Анемия у детей талассемия

Костный мозг у детей с большой талассемией представляет резкую гиперплазию красной кроветворной ткани. Количество эритронормобластов достигает 74,6 — 85,8%, что при наличии выраженной анемии свидетельствует о неэффективном эритропоэзе. Определение щелочеустойчивости гемоглобина и электрофорез его на бумаге обнаруживают у детей увеличение HbF до 50,7 — 88%.

Мы наблюдали следующий случай.

Надя Д., 15 лет, русская.

Диагноз: большая талассемия. Находилась в клинике с 13.ХII.1965 г. по 15.II.1966 т.. Мать страдает аналогичным заболеванием. Девочка родилась весом 3 кг. Больна с рождения. Росла ослабленным ребенком. При поступлении в клинику отмечались бледность, субиктеричность кожи. Изменения в скелете, увеличение селезенки, НЬ 6,6 г%, эрит. 2 660 000, цвет. пок. 0,7, ретик. 58 %0. Осмотич. резист. эрит. 0,4 — 0,24%, резкие анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Фетальный гемоглобин увеличен до 50,7%. Эритробластический росток костного мозга 85,5%.

Биохимические показатели крови аналогичны таковым при большой талассемии. Количество HbF у больных 10,6 — 24%.

Малая талассемия обычно отличается относительно легким течением гемолитического процесса. Дети чаще всего бывают удовлетворительного физического развития с нормальным весом и ростом. Клинические симптомы заболевания слабо выражены, а иногда и «стерты», поэтому постановка правильного диагноза затруднена. Мы наблюдали ребенка, который в течение 10 лет считался здоровым и только на 11-м году у него была диагностирована малая талассемия с дебюта острого гемолитического криза. Больные с малой талассемией бывают нерезко бледными. Желтуха у них часто отсутствует, селезенка не прощупывается или определяется у края реберной дуги. Только в редких случаях малая талассемия может протекать тяжело во время гемолитического криза.

Средняя талассемия характеризуется более легким клиническим течением в сравнении с большой талассемией. В физическом развитии дети с этой формой заболевания отстают менее резко, а желтуха, бледность и гепатолиенальный синдром не столь выражены. Изменения в скелете у больных приближаются к таковым при большой талассемии. Гематологические показатели характеризуются нерезкой анемией с НЬ 48 — 60 ед., эритроциты 2 — 3 млн. в 1 мм3. Количество лейкоцитов колеблется в пределах 3600 — 11750. В лейкограмме наблюдается увеличение базофилов до 2 — 3%. Количество ретикулоцитов находится на уровне 27 — 95%. Средний диаметр эритроцитов 7,9 — 8 мкм, осмотическая резистентность повышена (0,44 — 0,28%), наблюдается нерезкая тромбоцитозе.

У детей с малой талассемией гематологические показатели лучше, чем у детей, страдающих большой и средней талассемиями. Средний диаметр эритроцитов 7 — 7,5 мкм, осмотическая резистентность эритроцитов повышена. В мазках периферической крови единичные мишеневидные эритроциты. Содержание HbF 2,39 — 45%. У 5 детей наблюдалось увеличение содержания НЬА2, что считается патогномоничным для малой талассемии. Как и в предыдущих группах, у детей отмечалась гипохолестеринемия. В протеинограмме наблюдалось некоторое увеличение фракций глобулинов.

Минимальная талассемия протекает бессимптомно. Она выявляется при специальном обследовании, чаще всего у родителей, больных гетерозиготными формами талассемии. Эти люди обычно являются носителями патологического гена при отсутствии у них клинических симптомов болезни.

«Гемолитические анемии у детей»,
М.Я.Студеникин, А.И.Евдокимова

Клинические признаки разнообразны, зависят от формы талассемии. Чаще проявляются в детстве. Для таких детей характерны следующие симптомы:

• своеобразный “ башенный” череп (практически квадратной формы);
• сильно сплющенная переносица (седловидная);
• монголоидный разрез глаз (сужение глазной щели);
• увеличенная верхняя челюсть;
• увеличение печени и селезенки является ранним признаком заболевания. Они увеличиваются из-за внемозгового кроветворения и гемосидероза (избыточное отложение в тканях гемосидерина – пигмента, который образуется в результате распада гемоглобина);
• желтушность и бледность кожных покровов;
• язвы в области голеней;
• образование билирубиновых камней в желчных путях;
• водянка плода, как правило, несовместима с жизнью (избыточное скопление цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга);
• отставание  в физическом и половом развитии;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям (вирусам гриппа, герпеса).

В зависимости от поражения цепей различают следующие формы заболевания.

• β-талассемия — в основе лежит поражение бета-цепей.
• α-талассемия — поражаются альфа-цепи:
  • гетерозиготное носительство немого гена (α-th2);
  • гетерозиготное носительство манифестного гена (α-th1);
  • гемоглобинопатия Н;
  • гомозиготная α-талассемия (водянка плода с HbBart’s).
• γ-талассемия – поражаются гамма-цепи.
• δ-талассемия – поражаются дельта-цепи.
• β- δ-талассемия – поражаются бета- и дельта-цепи.
• Талассемия, связанная со структурными нарушениями гемоглобина:
  • Lepore-гемоглобинопатия;
  • гемоглобинопатия Constant Spring (GS).

По форме различают:

• гомозиготную форму, которая является результатом наследования гена данного заболевания от обоих родителей;
• гетерозиготную форму, которая развивается при наследовании только одного мутантного гена.

Клинические формы.

• Большая форма β-талассемии. Ей присущи осложнения, такие как:
  • трофические язвы (язвенные дефекты кожи в результате нарушения местного кровообращения);
  • цирроз печени (замещение нормальной ткани печени соединительной с дальнейшей перестройкой и нарушением функции печени);
  • фиброз поджелудочной железы (разрастание соединительной ткани иногда с симптомами сахарного диабета). Характерны: задержка полового созревания, патологические переломы костей. Часто возникают воспаление легких (пневмония) и сепсис (заражение крови).

• Промежуточная форма β-талассемии имеет более доброкачественное течение, чем большая β-талассемия. Первые признаки заболевания проявляются в более позднем возрасте и выражены в меньшей степени. Такие дети, как правило, не отстают в физическом развитии, их внешний вид не изменен. Основными осложнениями являются гиперспленизм (увеличение селезенки с усилением ее функции) и поражение костной системы.
• Малая β-талассемия характеризуется легкой анемией (снижение гемоглобина и красных клеток крови в единице объема крови).
• Минимальная β-талассемия (синдром Сильвестрони — Бьянко) протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при биохимико-генетическом исследовании семей с геном β-талассемии.

По степени выраженности клинических проявлений выделяют:

• тяжелую форму, которая заканчивается смертью больного еще в период новорожденности;
• хроническую форму средней тяжести: пациенты доживают до школьного возраста;
• хроническую форму с легким течением: больные доживают до зрелого возраста.

• Общий осмотр: башенный череп, седловидная переносица, монголоидный разрез глаз, увеличение печени и селезенки, желтушность и бледность кожных покровов, язвы в области голеней, отставание в физическом и половом развитии.
• Анализ крови: снижение гемоглобина до 30-50 г/л, гипохромные эритроциты (красные клетки крови окрашены слабо вследствие низкого содержания в них гемоглобина), цветовой показатель (степень насыщения эритроцитов гемоглобином) 0,5 и ниже, увеличение ретикулоцитов (предшественники эритроцитов) до 2,5-4%, повышение железа сыворотки (жидкая часть) крови.
• Мазок крови: гипохромные эритроциты (слабо окрашенные) малых размеров (диаметр менее 7-8 мкм), мишеневидные (клетки с бледной тонкой периферией и центральным утолщением); характерен анизоцитоз (клетки разного размера) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов — от правильной, округлой, до овальной, серповидной и т.п.).
• Биохимия крови: гипербилирубинемия (повышение уровня билирубина за счет свободной фракции), гиперсидеремия (перегрузка железом), снижение общей железосвязывающей способности сыворотки  (ОЖСС).
• Электрофорез гемоглобина на ацетат-целлюлозной пленке (pH 9,0 и 6,5) с последующим количественным определением гемоглобиновых фракций. При гомозиготной талассемии уровень фетального гемоглобина (гемоглобин плода; у взрослого человека в крови содержится лишь 1%) увеличен.
• Изучение биосинтеза цепей глобина in vitro (в пробирке).
• Пункция костного мозга: повышенное содержание сидеробластов (незрелые формы эритроцитов, которые имеют ядра).
• Рентгенологическое исследование костей: для большой β-талассемии характерны мелкие участки остеопороза (снижение плотности костной ткани) наряду с участками гипертрофии (увеличение объема и массы) костей черепа — так называемый симптом щетки или ежика, а также поперечная исчерченность мелких костей стоп и кистей.
• Молекулярное исследование (ПЦР), с помощью которого определяют мутацию в локусе β -глобина на 11-й паре хромосом, нарушающую синтез β -глобиновой цепи.
• Клинические и лабораторные данные при альфа-талассемии выражены менее отчетливо, чем при β-талассемии.
• Возможна также консультация детского гематолога, медицинского генетика.

• При тяжелых формах (например, при большой β-талассемии) переливание цельной крови (кровь целиком, то есть жидкая часть в сочетании с белками и клетками крови) или эритроцитарной массы (отдельно эритроцитов) дают лишь временный эффект, кроме того, при них возрастает опасность гемосидероза (отложение пигмента, содержащего оксид железа).
• В настоящее время наиболее эффективным считается переливание размороженных, отмытых или фильтрованных эритроцитов, которые гораздо реже вызывают побочные реакции, с одновременным длительным введением хелатов железа.
• Хелат железа должен вводиться длительно (в течение нескольких часов) подкожно. Поэтому созданы специальные аппараты (помпы), которые фиксируются к одежде. Больной с тяжелой формой заболевания должен получать препарат 5 дней в неделю на протяжении всей жизни. Для того чтобы не произошло местного повреждения тканей, необходимо периодически менять места инъекций.  При возникновении гемолитических кризов необходимо вводить глюкокортикоиды в небольших дозах.
• При больших размерах селезенки проводят ее удаление (спленоэктомия). Операцию не следует делать детям до 5 лет. Оптимальный возраст — 8-10 лет. Хороший эффект обычно наблюдается в течение первого года после удаления, затем снова возникает ухудшение. Также возрастает риск инфекционных заболеваний.
• В настоящее время наиболее предпочтительным считается пересадка (трансплантация) костного мозга. Это единственный метод радикального лечения талассемии. Однако найти подходящего донора обычно сложно.
• Больным  следует соблюдать диету, употреблять продукты, которые содержат танин: чай, какао, а также орехи, сою. Эти продукты уменьшают всасывание железа.

Также необходимо симптоматическое лечение:

• для улучшения функции печени необходимо назначение гепатопротекторов продолжительностью не менее месяца;
• назначение аскорбиновой  кислоты (витамин С)  способствует выведению железа из организма.

• Первичная профилактика включает в себя пренатальную (дородовую) диагностику.
• Если отец и мать страдают талассемией, целесообразно исследование плода во время беременности на предмет заболевания талассемией с целью возможного своевременного прерывания беременности. Применяют два метода: фетоскопию и амниоцентез. С помощью них получают клетки плода (делают пункцию (прокол) через переднюю брюшную стенку, первый метод проводят под контролем УЗИ) и после проводят их медико-генетическое исследование. Данные методы считаются опасными, так как могут вызвать преждевременные роды, инфицирование и даже гибель плода.
• Родителям, у которых есть родственники с данной патологией, необходимо обратится до планирования беременности к генетику, чтобы тот назначил необходимое дородовое обследование.