 2-й группы, то статистически значимые отличия отмечались у них лишь на 8-й и 12-й неделях КПТ. Среди изменений средних величин эритроцитарных индексов в динамике КПТ во всех сравниваемых группах можно выделить лишь достоверное повышение уровня MCV. У всех пациентов в ходе лечения отмечалось увеличение абсолютного и относительного количества ретикулоцитов, наиболее выраженного на 24-48 неделях терапии. Кроме того, наблюдался т.н. «сдвиг формулы влево» с преобладанием незрелых форм ретикулоцитов.

Средний диаметр эритроцитов перед началом КПТ у больных ХГС во всех группах не имел значимых отличий, однако после завершения или вынужденного прекращения лечения – достоверно повышался (р<0,05). Удельный вес нормо-, микро- и макроцитов в среднем на старте КПТ в сравниваемых группах практически не отличался друг от друга (р>0,05). К окончанию КПТ наблюдалось увеличение относительного количества макроцитов, особенно в 3-й группе пациентов (р<0,05). Среди морфологических форм эритроцитов у больных ХГС в ПК определялись дискоциты (двояковогнутые дискоциты, эхиноциты, стоматоциты и сфероциты), эллиптоциты, патологические (дакриоциты, кодоциты и акантоциты) и дегенеративно-измененные формы клеток. После проведения КПТ средняя частота встречаемости двояковогнутых дискоцитов во всех группах достоверно снижалась. При этом процентное содержание стоматоцитов в 1-й группе больных ХГС возросло от исходного в среднем в 2,1; эхиноцитов – в 2,5; сфероцитов – в 4,6; патологических форм – в 3,8 и дегенеративно-измененных клеток – в 4,7 раза. У пациентов 2-й группы число стоматоцитов увеличилось в среднем в 2,9; эхиноцитов – в 3,1; сфероцитов – в 7,3; патологических форм – в 4,9 и дегенеративно-измененных клеток – в 10,6 раз. И, наконец, в 3-й группе относительное количество стоматоцитов в ходе КПТ возросло в 3,6; эхиноцитов – в 3,75; сфероцитов – в 13,3; патологических форм – в 6,3 и дегенеративно-измененных клеток – в 16,5 раз. В ходе исследования во всех сравниваемых группах были выявлены пациенты с разнообразными структурными дефектами как цитоплазматической мембраны эритроцитов (локальное разрыхление, фрагментация, микро- и макровезикулобразование, формирование почкообразных выпячиваний), так и их стромы (образование полостей и эндовезикул, появление клеток с неравномерной электронной плотностью и разной степенью гемоглобинизации). Как показал сравнительный анализ, уже на старте терапии в 3-й группе пациентов гораздо чаще встречались лица с вышеуказанными дефектами. После завершения КПТ удельный вес больных ХГС с выявленными структурными изменениями эритроцитов достоверно повысился во всех трех группах (р<0,05). Исходные показатели активности ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных ХГС 1-й и 2-й группы в среднем существенно не отличались друг от друга (р>0,05). У пациентов же 3-й группы средние показатели активности СОД и каталазы перед началом лечения были достоверно выше (р<0,05), а ГПО и ГР, наоборот – ниже (р<0,05). После завершения КПТ в 1-й группе активность СОД увеличилась в среднем на 173 %, во 2-й – на 180 % и в 3-й – на 280 %. Активность каталазы в 1-й группе возросла на 41 %, во 2-й – на 40 % и в 3-й – на 56 %. Выявленные изменения активности ферментов АОЗ 2-й линии носили неоднозначный характер: активность ГПО после окончания КПТ в 1-й и 2-й группе повысилась соответственно на 713,5 % и 725,2 % (р<0,001), у пациентов же 3-й группы – лишь на 14,1 % (р>0,05). Подобная ситуация складывалось и при сравнении средних показателей активности ГР: в первых двух группах активность фермента увеличилась на 126 % и на 130 % (р<0,001), в 3-й на 14,6 % (р>0,05). Средние показатели концентрации МДА и ВЭГ перед началом КПТ у наблюдаемых пациентов 1-й и 2-й группы не имели существенных отличий (р>0,05), в 3-й же группе данные показатели были значительно выше (р<0,05). В результате проведенной антивирусной терапии средняя концентрация МДА в первых двух группах увеличилась соответственно на 9,1 % и 9,3 % (р>0,05), а ВЭГ – на 9,1 % и 9,3 % (р>0,05). У больных ХГС 3-й группы отмечались гораздо более выраженные изменения данных показателей: МДА увеличился на 92,1 %, а ВЭГ – на 47,4 % (р<0,001). Что касается уровня антиэритроцитарных антител, то в 1-й и 2-й группе пациентов перед началом КПТ были обнаружены лица, как с отсутствием, так и с низким и умеренным уровнем фиксированных IgG, при этом существенных отличий их удельного веса между данными группами зафиксировано не было. В 3-й же группе больных ХГС статистически более высоким оказалось относительное количество пациентов с низким и умеренным уровнем антиэритроцитарных IgG, кроме того, были выявлены лица и с высоким уровнем аутоантител. После проведения КПТ в 1-й и 2-й группах больных ХГС достоверно повысился удельный вес пациентов с умеренным, а в 3-й – высоким уровнем антиэритроцитарных IgG. Кроме того, во 2-й группе отмечалось появление лиц с высоким, а в 3-й – крайне высоким уровнем вышеуказанных антител. Средний показатель уровня ЕРО в 1-й группе наблюдаемых лиц перед началом КПТ составил 7,3±1,2 мЕд/мл, во 2-й – 12,4±2,1 мЕд/мл и в 3-й – 30,8±5,3 мЕд/мл. После окончания КПТ средний уровень ЕРО статистически значимо повысился во всех сравниваемых группах. Однако, несмотря на общую направленность выявленных изменений, степень выраженности последних была явно неоднозначна. Так, в 1-й группе больных ХГС средний показатель уровня ЕРО повысился от исходного в 7,7; во 2-й – в 4,3; а в 3-й – всего в 1,9 раза.

Частота встречаемости точковых мутаций Ala16Val (rs4880) и -262C/T (rs1001179) соответственно в генах, ответственных за синтез SOD2 и CAT во всех группах наблюдаемых лиц, не имела достоверных отличий (р>0,05). Совсем иная ситуация складывалась с мутацией 718C/T (rs713041) гена GPX4, так в 1-й группе больных ХГС «мутантный» генотип Т/Т был зафиксирован у 14,3±5,9 % пациентов, во 2-й группе – у 17,8±6,3 % и наконец в 3-й – у 78,6±5,3 % больных ХГС, что оказалось значительно выше нежели у пациентов первых двух групп (р<0,001).

Выводы

Степень выраженности и сроки развития КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС определены целым рядом факторов, среди которых можно выделить как непосредственное действие HCV, так и индивидуальные характеристики самого пациента.
В ходе проведения КПТ у больных ХГС отмечается развитие спленомегалии, увеличение среднего объема и среднего диаметра эритроцитов, развитие абсолютного и относительного ретикулоцитоза, дисбаланс морфологических форм с преобладанием стареющих «предгемолитических» клеток, а также разнообразные ультраструктурные дефекты мембраны и стромы эритроцитов.
У больных ХГС, прежде всего, с умеренной и тяжелой степенью КПТ-ассоциированной анемии наблюдаются выраженные нарушения в системе АОЗ эритроцитов, о чем свидетельствуют разнонаправленные изменения активности СОД, каталазы, ГПО и ГР эритроцитов, а также повышение в плазме ПК концентрации таких маркеров ПОЛ, как МДА и ВЭГ.
В патогенезе КПТ-ассоциированной анемии существенное место занимают процессы иммунного внесосудистого гемолиза, развитие которого тесным образом связано с повышением в ходе этиотропного лечения HCV уровня антиэритроцитарных IgG, фиксированных на клеточной мембране эритроцитов.
Снижение в ПК больных ХГС парциального давления О2 приводит у данной категории лиц к компенсаторному увеличению выработки эндогенного ЕРО. В условиях же повышенной нагрузки на систему эритрона, обусловленной приемом противовирусных препаратов, вышеуказанный механизм регуляции эритропоэза становится недостаточно эффективным, что может являться одним из ключевых моментов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии.
6. Развитие у больных ХГС на фоне приема КПТ средней и тяжелой степени анемии ассоциируется с высокой частотой точковой мутации 718C/T(rs713041) в гене, ответственном за синтез GPX4 – фермента, относящегося, как известно, ко 2-й линии антиоксидантной защиты липидных компонентов клеточной мембраны.

Рецензенты:

Николаев Б.Ф., д.м.н., МЛПУЗ «ГБ № 1 им. Н.А. Семашко», г. Ростов-на-Дону.

Яговкин Э.А., д.м.н., Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии министерства здравоохранения РФ, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А., Виноградова М.В., Кислов Е.О. АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13272 (дата обращения: 28.12.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник