Аутоиммунная гемолитическая анемия протокол
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Аутоиммунная гемолитическая анемия вызывается антителами, которые взаимодействуют с эритроцитами при температуре 37 °С (гемолитическая анемия с тепловыми антителами) или температуре
Гемолиз, как правило, экстраваскулярный. Прямой антиглобулиновый тест (Кумбса) определяет диагноз и может подсказать причину гемолиза. Лечебные мероприятия зависят от причины, спровоцировавшей развитие гемолиза, и включают применение глюкокортикоидов, внутривенного иммуноглобулина, иммунодепрессантов, проведение спленэктомии, избегания гемотрансфузий и/или отмены препаратов.
[1], [2], [3], [4]
Код по МКБ-10
D59.1 Другие аутоиммунные гемолитические анемии
Причины аутоиммунной гемолитической анемии
Гемолитическая анемия с тепловыми антителами является наиболее часто встречаемой формой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), поражает чаще женщин при данном типе анемии. Аутоантитела обычно реагируют при температуре 37 °С. Они могут возникать спонтанно или в сочетании с некоторыми другими заболеваниям (СКВ, лимфома, хронический лимфолейкоз). Определенные медикаменты (например, метилдопа, леводопа) стимулируют продукцию аутоантител против Rh-антигенов (метилдопа тип АИГА). Некоторые лекарственные препараты стимулируют продукцию аутоантител против комплекса антибиотик-мембрана эритроцитов как часть транзиторного гаптенового механизма; гаптен может быть стабильным (например, высокие дозы пенициллина, цефалоспорины) или нестабильным (например, хинидин, сульфаниламиды). При гемолитической анемии с тепловыми антителами гемолиз происходит преимущественно в селезенке, процесс часто интенсивный и может быть фатальным. Большинство аутоантител при данном типе гемолиза представлены IgG, значительная часть является панагглютининами и имеет ограниченную специфичность.
Лекарственные препараты, способные вызывать гемолитическую анемию с тепловыми антителами
Аутоантитела | Стабильный | Нестабильный или неизвестный механизм |
Цефалоспорины Диклофенак Ибупрофен Интерферон Леводопа Мефенаминовая кислота Метилдопа Прокаинамид Тенипозид Тиоридазин Толметин | Цефалоспорины Пенициллины Тетрациклин Толбутамид | Амфотерицин Б Антазолин Цефалоспорины Хлорпропамид Диклофенак Диэтилстильбестрол Доксепин Гидрохлоротиазид Изониазид Бета-аминосалициловая кислота Пробенецид Хинидин Хинин Рифампицин Сульфаниламиды Тиопентал Толметин |
Болезнь Холодовых агглютининов (болезнь Холодовых антител) вызывается аутоантителами, которые реагируют при температуре менее 37 °С. Иногда встречается при инфекциях (особенно микоплазменных пневмониях или инфекционном мононуклеозе) и лимфопролиферативных заболеваниях; около 1/3 всех случаев являются идиопатическими. Болезнь Холодовых агглютининов является основной формой гемолитической анемии у пожилых больных. Инфекции обычно вызывают острую форму заболевания, тогда как идиопатические формы имеют тенденцию быть хроническими. Гемолиз происходит в основном в экстраваскулярной мононуклеарной фагоцитирующей системе печени. Анемии обычно умеренно выраженные (гемоглобин > 75 г/л). Антитела при данной форме анемии представлены IgM. Степень гемолиза более выражена, чем выше температура (ближе к нормальной температуре тела), при которой эти антитела реагируют с эритроцитами.
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ, синдром Доната-Ландштейнера) является редким типом болезни Холодовых агглютининов. Гемолиз провоцируется охлаждением, которое может быть даже локальным (например, при употреблении холодной воды, мытье рук холодной водой). Аутогемолизины IgG связываются с эритроцитами при низкой температуре и вызывают внутрисосудистый гемолиз после согревания. Это происходит наиболее часто после неспецифической вирусной инфекции или у здоровых людей, встречается у больных с врожденным либо приобретенным сифилисом. Выраженность и быстрота развития анемии варьирует и может иметь фульминантное течение.
Симптомы аутоиммунной гемолитической анемии
Симптомы гемолитической анемии с тепловыми антителами обусловлены наличием анемии. При выраженном заболевании наблюдается повышение температуры тела, боли в грудной клетке, обмороки, признаки сердечной недостаточности. Умеренно выраженная спленомегалия является типичным явлением.
Болезнь Холодовых агглютининов проявляется в виде острой или хронической формах. Могут присутствовать и другие криопатические симптомы (например, акроцианоз, феномен Рейно, окклюзивные нарушения, ассоциированные с холодом). Симптомами ПНГ могут быть выраженная боль в спине и нижних конечностях, головная боль, тошнота, диарея, темно-коричневого цвета моча; может встречаться спленомегалия.
Диагностика аутоиммунной гемолитической анемии
АИГА предполагается у больных с гемолитической анемией, особенно при выраженных симптомах и наличии других характерных проявлений. Рутинные лабораторные тесты обычно подтверждают наличие внесосудистого гемолиза (например, отсутствие гемосидеринурии, нормальный уровень гаптоглобина), если анемия не проявляется внезапно и интенсивно или ее причиной является ПНГ. Типичными особенностями являются сфе-роцитоз и высокий показатель МСНС.
АИГА диагностируется при определении аутоантител с помощью прямого ан-тиглобулинового теста (Кумбса). Анти-глобулиновая сыворотка добавляется к отмытым эритроцитам больного; наличие агглютинации указывает на присутствие иммунолобулина, обычно IgG, или СЗ-компонента комплемента, связанных с поверхностью эритроцита. Чувствительность теста для АИГА около 98 %. Если титр антител очень низкий или если антителами являются IgA и IgM, возможны ложноотрицательные результаты тестов. В целом интенсивность прямого антиглобулинового теста коррелирует с числом молекул IgG или С3-компонента комплемента, связанных с мембраной эритроцита, и ориентировочно со степенью гемолиза. Непрямой антиглобулиновый тест (Кумбса) состоит в смешивании плазмы больного с нормальными эритроцитами для определения наличия антител в плазме. Позитивный непрямой антиглобулиновый тест и негативный прямой обычно указывает на наличие аллоантител, вызванных беременностью, предварительными трансфузиями или перекрестной реактивностью лектинов, а не наличием аутоиммунного гемолиза. Необходимо учитывать, что само по себе обнаружение тепловых антител не определяет наличие гемолиза, так как 1/10 000 нормальных доноров крови имеет позитивный тест на эти антитела.
При установлении с помощью теста Кумбса диагноза аутоиммунной гемолитической анемии необходимо произвести дифференциальную диагностику между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью с Холодовыми агглютининами, так же как и определить механизм, ответственный за гемолитическую анемию с тепловыми антителами. Эта диагностика часто может быть выполнена с помощью прямой антиглобулиновой реакции. Возможны три варианта:
- реакция позитивна с анти-lgG и негативна с анти-СЗ. Эта модель типична при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, а также при лекарственном или метилдопа типе аутоиммунной гемолитической анемии, обычно при гемолитической анемии с тепловыми антителами;
- реакция позитивна с анти-lgG и анти-СЗ. Эта модель типична в случаях с СКВ или идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами и реже при лекарственно-ассоциированных случаях;
- реакция позитивна с анти-СЗ и негативна с анти-lgG. Это проявляется при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами, когда имеются IgG низкой аффинности, в отдельных лекарственно-ассоциированных случаях, при болезни Холодовых агглютининов, пароксизмальной холодовой гемоглобинурии.
Другие диагностические исследования, применяемые при аутоиммунной гемолитической анемии, обычно не дают определенного результата. При болезни Холодовых агглютининов эритроциты агглютинируют в мазках крови, и автоматические анализаторы часто определяют повышение индекса MCV и ложно низкие уровни гемоглобина. После согревания рук и последующего пересчета результатов показатели изменяются в сторону их нормализации. Дифференциальная диагностика между гемолитической анемией с тепловыми антителами и болезнью Холодовых агглютининов может быть произведена с помощью определения температуры, при которой прямой антиглобулиновый тест является позитивным. Если тест позитивен при температуре > 37 °С, это указывает на гемолитическую анемию с тепловыми антителами, тогда как позитивный тест при низкой температуре указывает на болезнь Холодовых агглютининов.
Если подозревается наличие ПХГ, необходимо выполнить тест Доната – Ландштейнера, который является специфичным для ПХГ. Рекомендуется проведение лабораторных тестов на сифилис.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Какие анализы необходимы?
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии
При лекарственно-индуцированной гемолитической анемии с тепловыми антителами отмена препаратов снижает интенсивность гемолиза. При метилдопа типе аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз обычно прекращается в течение 3 недель, однако позитивный тест Кумбса может сохраняться более 1 года. При гаптен-ассоцированной аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз прекращается после очистки плазмы крови от препарата. Прием глюкокортикоидов приводит к умеренно выраженному эффекту при лекарственно-индуцированном гемолизе, более значительную эффективность имеют инфузии lg.
Глюкокортикоиды (например, преднизолон 1 мг/кг внутрь 2 раза в сутки) является терапией выбора при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами. При очень выраженном гемолизе рекомендуемая начальная доза составляет от 100 до 200 мг. Большинство больных имеют хороший ответ на терапию, который в 1/3 случаев сохраняется после 12-20 недель терапии. Когда достигается стабилизация уровня эритроцитов в крови, необходимо медленное снижение дозы глюкокортикоидов. Больным с рецидивом гемолиза после отмены приема глюкокортикоидов или при изначальной неэффективности данного метода лечения выполняется спленэктомия. После спленэктомии хороший ответ наблюдается от 1/3 до 1/2 больных. В случае фульминантного гемолиза эффективно применение плазмафереза. При менее выраженном, но неконтролируемом гемолизе инфузии иммуноглобулина обеспечивают временный контроль. Длительная терапия иммунодепрессантами (включая циклоспорин) может быть эффективной при возврате болезни после терапии глюкокортикоидами и спленэктомии.
Наличие панагглютинирующих антител при гемолитической анемии с тепловыми антителами делает затруднительным перекрестный подбор донорской крови. Кроме того, трансфузии часто приводят к суммированию активности аллоантител и аутоантител, стимулируя гемолиз. Таким образом, гемотрансфузий следует по возможности избегать. При необходимости гемотрансфузий должны производиться в небольших количествах (100-200 мл за 1 -2 часа) под контролем гемолиза.
В острых случаях болезни Холодовых агглютининов проводится только поддерживающая терапия, поскольку течение анемии носит самоограничивающийся характер. В хронических случаях лечение основного заболевания часто контролирует анемию. Однако при хронических идиопатических вариантах умерено выраженная анемия (гемоглобин от 90 до 100 г/л) может продолжаться на протяжении всей жизни. Необходимо избегать охлаждений. Спленэктомия не дает положительного эффекта. Эффективность иммунодепрессантов ограничена. Применение гемотрансфузий требует осторожности, при необходимости гемотрансфузий кровь должна подогреваться в термостатических нагревателях. Эффективность трансфузий невысока, так как продолжительность жизни аллогенных эритроцитов значительно ниже, чем аутологичных.
При ПХГ лечение заключается в строгом ограничении пребывания на холоде. Спленэктомия не эффективна. Показана эффективность иммунодепрессантов, однако их применение следует ограничить случаями прогрессирования процесса или идиопатическими вариантами. Терапия имеющегося сифилиса может излечить ПХГ.
Лечение аутоиммунной гемолитической анемии – схемаПоскольку аутоиммунная гемолитическая анемия делится на генуинную и вторичную формы по возможности лечение должно учитывать соответствующие особенности, и тем самым взаимодействовать с механизмами образования антител. При вторичных формах за счет лимфопролиферации следует лечить последнюю в целях пресечения и дальнейшего угнетения разрастания массы злокачественных клеток, сецернирующих аутоантитела. Правильно проводимая терапия ХЛЛ, ЛС, PC защищает больного от тяжелых приступов расплавления крови, естественно поскольку имеются длительные межпрнступные периоды. При аутоиммунной гемолитической анемии, за счет иммунного дефицита или гиперреактивного состояния с дисгаммаглобулинемией, лечить эти явления для устранения условий аутоиммунного гемолиза или даже его предупреждения. Хирургическое вмешательство, облучение или даже лечение цитостатическими средствами — когда это возможно при отдельных видах рака — устраняют причину развития аутоиммунной гемолитической анемии. Однако наиболее часто периоды расплавления крови при вторичных формах заболевания — за исключением заболеваний за счет отсутствия антител — требуют лечение патогенетического характера в целях приостановления процесса. При генуинной аутоиммунной гемолитической анемии с холодовыми или тепловыми антителами, когда не выявляется определенная этиологическая причина, в основном на острых периодах или формах хронического течения методы патогенетической терапии представляются единственно возможными. В подобных случаях заболевания удовлетворительные результаты дает кортизонотерапия, при этом среднесуточная доза преднизона равняется 40—50 мг. При весьма тяжелых формах со сверхострым расплавлением крови, понижением показателя гемоглобина до 3—4 г, продолжительности жизни гематий от 5 до 10 дней назначать большую дозу от 80 до 100 мг в сутки, из расчета примерно 1—1,5 мг на кг веса тела. В большинстве наблюдаемых нами случаях (Берчану и сотр.) при генуинных формах гемолитический процесс был приостановлен на 2—4 неделях лечения. Течение вторичной формы аутоиммунной гемолитической анемии (ДКВ или лимфопролиферация) зависит от реакции первичного заболевания на проводимую терапию. Даже если назначение кортикоидов обусловливает обратное течение гемолитического процесса, в случае неподдающейся лечению злокачественной лимфопролиферации или сложности ее терапии — например в устарелых формах РКВ — расплавление крови возобновляется непосредственно после уменьшения дозы кортизона. По Leddy кортизонотерапия дает положительный результат примерно в 2/3 случаев с первичными заболеваниями, а в 1/3 — лишь относительный результат, причем из них 5—10% составляют безответные случаи. В группе случаев, не реагирующих на лечение или дающих посредственный результат с повторными рецидивами после непрерывной 5—6-месячной кортикотерапии, показана спленэктомия. Этот хирургический метод лечения дает хорошие результаты у больных, у которых наблюдается преимущественно селезеночная секвестрация.
Тем не менее удаление селезенки следует применять и больным с преимущественно печеночной секвестрацией, поскольку этим приемом устраняются важная иммунологическая система выделения аутоантител и значительная масса макрофаговой ткани гемолитичской активности. Спленэктомия также показана при тяжелом гемолитическом заболевании за счет гиперспленизма в результате злокачественной лимфомы и даже при РКВ или хроническом агрессивном гепатите, конечно когда это допускает общее состояние больного. Во всех отмеченных случаях силен-эктомия рассматривается как биологический иммуносупрессорный метод, устраняющий значительную массу лимфоретикулярных клеток с иммуной патологической реакцией. Известно, что, в отдельных случаях, наличие антител отмечается и после удаления селезенки, даже если процесс расплавления крови не возобновляется. Итак, положительный результат объясняется, в основном, устранением пожирающей эритроциты макрофаговой ткани. В нашем опыте, охватившем 100 случаев спленэктомии у страдающих гемолитической анемией (Теодореску и Берчану) в 25% случаев гемоцитопений по различным причинам наблюдались положительные результаты. При гемолитической анемии с холодовыми антителами, развивающейся после вирусной инфекции, нередко специфическая терапия оказывается лишней, поскольку гемолитический эпизод исчезает по истечении периода выздоровления, когда сокращается число аутоантител. При генуинных или первичных, равно как и вторичных послевирусных формах, которые самоподдерживаются, также в заболеваниях за счет злокачественной лимфомы показана кортикотерапия крупными дозами, в связи с тем, что в этих случаях реакция слабее, чем при формах болезни с холодовыми антителами. По истечении 5—6-месячного периода лечения испробовать спленэктомию, хотя положительный результат редкое явление. После непродолжительного улучшения гемолитической анемии процесс расплавления крови возобновляется, болезнь продолжает свое течение и антитела остаются неизменными. В большинстве случаев гемолитической анемии с холодовыми антителами, не поддающейся кортикотерапии и спленэктомии назначать, в принципе, краткосрочную умеренную иммуносупрессорную терапию. Так, иммуран 100 мг в сутки, эндоксан 50—100 мг и лейкеран 4—6 мг за 1—3 месяца сокращают коэффициент антител и интенсивность расплавления крови, вообще устраняя острые приступы. Болезнь приобретает хроническое течение, чередуются периоды хорошого состояния и умеренного гемолиза, что напоминает хроническую гемолитическую желтуху с компенсированной или умеренной анемией. Иные виды терапии симптоматического или патогенетического характера в аутоиммунной гемолитической болезни не оправдываются положительными результатами. В хронических, устойчивых к лечению формах, которые в основном развиваются за счет холодовых антител, следует избегать способствующие усугублению гемолиза условия, в том числе, инфекции, большую физическую нагрузку и стресс от волнения. В частности избегать воздействие холода, холодные ваны и даже контакт с определенными холодными предметами. При аутоиммунной гемолитической анемии с богатым эритробластами регенеративным костным мозгом переливание крови в принципе не представляется необходимым. Когда в костном мозге, особенно на остром периоде, отмечаются заниженный ретикулоцитоз и мегалобластические отклонения назначать фолиевую кислоту и витамин В12, способствующих восстановлению процесса регенерации костного мозга. В очень тяжелых случаях, с острым гемолизом, падением гемоглобина до 3—4 г., когда тканевая аноксия ставит под угрозу жизнь больного помимо кортизонотерапии крупными дозами, включительно внутривенным введением гемисукцината гидрокортизона, также назначать переливание массы промытых гематий, которые, вообще, хорошо переносимы. В периоды приступов эритробластопении проводить повторные переливания промытыми эритроцитами, одновременно с кортикотерапией до восстановления нормального кроветворения, роста показателей гемоглобина, гематокрита и ретикулоцитов. Противопоказано переливание цельной крови, поскольку подвоз ею комплемента и собственно жидкая плазматическобелковая среда усугубляют явления агглютинации и внутрисосудистого расплавления крови. Более сложные условия лечения при аутоиммунных антителах с характеристикой паиагглютинина и пангемолизина, отмечены нами, в основном, при острой анемии лекарственных средств, острой недифференцированной лейкемии и волчанке. На остром периоде болезни больной не переносит ни одной из групп красных кровяных телец, в связи с чем, в первую очередь, помимо кортикоретапии крупными дозами, проводить характерную для злокачественного разрастания цитостатическую терапию — особенно непродолжительными комбинациями синхронизирующего эффекта, в целях быстрого сокращения массы злокачественных клеток. В принципе это обусловливает ослабление процесса аутогемолиза, сокращение коэффициента паиагглютинина и делает возможным переливание промытыми гематиями после их тщательного отбора от доноров, посредством прямого испытания. Впрочем, проведение любого переливания страдающим острым аутоиммуным расплавлением крови требует особой осторожности и наблюдения непосредственного результата гемолиза, наступающего с началом переливания. Значительная концентрация гемолитических антител у больного может обусловить развитие резкого расплавления переливаемых гематий в условиях оптимального испытания в пробирке. Появление клинических признаков даже незначительного гемолиза требует немедленной проверки выделяемого в кровообращение гемоглобина и прекращения переливания при любом незначительном росте. – Также рекомендуем “Пароксизмальная гемолитическая анемия в условиях холода – клиника, диагостика, лечение” Оглавление темы “Гемолитические анемии”:
|
