Анемия при миелотоксический агранулоцитоз
Агранулоцитоз – это состояние, которое характеризует нарушение качественного состава крови. При этом в периферической крови снижается уровень гранулоцитов, которые являются особой разновидностью лейкоцитов. К гранулоцитам относятся нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Агранулоцитоз характерен для множества заболеваний. У женщин его выявляют чаще, чем у мужчин, особенно это касается людей, которые перешагнули возрастной рубеж в 40 лет.
Название «гранулоциты» эти элементы крови получили по той причине, что после их окрашивания рядом специальных красителей (при проведении исследования), они приобретают зернистость. Так как гранулоциты являются разновидностью лейкоцитов, то агранулоцитоз всегда сопровождается лейкопенией.
Базовой составляющей гранулоцитов являются нейтрофилы (90%). Они призваны защищать организм от различных вредоносных факторов, в том числе, их действие направлено на уничтожение раковых клеток. Нейтрофилы поглощают микробов, а также зараженные клетки, инородные компоненты и остатки тканей. Нейтрофилы продуцируют лизоцим и интерферон. Эти вещества являются естественными защитными компонентами организма, которые позволяют ему бороться с вирусами.
Итак, к самым важным эффектам нейтрофилов относят:
Сохранение нормальных функций иммунной системы.
Активизация свертывающей системы крови.
Поддержание чистоты крови.
Все гранулоциты рождаются в костном мозге. При проникновении в организм инфекции, этот процесс идет усиленными темпами. Гранулоциты направляются в очаг инфекции, где в ходе борьбы с патогенами погибают. Кстати, в гнойных массах всегда присутствует большое количество мертвых нейтрофилов.
Агранулоцитоз в современном мире диагностируется достаточно часто, так как люди вынуждены принимать цитостатики и проходить лучевую терапию для избавления от множества болезней. Агранулоцитоз, если его не лечить, может стать причиной серьезных осложнений со стороны здоровья. Многие из них даже несут угрозу жизни. К таковым можно отнести сепсис, перитонит, медиастинит. Острая форма агранулоцитоза в 80% случаев приводит к гибели пациентов.
Содержание:
- Причины развития агранулоцитоза
- Агранулоцитоз: формы болезни
- Симптомы агранулоцитоза
- Как обнаружить агранулоцитоз?
- Как лечить агранулоцитоз?
Причины развития агранулоцитоза
Агранулоцитоз не может развиваться сам по себе, для его возникновения всегда имеется какая-либо причина.
Внутренние факторы, которые способны спровоцировать агранулоцитоз:
Предрасположенность к агранулоцитозу на генетическом уровне.
Различные заболевания, поражающие иммунную систему, например, системная красная волчанка, тиреоидит, болезнь Бехтерева, гломерулонефрит и пр.
Лейкозы и апластическая анемия.
Метастазы, которые попали в костный мозг.
Крайняя степень истощения.
К внешним причинам, которые способны приводить к развитию агранулоцитоза, относят:
Вирусные инфекции: туберкулез, гепатит, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра.
Бактериальные заболевания, которые имеют генерализованную форуму.
Сепсис.
Прохождение терапии рядом лекарственных препаратов: Аминазин, цитостатические лекарственные средства, антибиотики из бета-лактамной группы.
Прохождение радиотерапии.
Прохождение лучевой терапии.
Отравление химическими веществами, в том числе теми, которые входят в состав бытовой химии.
Прием спиртосодержащих напитков низкого качества.
Агранулоцитоз: формы болезни
Агранулоцитоз может развиваться в течение жизни, а может являться наследственным нарушением. Однако форма болезни, которая передается по генетическим связям, встречается крайне редко.
Заболевание может иметь хроническое и острое течение.
В зависимости от причины, которая спровоцировала развитие агранулоцитоза, различают следующие его формы:
Цитостатическая болезнь (миелотоксический агранулоцитоз).
Иммунный агранулоцитоз и гаптеновый агранулоцитоз.
Идиопатический агранулоцитоз (генуинный), при этом причина развития нарушения является не установленной.
Иммунная форма
Нарушение манифестирует на фоне гибели зрелых гранулоцитов, на которые оказывают патогенное воздействие собственные антитела организма. Установить диагноз также можно на основании анализа крови, в ходе которого обнаруживаются клетки-предшественники нейтрофилов. Так как в организме происходит массовая гибель гранулоцитов, это приводит к его отравлению. Поэтому симптомы такого агранулоцитоза будут выражены остро.
Аутоиммунный агранулоцитоз характеризуется признаками таких заболеваний, как коллагеноз, васкулит и склеродермия. В крови циркулируют антитела, которые направлены на борьбу с собственными клетками и тканями. Считается, что спровоцировать заболевание может даже серьезная психологическая травма или вирусная инфекция. Не исключают врожденной предрасположенности человека к аутоиммунным болезням. Прогноз агранулоцитоза, протекающего по аутоиммунному типу, зависит от тяжести течения основной болезни.
Гаптеновый агранулоцитоз всегда имеет тяжелое течение. Развивается нарушение после введения в организм лекарственных препаратов, которые способны выступать в качестве гаптенов. Гаптены, попав в организм, могут взаимодействовать с белками гранулоцитов и становиться опасными. Они начинают притягивать к себе антитела, которые уничтожают их вместе с приклеенными к ним гранулоцитами.
Роль гаптенов могут выполнять такие препараты, как: Ацетилсалициловая кислота, Диакарб, Амидопирин, Анальгин, Индометацин, Триметоприм, Изониазид, Пипольфен, Норсульфазол, ПАСК, Эритромицин, Бутадион, Фтивазид. Если принимать эти препараты курсами, то риск развития агранулоцитоза повышается.
Миелотоксический агранулоцитоз
Эта форма нарушения развивается на фоне лечения цитостатиками или при прохождении лучевой терапии. В результате такого воздействия на организм, происходит угнетение синтеза клеток-предшественников гранулоцитов, которые рождаются в костном мозге.
Чем выше доза препарата или облучения, а также чем сильнее его токсичность, тем тяжелее будет протекать агранулоцитоз.
Кроме цитостатиков (Метотрексат, Циклофосфан), спровоцировать развитие агранулоцитоза способны препараты из пенициллиновой группы, а также аминогликозиды и макролиды.
Эндогенный миелотоксический агранулоцитоз сопровождается подавлением клеток крови, которые образуются в костном мозге. Их уничтожают опухолевые токсины. В дальнейшем, здоровые клетки сами трансформируются в раковые.
Экзогенный миелотоксический агранулоцитоз развивается на фоне тяжелого поражения костного мозга, которое случается в результате воздействия внешних факторов. При этом клетки красного костного мозга начинают активно множиться, но их чувствительность повышается. Они реагируют на каждое негативное воздействие, поступающее из внешней среды.
К лекарственному агранулоцитозу приводит прием цитостатиков, которые назначают для лечения онкологических заболеваний и аутоиммунных процессов. Они подавляют иммунитет и негативным образом сказываются на процессе формирования гранулоцитов.
Симптомы агранулоцитоза
Миелотоксическая форма агранулоцитоза может иметь скрытое течение, а может дать о себе знать такими симптомами, как:
Кровотечения из носа и маточные кровотечения, которые повторяются регулярно.
Появление синяков на коже и возникновение на ней геморрагической сыпи.
Появление примесей крови в моче.
Боли в животе по типу схваток.
Рвота и диарея.
Усиленное вздутие живота, переливы в кишечнике.
Кровь в каловых массах.
Стенки кишечника на фоне агранулоцитоза быстро покрываются язвами, на них возникают участки некроза. При тяжелом течении болезни может открыться внутреннее кровотечение, при этом человек начнет страдать от клиники острого живота.
Участки некроза также могут возникнуть на внутренней поверхности органов мочеполовой системы, легких, печени. Если поражается ткань легких, то у больного развивается одышка, появляется кашель и боли в грудной клетке. При этом в самих легких формируется абсцесс с последующей гангреной органа.
На иммунный агранулоцитоз могут указывать следующие признаки:
Заболевание всегда манифестирует остро, сопровождается высокой температурой тела.
Кожные покровы приобретают неестественную бледность, усиливается потливость ладоней.
Появляются боли в суставах, развивается фарингит, тонзиллит, стоматит и гингивит.
Усиливается слюнотечение.
Лимфатические узлы увеличиваются в размерах.
Наблюдаются симптомы дисфагии пищевода.
Печень становится больше в объеме, что можно обнаружить при пальпации.
При поражении слизистых ротовой полости воспаляются не только десна, но и язык, миндалины, глотка. На них появляются пленки, под которыми размножается бактериальная флора. Продукты их жизнедеятельности всасываются в системный кровоток, вызывая тяжелое отравление организма. У человека появляются сильные головные боли, тошнота, рвота и прочие симптомы интоксикации. Серологические исследования крови позволяют обнаружить в ней антилейкоцитарные антитела.
В детском возрасте чаще всего диагностируется агранулоцитоз Костмана. Заболевание передается с генами, при этом носителем гена может выступать как отец, так и мать. Дети отстают от своих сверстников в умственном и физическом развитии, у них изменяется состав крови. Почему гены мутируют, до настоящего момента времени не установлено.
Если ребенок появляется на свет с агранулоцитозом Костмана, то его кожа будет покрыта гнойными высыпаниями, во рту будут присутствовать язвы и подкожные кровоизлияния. У детей старшего возраста часто развиваются отиты, риниты, пневмонии. Заболеванию всегда сопутствует высокая температура тела, увеличение лимфатических узлов и печени.
Течение болезни хроническое, в острой его фазе на слизистых оболочках появляются язвы. Если количество гранулоцитов в крови повышается, то болезнь угасает. Чем старшие становится ребенок, тем меньшую интенсивность приобретают периоды обострения.
Однако тяжелое течение агранулоцитоза сопряжено с рядом осложнений, среди которых:
Пневмония.
Абсцесс легкого.
Перфорация кишечника.
Перитонит.
Сепсис.
Эндотоксический шок.
Воспаление почек и иных органов мочевыделительной и половой системы.
Как обнаружить агранулоцитоз?
Чтобы подтвердить диагноз, необходимо отправиться в больницу.
Врач оценит состояние пациента и на основании имеющихся симптомов, назначит следующие исследования:
Сдача крови на общий анализ.
Сдача мочи на общий анализ.
Проведение иммунограммы, миелограммы и стернальной пункции.
Исследование крови на стерильность.
Рентгенологическое исследование легких.
Возможно больного направят на консультацию к отоларингологу и к стоматологу.
Как лечить агранулоцитоз?
Чтобы вылечить человека от агранулоцитоза, потребуется реализовать следующую терапевтическую схему:
Больного помещают в стационар в гематологическое отделение больницы.
Пациент должен находиться в боксе, где регулярно обрабатывают воздух, добиваясь стерильности окружающей среды.
Лечение должно исходить из причины, которая спровоцировала развитие агранулоцитоза. Иногда бывает достаточно избавиться от инфекции, чтобы привести уровень гранулоцитов в норму.
Если у пациента серьезно поражен кишечник, то его переводят на парентеральное питание.
Ротовую полость нужно полоскать антисептическими растворами.
Если агранулоцитоз спровоцирован лучевой терапией или приемом лекарственных препаратов, то следует прекращать лечение.
Гнойные процессы требуют назначения антибиотиков из двух разных групп. Это могут быть такие препараты, как: Неомицин, Полимиксин, Олететрин. Обязательно нужно назначить пациенту препараты антимикотического действия: Флюконазол, Нистатин, Кетоконазол. Антибиотики показано принимать пациентам, у которых уровень лейкоцитов падает ниже 1,5*109/л. В комплексной схеме лечения могут быть назначены иммуноглобулины в дозировке 400 мг/кг однократно.
Для того, чтобы усилить выработку лейкоцитов, пациенту назначают препараты Пентоксил, Лейкомакс, Лейкоген. Лечение курсовое, оно должно продолжаться на протяжении 2-4 недель.
Возможно назначение высоких доз гормональных препаратов: Преднизолон, Дексаметазон, Дипроспан.
Если того требует ситуация, то пациенту может быть пересажен костный мозг, либо перелит концентрат лейкоцитов. При переливании лейкоцитарной массы ее следует тщательно проверить на совместимость с кровью пациента по системе HLA-антигенов.
Для устранения симптомов анемии требуется назначение препаратов железа, например, Сорбифер Дурулес.
Для снятия интоксикации с организма, больному назначают введение Гемодеза, раствора Рингера и изотонического раствора натрия хлорида.
Ротовую полость обрабатывают Леворином, для ускорения заживления язв, их смазывают облепиховым маслом.
Тромбоцитарную массу переливают пациентам с геморрагическим синдромом. Для его устранения может быть назначен препарат Викасол или Дицинон.
Профилактика агранулоцитоза сводится к регулярному контролю картины крови при прохождении терапии миелотоксическими препаратами, при прохождении лучевой и химиотерапии.
Питание пациентов должно быть направлено на восстановление работоспособности костного мозга. Меню следует обогатить жирными сортами рыбы, куриными яйцами, грецкими орехами, куриным филе, свеклой, салатом и морковью. Полезно пить соки свежего отжима, употреблять в пищу морскую капусту. Обязательно нужно принимать витамины, особенно в периоды их дефицита.
Что касается прогноза на выздоровление, то он напрямую зависит от того, что именно вызвало агранулоцитоз. Если у больного развивается сепсис, то риск летального исхода в значительной мере повышается. При тяжелом течении агранулоцитоза человек может стать инвалидом и даже погибнуть.
Видео: об агранулоцитозе при химиотерапии:
Автор статьи: Шутов Максим Евгеньевич | Гематолог
Образование:
В 2013 году закончен Курский государственный медицинский университет и получен диплом «Лечебное дело». Спустя 2 года окончена ординатура по специальности «Онкология». В 2016 году пройдена аспирантура в Национальном медико-хирургическом центре имени Н. И. Пирогова.
Наши авторы
АГРАНУЛОЦИТОЗ (agranulocytosis; греческая отрицательная приставка a-, латинское granulum — зернышко и греческое kytos — клетка; прежние названия — алейкия, анейтрофилез, гранулофтиз) — синдром, характеризующийся резким уменьшением количества или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови. АГРАНУЛОЦИТОЗ не имеет отчетливых границ с гранулоцитопенией — клинически бессимптомным состоянием, поэтому за АГРАНУЛОЦИТОЗ условно принимают содержание в крови менее 750 гранулоцитов в 1 мкл [Эндрюс (Andrews), 1969] или общего числа лейкоцитов менее 1000 в 1 мкл.
Впервые АГРАНУЛОЦИТОЗ был описан в 1922 г. Шультцем (W. Schultz). Одновременно Фридеманн (Friedemann) описал агранулоцитарную ангину. С широким применением цитотоксической терапии (лекарственной и лучевой), а также большого арсенала новых средств частота А. значительно возросла.
Этиология и патогенез
По механизму возникновения АГРАНУЛОЦИТОЗ может быть миелотоксическим и иммунным.
Миелотоксические АГРАНУЛОЦИТОЗЫ возникают в результате подавления роста предстадий гранулоцитов в костном мозге, включая и стволовые клетки. В связи с этим в крови отмечается уменьшение не только гранулоцитов, но и тромбоцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов. Миелотоксический АГРАНУЛОЦИТОЗ может развиться в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических соединений, обладающих цитостатическими свойствами (противоопухолевые препараты, бензол и другие), продуктов жизнедеятельности грибка типа Fusarium, размножающегося в перезимовавшем зерне (см. Алейкия алиментарно-токсическая).
Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ развивается в результате ускоренной гибели гранулоцитов под влиянием антилейкоцитарных антител; стволовые клетки не страдают. Антилейкоцитарные антитела образуются под влиянием медикаментов, могущих играть роль гаптенов (см. Гаптены). При повторном введении такого медикамента появляется агглютинация лейкоцитов.
Развитие иммунного агранулоцитоза мало зависит от дозы препарата, важнейшую роль в его возникновении играет необычная чувствительность организма. Напротив, при миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия. Среди лекарств, вызывающих иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ, основное место принадлежит амидопирину. Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ, кроме того, могут вызвать бутадион, фенацетин, атофан, анальгин, диакарб, барбамил, сульфаниламиды, ПАСК, тубазид, этоксид, стрептомицин, пипольфен и некоторые другие препараты. Продолжительный прием препарата-гаптена может вызвать разрушение не только зрелых гранулоцитов, но и миелоцитов и промиелоцитов. Развитие аутоиммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА, чаще лейкопении, наблюдается при коллагенозах (особенно рассеянной красной волчанке, ревматоидном полиартрите), а также при некоторых инфекциях.
Особое место занимают АГРАНУЛОЦИТОЗЫ при системных поражениях кроветворного аппарата — лейкозах (см.), гипопластической анемии (см.), а также при метастазах в костный мозг раковой опухоли и саркомы.
Патологическая анатомия
Патологоанатомическими признаками агранулоцитоза являются некротически-язвенные изменения, наиболее часто встречающиеся в полости рта и глотки. Миндалины увеличенные, рыхлые, серо-грязного вида, с фибринозными наложениями и изъязвлениями. В области мягкого и твердого неба обнаруживаются очаги некроза, иногда с перфорацией мягкого неба. Некротические изменения выявляются в коже, в местах инъекций, в области промежности, вокруг анального отверстия. Очаги некроза описаны в конъюнктивальном мешке, в слизи стой оболочке гортани, пищевода и желудка. При развитии некроза в слизистой оболочке тонкой или толстой кишки, включая червеобразный отросток, наблюдаются кишечные кровотечения, перфорации. Некротические язвы могут быть в стенке мочевого пузыря, в половых органах, особенно в стенке влагалища, а также в ткани печени и других органов. Микроскопическое исследование показывает, что в участках некроза отсутствуют нейтрофильные лейкоциты. Демаркационная полоса вокруг некроза не выявляется, вблизи участков некроза можно видеть лимфо-гистиоцитарные и плазмоклеточные скопления. Пневмонии носят характер фибринозно-геморрагических. При этом фибринозные наложения располагаются и на плевре. В зоне пневмонии могут выявляться участки распада ткани (гангрена). Микроскопически в просветах альвеол видны слущенные клетки эпителия, бактерии, дрожжевые клетки и их мицелий. Лимфатические узлы обычно не увеличены. При некротических изменениях в полости рта может наблюдаться небольшое увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Микроскопическая структура их относительно сохранена. В корковом слое и особенно в области мозговых тяжей выявляется большое количество плазматических клеток. Резко выражена пролиферация и набухание клеток ретикулоэндотелия в синусах. Селезенка чаще не изменена. Ткань селезенки мягковатой консистенции, на разрезе — пульпа розово-серого цвета с большим соскобом. При микроскопическом исследовании обращает на себя внимание равномерное уменьшение количества клеток красной пульпы селезенки. Костный мозг плоских костей макроскопически чаще обычного вида, несколько суховат, но могут быть различные очаги кровоизлияния — от мелких до обширных; в нижней и средней трети трубчатых костей костный мозг жировой.
Микроскопически выявляются небольшие очаги рассасывания костных балок с образованием мелких лакун. В зонах рассасывания кости может наблюдаться пролиферация остеобластов. Соотношение жировой и кроветворной ткани различно. Чаще имеет место уменьшение числа кроветворных клеток и увеличение количества жировых клеток костного мозга. В клеточном составе обращает на себя внимание резкое уменьшение числа юных, палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов. Может наблюдаться некоторое преобладание молодых форм гранулоцитов. Мегакарпоциты и клетки красного ряда, как правило, сохраняются. При наиболее тяжелом течении АГРАНУЛОЦИТОЗА картина костного мозга та же, что и при гипопластической анемии (см.).
Клиническая картина
Миелотоксический АГРАНУЛОЦИТОЗ начинается исподволь: без каких-либо субъективных признаков. Иммунный АГРАНУЛОЦИТОЗ клинически может иметь различные варианты в зависимости от вызвавшего его фактора. АГРАНУЛОЦИТОЗ на фоне коллагеноза развивается постепенно и отличается упорством течения. Начало медикаментозного иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА в большинстве случаев острое.
Первыми проявлениями любого АГРАНУЛОЦИТОЗА являются лихорадка, стоматит, ангина. При миелотоксическом синдроме отмечается и обычно умеренно выраженный геморрагический синдром (синяки и кровоточивость десен, носовые кровотечения): выраженный геморрагический синдром — нечастое осложнение АГРАНУЛОЦИТОЗА Поражение слизистых оболочек (некрозы и молочница) полости рта и желудочно-кишечного тракта — наиболее постоянный признак АГРАНУЛОЦИТОЗА. При миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЕ оно обусловлено тем, что, с одной стороны, исчезновение гранулоцитов делает возможной микробную инвазию, с другой — подавление митозов эпителиальных клеток слизистой оболочки цитостатическими факторами нарушает ее целостность.
В периферической крови уменьшается количество всех форм лейкоцитов (нередко до сотен клеток в 1 мкл), а также тромбоцитов и ретикулоцитов. Число плазматических клеток обычно увеличено. Может быть анемия. Иногда гранулоциты исчезают полностью. Лейкопения при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ носит умеренный характер — 1000—2000 клеток в 1 мкл, но количество гранулоцитов, как правило, уменьшается до нуля; тромбоцитопения отсутствует. В сыворотке обнаруживаются антилейкоцитарные антитела.
На высоте миелотоксического АГРАНУЛОЦИТОЗА в костном мозге почти полностью исчезают как гранулоцитарные элементы, так и эритронормобласты, мегакариоциты; лимфоидные, ретикулярные и плазматические клетки сохраняются. За 2—3 дня до выхода из состояния АГРАНУЛОЦИТОЗА в костном мозге появляются в огромном количестве промиелоциты и единичные нормобласты. В периферической крови первым признаком активации кроветворения является обнаружение молодых элементов — миелоцитов и метамиелоцитов, иногда плазматических клеток. Часто за 2—3 дня до появления гранулоцитов увеличивается число тромбоцитов и ретикулоцитов.
В костном мозге при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ отмечается уменьшение клеточных элементов исключительно за счет гранулоцитарного ростка. Выход из иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА характеризуется появлением в периферической крови молодых клеток — миелоцитов, метамиелоцитов, иногда промиелоцитов.
Продолжительность АГРАНУЛОЦИТОЗА различна и зависит как от степени поражения костного мозга, так и от индивидуальных особенностей организма больного.
Осложнения
Наиболее частые — сепсис (нередко стафилококковый), прободение кишечника (чаще подвздошной кишки, так как она более чувствительна к цитостатическому воздействию), медиастинит, пневмонии, нома; реже — тяжелый отек слизистой оболочки кишки с образованием непроходимости, перитонита. Серьезным осложнением является острый эпителиальный гепатит, который часто развивается уже после ликвидации АГРАНУЛОЦИТОЗА. Отсутствие гранулоцитов придает своеобразие течению инфекционных осложнений — отсутствие гнойников, преобладание некрозов. Пневмонии протекают на фоне скудных физикальных данных: притупление едва заметно, хрипов, выраженного бронхиального дыхания может не быть, выслушивается лишь крепитация над областью поражения. Рентгенологические изменения очень скудные.
Диагноз
Диагноз ставится на основании анамнестических данных, характерной клинической картины, данных исследования периферической крови и пунктата костного мозга. Диагноз иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА может быть подтвержден серологическими исследованиями: обнаружением антилейкоцитарных антител (см. Группы крови, лейкоцитарные группы). АГРАНУЛОЦИТОЗ приходится дифференцировать от острого лейкоза в алейкемической стадии и гипопластической анемии. В первом случае решающим в диагностике является изучение пунктата костного мозга, втором — указание па внезапность развития АГРАНУЛОЦИТОЗА при иммунной его природе или сведения о длительном приеме препаратов миелотоксического действия (иногда прерванном за несколько недель до развития АГРАНУЛОЦИТОЗА). Наблюдение за больным позволяет прийти к окончательному заключению о характере опустошения костного мозга.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев миелотоксического А. В условиях асептики и своевременной мощной антибиотической терапии благоприятный. Резко ухудшают прогноз некротическая энтеропатия, а также тяжелые септические осложнения. Прогноз при иммунном АГРАНУЛОЦИТОЗЕ медикаментозного происхождения в условиях своевременной отмены препарата-гаптена, терапии стероидными гормонами и при соблюдении всех правил ведения таких больных в большинстве случаев благоприятный.
Лечение
Лечение А. любого происхождения требует немедленного устранения вызвавшей его причины: цитостатического препарата, ионизирующего излучения, медикамента-гаптена, провоцировавшего иммунный конфликт, и так далее. Терапия АГРАНУЛОЦИТОЗА, осложняющего течение ревматоидного артрита или рассеянной красной волчанки, прежде всего должна быть направлена против основного заболевания.
При миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ стероидные гормоны не показаны. При снижении числа лейкоцитов до 50—200 клеток в 1 мкл необходима заместительная терапия — переливание лейкоцитного концентрата. Одномоментно переливают более 15—20 млрд. клеток. У онкологических больных хороший эффект отмечен при использовании лейкоцитной массы, полученной от больных с хроническким миелолейкозом в развернутой стадии болезни. Пересадку костного мозга используют только при остром тотальном облучении в дозах, превышающих 600 рад на костный мозг. Наряду с применением патогенетических средств используют писимптоматическую терапию: в случае упорной гипертермии до 39—40° при миелотоксическом АГРАНУЛОЦИТОЗЕ (но не иммунном!) больным дают анальгин до 2—3 г в сутки или ацетилсалициловую кислоту — 2 г в сутки.
В лечении иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА решающая роль принадлежит преднизолону в дозе 1—1,5 мг на 1 кг веса пли его аналогам в адекватных дозах, а при отсутствии эффекта — в 2—3 раза больше. При тяжелом поражении слизистых оболочек препарат вводят парентерально. Курс — 7—10 дней пли до ликвидации АГРАНУЛОЦИТОЗА. Заместительная терапия переливаниями лейкоцитной массы показана только при инфекционных осложнениях.
Для профилактики инфекции больных необходимо помещать в боксы или изоляторы, где создаются асептические условия (см. Палата медицинская). Профилактика инфекционных осложнений антибиотиками необходима при падении числа гранулоцитов до 750 в 1 мкл. Внутрь назначают неабсорбируемый антибиотик неомицин до 2—3 г в день (против кишечной палочки), полимиксин В по 150—200 мг в день (против синегнойной палочки). Кроме того, назначают антибиотик широкого спектра действия — гарамицин внутримышечно по 40—80 мг 2—3 раза в день, или оксациллин по 4—6 г в день внутрь, или олететрин до 2 г в день внутрь. Обязательно принимать нистатин до 10 000 000— 15 000 000 ЕД в сутки. Для систематического полоскания рта используют раствор леворина 1 : 500. Язвочки на слизистой оболочке рта и губ смазывают облепиховым маслом. При развитии стафилококкового сепсиса показано введение антистафилококкового гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы. При появлении поносов, вздутиях живота, упорных сильных болях в животе больного необходимо перевести на парентеральное питание, становится необходимым наблюдение хирурга. Прободение язв кишечника, характеризующееся слабыми признаками раздражения брюшины, нарастающим вздутием живота, угасанием перистальтики кишечника, появлением выпота в брюшной полости, делает необходимым срочное оперативное вмешательство.
Профилактика миелотоксического АГРАНУЛОЦИТОЗА состоит в тщательном гематологическом контроле в период терапии цитостатическими препаратами. При уменьшении количества лейкоцитов до 1000—1500 в 1 мкл или быстром их снижении необходимо прекратить цитостатическую терапию или сделать перерыв в лечении. Вместе с тем при лейкопенических вариантах острого лейкоза терапию приходится проводить малыми или средними дозами цитостатических препаратов, невзирая на низкие цифры лейкоцитов, ориентируясь на их динамику и уровень тромбоцитов. Упорное снижение последних свидетельствует о необходимости перерыва в цитостатическом лечении. Профилактика иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА направлена на исключение повторного приема препаратов, ранее оказавшихся причиной АГРАНУЛОЦИТОЗА у данного больного.
Агранулоцитоз у детей
В развитии АГРАНУЛОЦИТОЗА у детей играют роль те же механизмы, что и у взрослых. Клиническая картина миелотоксического и иммунного АГРАНУЛОЦИТОЗА соответствует таковой у взрослых.
У детей в раннем возрасте сравнительно редко возникают своеобразные нейтропении, которые по клиническим особенностям, осложнениям во многом напоминают картину АГРАНУЛОЦИТОЗА. Известны два основных типа нейтропений: постоянная и периодическая.
Постоянная нейтропения, описанная Костманном, характеризуется возникновением в раннем детском возрасте повторяющихся гнойных заболеваний: абсцессов на коже, в легких, отитов и т. п. С появлением зубов развивается амфодонтоз, ведущий к раннему выпадению зубов. В крови отмечается нейтропения при нормальном или несколько сниженном количестве лейкоцитов. Показатели красной крови и тромбоцитов не изменены. Эта форма заболевания наследуется по рецессивному типу. Описаны единичные случаи аналогичного заболевания, протекающего более мягко, наследуемого доминантно [Хитциг, 1959]. В костном мозге отмечается остановка созревания нейтрофилов на стадии промиелоцитов, повышенный процент моноцитов и эозинофилов.
Периодическая нейтропения характеризуется регулярными подъемами температуры, вспышками гнойных процессов, исчезновением зрелых нейтрофилов из крови и костного мозга. Нейтропенический период продолжается несколько дней, затем восстанавливается нормальная картина крови. В период нейтропении картина крови и костного мозга соответствует таковой при постоянной форме. В большинстве случаев болезнь наследуется по рецессивному типу [Пейдж (Page) с сотр., Видебек, реже по доминантному.
Наряду с наследственными формами описана и преходящая врожденная нейтропения [Стефанини (М. Stefanini)) у грудных детей, матери которых страдают гранулоцитопенией.
Лечение агранулоцитоза у детей проводится по тем же правилам, что и у взрослых. В лечении наследственных нейтропений важнейшая роль принадлежит антибиотикам, которые назначают при периодической форме за 2—3 дня до ожидаемого криза на весь период нейтропении. При постоянной нейтропении антибиотическая терапия проводится в связи с гнойными осложнениями. Ведущее место принадлежит противостафилококковым препаратам, а также антибиотикам широкого спектра действия: оксациллину, метициллину, цепорину и другие. С введением массивной антибиотической терапии резко снизилась летальность в первые годы жизни — наиболее опасный период болезни; в дальнейшем заболевание протекает несколько мягче, больные доживают до зрелого возраста. Кроме общей терапии, проводится систематическая санация полости рта, уход за деснами.
Библиография: Александер Г. Л. Осложнения при лекарственной терапии, пер. с англ.. М., 1958, библиогр.; Аллергии и аллергические заболевания, под ред. Э. Райка, пер. с венгер., т. 1—2, Будапешт, 1966; Движков П. П. Агранулоцитоз, Клии. мед., т. 6, Xj 14, с. 1000, 1928, библиогр.; Доссе Ж. Иммуногематология, пер. с франц., с. 590, М., 1959; И с т а-манова Т. С. и Алмазов В. А. Лейкопении и агранулоцитозы, Л., 1961, библиогр.; Л а в к о в и ч В. и Кржеминьска-Лавкович И. Гематология детского возраста, пер. с иольск., с. 218, Варшава, 1964; Мешлин С. Агранулоцитоз, обусловленный повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам, в кн.: Аллергия к лекарствен, веществам, под ред. М. Л. Розенхейма и Р. Моултона, пер. с англ., с. 116, М., 1962, библиогр.; Тур А. Ф. Гематология детского возраста, Л., 1963, библиогр.; Воск Н. Е. Thcrapie dcr Agranulozytose, Dtsch. med. Wschr., S. 1722, 1965; Handling of radiation accidents, Vienna, 1969, bibliogr.; Ingоld J. A. Radiation hepatitis, Amcr. J. Roentgenol., v. 93, p. 200, 1965, bibliogr.; Mathd G. Prevention ct trai-tement des aplasies глёдыНа^гев, Concours m6d., p. 3319, 1969; Perlmutter R. A. Hepatitis and aplastic anemia, Calif. Med., v. 110, p. 135, 1969, bibliogr.; Whitby L. E. H. a. Вrittо и 0. J. C. Disorders of the blood, L., 1957, bibliogr.; Wick A. Zur Prognose und Therapic der Agranulozytose, Schweiz, med. Wschr., S. 357, 1963, Bibliogr.
А. И. Воробьев; H. М. Неменова (пат. ан ), А. Ф. Тур (пед.).