Анемия при угнетении эритропоэза
ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Дизэритропоэтич. Анемии- результата недостат образования эритроцитов и/или синтеза гемоглобина.2 вида- апластич. и дефицитные. Апластич. наступает в результате первичной костномозговой недостаточности, характ-ся: ¯объема гемопоэтич. ткани в результате гибели и/или остановки пролиферации клеток предшественниц миелопоэза, замещение КМ жиром, местамми-участки усиленного миелопоэза, высокий уровень эритропоэтина. Панмиелофтиз-тотальное угнетение костного мозга. Изначально термин был предложен для вторичных состояний (гемобластозов, остеосклероза…). Мегалоболастич. и железодеф см выше.
АА- нарушение костного мозга, характеризующееся: ¯гемопоэтической ткани (уменьшенное количество стволовых клеток в малоклеточном мозге), замещенеием КМ жиром (отношение жира к мозгу заметно повышено, обнаруживаются лишь редкие островки “гиперактивного” мозга), панцитопенией.
Уменьшение массы функционирующего костного мозга связано с токсическим, радиационным или иммунологическим воздействием на стволовые клетки костного мозга или их микроокружение, что снижает способность к клеточному обновлению.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ АА:анемический (панмиелопатия, панцитопения),гемолитический синдром,геморрагический синдром (мало Tr),септический синдром (мало гранулоцитов).
КЛАССИФИКАЦИИ АА: первичные (врожденные, идиопатические)-Фанкони, врожденная гипопластическая Блэкфана-Даймонда;вторичные (приобретенные)-воздействие химических и физических агентов,радиация,инфекции (вирусные -гепатит, бактериальные -милиарный tbc),метаболические нарушения (панкреатиты, беременность),иммунологические воздействия (антитела, реакция трансплантат против хозяина),неопластические влияния.
Наиболее общим эффектом бензола является гипо- или гиперпластический неэффективный костный мозг.Панцитопения может развиваться через годы спустя после воздействия бензола. Гепатит со злокачественными формами АА: дисфункция печени приводит к отсутствию нормального детоксицирования потенциально миелотоксических соединений,ответственными за аплазию являются аутоимммунные механизмы,вирус способен воздействовать на воспроизведение клеток костного мозга. Иммунные АА составляют до 40% всех АА.ВАРИАНТЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ: прямое КОИП – повреждение,АТОИП – повреждение, сочетание АТОИП – и КОИП – механизмов. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ МОГУТ ДЕЙСТВОВАТЬ ПРОТИВ: Эритроидных предшественников,рецепторов эритроидных предшественников,эритропоэтина à гибель клеток и остановка пролиферации клеток эритрона без признаков гемолиза. ДОКАЗАТЕЛЬСТВА РОЛИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА АЛЬТЕРАЦИИ:Эффективность иммуносупрессоров при АА,h в крови и в КМ количества аутореактивных Т8 лимфоцитов,h количества антипролиферативных цитокинов.
КАРТИНА КРОВИ ПРИ АА:анемия, выражена очень сильно: Hb до 20 – 30 г/л, чаще нормохромная, нормо- и макроцитарная,количество ретикулоцитов 0 – 4 %,выраженная гранулоцитопения,количество Tr всегда снижено, иногда не удается обнаружить их вообще → ретракция сгустка нарушена → длительность кровотечения увеличена → развивается геморрагический синдром,у большинства больных СОЭ возрастает до 30 – 50 мм/час,железо сыворотки увеличено → насыщение трансферрина приближается к 100%,длительность жизни Эр укорочена, реже – нормальна,иногда уровень фетального Нв.
КМ ПРИ АА: мегакариоциты могут полностью отсутствовать,количество лимфоцитов, плазмацитов и мастоцитов увеличено,количество гранулоцитов уменьшено,резко увеличено количество железа, которое располагается и в эритрокариоцитах, и внеклеточно,большое количество жира.
АНЕМИЯ ФАНКОНИ
Врожденная форма патологии, при которой имеются физические анормальности, включающие коричневую пигментацию кожи, низкорослость, гипоплазию почек и селезенки, врожденные пороки сердца, уродства скелета (отсутствие или укорочение большого пальца, аплазия или гипоплазия лучевой кости, микроцефалия, косолапость ) умственное и половое недоразвитие (гипогенитализм, крипторхизм, транспозиция полового члена и мошонки), врожденные пороки сердца.У больных анемией Фанкони часто встречаются лейкемии, что также позволяет предположить корреляцию между болезненным процессом и наблюдающимися изменениями хромосом. Суть дефекта: нарушение синтеза ЭКЗОНУКЛЕАЗЫ, участвующей в “вырезании” поврежденного участка ДНК → дефект в системе репарации ДНК. Лабораторные признаки:панцитопения,нормохромия,иногда небольшой макроцитоз,Rtz 0 – 5 %,абсолютная гранулоцитопения(опасность инфекционных осложнений),тромбоцитопения. При выздоровлении тромбоциты восстанавливаются в последнюю очередь,Fe сыворотки повышено с почти полным насыщением железосвязывающей способности,концентрация фетального Hb до 1.5 г/100 мл.
ДЕФИЦИТ КРАСНОГО РОСТКА (красноклеточная аплазия)Приобретенная=Редкое нарушение, характеризующееся:Анемией,низким уровнем ретикулоцитов,снижением эритропоэтической активности КМ,белый росток в норме,мегакариоцитарный росток в норме.Может быть вторичной (опухоли, сильный гемолиз, СКВ = Lupus erythematosus, инфекции, почечная недостаточность, медикаменты). Приблизительно 50% случаев связаны с тимомой. Врожденная =гипопластическая анемия Blackfan-Diamond, обнаруживает те же признаки, что и приобретенные формы, за исключением того, что уровни эритропоэтина повышены. Þэто – не гормональный дефицит, но: дефицит эритроидных стволовых клеток,болеют дети до 1 года.В крови: нормохромная анемия, арегенераторная, нормальное содержание лейкоцитов и тромбоцитов.В КМ:острый дефицит молодых эритроидных форм: созревание эритроцитов останавливается на стадии эритробласта.
СИСТЕМА ЛЕЙКОЦИТОВ.
182 Лейкоцитарная формула у взрослых. Ее изменения в патологии. Классификация сдвигов ядерной структуры нейтрофилов. Их патофизиологическая характеристика. Лейкоцитарная формула – процентное соотношение различных видов лейкоцитов.Соотношение количества Нф разной степени зрелости, оцененной по структуре их ядер, называется ядерным индексом. ЯИ = (М+Ю+ПЯ)/СЯ. пределение ядерного индекса позволяет установить наличие ядерного сдвига ядерной формулы нейтрофильных гранулоцитов влево, вправо или отсутствие такового. В норме индекс колеблется между 0,06 и 0,1.Увеличение числа молодых (менее зрелых) нейтрофилов — относят к ядерному сдвигу влево ЯИ> 0,1. ß количества молодых нейтрофилов со значительным преобладанием сегментоядерных относят к ядерному сдвигу вправо, ЯИ<0,06.Ядерный нейтрофильный сдвиг влево возникает при усилении миелопоэза например, при ответе острой фазы, в том числе — вследствие пиогенной инфекции, аутоиммунных заболеваний, в острую фазу действия ионизирующей радиации, при введении больших доз гормонов щитовидной железы и т.д.Ядерный нейтрофильный сдвиг вправо возникает при первичном угнетении миелопоэза – апластических состояниях мегалобластическом кроветворении. выделяют шесть разновидностей сдвигов влево (простой или гипорегенеративный, регенеративный, гиперрегенеративный или лейкемоидный, регенеративно-дегенеративный, дегенеративный, а также лейкемический), а кроме того — сдвиг вправо (всегда носящий дегенеративный характер).Первые 5 разновидностей сдвигов влево могут рассматриваться, как последовательные стадии возрастающей до максимума возможного стимуляции гранулопоэза, с последующим исчерпанием ресурсов регенерации и срывом в дегенерацию. Первичная стимуляция и последующее угнетение гранулопоэза может наблюдаться в динамике развития гнойной инфекции — от начального очагового поражения, через региональные лимфангоит и лимфаденит — к сепсису. Лейкемический сдвиг влево бывает при лейкозах и должен дифференцироваться с крайне выраженными гиперрегенераторными реактивными сдвигами — лейкемоидными реакциями •Простой (гипорегенеративный) сдвиг влево происходит на фоне умеренного лейкоцитоза характеризуется появлением в крови повышенного количества палочкоядерных Нф. Лейкоцитарная формула остаётся сбалансированной, Регенеративный сдвиг влево отражает более глубокую стимуляцию миелопоэза, появление в крови метамиелоци-тов, лейкоцитарная формула остается сбалансированной, прогноз — благоприятный, Гиперрегенеративный сдвиг влево— крайняя степень напряжения гранулопоэза. Если процесс, стимулирующий гранулопоэз, не будет прекращен на стадии, соответствующей гиперрегенераторному сдвигу влево, то прогноз для миелопоэза может быть неблагоприятным.. При крайне выраженных лейкоцитозах (и лейкопениях)сочетаются абсолютный недостаток и относительный избыток, либо — наоборот: абсолютный избыток и относительная нехватка лейкоцитов различных видов. Крайне выраженные гиперрегенеративные реактивные поликлональные сдвиги ядерной формулы Нф влево, проходящие на фоне очень значительного лейкоцитоза (как правило, более 50000 на мкл) называются миелоидны-милейкемоидными реакциями. Гиперрегенераторные неопластические моноклональные сдвиги влево, близкие по картине крови к миелоидным лейкемоидным реакциям, бывают при миелолейкозах и относятся к лейкемическим сдвигам.• Регенеративно-дегенеративный сдвиг происходит при продолжении стимуляции миелопоэза по истощении его ресурсов. Миелоциты и метамиелоциты «дозрели» до палочкоядерных и сегментоядерных клеток, гранул оцитопоэз полностью смещен в сторону производства Нф. Углубляется несбалансированность лейкоцитарной формулы, поддерживается анэозинофилия, намечается глубокая абсолютная и относительная агранулоцитопения. Так как у различных лейкоцитов неодинаковые функции, при такой картине крови избыток одних не может компенсировать недостатка других белых клеток. Уровень лейкоцитов находится у верхней границы нормы, м/б нормальным, при резко измененной относительной лейкоцитарной формуле. Дегенеративный сдвиг влево отражает терминальную стадию угнетения гранулоцитопоэза после его предшествующей длительной запредельной стимуляции общее количество белых клеток соответствует нижней границе нормы или даже умеренной лейкопении. Имеется абсолютная и относительная нехватка Нф, в частности — зрелых. Сохраняется разбалансированность лейкоцитарной формулы, анэозинофилия. Относительный лимфоцитов не сопровождается абсолютным избытком агранулоцитов. отмечаются дегенеративные изменения ядер и цитоплазмы Нф • Сдвиги вправо отличаются снижением относительного содержания палочкоядерных Нф, по сравнению с нормой. процентное содержание сегментоядерных Нф при этом может быть любым Сдвиг ядерной формулы Нф вправо отражает первичную недостаточностъ гранулоцитопоэза. или первичную костномозговую недостаточность и апластические состояния. при сдвигах вправо нет предшествующей фазы стимуляции гранулоцитопоэза. Сдвиги вправо проходят на фоне лейкопении или содержания лейкоцитов, соответствующего нижней границе нормы. Агранулоцитоз может сопровождаться абсолютной агранулоцитопенией— при костномозговой недостаточности, или протекать с нормальным содержанием агранулоцитов — если расстройства касаются только гранулоцитопоэза. Сдвиг вправо сопровождается гиперсегментацией ядер Нф и дегенеративными изменениями их цитоплазмы. Типичные сдвиги вправо бывают при мегалобластических состояниях, апластических анемиях и могут сопровождаться тромбоцитопенией.
183 Лейкозы…
ГЕМОБЛАСТОЗЫ=Собирательный термин для клональных неоплазм, исходящих из кроветворных органов: гематопоэтические стволовые клетки (Þлейкозы,Миелопролиферативные б-ни (анормальные клетки способны к дифференцровке,Миелодиспластические синдромы (предлейкозы; анаплазия в КМ, но нет гиперплазии в периферической крови) ),Стромальные мезенхимальные клетки(Þгематосаркомы),Местные макрофаги(Þгистиоцитозы).
ЛЕЙКОЗЫ-гр неопластических нарушений, затрагивающая лейкопоэтические ткани, клетки которых первоначально пролиферируют в КМ до того как диссеминируют в кровь, селезенку, лимфоузлы и в другие ткани, и характеризующаяся лейкоцитозом, незрелыми лейкоцитами в периферической крови и пролиферацией незрелых клеток в костном мозге с угнетением нормальной ткани.
ПРИМЕРЫ ХРОМОСОМНЫХ ПЕРЕСТРОЕК:филадельф. Хр.– транслокация t (9;22) при ХМЛ и при ОЛЛ. Образовавшийся онкоген программирует синтез протеинкиназ – p210 (ХМЛ) и p190 (ОЛЛ);Транслокация t(8;21) при ОМЛ (М1, М2) чаще у детей;Транслокация t (15;17) при ОМЛ (М3;Транслокация t (8;14) приводит к избыточной продукции регулирующего рост myc-белка.
I.По течению:Острые,Хронические,II.По количеству клеток: Лейкемические, Сублейкемические,Алейкемические,III.По наиболее представленной клетке: Миелолейкозы,Лимфолейкозы.
НЕОПЛАЗМЫ ИЗ МИЕЛОИДНЫХ КЛЕТОК-миелолейкозы:Острый миелолейкоз,Хронический миелолейкоз. НЕОПЛАЗМЫ ИЗ ЛИМФОИДНЫХ КЛЕТОК:Острые лимфолейкозы (ОЛЛ)-L1,Клоны пре-В-клеток,L2,Т-клоны ранней тимоцитарной стадии дифференцировки,L3, В-клеток;Хронические лимфолейкозы (ХЛЛ)-Хронический лимфолейкоз,Волосатоклеточный лейкоз,Полиморфоклеточный лейкоз. Цитохимия: см. миелопероксидазу, мелкие азурофильные гранула.,гиликоген(ШИК-р), судан черный, неспецифическая эстераза.
ВСЕ НЕОПЛАЗМЫ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ХАРАКТЕРИЗУЮТСЯ:Экспансией одного или более отделов гемопоэза в отсутствии избытка обычных стимулов пролиферации,Дефектные бласты не дифференцируются, накапливаются и вытесняют неповрежденные элементы КМÞдефицит зрелых Er,L,Tr.Лейкозный клон может продуцировать субстанции, угнетающие пролиферацию нормальных стволовых клеток,Лейкозные стволовые клетки сохраняют некоторые характеристики нормальных и способны отвечать на нормальные стимулы, но они относительно независимы. Если лейкозный клон не дифференцируется, формируется острый лейкоз. Если имеет место частичная дифференцировка, говорят о хроническом лейкозе.
КРИТЕРИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА:в периферической крови появлется большое количество бластных клеток,переходные формы между бластами и дифференцированными клетками отсутствуют.Клинические признаки острых лейкозов имеют в основе угнетение нормальной функции КМ.Резкое бурное начало,анемия,утомляемость (как следствие анемии),лихорадка (обычно сопутствует инфекции),кровоточивость (петехии, экхимозы, кровоточивость десен) как следствие тромбоцитопении,генерализованная лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия (результат инфильтрации органов лейкемическими клетками – характерно для ОЛЛ и менее выражено при ОМЛ),поражение костного мозга приводит к субпериостальной инфильрации, разрастанию мозга и резорбции кости. Cимптоматика со стороны цнс,«Увеличение массы средостения» (отражает вовлеченность тимуса) часто встречается при Т-клеточном ОЛЛ, инфильтрация тестикулов лейкемическими.
Лейкемоидная реакция – это реактивный лейкоцитоз, характеризующийся наличием в периферической крови незрелых клеток всех стадий. Она может включать миелоидные, лимфоидные, моноцитарные, эозинофильные и другие линии клеток. ПРИЧИНЫ:острые инфекции,хронические инфекции, такие как tbc, амебный абсцесс печени,Гемолитические кризы и массивные геморрагии,Метастазы рака, захватывающие костный мозг, особенно нейробластомы, легких,Токсические состояния подобные эклампсии, ожогам, отравлению ртутью. КАРТИНА:миелоидна,лимфоидна,Моноцитарна,Эозинофильна.КМ при лейкемоидных реакциях нормален, а лейкопоэз ускорен, что отлично от лейкоза.
ОМЛ-Группа б-ней, характеризующаяся пролиферацией бластов миелоидного ряда (промиело-, миело-, моно-, эритро-, мегакарио-).
Подтипы ОМЛ (М0 – М7) различают по морфологии, цитохимии, кариотипу, иммунофенотипу. При ОМЛ бласты продолжают реплицироваться без последующей дифференцировки à накапливаются в КМ à накапливаются и размножаются в других тканях.Главный дефект лейкозной стволовой клетки – неспособность нормально дифференцироваться.Клиника:Анемический,тромбоцитопеническийàгеморрагический,Инфекционный,Гиперпластический, Кахектический. Утомляемость, поверхностное дыхание, потеря веса, боли в костях и суставах, размягчение грудины и других костей, органомегалия, пурпура, лихорадка, инфекции, геморрагии, инфильтрация десен, менингеальная инфильтрация, бласты в периферической крови, гиперурикемия, тельца Ауэра (анормальные формы азурофильных гранул). М3: наиболее быстро протекающий, с выраженным геморрагическим синдромом,фатальным летальным исходом, всегдатранслокация t(15;17).в транслокации участвует ген рецептора альфа-ретиноевой кислоты, расположенный на хромосоме 17. рецептор альфа-ретиноевой кислоты и стероидов со свойствами транскрипционного фактора – обусловливает автономный рост злокачественного клона.
ОЛЛ Транслокация t(9;22)«филaдельфийская хромосома»:онкоген с – abl – bcr обусловливает синтез протеинкиназы р190):5% детей и около 1/3 взрослых.
Пик заболеваемости 4 – 5 лет. М : Ж = 2 : 1 Незрелые лимфобласты не дифференцируются до зрелых лимфоцитов.Клиника:Пролиферация и расселение типичных лимфобластовèпанцитопения по миелоидным клеткам,анемический синдром,тромбоцитопенический и геморрагический синдромы,инфекционно – септический синдром+ симптомы, обусловленные цитокинами, выделяемыми иммунноцитами и лейкозными бластами:Анорексия, Исхудание,Остеопороз, Костные боли.
ХМЛ Неопластическое клональное миелопролиферативное заболевание с повышенной репликацией и продолжающейся дифференцировкой миелоидных клеток-предшественниц è Накопление в крови огромного количества созревающих и зрелых миелоидных клеток (чаще всего – нейтрофильных гранулоцитов) всех степеней зрелости, формирующих “полный ряд” – от миелоцитов до сегментоядерных гранулоцитов.
Все клональные клетки любого из “ростков” кроветворения несут филадельфийскую хромосому, а также экспрессируют химерный abl-bcr белок – протеинкиназу р210. Клинически:Спленомегалия, тромбоцитемия, умеренная анемия, Содержание витамина B12 увеличено,повышение основного обмена, отрицательный азотистый баланс, гиперурикемия.У 15-33% пациентов бластный криз протекает с накоплением истинных.
ХЛЛ Неоплазма активированных В-лимфоцитов, Нарушенный кариотип(в 50% случаев):Øобычный вариан-трисомия12.В мазке:,лимфоцитоз, разрушенные ядра лимфоцитов – основа появления “теней Боткина-Гумпрехта” , гипогаммаглобулинемия (следствие нефункционирования В-лимфоцитов
Анемии вследствие нарушения кровообразования представлены так называемыми дефицитными анемиями, возникающими при недостатке железа, витамина В12, фолиевой кислоты, гипо- и апластическими анемиями.
Анемии вследствие недостатка железа или железодефицитные анемии. Они могут развиваться прежде всего при недостаточном поступлении железа с пищей (алиментарная железодефицитная анемия детского возраста). Они возникают также при экзогенной недостаточности железа в связи с повышенными запросами организма у беременных и кормящих женщин, при некоторых инфекционных заболеваниях, у девушек при «бледной немочи» (ювенильный хлороз). В основе железодефицитной анемии может лежать и резорбционная недостаточность железа, встречающаяся при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, а также после резекции желудка (агастрическая анемия) или кишечника (анэнтеральная анемия). Анемии вследствие недостатка железа – гипохромные.
В последнее время выделяют анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов. Среди них различают наследственные (Х-сцепленные) и приобретенные (свинцовая интоксикация).
Анемия вследствие недостатка витамина B 12 и/или фолиевой кислоты. Их характеризует извращение эритропоэза. Это мегалобластические гиперхромные анемии. Витамин B 12 и фолиевая кислота являются необходимыми факторами гемопоэза.
Витамин B12 поступает в организм через желудочно-кишечный тракт (внешний фактор). Всасывание витамина B 12 в желудке возможно только в присутствии внутреннего фактора Касла, или гастромукопротеина, который вырабатывается добавочными клетками фундальных желез желудка. Соединение витамина Bi2 с гастромукопротеином ведет к образованию белково-витаминного комплекса, который всасывается слизистой оболочкой желудка и тонкой кишки, откладывается в печени и активирует фолиевую кислоту. Поступление витамина Bi2 и активированной фолиевой кислоты в костный мозг определяет нормальный гормональный эритропоэз, стимулирует созревание клеток красной крови.
Эндогенная недостаточность витамина B 12 и/или фолиевой кислоты вследствие выпадения секреции гастромукопротеина и нарушенной ассимиляции пищевого витамина B 12 ведет к развитию пернициозной и пернициозоподобных анемий.
Пернициозная анемия впервые описана в 1855 г. Аддисоном, в 1868 г. ее описал Бирмер (анемия Аддисона – Бирмера). Заболевание развивается обычно в зрелом возрасте (после 40 лет). Долгое время, до установления роли витамина В 12, фолиевой кислоты и гастромукопротеина в патогенезе пернициозной анемии, она протекала злокачественно (злокачественная анемия) и, как правило, заканчивалась смертью больных.
Этиология и патогенез. Развитие болезни обусловлено выпадением секреции гастромукопротеина в связи с наследственной неполноценностью фундальных желез желудка, завершающейся их преждевременной инволюцией (описаны случаи семейной пернициозной анемии). Большое значение имеют аутоиммунные процессы – появление трех типов аутоантител: первые блокируют соединение витамина В 12 с гастромукопротеином, вторые – гастромукопротеин или комплекс гастромукопротеин – витамин B 12, третьи – париетальные клетки. Эти антитела встречаются у 50-90% больных пернициозной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина Bi2 наступает извращение кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит прежде всего в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клеток в периферическую кровь. Поэтому эритрофагоцитоз при анемии Аддисона – Бирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемоглобиногенных пигментов (порфирин, гематин) не используется, а только циркулирует в крови и выводится из организма.
С разрушением элементов красной крови связан общий гемосидероз, а с нарастающей гипоксией – жировая дистрофия паренхиматозных органов и нередко общее ожирение. Недостаток витамина B 12 ведет к изменениям образования миелина в спинном мозге.
Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа определяются бледность кожных покровов (кожа с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены. Количество крови в сердце и крупных сосудах уменьшено, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида (гемосидероз). Наиболее ярко изменения выражены в желудочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.
В желудочно-кишечном тракте имеются атрофические изменения. Язык гладкий, блестящий, как бы полированный, покрыт красными пятнами. При микроскопическом исследовании находят резкую атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальнои ткани лимфоидными и плазматическими клетками. Эти изменения обозначают как гунтеровский глоссит (по имени впервые описавшего эти изменения Гунтера). Слизистая оболочка желудка, особенно фундальной части, истонченная, гладкая, лишена складок. Железы уменьшены и расположены на значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранны лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы также атрофичны. Эти изменения слизистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке кишечника развиваются такие же атрофические изменения.
Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буроржавый оттенок (гемосидероз) . Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.
Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный; в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гигтерплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза – эритробласты, нормобласты и особенно мегалобласты, которые находятся и в периферической крови. Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу макрофагами (эритрофагия) не только костного мозга, но и селезенки, печени, лимфатических узлов, что обусловливает развитие общего гемосидероза.
Селезенка увеличена, но незначительно, дряблая, капсула морщинистая, ткань розово-красная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародышевыми центрами, а в красной пульпе – очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое число сидерофагов.
Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедуллярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.
В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и осевых цилиндров.
Этот процесс называют фуникулярным миелозом. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и размягчения. Такие же изменения редко наблюдаются в коре головного мозга.
Течение анемии Аддисона – Бирмера обычно прогрессирующее, но периоды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клиническая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благодаря лечению препаратами витамина B 12 и фолиевой кислоты резко изменилась. Летальные случаи наблюдаются редко.
С дефицитом гастромукопротеина связано развитие пернициозоподобных В 12-дефицитных анемий при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этих патологических процессах в желудке вторично возникают воспалительные, дистрофические и атрофические изменения в железах дна с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточностью витамина B 12. Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка (агастрическая В-дефицитная анемия).
Нарушение всасывания витамина B 12 и/или фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда В 12-(фолиево)дефицитных анемий. Это глистная – дифиллоботриозная – анемия при инвазии широким лентецом, анемия при спру – спру-анемия, а также анемия после резекции тонкой кишки – анэнтеральная В 12-(фолиево)дефицитная анемия.
Причиной развития В12-(фолиево)дефицитных анемий может быть также экзогенная недостаточность витамина В12 и/или фолиевой кислоты алиментарной природы, например у детей при вскармливании козьим молоком (алиментарная анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).
Гипо- и апластические анемии. Эти анемии являются следствием глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза.
Причиной развития таких анемий могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы. Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные, с которыми связано развитие семейной апластической анемии (Фанкони) и гипопластической анемии (Эрлиха).
Семейная апластическая анемия (Фанкони) встречается очень редко, обычно у детей, чаще у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхромная анемия характеризуется мегалоцитозом, ретикулоцитозом и микроцитозом, лейко- и тромбопениеи, геморрагиями, аплазией костного мозга. Она нередко сочетается с пороками развития.
Гипопластическая анемия (Эрлиха) имеет острое и подострое течение, характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдается уменьшение числа всех форменных элементов крови без признаков регенерации.
Для эндогенных гипо- и апластических анемий наиболее характерно поражение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного костного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается желтым, жировым. Среди массы жира в костном мозге встречаются единичные кроветворные клетки. В случаях полного опустошения костного мозга и замещения его жиром говорят о «чахотке» костного мозга – панмиелофтизе.
В качестве экзогенных факторов, ведущих к развитию гипопластиче-ских и апластических анемий, могут выступать лучевая энергия (радиационная анемия), токсические вещества (токсическая, например, бензольная анемия), такие лекарственные препараты, как цитостатические, амидопирин, атофан, барбитураты и др. (медикаментозная анемия).