Чем повысить гемоглобин при хроническом лимфолейкозе

Лимфолейкоз – это серьезное заболевание, которое носит злокачественный характер и поражает лимфатическую систему. Проявляется в чрезмерной выработке белых кровяных телец и скоплении лимфоцитов в крови, костном мозге и лимфатических узлах, схож по симптоматике на лейкоз. Поражает людей разных возрастов, при этом достаточно часто встречается у детей в возрасте 2-5 лет и у взрослого поколения (старше 60 лет). Болезнь представляет опасность для жизни и здоровья, поэтому требуется своевременная диагностика и назначение правильного лечения. Особое внимание следует уделять хронической форме недуга.

Что провоцирует развитие лимфолейкоза, как он проявляется и какие методы лечения применяются?

Причины лимфолейкоза

Причины развития заболевания точно не установлены. Однако специалисты выделяют провоцирующие факторы, к которым относится:

Наследственная предрасположенность к недугу, наличие генетических заболеваний, предрасполагающих к лимфолейкозу.
Негативное воздействие на организм рентгенологического или радиационного облучения, химических веществ и препаратов.
Некорректный прием некоторых групп антибиотиков.
Сильное инфекционное, вирусное или бактериальное поражение организма.
Проведение оперативного вмешательства.

Признаки лимфолейкоза

Проявление недуга зависит от формы и степени поражения.

Симптомы острого лимфолейкоза проявляются более резко и доставляют пациенту большее беспокойство. На наличие патологии могут указывать следующие признаки – отсутствие аппетита, слабость, апатия, недомогание, тошнота, рвота, головная боль и головокружение. Достаточно часто наблюдается необоснованное снижение массы тела и повышение температуры.

У больного диагностируется анемия, которая проявляется бледностью кожных покровов и низким содержанием гемоглобина в крови. Патологии присущи симптомы интоксикации, которые зависят от степени поражения. Зачастую недуг сопровождают диспепсические расстройства, нарушение работы сердечно-сосудистой системы и расстройства ЦНС (галлюцинации, депрессия и прочее). Из-за поражения лимфатической системы увеличиваются лимфоузлы и их болезненность.

Хроническая форма лимфолейкоза характеризуется медленным развитием и смазанной симптоматикой на начальных стадиях. Для недуга присущи следующие симптомы: слабость, резкая потеря веса, снижение аппетита, увеличение лимфатических узлов и повышенная восприимчивость организма к инфекционным болезням. Больные часто жалуются на боль в правом подреберье, увеличение печени или селезенки. Наблюдается повышенное потоотделение, одышка, тромбоцитопения и аллергические реакции.

Различают несколько стадий лимфолейкоза:

А – поражает не более 2 групп лимфатических узлов, при этом анемия и тромбоцитопения отсутсвуют.
В – поражается более 3 групп лимфоузлов.
С – к поражению лимфоузлов присоединяется анемия и тромбоцитопения.

Достаточно часто к описанию диагноза и буквенному обозначению добавляются римские цифры:

I – указывает на наличие лимфаденопатии.
II – свидетельствует об увеличении селезенки.
III – указывает на наличие анемии.
IV – обозначает наличие тромбоцитопении.

Лечение лимфолейкоза

Диагностика заболевания включает консультацию терапевта и гематолога, проведение ОАК, ОАМ, пункции костного мозга и лимфоузлов. Дополнительно назначается УЗИ органов брюшной полости, МРТ, КТ и рентгенография грудной клетки.

Лечение назначается в случае стремительного и бесконтрольного деления лимфоцитов и появления острой симптоматики. Выбор терапии зависит от степени и формы недуга.

На начальном этапе болезни назначается антибактериальные, противогрибковые и противовирусные препараты, проводится детоксикация и назначаются препараты, восстанавливающие процесс кроветворения.

Для лечения хронической формы применяется химиотерапия во время которой используется Хлорбутин или пуриновые аналоги. Также применяется биоиммунотерапия – введение в организм больного моноклональных антител, уничтожающих раковые клетки. При отсутствии эффекта от таких методов назначается пересадка стволовых клеток, отвечающих за процесс кровообразования.

В случае увеличения селезенки проводится резекция органа. При значительном количестве опухолевой ткани применяется лучевая терапия.

При своевременном выявлении болезни и грамотном подходе к терапии прогноз вполне благоприятный и продолжительность жизни составляет от 10 лет. Усугубляют течение патологии следующие факторы: запущенная форма, хромосомные мутации, увеличение бета-2-микроглобулина и формирование опухоли с метастазами.

Болезнь может вызвать серьезные осложнения: сильную аллергическую реакцию на различные раздражители, в том числе, укусы насекомых; анемию; частые инфекционные поражения; развитие вторичных раковых патологий и почечную недостаточность.

Лимфолейкоз – опасное заболевание, требующее своевременной диагностики и квалифицированного лечения. Отсутствие помощи грозит развитием серьезных осложнений и может привести к летальному исходу.

Источник

Добрый день!
У моей мамы (68 лет) хронический лимфолейкоз. Два года назад она перенесла опоясывающий герпес, после чего постоянные проблемы с ЖКТ – был острый пиелонефрит, проблемы с поджелудочной и вот теперь с печенью. Анализы крови тоже ухудшились. Лейкоцитов 40 на 10 в 9. Лимфоцитов из них 82% (пролиферация 6-7%) Гемоглобин 116. особенно беспокоит низкий уровень тромбоцитов – последний раз всего 45 тыс. (на фоне приема дицинона). Конечно, это, скорее всего, получилось из-за большой дозы лейкерана – 4 таблетки в сутки. Лейкеран не рекомендован при тромбоцитопении, к тому же он, вероятно, посадил и печень (повышены печеночные ферменты АЛТ и АСТ почти в два раза выше нормы). Последние несколько дней к вечеру повышается температура, озноб, слабость. Теперь маму кладут в больницу. Будут лечить печень карсилом и гептралом.
Каким образом можно поднять тромбоциты? Насколько целесообразно уменьшить дозу лейкерана и есть ли эффективная замена ему? Флударабин+циклофосфан+мабтера – эта схема официально признана отечественной гематологией? В нашей казанской гематологии существует только схема лечения ХЛ лейкераном.

Флударабин – препарат выбора для лечения данного заболевания, больший еффект замечен при комбинации флудара с циклофосфаном. Еффективность Мабтеры при ХЛЛ окончательно не установлена. Полагаю, что тромбоцитопения вследствие недостаточно еффективного лечения (опухолевые клетки подавляют выработку тромбоцитов). Иногда схемы лечения ограничиваются доступностью медикаментов и лечат тем, что есть, а не то, что лучше помогает.

Большое спасибо за оперативный ответ, Вадим Валерьевич.
И все таки – как можно повысить тромбоциты? Когда мама принимала меньшую дозу лейкерана тромбоциты были более 100 тыс. Но 4 таблетки в день – это очень тяжело. Еще для справки – лимфоузлы у нее не увеличены, гематолог каждый месяц проверяет.
Можно ли эффективно повысить иммунитет больным ХЛЛ?
У нас есть возможность обратиться в Москву для лечения. Как Вы считаете – стоит ли прибегнуть к комбинации флудара с циклофосфаном? Как переносится подобное лечение при букете заболеваний ЖКТ? Какую клинику выбрать?
Насчёт доступности, похоже, вы правы – наш гематолог сказала, что нет в природе другого лекарства для больных ХЛЛ кроме лейкерана.

Добавлю ещё вопрос. Не противопоказан ли лейкеран при заболеваниях печени и почек?

Marcello

14.11.2007, 11:22

Описываемы Вами проблемы могут быть прояdлением основного заболевания, а не осложнением химиотерапии. Во-первых, доза лейкерана 8 мг в сутки не является заоблачной, хотя важна еще и длительность приема лейкерана.
Во-вторых, типичными проявлениями ХЛЛ являются аутоиммунная анемия и тромбоцитопения. Увеличение печени и селезенки – тоже проявление опухолевого процесса. Хотя, 2-кратное повышение АЛТ и АСТ не является поводом остановить любую химиотерапию. Почки могут страдать из-за распада опухолевых клеток, тут может помочь достаточное количество выпитой жидкости и, как следствие, диурез.
Доступные пальпации лимфоузлы могут быть не увеличены. Оптимально сделать КТ/МРТ и УЗИ брюшной полости. Тромбоциты ок 50 тыс – это мало, но не критично. Дицинон не помешает, но он не повышает тромбоциты, а должен улучшить их возможности. Если они снизятся совсем низко – показано переливание тромбоконцентрата, хуже ,но может быть тромбомасса.
Лечение, без сомнения, долшжно быть более продвинутым, например по названной коллегой схеме. Но лечиться надо там, где умеют эти препараты использовать, есть опыт. Лейкеран хорош в менее развитых стадиях ХЛЛ, в продвинутых он проигрывает более агрессивным методам лечения. Еще надо следить за абсолютным количеством нейтрофилов в крови, чтобы не пропустить нейтропению.

Marcello

14.11.2007, 11:29

химиотерапевтические препараты, как правило, имеют те или иные побочные эффекты (токсичность). Это является неизбежным. Всегда взвешивфется возможная польза и вред от лечения. Беречь почки и печень, но при этом не сдержать опухоль – это не логично. Лейкеран не обладает выраженной токсичностью. Иногда, при почечной недостаточности, учитывают функцию почек для коррекции дозы лекарств.

Скажите, пожалуйста, в какую клинику в Москве лучше обратиться?

Добрый день!
Напомню – у моей мамы ХЛЛ. Диагноз поставлен 18 лет назад. Маме сейчас 68 лет. Принимает лейкеран.
Неделю назад врач поставил диагноз – острый фарингит. Состояние плохое – голоса практически нет, очень болит горло, нос: выделения, иногда немного с примесью крови. Временами повышается температура. Очень сильная слабость. Лежит постоянно. Слабость последние 3 месяца. Но теперь особенно.
Последний анализ крови: лейкоцитов 44 из них: 90% лимфоцитов, сегментов 4%; пролиферация 6-7%. Гемоглобин 105. Тромбоциты снизились до 23 тыс.
Должны положить в гематологическое отделение. Наверное, будут переливать тромбомассу. Насколько это эффективно? Слышала, что первоначально тромбоциты повышаются, но потом снова падают.
Этим летом у мамы, при более хорошем общем состоянии, трмбоциты поднялись с 50 до 95 тыс (была уменьшена доза лейкерана и принимался этамзилат). Как удержать уровень тромбоцитов после лечения и в целом укрепить иммунитет? А то хватаются все инфекции и отовсюду(((.
Слышали ли вы о таком препарате, как тромбопоэтин – стимулятор выработки тромбоцитов? Что это, используется ли?
Пожалуйста, какие нибудь ваши дельные советы!

Как правило, если нет кровотечения, то тромбоцит. массу не переливают, пока число тромбоцитов не становится меньше 20. Тромбопоэтин пока в клинич. практику не пришел, тромбоцитопения при этом заболевании – частый феномен, как правило глюкокортикостероиды могут несколько улучшить картину (но еще больше угнетают иммунитет). Как правило, иммунный дефицит связан с основным заболеванием и трудно поддается коррекции, поэтому используется системная синдромная терапия (напр. антибиотикотерапия при ангинах или др. инфекциях верхн.дыхательн.путей)

Добрый день!
Маму положили в больницу в гематологию.
При пальпации – увеличена селезенка (месяц назад при таком же обследовании была в пределах нормы, три месяца назад делали УЗИ селезенки – также в предела нормы). Левый бок сильно болит при наклонах.
Основные показатели анализа крови я указывала выше (10.03.08), кроме того в крови есть “юные”-1%. Говорят, это плохо.
Назначено лечение: преднизолон – 12 таб. в день, лейкеран – 5 таб. в день, аспаркам – 3 таб. в день, система с физраствором. Скоро планируют вливать тромбомассу.
У мамы сильная слабость. Врач говорит, что подобное лечение будет тяжело переноситься… Принимать другие препараты, которые были прописаны раньше другим врачом (сорбифер, аскорутин, крапива) – не разрешает.
Прочитала инструкцию к преднизолону. Относительное противопоказание его применения: инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы. Нужна дополнительная антибиотикотерапия. У мамы острый фарингит и рецидив герпеса (два года назад перенесла опоясывающий герпес).
1. Прокомментируйте, пожалуйста, назначенное лечение.
2. Каким образом можно облегчить боль в боку?

Лечение может снизить число лейкоцитов и уменьшить боль в боку, если нет, то можно даже опиоидопод. анальгетики.

сорбифер, аскорутин, крапива) – не разрешает…, я бы тоже не разрешил

Боль в боку появилась три дня назад – через день после начала лечения. Возможно, она невралгического характера? (подобная была пару лет назад при опоясывающем герпесе)
Выше говорилось о схеме лечения с использованием флудары, возможно с комбинацией циклофосфана и мабтеры. Гипотетически возможно ли применить эту схему в нашем случае (с нашими анализами и состоянием)?
Как тяжело переносится лечения преднизолоном и флударой?

Гипотетически можно проводить любую ПХТ для лечения ХЛЛ, если позволяет состояние больного, опыт леч. врача и наличие препаратов, а реально – лечат как умеют и чем есть… Не попробовав лечения, трудно спрогнозировать, как оно будет переноситься…

Моя мамочка любимая единственная умерла три дня назад.
Думаю только об этом. Хочу понять причину.
Уже писала выше показатели крови с которыми она легла в больницу и лечение. Пролежала она там две недели. За два дня до выписки ночью в темноте споткнулась и упала вперед на бетонный пол. Левая часть лица – синяк. Через два дня после этого её виписали, сказав, что ничего страшного от падения нет (рентген не делали) и сказали, что есть положительные сдвиги в лечении. Назначили пить преднизолон дальше в двое меньшей дозе. Лейкеран отменили. Через месяц – повторный курс. Я посмотрела выписку и обалдела: через неделю после лечения в больнице 100 на 10 в 9 лейкоцитов, гемоглобин 93. При выписке лейкоцито3 уже 150, гемоглобин 88 (когда ложилась было , кажется 43 лейкоцитов и 103 гемоглобин). Разве это положительные сдвиги??? Или так преднизолон работате? Маму привезли домой и тут у неё начались сильные головокружения, она стала с трудом подбирать слова, тяжело дышала, очень сухой кашель (фарингит начался за 1,5 мес. до этого и никак ничем не вылечивался). Вызвали невропатолога – сказал, что сотрясения нет, травма будто бы не страшная (какое-то смещение в шейном отделе позвоночника). Выписал кучу лекарств. Через сутки поднялась температура 39. Сбили парацетамолом по совету врача. Через час поднялась опять. Снова сбили. Утром вызвали скорую. Давление упало до 50/40. Кома 1. Везли на скорой мама была в сознании откидывала одеяло, заламывала руки. И в больнице сразу все.
Вскрытие – отек легких и головного мозга.
Я хочу понять причину смерти. Конечно, кровь за последни два года сильно ухудшилась, плюс тромбоцитопения. Может фарингит ушел в пневмонию? Какова роль этого злосчастного падения? Может лечение подобрали плохое? В больнице мама чувствовала себя уже более-менее, конечно, слабость и ходила с трудом. Но всё так резко.
Пожалуйста, ваши мнения

Nailia у меня таже беда. 20 мая мама умерла. Врачи сказали отказал организм, а точнее надпочечники из-за большого объема химиотерапии. Все симптомы были как у Вашей мамы.

Источник

Хронический лимфолейкоз — злокачественное лимфопролиферативное заболевание, при котором опухолевыми клетками являются патологические В-лимфоциты, способные накапливаться в костном мозге, периферической крови и лимфатических узлах. В норме В-лимфоциты в течение своей жизни превращаются в иммуноглобулинсекретирующую клетку, которая обеспечивает приобретённый иммунитет. Опухолевые В-лимфоциты такой функции лишены, и, таким образом, иммунитет больного страдает, и повышается риск присоединения инфекционных заболеваний. Помимо этого, по мере прогрессирования заболевания нарушается выработка эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, возможно развитие аутоиммунных процессов. Наконец, хронический лимфолейкоз может трансформироваться в В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз, в высокодифференцированную неходжкинскую лимфому, в частности — в диффузную В-крупноклеточную лимфому.

Причины развития лимфолейкоза

Хронический лейкоз является самым распространённым видом лейкоза, составляя до 30% в общей структуре заболеваемости. Частота встречаемости составляет 4 случая на 100 тысяч населения; у лиц старше 80 лет частота составляет более 30 случаев на 100 тысяч населения.

Факторами риска развития хронического лимфолейкоза являются:

Пожилой возраст. До 70% всех выявленных случаев приходится на людей старше 60 лет,
Мужской пол. Мужчины заболевают в два раза чаще женщин,
Воздействие ионизирующего излучения,
Контакт с бензолом и бензином.

Симптомы

Для хронического лимфолейкоза характерно длительное бессимптомное течение; основной причиной обращения к врачу являются изменения в общем анализе крови, сданном в рамках профилактического осмотра или по поводу иного заболевания. Активных жалоб на момент первичного осмотра пациент может и не предъявлять, но при этом зачастую даже в этой ситуации уже выявляется увеличение лимфатических узлов и изменение их консистенции до тестоватой. Сами лимфоузлы не уплотнены, сохраняют подвижность относительно окружающих тканей. В случае присоединения инфекции лимфатические узлы значительно увеличиваются; по мере прогрессирования хронического лимфолейкоза лимфоузлы — в первую очередь брюшной полости — способны
образовывать конгломераты.

Первые возникающие жалобы обычно не носят специфического характера: повышенная утомляемость, слабость, выраженная потливость. По мере развития заболевания могут возникнуть аутоиммунные проявления, в первую очень гемолитические анемии (в 10-25% случаев) и тромбоцитопении (в 2-3% случаев). Гемолитическая анемия развивается в связи с разрушением самим организмом эритроцитов; чаще всего развивается, как и сам хронический лимфолейкоз, постепенно, но может проявиться и острым кризом — с повышением температуры, появлением желтухи, потемнения мочи. Тромбоцитопения может быть гораздо более опасным состоянием в связи с развитием кровотечений, в том числе и жизнеугрожающих (например, кровоизлияния в головной мозг).

Кроме того, так как В-лимфоциты относятся к клеткам, обеспечивающим иммунитет, типичным является присоединение инфекционных осложнений, в том числе оппортунистических, то есть вызванных микроорганизмами, постоянно находящимися в человеческом организме и не проявляющими себя при адекватном иммунном ответе. Чаще всего оппортунистическими инфекциями поражаются лёгкие.

Диагностика хронического лимфолейкоза

Диагноз хронического лимфолейкоза может быть заподозрен при оценке результатов обычного клинического анализа крови — обращает на себя внимание увеличение абсолютного количества лимфоцитов и лейкоцитов. Основным диагностическим критерием является абсолютное количество лимфоцитов, превышающее 5×10 9 л и прогрессивно увеличивающееся по мере развития лимфолейкоза, достигая цифр 100-500×10 9 л. Важно обращать внимание не только на абсолютное число, — если в начале заболевания лимфоциты составляют до 60-70% от всего количества лейкоцитов, то при его дальнейшем развитии они могут составлять 95-99%. Другие показатели крови, такие, как гемоглобин и тромбоциты, могут быть в норме, но при прогрессировании заболевания может быть выявлено их снижение. Абсолютным критерием для установки диагноза «хронический лимфолейкоз» является выявление более 5000 клональных В-лимфоцитов в 1 мкл периферической крови.

В биохимическом анализе крови может быть выявлено снижение общего белка и количества иммуноглобулинов, но это характерно для более поздних стадий заболевания. Обязательным этапом в диагностическом поиске является трепанбиопсия костного мозга. При гистологическом исследовании полученного пунктата на ранних этапах заболевания так же, как и в общем анализе крови, обнаруживается небольшое содержание лимфоцитов (40–50%), но при высоком лейкоцитозе лимфоциты могут составлять 95–98% костномозговых элементов.

Так как изменения в костном мозге являются неспецифическими, окончательный диагноз хронического лимфолейкоза устанавливается на основании данных иммуногистохимического исследования. Характерный иммунофенотип хронического лимфолейкоза включает экспрессию антигенов CD19, CD5, CD20, CD23, также отмечается слабая экспрессия на поверхности клеток иммуноглобулинов IgM (нередко одновременно с IgD) и антигенов CD20 и CD22. Главным цитогенетическим маркером, непосредственно влияющим на выбор терапии, является делеция 17p. Желательно выполнять анализ, направленный на выявлении этой делеции, до начала лечения, так как её выявление приводит к изменению тактики ведения пациента. Помимо биопсии костного мозга, в случае значительного увеличения отдельных лимфатических узлов показана пункция и их с целью исключения лимфомы.

Из инструментальных методов диагностики проводятся рентгенография органов грудной клетки и УЗИ наиболее часто поражаемых групп лимфоузлов и органов брюшной полости – в первую очередь печени и селезёнки, так как именно эти органы чаще всего поражаются при хроническом лимфолейкозе.

Стадии заболевания

В настоящее время стадирование осуществляется согласно классификации, предложенной Binet:

A — содержание гемоглобина более 100 гл, тромбоцитов — более 100×10 9 л, поражено менее трёх лимфатических областей (к ним относятся: шейные лимфоузлы, подмышечные лимфоузлы, паховые лимфоузлы, печень, селезёнка),
B — содержание гемоглобина более 100 гл, тромбоцитов — более 100×10 9 л, поражено более трёх лимфатических областей,
C — содержание гемоглобина менее 100 г или тромбоцитов — менее 100×10 9 л.

Помимо классификации по Binet, используется классификация по Rai, используемая преимущественно в США. Согласно ей, выделяют четыре стадии заболевания:

0 — клинические проявления включают в себя только повышение лимфоцитов более 15×10 9 в периферической крови и более 40% в костном мозге,
I — повышено количество лимфоцитов, диагностируется увеличение лимфоузлов,
II — повышено количество лимфоцитов, диагностируется увеличение печени иили селезёнки вне зависимости от увеличения лимфоузлов,
III — наблюдается повышение количества лимфоцитов и снижение уровня гемоглобина менее 110 гл вне зависимости от увеличения селезёнки, печени и лимфоузлов,
IV — наблюдается повышение количества лимфоцитов и снижение числа тромбоцитов менее 100×10 9 вне зависимости от уровня гемоглобина, увеличения органов и лимфоузлов.

0 стадия характеризуется благоприятным прогнозом, I и II — промежуточным, III и IV — неблагоприятным.

Лечение

В настоящее время хронический лимфолейкоз хорошо поддаётся лечению благодаря широкому спектру химиотерапевтических препаратов. Важно отметить, что современные руководства не рекомендуют начинать агрессивное лечение сразу же после установки диагноза — в случаях, когда клинические проявления минимальны, возможно активное динамическое наблюдение до момента возникновения показаний к проведению специфического лечения, к коим относятся:

Возникновение или нарастание интоксикации, которая проявляется потерей массы тела более чем на 10% за полгода, ухудшением общего состояния; появление лихорадки, субфебрильной температуры, ночных потов.
Нарастание явлений анемии и/или тромбоцитопении;
Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения — в случае, если состояние не корректируется преднизолоном;
Значительные размеры селезёнки — нижний край на расстоянии >6 см и более ниже рёберной дуги;
Размер поражённых лимфатических узлов более 10 см или его прогрессивное увеличение;
Увеличение количества лимфоцитов более, чем на 50% за 2 месяца, или вдвое за 6 месяцев.

Основным методом лечения хронического лимфолейкоза на данный момент является химиотерапия. Один из первых химиотерапевтических агентов, показавших свою эффективность в лечении хронического лимфолейкоза, хлорамбуцил, используется и в настоящее время, хоть и ограниченно. С течением времени вместо хлорамбуцила стали использовать циклофосфамид, в комбинации с другими препаратами, и соответствующие схемы (например, CHOP, COP, CAP) на данный момент применяются у пациентов молодого возраста с хорошим соматическим статусом.

Впервые введённый в клиническую практику в 80-х годах прошлого века флударабин показал эффективность в отношении достижения стойкой ремиссии, превышающую эффективность хлорамбуцила, особенно в сочетании с циклофосфамидом. Важно отметить, что эта схема эффективна даже в случае развития рецидива заболевания. Последним словом в лечении хронического лейкоза в настоящее время является применение иммунотерапевтических средств — препаратов из группы моноклональных тел. В рутинную клиническую практику прочно вошел ритуксимаб. Данный препарат взаимодействует с антигеном CD20, который ограниченно экспрессируется при хроническом лимфолейкозе, поэтому для эффективного лечения требуется сочетание ритуксимаба с какой-либо из принятых схем химиотерапии, чаще всего с флударабином или COP. Ритуксимаб в монорежиме может применяться как поддерживающая терапия при частичном ответе на лечение.

Перспективным выглядит применение препарата алемтузумаб, который взаимодействует с антигеном CD52. Его также используют как в монорежиме, так и в комбинации с флударабином.

Отдельно хотелось бы упомянуть хронический лимфолейкоз с делецией 17p. Этот подтип лимфолейкоза часто бывает резистентен к стандартным схемам химиотерапии.

Определённые успехи в лечении этого подвида лимфолейкоза достигнуты благодаря применению упомянутого выше алемтузумаба. Кроме того, перспективным средством в этой ситуации является ибрутиниб. В настоящее время этот препарат применяется в монорежиме, сочетание его с различными схемами химиотерапии исследуется; определённое преимущество показала схема, включающая ибрутиниб, ещё одно моноклональное тело — ритуксимаб, и бендамустин.

Лучевая терапия, которая столетие назад была практически единственной возможностью лечения таких больных, и по сей день не утратила актуальности: рекомендуется её проведение в рамках комплексного подхода на область поражённых лимфоузлов, если наблюдается их продолженный рост на фоне стабилизации остальных проявлений заболевания. В этом случае необходимая суммарная доза составляет 20-30 Гр. Также лучевой метод может быть применён при рецидивах заболевания.

В лечении хронического лимфолейкоза нашёл своё место и хирургический метод, заключающийся в удалении поражённой селезёнки. Показаниями к данному вмешательству являются:

Увеличение селезёнки в сочетании с тяжелой анемией и/или тромбоцитопенией, особенно если наблюдается химиорезистентность,
Массивное увеличение селезёнки при условии отсутствия ответа на химиотерапию,
Тяжёлая аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения при резистентности к медикаментозному лечению.

При развитии резистентности к применяемым ранее химиотерапевтическим агентам или же при быстром прогрессировании после проведённого лечения может быть проведена трансплантация костного мозга. Трансплантация костного мозга показана в первой ремиссии пациентам из группы высокого риска, молодым пациентам в отсутствие эффекта от проводимого лечения, пациентам с делецией 17p/мутацией TP53 при наличии прогрессии заболевания, Важно отметить, что после проведённой трансплантации рекомендуется применение ритуксимаба и леналидомида в качестве поддерживающей терапии с целью предотвращения рецидива.

Наконец, пациентам требуется проведение и поддерживающей терапии, которая включает:

Переливание эритроцитарной массы при анемии;
Переливание тромбоцитарной массы при кровотечении, вызванном тромбоцитопенией;
Противомикробные средства при присоединении бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, а также для её профилактики;
Применение преднизолона в дозе 1-2 мгкг при развитии аутоиммунных процессов.

В случае развития рецидива заболевания тактика лечения зависит от ряда факторов, таких как: проведённая ранее терапия, срок наступления рецидива, клиническая картина. В случае раннего (то есть возникшего в периоде 24 месяцев и ранее) рецидива основным препаратом является ибрутиниб. Он применяется как самостоятельно, так и в составе упомянутой выше схемы лечения (ибрутиниб+ритуксимаб+бендамустин).

Альтернативным препаратом выбора может быть алемтузумаб. Демонстрируя сопоставимую с ибрутинибом эффективность, он, однако, демонстрирует значительно большую токсичность.

Наконец, у ряда пациентов по поводу раннего рецидива хронического лимфолейкоза может быть выполнена трансплантация костного мозга.

В случае позднего (возникшего в срок более 24 месяцев с момента завершения лечения) рецидива основным критерием выбора является проведённая ранняя терапия.

Если проводимая ранее терапия на основе флударабина не сопровождалась значительной токсичностью, то можно вернуться к этой схеме, а также дополнить её ритуксимабом.
В случае выявления цитопении возможно применение ритуксимаба в сочетании с высокими дозами глюкокортикостероидов.
При проведённом ранее лечении хлорамбуцилом показано применение схем с флударабином или сочетанием бендамустина и ритуксимаба.
Монотерапия ибрутинибом или его сочетание с одной из схем полихимиотерапии также может быть эффективна при рецидиве хронического лимфолейкоза.

Оценка эффективности лечения

Диагностические исследования, направленные на оценку эффекта от проведённого лечения, проводятся не ранее, чем через 2 месяца после окончания последнего курса химиотерапии. Результат может быть оценён следующим образом:

Полная ремиссия: уменьшение до нормальных размеров печени, селезёнки, лимфоузлов (допустимо их увеличение в размере не более чем 1,5 см), снижение числа лимфоцитов менее 4×10 9 л в периферической крови и менее 30% в костном мозге, повышение числа тромбоцитов более 100×10 9 л, гемоглобина — более 110 гл, нейтрофилов — более 1,54×10 9 л.
Частичная ремиссия: уменьшение размеров лимфоузлов, печени и селезёнки на 50% и более, снижение количества лимфоцитов в периферической крови на 50%, повышение числа тромбоцитов более 100×10 9 л, гемоглобина — более 110 гл, нейтрофилов — более 1,54×10 9 л или же повышение любого из этих параметров более чем на 50% от исходного уровня.
Признаками прогрессирования заболевания являются, напротив, увеличение размеров лимфоузлов, печени и селезёнки на 50% и более, а также уменьшение количества тромбоцитов на 50% и более от исходного уровня и уменьшение количества тромбоцитов на 20 гл и более.

Для установления полной ремиссии необходимо соблюдение всех перечисленных критериев, частичной — по крайней мере 2 критерия, касающихся состояния внутренних органов, и минимум одного критерия, касающегося клеточного состава крови.

Следует учитывать, что терапия ибрутинибом может привести к полному ответу со стороны лимфатических узлов и селезёнки, но с сохранением лейкоцитоза в периферической крови. Это состояние обозначается, как частичный ответ с лимфоцитозом.

Прогноз

Значительные успехи в терапии хронического лимфолейкоза позволили сделать это заболевание потенциально излечимым или же достаточно долго поддерживать жизнь человека без прогрессирования основного заболевания с сохранением её качества.

Напротив, без лечения заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, что способно стать причиной гибели пациента спустя несколько лет после дебюта заболевания, поэтому своевременное обращение к врачу и начало адекватной терапии очень важны.

Список литературы:

Клинические рекомендации по обследованию и лечению больным хроническим лимфолейкозом. Рекомендации Национального Гематологического общества. 2014.
Волкова М.А. Хронический лимфолейкоз и его лечение. Лечащий врач. 2007, № 4.
Michael Hallek. Хронический лимфолейкоз. Онкогематология. 2010, том 3, № 1. С. 181-182.
Федоров А.Б. В-клеточный хронический лимфолейкоз. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. 2008. С.275-277.
Фиясь А.Т., Френкель Б.И. Хронический лимфолейкоз: диагностика и лечение. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2011. № 4. С. 93-97.
Никитин Е.А. Ибрутиниб в лечении хронического лимфолейкоза. Клиническая онкогематология. 2017. 10(3), с. 282-286.
Кравченко Д.В., Свирновский А.И. Хронический лимфоцитарный лейкоз: клиника, диагностика, лечение. Практическое пособие для врачей. Гомель, 2017.

Источник