Дегенеративные изменения со стороны красной крови при анемиях

АНЕМИЯ

Понятие анемии

Анемия или малокровие – патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и в подавляющем большинстве случаев числа эритроцитов в единице объема крови. При тяжелых формах анемий в крови могут появляться патологические формы эритроцитов.

Этиология анемий включает острые и хронические кровотечения, инфекции, воспаления, интоксикации (солями тяжелых металлов), глистные инвазии, злокачественные новообразования, авитаминозы, заболевания эндокринной системы, почек, печени, желудка, поджелудочной железы. Анемии часто развиваются при лейкозах, особенно при острых их формах, при лучевой болезни. Кроме того, играют роль патологическая наследственность и нарушения иммунологической реактивности организма.

Общими симптомами для всех форм анемий, возникновение которых связано с основным звеном патогенеза малокровия – гипоксией, являются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, одышка, сердцебиение, а также жалобы на головокружение, головные боли, шум в ушах, неприятные ощущения в области сердца, резкую общую слабость и быструю утомляемость. В легких случаях малокровия общие симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) обеспечивают физиологическую потребность тканей в кислороде.

Классификация анемий. В основу существующих классификаций анемий положены данные о морфологии эритроцита, способности костного мозга к регенерации, патогенетические признаки заболевания с учетом важнейших этиологических факторов. По механизму развития выделяют три основных вида анемий: вследствие кровопотери (постгеморрагические), вследствие повышенного гемолиза эритроцитов (гемолитические) и вследствие нарушения кровообразования.

Морфологическими критериями, заложенными в основу классификаций анемий, являются величины цветового показателя (ЦП), среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) и тип кроветворения. По цветовому показателю анемии делят на:

1) гипохромные (ЦП = 0,8 и ниже);

2) нормохромные (ЦП = 0,9-1,0);

3) гиперхромные (ЦП выше 1,0).

По величине СДЭ различают:

1) микроцитарные (СДЭ ниже 7,2 мкм);

2) нормоцитарные (СДЭ в пределах 7,2- 8,0 мкм);

3) макроцитарные (СДЭ выше 8,1 мкм) анемии. В группу макроцитарных анемий входят и мегалоцитарные (мегалобластические) анемии, при которых СДЭ превышает 9,0 мкм.

По типу кроветворения анемии можно подразделить на две группы:

1) с нормобластическим типом кроветворения (нормальный эритропоэз: эритробласт -> пронормобласт -> нормобласт базофильный -> нормобласт полихроматофильный -> нормобласт оксифильный ->эритроцит);

2) с мегалобластическим (промегалобласт -> мегалобласт базофильный -> мегалобласт полихроматофильный -> мегалобласт оксифильный -> мегалоцит) типом кроветворения (рис. 66).

По способности костного мозга к регенерации различают анемии:

1) регенераторные (с достаточной функцией костного мозга);

2) гипорегенераторные (понижение регенераторной функции костного мозга);

3) арегенераторные (гипо- и апластические) – с резким угнетением процессов эритропоэза.

Оценить функциональное состояние костного мозга при анемиях помогает лейко-эритробластическое соотношение, которое можно определить на мазках костного мозга при подсчете миелограмм. В норме оно составляет 4:1, при анемиях с достаточной функцией костного мозга снижается до 1:1 или даже 1:2-1:3, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 1:8. Показателем достаточной регенераторной способности костного мозга служит развивающийся ретикулоцитоз. В норме на суправитально окрашенных мазках периферической крови выявляется 5-10%о ретикулоцитов (расчет ведется на 1000 эритроцитов), при анемиях с достаточной функцией костного мозга их число может увеличиваться до 50-100%о и выше, при арегенераторных анемиях ретикулоциты выявляются в виде единичных экземпляров или же отсутствуют вообще. Анемия всегда представляет собой частный симптом какого-то общего заболевания и в связи с этим для практических целей анемии делятся на гипо- и гиперхромные, так как цветовой показатель автоматически позволяет направить диагностический поиск в нужное русло.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕМИИ

Этиопатогенетическая
I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

• острые

• хронические

II. Анемии вследствие нарушения кровообразования:

1. Дефицитные анемии:

• железодефицитные

• белководефицитные

• витаминодефицитные

2. Анемии, связанные с нарушением синтеза и утилизации порфиринов:

• наследственные

• приобретенные

• апластические анемии

• метапластические анемии

• дисрегуляторные

III. Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические):

1. Наследственные:

• мембранопатии

• ферментопатии

• гемоглобинопатии

2. Приобретенные

По Идельсону Л.И. (1979 год)
I. Анемии, связанные с кровопотерей:

• острые постгеморрагические анемии

• хронические постгеморрагические анемии

II. Анемии, связанные с нарушенным кровообразованием:

1. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина:

• анемии, связанные с дефицитом железа (железодефицитные анемии)

• анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические)

2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии):

• анемии, связанные с дефицитом витамина В12 (В12 – дефицитная анемия)

• анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитная анемия)

3. Анемии, связанные с нарушением процессов деления эритроцитов     (дизэритропоэтические анемии):

• наследственные дизэритропоэтические анемии

• приобретенные дизэритропоэтические анемии

4. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга     (гипопластические и апластические анемии):

• наследственные формы

• приобретенные формы

III. Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением (гемолитические анемии):

1. Наследственные гемолитические анемии:

• наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов

• наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением активности ферментов эритроцитов

• наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры или синтеза гемоглобина

2. Приобретенные гемолитические анемии:

• гемолитические анемии, связанные с воздействием антител (изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные)

• гемолитическне анемии, связанные с изменением структуры мембраны, обусловленным соматической мутацией (болезнь Маркиафавы-Микели)

• гемолитические анемии связанные с механическим повреждением оболочки эритроцитов

• гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов

• гемолитические анемии, обусловленные недостатком витаминов (дефицит витаминов Е, В12, фолиевой кислоты)

• гемолитические анемии, обусловленные разрушением эритроцитов паразитами (плазмодий малярии)

Нормохромная: при острых кровотечениях, при некоторых гемолитических формах, при инфекционно-токсических формах.
Гипохромная: при хронических кровотечениях, прежде всего при дефиците железа, при инфекционно-токси-ческих формах.

Гиперхромная: при некоторых гемолитических формах, при отсутствии антианемического фактора (витамина В12), при некоторых токсических формах (например, при уремии). Важные указания дает также величина эритроцитов. Величину эритроцитов определяют или морфологически в мазке крови, или с помощью кривых Прайс—Джонса, или, всего вернее, путем расчета среднего объема отдельного эритроцита. Анемии
Нормоцитарная: при острых кровотечениях и некоторых инфекциях, некоторых гемолитических анемиях, апластических анемиях.
Мегалоцитарная: при отсутствии антианемического фактора (витамина В12).

Макроцитарная: при токсических формах (уремия, цирроз печени), при некоторых приобретенных гемолитических анемиях. Микроцитарная: при дефиците железа, при конституциональной гемолитической желтухе (шаровидно-клеточной анемии) и при некоторых других гемолитических формах. Подразделение анемий по содержанию красящего вещества и величине эритроцитов по своему значению, естественно, уступает патогенетической классификации анемий. Старое деление анемий на первичные и вторичные более неприемлемо.
С латогенетической точки зрения можно различать четыре большие группы анемий.

А. Анемии после кровотечения (постгеморрагические анемии) наружного или внутреннего.
Б. Анемии на почве повышенного распада крови— гемолитические анемии.
1. Видоизмененные эритроциты (гемолитические анемии, обусловленные свойствами самих эритроцитов),

а) конституциональные формы (шаровидноклеточные, серповидноклеточные, овальйоклеточные анемии, thalassaemia major и minor), анемия с гемоглобином С;

б) приобретенные формы (пароксизмальная ночная гемоглобинурия: анемия Маркиафава (Marchiafava).

Гемолиз, вызванный экзогенными причинами:

а) гемолиз, вызванный гемолизинами и агглютининами (гемолитические анемии, вызванные аутоиммунными и изоиммуиными телами);
б) гемолиз, вызванный не гемолизинами, а непосредственным действием на эритроциты. Плазмодии малярии, бартонеллы, стрептококки, химические вещества и т. д.;
в) гемолитические спленогенные анемии.

Анемии вследствие нарушения процессов эритропоэза.

1. При дефиците веществ, необходимых для созревания эритроцитов (антианемический фактор — витамин В12),— мегалобластичские анемии.
2. Другие дефицитные анемии (наблюдаются редко). 3..На почве токсических и механических нарушений образования эритроцитов:
а) токсические: бензол, новарсенол, мышьяк, свинец; уремия и т. д.;
б) механические: миелома, лейкоз, метастазы, болезни накопления и т. д.
4. Вследствие торможения костного мозга: ге-патолиенальные поражения, эндокринные (прежде всего овариальные и при микседеме).
5. При чрезмерно ускоренном новообразовании эритроцитов — эритробластозы.

Анемии на почве нарушения построения гемоглобина.

1. Железодефицитные анемии.
2. Белководефицитные анемии.
Но и это подразделение также несовершенно. Неизбежны перекрещивания. Некоторые формы анемий патогенетически различного происхождения.
Для дифференциации разных форм анемий, помимо картины крови, очень ценны также исследования стернального пунктата. Нарушения дыхательной функции крови связаны с количественными и качественными изменениями эритроцитов.

Количественые измененния эритроцитов обусловлены:

1. нарушением соотношения между их образованием (эритрокоэзом) и разрушением (эритродисрезом)

2. потерей эритроцитов при нарушении целостности сосудов (кровопотеря)

3. перераспределением эритроцитов.

Сдвиг числа эритроцитов в крови проявляется в виде увеличения (эритроцитоз) и уменьшения (анемия) их содержания в единице объёма крови.

Качественные изменения эритроцитов в крови возникают при нарушении их созревания в костном мозге или повышении проницаемости костно-мозгового барьера, в результате чего увеличивается поступление в кровь незрелых клеток с низким содержанием гемоглобина (клетки физиологической регенерации) – ретикулоциты, нормоциты, сдвиг до базофильных нормоцитов, при изменении типа кроветворения с эритробластического на мегалобластический, когда в костном мозге и крови появляются мегалобласты и мегалоуциты (клетки патологической регенерации); вследствие приобретённых и наследственных нарушений обмена веществ, состава и структуры эритроцитов, в том числе синтеза гемоглобина (уменьшение образования или синтеза аномальных гемоглобинов), что ведёт к появлению в крови дегенеративных форм эритроцитов.

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕИЯ ЭРИТРОЦИТОВ

Дегенеративные формы могут появляться в виде:

• анизоцитоза (изменение размера)

1. 1. микроцитоз

   2. макроцитоз

   3. мегалоцитоз

• посткилоцитоза (изменение формы эритроцитов):

1. 1. сфероцитоз

   2. овалоцитоз

   3. шизоцитоз

   4. окантоцитоз

   5. стомацитоз

   6. линиевидные эритроциты и др.

• анизохромия (различная степень прокрашивания, зависит от количества гемоглобина).

В норме содержание эритроцитов в периферической крови у мужчин составляет в среднем (4-5)х1012/л, у женщин – (3,7-4,7)х1012/л; уровень гемоглобина соответственно 130-160 и 120-140 г/л. У здоровых людей количество образующихся в костном мозге эритроцитов равно числу выходящих из циркуляции (гемолизирующихся) клеток, в связи с чем уровень их в крови практически постоянен. При различных заболеваниях эритроцитарный баланс может нарушаться, что приводит к увеличению числа эритроцитов в крови (эритроцитозу) или к его уменьшению (анемии).

Патологические формы эритроцитов. При анемиях в периферической крови на фиксированных или суправитально окрашенных мазках могут встречаться эритроциты и эритроидные формы костного мозга, не выявляемые у здоровых людей. Появление их свидетельствует либо о компенсаторных усилиях эритропоэза или о нарушении созревания клеток эритроидного ряда в костном мозге (регенеративные формы эритроцитов), либо о дегенеративных изменениях эритроцитов, возникающих при действии на организм повреждающих факторов в результате извращения эритропоэза (дегенеративные формы эритроцитов). К группе регенеративных форм эритроцитов относят незрелые формы эритропоэза – ядросодержащие эритроциты (нормобласты, мегалобласты), эритроциты с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо, азурофильная зернистость, азурофильная штрихованность). Цитоплазматическую природу (остатки базофильной субстанции) имеют полихроматофильные эритроциты, ретикулоциты (выявляются на суправитально окрашенных препаратах), базофильная зернистость эритроцитов. К группе дегенеративных форм эритроцитов относят клетки с измененной величиной (анизоцитоз – наличие в крови эритроцитов различной величины: нормоцитов (7,0-8,0 мкм), микроцитов (6,9-5,7 мкм), макроцитов (8,1-9,35 мкм), мегалоцитов (10-15 мкм)), формой (пойкилоцитоз – наличие на мазках крови эритроцитов различной формы: вытянутой, грушевидной, овальной, веретеновидной и др.), различным содержанием гемоглобина в эритроцитах (анизохромия – появление гипохромных и гиперхромных эритроцитов), гемоглобиновую дегенерацию Эрлиха (Гемоглобиновая дегенерация Эрлиха – неравномерное распределение гемоглобина в эритроцитах в результате его коагуляции), вакуолизацию эритроцитов. На суправитально окрашенных мазках в эритроцитах обнаруживаются тельца Гейнца (Тельца Гейнца субстанционально тождественны с гемоглобиновой дегенерацией Эрлиха, но выявляются в виде 2-3 голубых телец при суправитальной окраске мазков крови), а также иссиня-темные эритроциты – дегенеративная полихромазия.

РЕТИКУЛОЦИТЫ

Ретикулоциты — это молодые формы эритроцитов, образовавшиеся из нормобластов после потери ими ядра. Цитоплазма ретикулоцитов содержит базофильную сеточку (ретикулум) в виде мелких зерен, отдельных нитей, клубочков и т. п., которая представляет собой агрегированные рибосомы и митохондрии.

Выявление и подсчет ретикулоцитов в крови требует специальной окраски. Обычно используют унифицированный метод подсчета количества ретикулоцитов после суправитальной окраски их бриллиантовым крезиловым синим.

Хорошо вымытое и обезжиренное предметное стекло подогревают над пламенем горелки и наносят на него каплю насыщенного раствора бриллиантового крезилового синего и с помощью шлифовального стекла делают из него тонкий мазок. Каплю крови наносят на мазок краски, готовят из нее мазок и помещают стекло во влажную камеру на 3–5 минут. Для этого можно использовать чашку Петри, в которую сбоку укладывают слегка смоченные валики ваты или марли. После этого мазки высушивают на воздухе. Ретикулоциты окрашиваются в зеленовато-голубой цвет, а внутриклеточная зернистая субстанция — в фиолетово-синий

Можно производить соответствующую окраску в пробирке. Для этого несколько капель крови смешивают с равным объемом 1% раствора бриллиантового крезилового синего в изотоническом растворе. Пробирку оставляют на 1–1,5 часа, затем готовят мазки.

Микроскопию мазков проводят, используя иммерсионный объектив. Подсчитывают не менее 1 000 эритроцитов, среди которых находят клетки, содержащие зернисто-нитчатую субстанцию (ретикулоциты). Количество подсчитанных таким образом ретикулоцитов выражают на 1 000 или на 100 эритроцитов (соответственно в ‰ или %). Более точные результаты получаются при автоматическом подсчете числа ретикулоцитов, который предусмотрен в некоторых типах гематологических анализаторов.

Интерпретация результатов В норме число ретикулоцитов составляет 5–12o/oo (на 1 000 эритроцитов), или 0,5–1,2% (на 100 эритроцитов).

Количество ретикулоцитов в периферической крови отражает эритропоэтическую активность костного мозга.