Аутоиммунная гемолитическая анемия у ребенка

Все симптомы иммуногемолитических анемий объединены в пять синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием).

• Анемический (то есть со стороны системы крови):
  • слабость, утомляемость, рассеянность;
  • головокружение;
  • обморочные состояния (помрачения сознания);
  • шум в ушах;
  • мелькание « мушек» перед глазами;
  • одышка (учащенное дыхание) и сердцебиение при незначительной физической нагрузке;
  • колющие боли в грудной клетке.

• Гемолитический синдром (то есть последствия разрушения эритроцитов (красных клеток крови)).
  • Изоиммунные гемолитические анемии протекают с внутриклеточным (то есть внутри клеток селезенки, печени, костного мозга) или внутрисосудистым (то есть внутри различных сосудов) гемолизом (разрушением эритроцитов).
  • Эритроциты разрушаются внутриклеточно с образованием большого количества билирубина (вещество желтого цвета, образующееся из гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород) в крови, желчи, моче и кале.  Симптомы:
    • желтая окраска кожи, глаз, слизистой оболочки полости рта;
    • изменение окраски мочи на более темную (от ярко-желтой до коричневатой), потемнение кала;
    • слезы и слюна становятся желтыми;
    • боли в левом подреберье (возникают за счет увеличения селезенки);
    • боли в правом подреберье (возникают за счет увеличения печени и появления камней в желчном пузыре и желчных протоках).
  • Эритроциты разрушаются внутри сосудов с выделением гемоглобина и гемосидерина (продукт разрушения гемоглобина) через почки. Симптомы:
    • изменение окраски мочи (она становится красной, бурой, черной);
    • боли в поясничной области;
    • отеки (преимущественно лица).

• Тромботический синдром – образование тромбов (сгустков крови) преимущественно внутри мелких сосудов в результате стимуляции свертывания крови при разрушении эритроцитов. Среди симптомов выделяют несколько.
  • Боли:
    • в костях;
    • в кончиках пальцев;
    • в кончиках ушей и носа.
  • Образование язв (глубоких дефектов) передней поверхности голеней.

•   Синдром гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов). Симптомы:
  • повышение температуры тела;
  • сильные боли в правом и левом подреберьях;
  • потемнение мочи (она становится более темной, чем обычно).

• Синдром аномалий (нарушений) развития. Появляется с момента рождения, усиливается в детском возрасте. Симптомы:
  • башенный (то есть вытянутый в высоту) череп;
  • выступающие скуловые дуги;
  • узкие глазницы;
  • утолщение участков ребер в месте их прикрепления к грудине (центральной кости передней поверхности грудной клетки);
  • укорочение пальцев;
  • искривление голеней и т.д.

Особенности развития ребенка при наличии анемии:

• замедляется рост ребенка;
• нарушается гармоничное развитие ребенка (некоторое показатели – рост, вес, развитие речи и другие – соответствуют возрастной норме, а некоторые отстают);
• часто возникают инфекционные заболевания;
• имеющиеся хронические заболевания протекают тяжелее.

По тяжести течения выделяют легкую и тяжелую формы.

• Легкая форма – снижение гемоглобина (особого вещества эритроцитов (красных клеток крови), переносящего кислород) незначительное, гемолитические кризы (эпизоды резкого усиления гибели эритроцитов) редкие, самочувствие человека удовлетворительное.
• Тяжелая форма – снижение гемоглобина значительное, гемолитические кризы частые, общее состояние хуже нормы, имеются выраженные изменения со стороны внутренних органов.

По степени тяжести, в зависимости от содержания гемоглобина в крови выделяют:

• легкую анемию (гемоглобин от 90 до 110 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 л крови);
• анемию средней тяжести (гемоглобин от 90 до 70 г/л);
• тяжелую анемию (гемоглобин менее 70 г/л).

Самочувствие пациента зависит не столько от уровня гемоглобина, сколько от его личных характеристик, хронических заболеваний, скорости снижения уровня гемоглобина.

Норма гемоглобина варьируется в зависимости от возраста ребенка. Но, в среднем, гемоглобин должен быть не ниже 100 г/л.  

В зависимости от причины возникновения выделяют следующие формы.

• Изоиммунные:
  • переливание несовместимых  эритроцитов донора (того, от кого переливают компоненты крови) и разрушение их антиэритроцитарными антителами (особыми белками, вырабатываемыми организмом для уничтожения чужеродных клеток) реципиента (того, кому переливают компоненты крови);
  • выработка организмом матери антител против эритроцитов плода. Самопроизвольно излечивается после рождения ребенка.

• Трансиммунные – проникновение через плаценту (детское место, особый орган, осуществляющий связь матери и плода) антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией (выработкой антител к собственным неизмененным эритроцитам). Самопроизвольно излечивается после рождения ребенка.
• Гетероиммунные – выработка антител к комплексу: собственный неизмененный эритроцит + гаптен (неполный антиген, то есть чужеродное вещество, которое способно вызвать выработку антител к себе только после соединения с клетками организма пациента).
  • Гаптеном обычно является лекарственный препарат или вирус, прикрепившийся на поверхности эритроцитов.
  • Врачебная тактика, прежде всего, направлена на выявление гаптена и его удаление из организма.
• Аутоиммунные – выработка антител против собственных неизмененных эритроцитов:
  • симптоматические (возникают при некоторых заболеваниях, сопровождающихся нарушениями в системе защитных сил организма, например, при опухолях);
  • идиопатические (то есть причина которых неизвестна).  

По клиническому течению: 

• острая иммуногемолитическая анемия (начинается внезапно и длится менее 6 месяцев);
• хроническая иммуногемолитическая анемия (развивается постепенно, длится более 6 месяцев).

Иммуногемолитические анемии  встречаются преимущественно у новорожденных, реже у детей до 10 лет.

• Изоиммунные гемолитические анемии у новорожденных являются следствием выработки организмом матери антител (особых белков, уничтожающих чужеродные клетки) против эритроцитов (красных клеток крови) плода.
  • Этот вид анемий возникает при наличии резус-положительного плода у резус-отрицательной матери (резус-фактор – особый белок на поверхности эритроцитов, который имеют 4/5 всего населения земного шара).
  • Реже изоиммунные гемолитические анемии у новорожденных развиваются при несоответствии группы крови матери и плода.
    • В таких случаях организм матери вырабатывает антитела к эритроцитам плода.
    • Антитела матери проникают в кровь плода и разрушают его эритроциты с образованием большого количества свободного билирубина (вещества желтого цвета, образующегося в печени, селезенке и костном мозге из гемоглобина – особого вещества эритроцитов, переносящего кислород), который может повреждать головной мозг плода.
  • В некоторых случаях выполняют переливание отмытых эритроцитов (то есть эритроцитов донора (желательно отца ребенка) в кровоток плода).
  • Иногда беременной женщине с выработкой антител к эритроцитам плода подшивают кусочек кожи мужа – ее антитела будут преимущественно накапливаться на этом кусочке кожи, не проникая к плоду.
  • В некоторых случаях требуется оперативное родоразрешение (кесарево сечение) на сроке 33-36 недель.
  • Сразу после рождения ребенку может потребоваться заменное переливание крови (предпочтительнее от отца).
  • Для уменьшения количества билирубина в крови новорожденного выполняют облучение его кожи синим светом – это переводит билирубин в растворимые формы и быстрее выводит из организма. Для снижения риска повреждения глаз новорожденного облучение синим светом проводят только при закрывании его глаз темными очками или повязкой.

• Трансиммунные гемолитические анемии развиваются у новорожденных при   проникновении через плаценту (детское место, орган, осуществляющий связь матери с плодом) антител матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией (выработкой антител к собственным неизмененным эритроцитам). Лечение такое же, как при изоиммунных гемолитических анемиях.
• Гетероиммунные гемолитические анемии чаще возникают у детей в возрасте до 10 лет – это выработка антител к комплексу: собственный неизмененный эритроцит + гаптен (неполный антиген, то есть чужеродное вещество, которое способно вызвать выработку антител к себе только после соединения с клетками организма пациента).
  • Гаптеном обычно является лекарственный препарат или вирус, прикрепившийся на поверхности эритроцитов.
  • Основой лечения является выявление гаптена и удаление его из организма (например, лечение вирусной инфекции или отмена принимаемого лекарственного препарата).
• Аутоиммунные гемолитические анемии встречаются у детей редко, не имеют принципиальных особенностей.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились общая слабость, одышка, головокружение, колющие боли в грудной клетке, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и кала, тяжесть в правом и левом подреберье и другие симптомы, с чем пациент связывает их возникновение).
• Анализ анамнеза жизни (есть ли у пациента какие-либо хронические заболевания, отмечаются ли наследственные заболевания, имеет ли пациент вредные привычки, принимал ли он длительно какие-нибудь препараты, выявлялись ли у него опухоли, контактировал ли он с токсическими (отравляющими) веществами).  
• Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов (для иммуногемолитических анемий характерна бледность и желтушность), пульс может быть учащенным, артериальное давление — сниженным. При пальпации (прощупывании) может определяться болезненность в правом и левом подреберьях. При перкуссии (простукивании) может выявляться увеличение размеров печени и селезенки.
• Анализ крови.
  • Определяется снижение количества эритроцитов (красных клеток крови), уменьшение уровня гемоглобина (особого вещества эритроцитов, переносящего кислород). Размер и форма эритроцитов не изменяются.
  • Количество ретикулоцитов (предшественников эритроцитов) увеличивается.
  • Цветной показатель – вычисляемый параметр, определяемый как отношение уровня гемоглобина, умноженного на 3, к первым трем цифрам количества эритроцитов. При данном заболевании остается в пределах нормы (0,86-1,05) в отличие от многих других анемий.
• Анализ мочи.
  • Выявляется потемнение мочи (она становится темнее, чем обычно) за счет повышения в ней уровня билирубина (вещества желтого цвета, образующегося в печени, селезенке и костном мозге из гемоглобина) при внутриклеточном гемолизе (разрушении эритроцитов внутри клеток печени, селезенки, костного мозга).
  • В моче появляется гемоглобин и гемосидерин (продукт распада гемоглобина) при внутрисосудистом гемолизе (разрушении эритроцитов внутри сосудов), чего в норме быть не должно.
• Биохимический анализ крови.
  • Определяется уровень холестерина (жироподобное вещество), глюкозы (простого углевода), креатинина (продукт распада белка), мочевой кислоты (продукт распада веществ из ядра клетки), электролитов (калий, натрий, кальций) для выявления сопутствующего поражения органов.
  • Повышается уровень билирубина при внутриклеточном гемолизе.
  • Появляется свободный (то есть не внутри эритроцитов) гемоглобин при внутрисосудистом гемолизе.
• Выявление антиэритроцитарных антител (особых белков человека, разрушающих эритроциты) в сыворотке крови – основной метод диагностики иммуногемолитических анемий.
• Исследование костного мозга, полученного при помощи пункции (прокалывания с извлечением внутреннего содержимого) кости, чаще всего грудины (центральной кости передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра), выявляет усиленное образование эритроцитов.
• Электрокардиография (ЭКГ).   Определяется увеличение частоты сердечных сокращений, нарушение питания мышцы сердца, реже – нарушения ритма сердца.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявляет увеличение печени и селезенки, появление камней в желчном пузыре и желчных протоках при внутриклеточном гемолизе.
• Возможна также консультация детского гематолога.

• Этиотропное (то есть направленное на устранение причины заболевания) лечение – лечение заболевания, послужившего причиной развития иммунногемолитической анемии (опухолей, вирусной инфекции и др.).
• Патогенетическое (то есть направленное на механизмы развития иммуногемолитических анемий). Имеет три этапа:
  • первый этап – прием препаратов из группы глюкокортикоидов (синтетические аналоги гормонов коры надпочечников человека);   
  • второй этап – спленэктомия (удаление селезенки – основного места гибели эритроцитов (красных клеток крови));
  • третий этап – прием препаратов из группы цитостатиков (препаратов, останавливающих деление клеток). Применяются при недостаточной эффективности удаления селезенки или в тех случаях, когда удаление селезенки противопоказано. 

• Симптоматическое лечение (то есть лечение отдельных симптомов – проявлений заболевания).
  • Выполняется переливание донорских эритроцитов по жизненным показаниям (то есть при угрозе жизни пациента). Эритроциты используют только трижды отмытые (то есть освобожденные от прикрепленных белков на своей поверхности), индивидуально подобранные для пациента. Угрозой жизни пациенту с иммуногемолитическими анемиями являются два состояния:
    • анемическая кома (утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов);
    • тяжелая степень анемии (то есть уровень гемоглобина крови ниже 70 г/л, то есть граммов гемоглобина на 1 л крови).
  • Экстракорпоральные методы лечения (то есть изменение состава и свойств крови вне организма пациента с помощью специальных приборов) – плазмаферез, ультрафильтрация крови и другие методы – используются для удаления аутоантител (вырабатываемых организмом белков против собственных клеток) из крови пациента.

Осложнения иммуногемолитических анемий:

• анемическая кома – утрата сознания с отсутствием реакции на внешние раздражители вследствие недостаточного поступления кислорода к головному мозгу в результате значительного или быстро развившегося снижения количества эритроцитов;
• ухудшение состояния внутренних органов, особенно при наличии хронических заболеваний (например, сердца, почек и др.).

Осложнения спленэктомии (удаление селезенки):

• тромбозы (так как селезенка является местом гибели не только эритроцитов (красных клеток крови),   но и тромбоцитов – кровяных пластинок, склеивание которых обеспечивает свертывание крови. После удаления селезенки срок жизни тромбоцитов возрастает и количество их в крови увеличивается);
• кровотечения в месте операции (так как в селезенке обильный кровоток, особенно при ее выраженном увеличении);
• спаечная болезнь брюшной полости (развитие рубцовой ткани  между органами брюшной полости, нарушающее их функции);
• иммунодефицитные состояния (снижение защитных сил организма).

Прогноз при иммуногемолитических анемиях относительно благоприятный.
Срок жизни большинства пациентов не укорачивается, однако выздоровление отмечается не у всех. 

• Полноценное своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию иммуногемолитических анемий, например:
  • адекватная (то есть соответствующая потребностям организма) противовирусная терапия;
  • отказ от бесконтрольного приема лекарственных препаратов;
  • тщательная проверка соответствия препаратов донорской крови организму реципиента (того, кому переливают) и др.

• Профилактика гемолитической анемии у плода заключается  в отказе от переливания резус-положительной крови резус-отрицательным женщинам (резус-фактор – это особый белок на поверхности эритроцитов, который имеют 4/5 всего населения земного шара).
• Профилактика гемолитических кризов (резкого усиления разрушения эритроцитов) заключается в исключении провоцирующих факторов (например, бесконтрольного приема лекарственных препаратов, эмоциональных перегрузок и др.).