Анемия у монохориальной двойни
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
По данным ISUOG, в последние десятилетия отмечено увеличение более чем на 70% случаев рождения двоен [1]. Это связано с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий, отсроченным поздним зачатием, использованием противозачаточных препаратов.
По типу хориальности различают дихориальные и монохориальные двойни, причем 2/3 из них составляют дихориальные двойни.
Каждый плод из дихориальной двойни имеет собственную плаценту, свое отдельное сосудистое русло, и каждый развивается по своему сценарию, общим для них является состояние матери, которое, естественно, отражается на состоянии плодов.
Монохориальные двойни имеют одну общую плаценту. Практически в 100% случаев в общей плаценте имеются многочисленные сосудистые анастомозы, связывающие напрямую системы кровообращения обоих плодов. Плацентарные анастомозы бывают артерио -артериальные (АА), вено-венозные (ВВ) и артериовенозные (АВ) [2]. Все эти анастомозы могут располагаться и на поверхности плаценты, и в глубине. И если АА- и ВВ-анастомозы в большинстве случаев скомпенсированы, то АВ-анастомозы, где кровь из артерий одного плода дренируется напрямую в вены другого плода, являются причиной многочисленных осложнений.
Фето-фетальные трансфузионные синдромы
По статистике, течение беременности при монохориальных двойнях осложняется в 10–15% случаев фето-фетальными трансфузионными синдромами (ФФТС) разной степени тяжести [3–5], причем клинические проявления ФФТС зависят от наличия именно АВ-анастомозов, их количества и размеров. Классический ФФТС диагностируется обычно на сроках от 16 до 26 нед и характеризуется наличием маловодия, максимальный вертикальный карман (МВК) менее 2 см у плода-донора, и многоводием, МВК более 8 см у плода-реципиента. Практически одновременно с этим первым признаком ФФТС при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляется второй признак: у плода-донора мочевой пузырь или не визуализируется, или бывает значимо маленьким, а у реципиента – переполнен, или значимо большой. Эта самая частая форма ФФТС в настоящее время называется синдромом олигурии-полиурии (TOPS), связана с наличием крупных АВ-анастомозов на поверхности плаценты, приводящих к гиперволемии плода-реципиента и гиповолемии плода-донора. При своевременной ультразвуковой диагностике эта форма поддается антенатальной коррекции фетоскопической лазерной коагуляцией АВ-анастомозов.
При наличии глубоких АВ-анастомозов малого диаметра (до 1 мм) и в отсутствие компенсирующих АА-анастомозов в 3–5% случаев у монохориальной двойни может развиваться еще одна форма ФФТС – синдром анемии-полицитемии (TAPS), когда по мельчайшим анастомозам происходит хроническое медленное кровотечение от донора к реципиенту [6]. При УЗИ количество околоплодных вод может быть приблизительно одинаково нормальным, и заподозрить TAPS можно, если обратить внимание на разницу в толщине и эхогенности территорий плацент донора и реципиента. При измерении пиковой систолической скорости (ПСС) в средней мозговой артерии (СМА) каждого плода подтверждается, что у плода с признаками анемии с ПСС выше 1,5 МоМ территория плаценты утолщена, эхогенность ее повышена, а у реципиента с признаками полицитемии с ПСС ниже 1,0 МоМ территория плаценты обычной толщины и низкой эхогенности. В случае ФФТС в виде TAPS в отличие от TOPS существующие методы пренатального лечения не так эффективны, так как мелкие глубокие АВ-анастомозы практически не видны при фетоскопии. Некоторые специалисты проводят полную лазерную дихорионизацию плаценты по сосудистому руслу с предварительной амниоинфузией. Методом выбора является внутриутробная гемотрансфузия плоду-донору, однако она эффективна только в отсутствие значимо крупных анастомозов, усугубляющих полицитемию плода-реципиента. Таким образом, эффективность однократной гемотрансфузии плоду-донору имеет и лечебное, и диагностическое значение. В противном случае некоторые специалисты проводят обменные гемотрансфузии с возмещением реципиенту объема изъятой крови физиологическим раствором [7]. Так как в большинстве случаев TAPS возникает после 26 нед, все мероприятия направлены на продление беременности с целью достижения периода жизнеспособности плодов.
Синдром селективной задержки внутриутробного роста
Синдром селективной задержки внутриутробного роста (сЗВУР) выражается в отставании в росте одного из плодов и характеризуется дискордантностью фетометрических показателей двух плодов более чем на 25% и высчитывается по формуле:
(Масса тела большего плода – Масса тела меньшего плода) / Масса тела большего плода × 100 ≥ 25%.
Селективная ЗВУР не считается уникальным осложнением монохориальной двойни и не относится к ФФТС. У дихориальной двойни также может возникать дискордантность в росте и развитии одного из плодов, причиной может быть хромосомная аномалия одного из плодов дихориальной двойни, например трисомия 18, или триплоидия, оболочечное прикрепление пуповины, пороки развития плода типа скелетных дисплазий и т.д. Причиной может быть и истинная плацентарная недостаточность одной из плацент, когда недоразвиты ворсины, сосуды ворсин и соответственно сосудистое русло плаценты. Терминальная плацентарная недостаточность может привести к гибели меньшего плода, однако отсутствие каких-либо общих сосудов между плацентами позволяет оставшемуся плоду развиваться без осложнений до доношенного срока.
При синдроме сЗВУР у монохориальной двойни при идентичном генном и хромосомном наборе может быть катастрофическая разница по площади принадлежащих плодам плацентарных территорий с аномальным развитием ворсин и сосудистого русла плацентарной ткани у плода с сЗВУР (рис. 1).
При терминальной плацентарной недостаточности происходит гибель меньшего плода, которая в большинстве случаев влечет за собой гибель нормального плода. Объясняется это наличием сосудистых анастомозов (АА и ВВ) в одной общей плаценте, но в отличие от ФФТС плацентарные анастомозы здесь играют положительную роль, долгое время компенсируя и поддерживая жизнь плода с маленькой плацентарной территорией (рис. 2).
Рис. 1. Распределение сосудов в плаценте монохориальной двойни при селективной ЗВУР.
Рис. 2. Фото типичной плаценты при селективной ЗВУР монохориальной двойни.
Как только плод погибает, давление падает, и по этим же анастомозам происходит острое кровотечение из сосудистого русла живого плода в сосудистое русло мертвого. Живой плод в большинстве случаев погибает от кровопотери или становится в будущем инвалидом из-за обширных кровоизлияний в мозг на фоне анемии, тромбоцитопении и гипоксии.
Прогноз при монохориальной беременности с сЗВУР оценивается по состоянию диастолического кровотока в артериях пуповины меньшего плода [8]. При положительном диастолическом кровотоке беременность пролонгируют до 35 нед (тип I, исход предсказуем), при отсутствии конечного диастолического кровотока (ОКДС) в артериях пуповины, при нормальном кровотоке в венозном протоке беременность пролонгируют до 29 нед в зависимости от состояния кровотока в венозном протоке (тип II, исход предсказуем), при интермиттирующем диастолическом кровотоке в артериях пуповины, когда наблюдаются фазы с положительным и реверсным диастолическим кровотоком (тип III, исход непредсказуем), пролонгируют беременность до 32 нед, то есть до периода жизнеспособности (рис. 3).
Синдром сЗВУР, по данным различных авторов, встречается в 5–25% случаев и в большинстве наблюдений развивается по вышеописанному сценарию. Однако нет правил без исключения. Мы представляем наблюдение монохориальной диамниотической двойни, которое по всем диагностическим критериям соответствовало синдрому сЗВУР, а закончилось острым развитием синдрома анемии-полицитемии (TAPS).
Клиническое наблюдение
Первобеременная К., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение РКБ 30 декабря 2019 г. с диагнозом: беременность 18 нед, монохориальная диамниотическая двойня. Подозрение на ФФТС.
При УЗИ определяется монохориальная диамниотическая двойня с дискордантностью в массе тела плодов 38%, околоплодные воды в норме, МВК первого плода 6 см, а МВК второго – 4 см. Кровоток в артериях пуповины обоих плодов в норме, пульсативные индексы соответственно 1 и 1,6, диастолический кровоток положительный, оболочечное прикрепление пуповины у меньшего плода. Полученные данные соответствуют синдрому сЗВУР I типа, диагноз ФФТС исключается. В соответствии с протоколом ведения беременности при монохориальных двойнях рекомендуется УЗ-контроль через 2 нед.
УЗ-контроль от 09. 01. 2020: ФПК у обоих плодов в норме, диастолический кровоток положительный, воды в норме.
Рис. 3. Кривые скоростей кровотока в артериях пуповины при I, II и III типах селективной ЗВУР монохориальной диамниотической двойни.
УЗ-контроль от 21.01.2020: беременность 21 нед, монохориальная диамниотическая двойня, дискордантность в массе тела 30% (430 и 301 г соответственно), воды в норме, в артериях пуповины плода с сЗВУР обнаружено отсутствие диастолического кровотока (ОКДС). Таким образом, диагноз сЗВУР I типа трансформировался в сЗВУР II типа. Однако кровоток в венозном протоке у обоих плодов оставался в норме, ПИ – 0,78, воды в норме.
УЗ-контроль от 04.02.2020: беременность 23 нед, монохориальная диамниотическая двойня, сЗВУР II типа, дискордантность в массе тела 30% (627 и 437 г соответственно), кровоток в венозном протоке и воды в пределах нормы у обоих плодов. Рекомендован контроль через 1 нед по стандарту наблюдения за двойней с сЗВУР II типа с целью наблюдения за меньшим плодом, пролонгируя беременность до жизнеспособного срока.
При контрольном УЗИ (18.02.2020) монохориальной двойни на сроке беременности 25 нед, осложненной сЗВУР, были выявлены признаки синдрома анемии-полицитемии (TAPS). Признаки полицитемии: гипоэхогенная тонкая территория плаценты (рис. 4), ПСС в СМА – 30см/с – 0,8 МоМ, признаки перегрузки правых отделов сердца: асцит (рис. 5), гидроторакс, кардиомегалия, трикуспидальная регургитация, реверсный кровоток в венозном протоке (рис. 6), отек мягких тканей были у меньшего плода, а у плода с нормальной массой тела выявлены признаки тяжелой анемии: ПСС в СМА – 61 см/с – 1,8 МоМ, расчетный гемоглобин 15 г/л, плацентарная территория утолщена с повышенной эхогенностью
(рис. 4). Воды у этого плода тоже были в норме.
Рис. 4. Гипоэхогенная тонкая территория плаценты у плода с полицитемией, плацентарная территория утолщена с повышенной эхогенностью у плода с анемией.
Рис. 5. Эхограмма асцита у плода с полицитемией.
Рис. 6. Эхограмма реверсного кровотока в венозном протоке у плода с полицитемией.
Таким образом, было диагностировано острое развитие синдрома анемии-полицитемии у монохориальной диамниотической двойни, осложненной селективной ЗВУР II типа с дискордантностью в массе тела плодов 30%. Пациентка была срочно госпитализирована в Перинатальный центр. В связи с терминальным состоянием меньшего плода и экстремально ранним сроком беременности (25 нед) была принята выжидательная тактика в надежде сохранить больший плод после гибели меньшего, начата подготовка эритромассы для гемотрансфузии плоду с анемией на утро следующего дня.
Однако на следующий день до начала трансфузии при контрольном УЗИ была диагностирована гибель обоих плодов.
После родов при осмотре плодов (рис. 7) и плаценты (рис. 8) были подтверждены диагнозы селективной ЗВУР (sIUGR) и синдрома анемии-полицитемии (TAPS). У маленького плода темно-бордовый цвет кожи, корень пуповины расположен по краю плаценты, пуповина темная, отечная, плацентарная территория темная, маленькая, на ней видны только два поверхностных сосуда и один анастомоз. Плацентарная территория большего плода нормальных размеров, очень светлой окраски, на ней видны множество крупных сосудов белого цвета, корень пуповины расположен центрально, кожа плода светлая.
Рис. 7. Фото плодов после родоразрешения.
Рис. 8. Фото плаценты.
В доступной англоязычной и русскоязычной литературе мы не обнаружили сообщений о подобном случае. Синдром анемии-полицитемии (TAPS) относится к ФФТС с хроническим сбросом через мелкие глубокие АВ-анастомозы, характеризует его хроническую, медленно текущую форму. В свою очередь синдром сЗВУР не связан с ФФТС, имеющиеся при этом характерные для любой монохориальной двойни АА- и ВВ-анастомозы играют положительную роль, обеспечивая жизнь и рост плода с сЗВУР, компенсируя тяжелую первичную недостаточность плацентарной территории этого плода.
В нашем наблюдении произошла декомпенсация АА- и ВВ-анастомозов, затем начались расширение мелких АВ-анастомозов в общей плаценте, массивный сброс крови от плода с нормальной массой тела плоду с сЗВУР с последующей гибелью плода с анемией от острой кровопотери и плода с полицитемией от терминальной сердечной недостаточности в условиях хронической фето-плацентарной недостаточности.
Наше наблюдение показывает безграничность вариантов осложнений монохориальной двойни, переход одного синдрома в другой и высокую вероятность антенатальной гибели обоих плодов даже при самом строгом стандартизированном наблюдении за такой беременностью и готовности оказать помощь.
Литература
- Martin J.A., Hamilton B.E., Sutton P.D. et al. Births: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep. 2009; 57: 1–102.
- Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (1): 19–30.
- Lewi L., Guccardo L., Van Mieghem T. et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies, natural history and risk stratification. Fetal Diagn Ther. 2010; 27: 121–133.
- Huber A., Diehl W., Zikulnig L. et al. Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe twin – twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 27: 48–52.
- Van Mieghem T., Eixarch E., Gucciardo L. et al. Outcome prediction in monochorionic diamniotic twin pregnancies with moderately discordant amniotic fluid. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011; 37: 15–21.
- Tollenaar L., Slaghekke F., Middeldorp J. et al. Twin anemia polycythemia sequence: current views on pathogenesis, diagnostic criteria, perinatal management, and outcome. Twin Res Hum Genet. 2016; 19 (3): 222–233.
- Михайлов А.В., Романовский А.Н., Шлыкова А.В., Кузнецов А.А. Специфические осложнения монохориального многоплодия – фетофетальный трансфузионный синдром и синдром анемии-полицитемии. Акушерство и гинекология Санкт-Петербурга. 2017; 2: 18–23.
- Gratacos E., Lewi L., Munoz B. et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30: 28–34.
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Беременность двойней требует повышенного внимания. От особенностей формирования малышей в утробе зависит течение беременности и характер родов.
Поговорим о монохориальном диамниотическом типе двойни.
Что это такое?
Что же означает термин «монохориальная диамниотическая двойня»?
Монохориальная – одна плацента, один хорион (внешняя оболочка). Диамниотическая – два амниона (внутренняя оболочка), или плодных пузыря, у каждого свой. Иногда вместо приставки «ди»- используют «би»- (монохориальная биамниотическая двойня).
У такой двойни околоплодные воды не смешиваются. Пуповины идут от плода и входят в плаценту каждая на своем участке. Между плодами есть перегородка в два слоя.
Как часто встречается?
Моно ди двойня относится к монозиготным двойням, то есть малыши развиваются из одной яйцеклетки.
Встречается такой тип многоплодной беременности реже, чем дизиготная.
Из однояйцевых близнецов моно ди двойня самая распространенная.
Статистика по монозиготным двойням такова:
- монохориальная диамниотическая – 66%;
- дихориальная диамниотическая – 30%;
- монохориальная моноамниотическая – от 1 до 2%;
- неразделенная двойня (сиамские близнецы) – 0,3%.
Причины и факторы появления
Оплодотворенная яйцеклетка начинает деление. В норме из нее образуется один зародыш. Но иногда по каким-то причинам происходит переформирование клеток на две группы.
Если это случается на сроке от 3 до 8 дней с момента зачатия (до момента имплантации в слизистую оболочку матки), то развивается монохориальная диамниотическая двойня.
До сих пор никто не знает, с чем связано такое поведение яйцеклетки. Не выявлено никаких предрасполагающих факторов. Наследственность имеет значение, но не в обязательном порядке.
Так что монозиготная двойня – в большой степени подарок судьбы.
Основные признаки и отличия от других типов близнецов
Если двойня монохориальная, то она произошла из одной яйцеклетки. Отсюда и ее отличия от других типов двойняшек.
По УЗИ
На УЗИ в 11 – 14 недель видны одна плацента и перегородка между плодами из двух слоев.
УЗИ-признаки дихориальной двойни – две плаценты и перегородка в четыре слоя. У моноамниотической плацента одна, но амнион общий – нет перегородки между плодами.
Иногда врач может спутать монохориальную и дихориальную двойни, если у последней произошло слияние плацент (они выглядят как одна).
В этом случае ориентируются на другие показатели, нужен аппарат УЗИ с хорошим разрешением и специалист с большим опытом диагностики многоплодной беременности.
На заметку! Определить наличие двойни врач УЗИ может уже на сроке в 4 – 5 недель. А вот установить тип двойни в некоторых случаях бывает затруднительно.
Очень важно пройти УЗИ до 16 недель. На более поздних сроках вынашивания врачу труднее диагностировать количество плацент.
Близнецы или двойняшки?
Близнецами принято называть детей из одной яйцеклетки. Двойняшками обычно называют разнояйцевую (двуяйцевую) двойню.
Так что это — близнецы. В медицинской литературе – идентичная двойня.
Это интересно! Двойняшки рождаются в два раза чаще, чем близнецы.
Может ли быть разнополой?
Монохориальная двойня всегда будет однополая, так как у них один хромосомный набор.
Будут похожи или нет?
У близнецов одна группа крови и одинаковые гены, они очень похожи друг на друга. Отличия в характере, росте и развитии, весе могут быть связаны с условиями внутриутробного развития, дальнейшей жизни.
Вам будет интересно узнать
В какой период уже можно ощутить шевеления при двойне?
Чем опасна короткая шейка матки при двойне? Узнайте тут.
Беременность монохориальной диамниотической двойней
Беременность двойней всегда имеет более высокую вероятность развития осложнений. Наличие одной плаценты на двоих усугубляет ситуацию.
Риски и прогнозы
У плодов разные амнионы, они обособлены друг от друга. Поэтому нет таких рисков, как переплетение пуповин, ниже риск обвития.
Риски монохориальной двойни связаны с одной плацентой на двоих, фактически общим кровотоком. Хотя сосуды плодов и плаценты не соединяются между собой, но давление в системе зависит друг от друга. Также есть риски в связи с нагрузкой на организм матери.
По статистике:
- большая разница в весе у плодов развивается в 34 % случаев;
- материнская заболеваемость выше в 3 – 7 раз;
- гестоз ожидается в 45%.
Возможные осложнения
Осложнения многоплодной беременности в целом таковы:
- Анемия матери или плода развивается в 50 – 100 %. Может быть физиологической и железодефицитной. Нужно следить за уровнем гемоглобина, принимать препараты железа.
- Преждевременные роды связаны с растяжением матки, ранним старением плаценты.
- Отеки и повышение кровяного давления. Большой объем циркулирующей крови дает большую нагрузку на почки, сердечно-сосудистую систему. Маме показан постельный режим.
- Гестоз – системное нарушение в организме беременных. Для него характерно повышение давления и наличие белка в моче. Развивается в 45 % случаев, иногда уже во втором триместре.
- Фетоплацентарная недостаточность. Плацента рано стареет, перестает выполнять свои функции.
- Внутриутробная гибель одного из плодов. У монохориальной двойни встречается в два раза чаще, чем у бихориальной.
- Хромосомные нарушения у плода. Их частота не зависит от того, одноплодная или многоплодная беременность. Но в случае вынашивания двойни патология у одного плода не является показанием к прерыванию беременности. К сожалению, при однояйцевой двойне в большинстве случаев поражены оба малыша.
На заметку! Биохимический скриннинг, призванный выявлять патологии плода, при многоплодной беременности часто неэффективен. Это связано с более высокими показателями a-фетопротеина и других маркеров по сравнению с одноплодной беременностью.
Осложнения, характерные для монохориальной двойни:
- Задержка роста обоих или одного из плодов. В 34 % отмечается у одного из плодов и в 7,5 % – у обоих. Диагноз «диссоциированное (дискордантное) развитие» ставится при разнице в массе более 20 %. Если говорят диамниотическая монохориальная недиссоциированная двойня, значит, малыши развиваются нормально.
- Синдром фетофетальной трансфузии (СФФГ). Осложняет от 5 до 25 % беременностей близнецами. Это нарушение кровотока в плаценте, при котором один плод получает много крови, второй мало.
- Обратная артериальная перфузия – наиболее выраженное проявление СФФГ. Один плод (реципиент) питается за счет другого (донора). К сожалению, плод-реципиент в данном случае всегда имеет аномалии, несовместимые с жизнью. В данном случае единственным решением будет провести внутриутробную коррекцию путем перевязки пуповины плода-реципиента.
На заметку! Задержка роста у монохориальной двойни наблюдается в 7,5 %, у дихориальной – в 1,5 %, а при одноплодной беременности – в 0,2 % случаев.
Увеличиваются риски и при родах:
- преждевременное излитие вод;
- отслойка плаценты;
- слабая родовая деятельность;
- выпадение петель пуповины;
- выпадение ручки или ножки ребенка;
- неправильное предлежание.
Рисков много, прогнозы пугают. Но современная медицина с успехом справляется с самыми сложными задачами.
Поэтому важно вовремя сдавать анализы и проходить обследования, не отказываться от направления в специализированные центры.
Ведение беременности при монохориальной двойне включает повышенный контроль состояния организма мамочки, частое УЗИ (каждые две недели).
Развитие по неделям
Будущей маме всегда интересно, как развиваются малыши. Разница с одноплодной беременностью в основном в размерах малышей. Все органы и функции у близнецов развиваются как у обычных деток.
1 триместр
- С 5 недели беременности отмечается задержка менструации. В это время эмбрион уже прикрепился к стенке матки и вырабатывает ХГЧ. Для двойни характерен повышенный уровень ХГЧ, поэтому тест на беременность дает яркую четкую полоску уже с первых дней.
- С 6 недели на УЗИ можно определить двойню. У малышей начинает биться сердце, различимы головная часть и зачатки глаз.
- К 8 неделе сформирована пуповина, плацента еще развивается. У эмбрионов есть ручки, ножки, сердце прячется в грудную клетку.
- На 11 неделе вес малышей 4 г, длина 6 см. Хорошо видны ручки и шейки. Сердце завершает развитие. Есть половые признаки, но на УЗИ их еще не видно. Малыши активно двигаются. У мамы начинает расти животик.
Первый триместр заканчивается к 14 неделе.
Отступает токсикоз. Начинает сильно растягиваться матка, вызывая неприятные ощущения. Вес эмбриона 14 г, глаза закрыты, появляется сосательный рефлекс.
2 триместр
- В 15 – 16 недель плод принимает эмбриональную позу. Различимы черты лица, появляется мимика.
- В 16 – 18 недель мама ощущает первые шевеления двойни.
- В 16 – 17 недель завершается формирование плаценты. Малыши становятся более защищенным от внешних воздействий.
- В 17 недель развивается слух. С близнецами можно разговаривать, слушать музыку.
- К 20 неделе вес каждого из двойни достигает 300 г, рост 25 см. Все органы сформированы и функционируют. Появляются волосы и ресницы. Глаза закрыты, но уже реагируют на свет. Нервная система активно развивается.
- 21 – 22 неделя. Открываются глазки, малыши реагируют на внешние раздражители.
- В 23 – 24 недели созревают легкие. Активно формируется скелет, повышена потребность в кальции. С 24 недели нормально развивающийся плод имеет хорошие шансы при преждевременных родах. Восемь из десяти малышей выживают в условиях интенсивной терапии.
- К 27 неделе близнецы весят около 2 кг на двоих, рост 35 см.
3 триместр
- С 28 недели плод считается жизнеспособным. У него сформированы все органы, работают кишечник и почки, достаточно развиты органы чувств, основные рефлексы и нервная система.
- 31 – 32 неделя. У каждого близнеца свой цикл сна. Малыши принимают позу для родов.
- 33 – 34 недели. Детки икают, у них растут волосы и ногти.
- 35 – 36 недель. Рост малышей 45 см, вес 2 – 2,5 кг. Каждый из них меньше, чем ребенок при одноплодной беременности, но их органы более развиты.
На заметку! Нормальной прибавкой в весе при двойне считается 20 – 22 кг за всю беременность.
Мама в ожидании родов.
Самые опасные недели
Наиболее опасен первый триместр. Высок риск выкидыша, особенно до 12 недель.
- На 7 – 8 неделе есть риск замершей беременности. Случается, что замирает только один эмбрион. К сожалению, повлиять на это практически невозможно.
- С 24 – 26 недели возрастает риск преждевременных родов из-за быстрого увеличения размеров матки. Обостряются хронические болезни, может развиться гестоз.
Маме нужен полноценный отдых, ей нельзя поднимать тяжести, следует больше спать и правильно питаться, принимать витамины.
Особенности
У моно- двойни есть некоторые особенности.
При естественном зачатии
Развитие двух детей из одной яйцеклетки чаще происходит в результате естественного зачатия. Будет это монохориальная или бихориальная двойня – никто прогнозировать не сможет.
После ЭКО
После ЭКО в большинстве случаев развивается дизиготная (бихориальная биамниотическая) двойня . Это происходит потому, что в полость матки вводят две или три яйцеклетки.
Вероятность монохориальной двойни тут такая же, как и при естественном зачатии. Факторы ЭКО на нее не влияют.
Роды
Роды при многоплодной беременности часто преждевременные, но это не страшно.
После 27 – 28 недель близнецы вполне жизнеспособны.
Маме нужно быть готовой к любому развитию событий.
На каком сроке рожают?
Родовая деятельность при монохориальной диамниотической беременности обычно начинается в сроки 32 – 36 недель.
Самостоятельные роды или кесарево?
Если оба малыша имеют головное предлежание и нет никаких нарушений в развитии беременности, то врачи допускают естественные роды.
Чем опасно рожать самостоятельно?
Одна плацента на двоих повышает риск кровотечения, гипоксии плодов, острой анемии второго ребенка с поражением головного мозга. Поэтому безопаснее для матери и детей сделать плановое кесарево сечение.
Также КС показано в случае:
- крупный плод – суммарно более 6 кг;
- многоводие;
- поперечное положение первого плода;
- тазовое предлежание первого ребенка у первородящих.
Только специалист может оценить все риски, поэтому нужно прислушаться к рекомендациям врачей.
Вопросы
Многоплодная беременность вызывает много вопросов.
Это наследственность или нет?
Наследственность в появлении идентичной двойни играет определенную роль. Если в роду были близнецы, то есть вероятность многоплодной беременности. Но близнецы рождаются в семьях и без такой наследственности.
Каковы прогнозы, если один плод замер?
Развитие событий напрямую зависит от того, на каком сроке произошла гибель плода.
В первом триместре возможно отмирание одного плодного яйца. Постепенно оно полностью рассасывается. Гибель или выкидыш второго эмбриона происходит в 24 % случаев. В остальных случаях неблагоприятных последствий для второго малыша не наблюдается.
На заметку! Феномен отмирания одного плодного яйца случается у каждой пятой женщины, беременной двойней.
Во 2 и 3 триместре гибель одного плода вызывает интоксикацию второго ребенка и матери.
Для второго плода опасно перераспределение крови, вызывающее гипоксию головного мозга и последующие нарушения его деятельности. Необходимо как можно раньше принять меры.
Во втором триместре при гибели одного близнеца формируется «бумажный плод». Он как бы высыхает. Для устранения влияния на мать и второго ребенка проводят окклюзию пуповины (прижигают лазером сосуды).
В третьем триместре основная причина внутриутробной гибели одного плода – СФФГ. Это показание к родам. Второй плод уже жизнеспособен, оставаться с мертвым ему опаснее. Кроме того, выделение продуктов распада вредит и матери.
Чем грозит низкая плацентация?
Сама по себе низкая плацентация не опасна, но она несет дополнительные риски.
Место прикрепления плаценты определяется на самых ранних сроках. По мере роста матки плацента может подниматься. Определяют характер плацентации во время второго УЗИ в 20 – 22 недели.
О низком прикреплении говорят после 24 – 26 недели вынашивания. После 30 недель у большинства беременных плацента поднимается.
Угроза появляется со второго триместра.
Плод растет, давит на низко расположенную плаценту. Кровотечение, сдавливание сосудов, нарушение питания плода, отслойка плаценты и преждевременные роды – вот основные риски при низкой плацентации.
Кроме того, в нижней части матки меньше кровеносных сосудов, что обуславливает плохое питание плода. На поздних сроках низко сформированная плацента мешает опущению головки малыша в малый таз.
Если плацента расположена низко и по передней стенке, то трудно делать кесарево сечение.
Почему развилось маловодие? Чем грозит?
Причин маловодия много.
В том числе:
- внутриутробное инфицирование плода;
- гибель плода;
- патология мочевыделительной системы плода или матери;
- гестоз;
- гипертония;
- курение;
- ожирение;
- сильное обезвоживание матери;
- плацентарная недостаточность;
- подтекание околоплодных вод из-за частичного разрыва пузыря.
Маловодие – это симптом, само по себе оно не опасно.
Если больше нет никаких признаков патологии плода и течения беременности – то это проходящее, функциональная особенность. Потребуется витаминопрофилактика.
Если же маловодие отмечается постоянно, то необходимо провести УЗИ, КТГ, допплерометрию и скрининг пороков развития по биохимическим тестам (АФП, ХГЧ и др.).
На заметку! Когда маловодие регистрируется на протяжении лишь одного месяца, то у него нет никаких неприятных последствий.
До появления УЗИ маловодие было косвенным признаком уродств плода и патологий беременности.
В настоящее время врачи при нормальных результатах обследований (УЗИ, КТГ, скриннинг на хромосомные аномалии) не обращают на маловодие особого внимания.
Особенностью монохориальной диамниотической двойни является одна плацента на двоих малышей. Для близнецов это опасно из-за нарушения кровообращения и недостатка питания. Поэтому будущей маме нужно принимать витамины и железо, соблюдать режим труда и отдыха, регулярно посещать ЖК и делать УЗИ.