Аркадий верткин анемия руководство для практических врачей

Анемия: что мы знаем сегодня, а что нам кажется, что знаем

Итак, с патофизиологических позиций системная гипоксия, обусловленная анемией, утяжеляет и обостряет течение ИБС. В этом плане наши предыдущие исследования показали, что среди поступивших 2473 больных с острым коронарным синдромом без подъема ST (ОКСБПST) у 1595 (64,5 %) была выявлена анемия, в том числе у 1482 (92,9 %) — гипохромная.

Среди них были 4 категории больных: у 274 (18,5 %) причиной гипохромной анемии была ХПН, вследствие артериолонефросклероза на фоне гипертонической болезни, у 157 (10,6 %) — злокачественные новообразования различных локализаций, у 585 (39,5 %) — имелись анамнестические указания на различные кровотечения, в том числе у 446 (30,1 %) — ЖКК из эрозивно-язвенных поражений слизистой верхних отделов ЖКТ. У 466 пациентов (31,4 %) установить генез гипохромной анемии не удалось.

Как следует из табл. 1, у пациентов с ЖДА средней и тяжелой степеней риск развития инфаркта миокарда достоверно был выше, чем у больных с легким снижением гемоглобина или его нормальным уровнем (93,7 % и 97,3 % против 84,2 % и 78,4 %, соответственно; p<0,05).

Таблица 1

Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести железодефицитной анемии[3]

Как видно из табл. 2, у пациентов с ОКСБПST и тяжелой ЖДА, частота развития кардиогенного шока достоверно выше, чем у больных с анемией средней и легкой степеней, а также при нормальном уровне гемоглобина (93,4 % против 59,2 %, 51,1 % и 53,6 %, соответственно) (p<0,05). ТЭЛА и ее ветвей у больных ОКСБПST с ЖДА развиваются чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем гемоглобина (36,2 %, 64,8 % и 68,8 % против 17,5 % соответственно) (p<0,05) и не зависят от тяжести ЖДА (p>0,05).

Таблица 2

Осложнения при ОКСБПST в зависимости от уровня гемоглобина[4]

У пациентов с ОКСБПST в сочетании с гипохромной анемией cмертельный исход наступает в каждом пятом случае, тогда как среди тех же пациентов без анемии умирает каждый десятый (Верткин А. Л., Скотников А. С., 2011). Большинство больных имеют многообразную соматическую патологию, что, с одной стороны, утяжеляет течение заболевания и ухудшает его прогноз, а с другой — ограничивает лекарственную терапию, и в частности антитромботическую (табл. 3).

Таблица 3

Используемые антикоагулянты (N = 928) и препараты железа (N = 717) у больных ОКС и анемией[5]

Анемия наравне с другими факторами включена в шкалу риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) для определения более точного прогноза исходов ОКС [2]. Кроме того, фрамингемское исследование показало, что при ХСН анемия является независимым фактором риска смерти, а также утяжеления функционального класса.

У пациентов с неконтролируемым уровнем артериального давления анемия встречается гораздо чаще. Забегая вперед, необходимо сказать об основных причинах анемии у «сосудистых» больных. Это, как правило, железодефицитная анемия, вызванная приемом антиагрегантов и антикоагулянтов, либо анемия хронических заболеваний, обусловленная ингибированием эритропоэза.

Приведем клинический пример. Больная В., 74 лет, госпитализирована в стационар с направительным диагнозом: «острая кишечная непроходимость» с жалобами на интенсивные боли в животе. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились около 3 дней назад. Кроме того, с 14 лет знает о митральном пороке сердца. В 1994 году — баллонная вальвулопластика с последующим рестенозом. В течение 5 лет — постоянная форма фибрилляция предсердий. Три года назад перенесла ишемический инсульт.

Периодически отмечает отеки ног, одышку, принимает фуросемид 40 мг 2 раза в неделю. Длительно принимает варфарин бесконтрольно. При дальнейшем расспросе выясняется, что пациентка не знает, к каким последствиям может привести неправильный прием варфарина, и считает, что «варфарин — это успокоительное средство».

В экстренном порядке определен уровень МНО, который оказался 20,92! В общем анализе крови обнаружено снижение гемоглобина до 73 г/л. При ультразвуковом исследовании выявлена жидкость в брюшной полости. Пациентке произведена лапаротомия. Диагностирован сегментарный некроз тонкой кишки, гематома корня брыжейки тонкой кишки с переходом на забрюшинную клетчатку, в брюшной полости обнаружено 200 мл геморрагической жидкости.

Таким образом, узость терапевтического окна варфарина (МНО 2–3) требует тщательного контроля показателей гемостаза.

Но почему же «сосудистые» больные так чувствительны даже к малейшему снижению гемоглобина? Во-первых, гемическая гипоксия приводит к усилению симпатической активности и сердечного выброса, что приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличению размеров сердца. Во-вторых, дефицит железа непосредственно влияет на диастолическую функцию, провоцируя развитие сердечной недостаточности и фиброза миокарда. В-третьих, дефицит железа ассоциирован с тромбоцитозом, что приводит к прогрессированию атеросклероза, тромбообразованию и увеличению смертности.

Бледность является самым ярким внешним проявлением анемии. В основе всех заболеваний, проявляющихся бледностью, лежит абсолютное или относительное снижение гемоглобина. Так вот, среди причин бледности выделяют заболевания соединительной ткани, гипотиреоз, сердечную, почечную и печеночную недостаточность, лимфопролиферативные заболевания, синдром мальабсорбции и многие другие. Ну а теперь все по порядку.

По определению ВОЗ, анемия — это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.

Распространенность анемии в мире составляет 1,9 млрд. человек (27,9 %) (ВОЗ, 2010 г.) с большим разбросом по странам и континентам. Так, чаще всего анемия встречается в Африке (47,5 %) и в Юго-Восточной Азии (35,7 %), в регионах Восточного Средиземноморья и в западной части Тихого океана — несколько меньше (32,4 % и 20,5 %, соответственно). В Европе и на американском континенте распространенность анемии составляет 19 % и 17,8 % соответственно. Однако приведенные данные не позволяют с высокой достоверностью судить о реальных масштабах распространенности анемии. И на это есть причина.

Как известно, анемия — это всегда осложнение какого-либо заболевания. А в медицинской статистике согласно Рекомендациям Минздрава России по кодированию некоторых заболеваний (2011) принято кодировать, а значит, учитывать только основное заболевание, тогда как осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания статистическому учету не подлежат [6].

Анемия с давних времен интересовала не только ученых, но и служителей Фемиды.

Выдающийся немецкий врач Йоханнес Ланге уже в 1554 г. дал название анемии как «болезни девственниц» (morbus virgineus). Он считал эту болезнь специфичной для целомудренных девушек, а причиной указывал задержку менструальной крови, ссылаясь на описание Гиппократа, представленное в сочинении «О болезнях девушек».

В 1713 году французские ученые Николя Лемери и Этьен Франсуа Жофруа доказали, что причина анемии заключается в дефиците железа.

В классической литературе и в творчестве современников часто используется описание анемии для придания выразительности произведениям. Вот, к примеру у Пушкина есть такие строки:

У М. Ю. Лермонтова анемия описана так:

Можно процитировать и Б. Ахмадулину:

А И. М. Губерман писал:

Писатель нашего времени А. Снежная философски относится к анемии, считая: «А ведь анемия — это не только состояние физического здоровья. Бывает же анемия дружбы, анемия любви, анемия жизни…».

По данным российской статистики, в Москве 29–34 человека на 100 тыс. населения имеют низкий уровень гемоглобина. У пожилых людей распространенность анемии составляет 10–12 %, а среди госпитализированных больных эта цифра варьирует от 20 до 80 %.

Учитывая значительную распространенность анемий, мы предприняли попытку создать реестр амбулаторных пациентов с анемией. Для этого была разработана индивидуальная регистрационная карта больного, в которой отмечались анамнестические данные, лабораторные маркеры и назначенные лекарственные препараты.

Однако создание реестра оказалось делом не простым. Во-первых, регистрация больных с анемией в поликлинике не ведется [7]; во‑вторых, во многих амбулаторных картах участковым терапевтом, несмотря на наличие низких цифр гемоглобина, анемия не выносится в диагноз. Поэтому для хоть какого-нибудь представления о количестве больных с анемией мы в регистратуре одной поликлиники стали смотреть результаты значений гемоглобина в каждой амбулаторной карте.

В итоге среди просмотренных 6867 амбулаторных карт регистратуры одной из поликлиник в 440 (6,4 %) был отмечен низкий гемоглобин.

Тогда как в многопрофильном стационаре из 2031 пациентов, госпитализированных в течение двух месяцев 2012 года, анемию имели 278 (13,6 %). Надо отметить, что это жители одного административного района Москвы.

И такая разница в выявлении анемии на амбулаторном и госпитальном этапах скорее всего объясняется отсутствием как преемственности, так и настороженности врачей поликлиник к данной проблеме.

Но это в теории. В реальной жизни что-то было явно упущено. В погоне за высокими технологиями нередко забывается, что они – лишь инструменты в руках профессионала. И такие традиционные, сформированные веками достижения, как фундаментальные знания нормы и патологии, клиническое мышление врача, его профессиональная интуиция и этика, навыки пропедевтики внутренних болезней, умение оценить результаты лабораторной и инструментальной диагностики, адекватная клиническая оценка симптомов и прогноза заболевания, дифференциальная диагностика и прочее, постепенно обесцениваются. Как результат, комментируя эпидемиологию того или иного заболевания, эксперты констатируют: «На самом деле его распространенность значительно выше».

В этой связи весьма показательна ситуация с анемией. Профессор Аркадий Верткин с коллегами, обратив внимание на значительную распространенность анемического синдрома, предпринял попытку создать реестр амбулаторных пациентов с этим диагнозом.

По определению ВОЗ, анемия – это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина: ниже 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин.

Однако оказалось, что в поликлинике регистрация больных с анемией не ведется, и даже низкие цифры гемоглобина (Hb) в амбулаторной карте не становятся гарантом вынесения анемии в диагноз (в нашей медицинской статистике учитывается только основное заболевание, а осложнения – в т.ч. анемический синдром, фоновые и сопутствующие заболевания – этому учету не подлежат) или профессионального внимания врача.

Просмотрев 6 867 амбулаторных карт, исследователи обнаружили в 440 (6,4%) отметки о низком Hb. Сравнивая полученные результаты с данными многопрофильного стационара (из 2 031 пациентов, госпитализированных в течение двух месяцев 2012 г., анемию имели 13,6%), они отметили, что такая разница связана, скорее всего, с отсутствием «как преемственности, так и настороженности врачей поликлиник к данной проблеме».1

И это при том, что анемия – серьезный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, о чем свидетельствуют и включение ее в шкалу риска GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) для определения более точного прогноза исходов острого коронарного синдрома (ОКС),2 и клинические исследования. В том числе знаменитое Фрамингемское исследование показавшее, что при хронической сердечной недостаточности (ХСН) анемия является независимым фактором риска смерти, а также утяжеления функционального класса.3

Анемию как независимый фактор смертности при ХСН признали и данные другого исследования (SOLVD): за 33 месяца наблюдения смертность составила 22%, 27% и 34% для величин гематокрита 40–44, 35–39 и менее 35 соответственно.4

Самым тесным образом, по данным отечественных коллег, анемия связана с острым коронарным синдромом без подъема ST (ОКСБПST). Их наблюдения показали, что среди 2 473 пациентов с ОКСБПST у 1 595 (64,5 %) была выявлена анемия, часто – железодефицитная (ЖДА).1 И у этой связи есть понятное патофизиологическое объяснение: системная гипоксия, обусловленная анемией, усиливает симпатическую активность и сердечный выброс, что приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличению размеров сердца. Более того, дефицит железа непосредственно влияет на диастолическую функцию, провоцируя развитие сердечной недостаточности и фиброза миокарда, а также он ассоциирован с тромбоцитозом, вызывающим прогрессирование атеросклероза, тромбообразование. 

Таблица. Частота развития инфаркта миокарда у больных ОКСБПST в зависимости от наличия и тяжести железодефицитной анемии5 

У пациентов с ЖДА средней и тяжелой степеней риск развития инфаркта миокарда достоверно выше, чем у больных с легким снижением гемоглобина или его нормальным уровнем (93,7% и 97,3% против 84,2 % и 78,4 %, соответственно; p

Согласно международным позициям, анемия – независимый фактор риска инфаркта миокарда и госпитальной летальности у мужчин и серьезных сердечно-сосудистых осложнений у мужчин и у женщин.6

Но важно не только своевременно выявить анемию, определить ее патогенетический вариант, причины развития, но и адекватно скорректировать это состояние с учетом конкретной клинической ситуации. Тем более, что алгоритмы терапии разных форм анемий и степеней тяжести разработаны.

При самой распространенной анемии – ЖДА –  на устранение дефицита Fe направлена медикаментозная терапия, а препаратами выбора стали железосодержащие препараты (ПЖ) – поскольку иными способами (диеты) возместить этот дефицит в организме невозможно. В зависимости от конкретной клинической ситуации с учетом многих факторов (характера основного заболевания, сопутствующей патологии, возраста больных, выраженности анемического синдрома, дефицита железа и др.) терапия будет иметь свою специфику. 

Основные принципы лечения:

• терапия должна проводиться преимущественно ПЖ для перорального приема;
• ПЖ назначаются в адекватных дозах, которые рассчитывают для конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;
• предпочтительно назначение ПЖ, которые содержат вещества, усиливающие всасывание железа;
• нежелателен одновременный с ПЖ прием пищевых и лекарственных веществ, уменьшающих всасывание железа;
• нецелесообразно назначать ПЖ при наличии признаков нарушения кишечного всасывания;
• без специальных показаний нецелесообразно одновременное с ПЖ назначение витаминов В1, В12, фолиевой кислоты;
• достаточная продолжительность насыщающего курса терапии ПЖ (не менее 3 месяцев);
• необходимость контроля эффективности терапии ПЖ;
• терапия не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина;
• гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться строго по жизненным показаниям;
• в соответствующих ситуациях необходима поддерживающая терапия ПЖ.

Цель терапии ЖДА – устранение дефицита железа и восстановление его запасов в организме.

И современный фармацевтический рынок немало способствует этому, представляя более 3 десятков торговых наименований ПЖ – в виде различных солей железа (сульфата, глюконата, хлорида, фумарата, глицинсульфата) или железосодержащих комплексов. Их отличает содержание Fe, наличие дополнительных компонентов (аскорбиновая и янтарная кислоты, витамины, фруктоза и пр.), влияющих на фармакокинетику, лекарственные формы и валентность железа – двух- или трехвалентное (Fe2+ и Fe3+).

Наиболее предпочтительными специалисты (включая экспертов Всемирной организации здравоохранения, ВОЗ) считают ПЖ, содержащие соли Fe2+. Степень их абсорбции в несколько раз выше, чем солей Fe3+; ониобеспечивают более быстрое всасывание железа (на 20–30%). Восстановление уровня гемоглобина при их использовании происходит уже в течение первых 2–3 недель, что быстрее, чем при приеме ПЖ, содержащих соли Fe3+. А это позволяет не только быстрее достичь целевых показателей Hb, снизив сроки лечения и, как следствие, увеличив комплаенс, но и уменьшить стоимость курса терапии и риск развития побочных эффектов.

Среди лидеров сегмента рынка ПЖ – препарат с выраженной терапевтической эффективностью и хорошим соотношением польза/риск – Сорбифер Дурулес (ООО «ЭГИС-РУС»). Высокая популярность этого бренда обусловлена прежде всего его составом и удобным режимом дозирования. В каждой его таблетке 320 мг сульфата двухвалентного железа (эквивалентно 100 мг Fe2+) и 60 мг аскорбиновой кислоты, улучшающей всасывание железа.

Еще одна особенность препарата – технология Дурулес, обеспечивающая поэтапное пролонгированное высвобождение активных компонентов в верхний отдел кишечника. Это позволяет избежать избытка железа в ЖКТ и крови, обеспечить постоянство плазменной концентрации ЛС и снижает частоту побочных реакций (тошноту, рвоту, дискинезию кишечника).8

Абсорбция (без предварительной диссоциации в кишечнике, а следовательно, и без раздражающего действия на слизистую ЖКТ) и биодоступность Fe2+ соответствуют лучшим показателям этого класса ЛС. Связь с белками плазмы – 90% и более. Депонируется в виде ферритина или гемосидерина в гепатоцитах и клетках системы фагоцитирующих макрофагов, незначительное количество – в виде миоглобина в мышцах.

Прием препарата в рекомендованной терапевтической дозе обеспечивает на 20–30% большее всасывание железа по сравнению с препаратами на основе Fe3+, и восстановление уровня гемоглобина при его использовании происходит уже в первые 2–3 недели.7,9 Важно отметить, что помимо достижения целевых уровней Hb, требуется восполнить депо, поэтому курс терапии длительный. Для восполнения запасов железа в организме в целом и в депо этот комбинированный ПЖ назначают курсом до 3–4 месяцев (у ПЖ, в составе которых Fe3+, – 6 мес.). 

Схема терапии:

1-я неделя – по 1 таблетке в день, вечером;

со 2-й недели и до нормализации Hb – по 1 таблетке 2 раза в день (утро и вечер);

после нормализации Hb и до восполнения депо – по 1 таблетке в день.

Следует обратить внимание и еще на одно достоинство препарата – обширную доказательную базу. Его эффективность и безопасность испытывались, что немаловажно, не только зарубежными исследованиями, но и нашими – в условиях отечественной практики и российскими больными ЖДА, с самыми разными причинами, лежащими в ее основе.

Темпы прироста уровня гемоглобина на фоне применения данного препарата и его переносимости у больных ЖДА, связанной с кровопотерями (меноррагиями, кровоточащими геморроем, язвами желудка и 12-перстной кишки и др.), оценивались в Сеченовском университете.10 Средний показатель гемоглобина у наблюдаемых до начала лечения составлял 80 +/- 0,81 г/л, а количество эритроцитов – 3,92 +/- 0,94 х 1012/л. Через 7 дней на фоне терапии препаратом средние показатели гемоглобина и эритроцитов составили уже 95,0 +/- 0,92 г/л и 4,19 +/- 0,04 х 1012/л соответственно (р 0,01).

Благоприятные клинические эффекты (значительное уменьшение или исчезновение признаков анемии и сидеропении) и повышение или нормализация уровня гемоглобина на фоне приема данного ЛС профессор Л.И. Дворецкий получил и в последующих исследованиях, в том числе сравнительных.11

Как отмечают ученые, клинические данные подтверждают их рекомендации по более широкому применению пероральных ПЖ в различных клинических ситуациях, требующих коррекции дефицита Fe, в т.ч. и в лечении больных ХСН с анемией вследствие уменьшения секреции почками эритропоэтина (ЭПО, как более простую и удобную в применении, не вызывающую дополнительного стресса лекарственную форму, повышающую приверженность лечению.12

Тем более, что, как известно, для кардиологических пациентов чрезвычайно важно при проведении медикаментозной терапии, чтобы ПЖ был не только высокоэффективным, но и не имел негативных лекарственных взаимодействий, обладал хорошей переносимостью. Этим требованиям отвечает Сорбифер Дурулес в полной мере. Он практически не взаимодействует ни с пищей, ни с другими лекарственными средствами.

Коррекция дефицита железа должна обязательно входить в комплексную терапию ССЗ и являться важным (если не жизненно необходимым) ее компонентом.

И в заключении. Анемия – это распространенный синдром, часто встречающийся в амбулаторной практике. Она справедливо считается независимым фактором риска ССЗ (в том числе инфаркта миокарда). Поэтому любая ее форма требует пристального внимания врача – постановки диагноза и назначения лечения. Особенную настороженность должна вызывать анемия в сочетании с другими предикторами риска неблагоприятных клинических исходов у кардиологических пациентов. В этой ситуации назначение адекватной коррекции анемического синдрома становится еще и профилактикой серьезных сердечно-сосудистых осложнений. На практике далеко не все поликлинические терапевты следуют этому принципу.

При необходимости коррекции дефицита железа врачу следует обратить внимание на препарат с выраженной терапевтической эффективностью и хорошим соотношением польза/риск, способствующий не только успешной терапии анемии, но и активной профилактике дефицита железа в организме. Его прием обеспечивает высокий среднесуточный прирост уровня гемоглобина, а хорошая переносимость препарата и удобный режим дозирования – высокий комплаенс больных. 

1 Верткин А.Л., Ховасова Н.О., Ларюшкина Е.Д., Шамаева К.И. Анемия. Руководство для практических врачей / Верткин А.Л. М.: Эксмо, 2014, 75 с.
2 Jankowska E.A., Rozentryt P., Witkowska A. et al. Iron deficiency: an ominous sign in patients with systolic chronic heart failure. Eur Heart J. 2010, 31 (15), p. 1872–1880.
3 Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham Study insights. Eur Heart J. 1987, 8, suppl. F, p. 23–29.
4 Knight E.L., Glynn R.J., McIntyre K.M. et al. Predictors of decreased renal function in patients with heart failure during angiotensin–converting enzyme inhibitor therapy: results from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Am Heart J. 1999, 138, p. 849–855.
5 Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of comorbidity in chronic disease. Journal Chronic Disease. 1970, v. 23 (7), p. 455–468.
6 Felker G.M., Shaw L.K., Stough W.G., O’Connor C.M. Anemia in patients with heart failure and preserved systolic function. Am Heart J. 2006, Feb., 151 (2), p. 457–62.
7 Новикова С.В., Логутова Л.С., Бочарова И.И. Оптимизация ведения беременных с высоким инфекционным риском. РМЖ, № 1, 2015, с. 6–9.
8 Уварова Е.В. Матричный комплекс железа сульфата в комбинированной гемостатической и восстановительной терапии при аномальных маточных кровотечениях у подростков. Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. № 3 (28), 2013, с. 22–31.
9 Стуклов Н.И., Семенова Е.Н. Лечение железодефицитной анемии. Что важнее, эффективность или переносимость? Существует ли оптимальное решение? Журнал международной медицины. № 1 (2), 2013, с. 47–55.
10 Дворецкий Л.И., Колендо С.Е. Сорбифер Дурулес в лечении железодефицитных анемий. Международный медицинский журнал. № 3–4, 1999, с. 171–173.
11 Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Алгоритмы диагностики и лечения железодефицитных анемий. Фарматека. № 5 (120), 2006, с. 117–120.
12 Carson J.L. and Adamson J.W. Iron Deficiency and Heart Disease: Ironclad Evidence? Hematology. 2010, vol. 4, 1, p. 348–350.