Дифференциальный диагноз острого лейкоза и апластической анемии

Дифференциальная диагностика острых лейкозов и других заболеваний

Бластная метаплазия костного мозга является ведущим признаком в установлении диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что увеличение числа бластов в костном мозге наблюдается также при других гемобластозах: рефрактерной анемии с избытком бластов миелодиспластического синдрома (РАИБ МДС), бластном кризе мие-лопролиферативных заболеваний (МПЗ), миело- и лимфосаркомах в стадии бластной лейкемизации. В связи с этим обнаружение повышенного числа бластов в костном мозге и крови требует проведения дифференциальной диагностики острого лейкоза от этих гемобластозов. В большинстве случаев это не представляет больших трудностей, однако до настоящего времени остаются проблемы, которые пока не удалось разрешить окончательно.

Ведущим признаком для разделения острого нелимфобластного лейкоза и РАИБ МДС является условный показатель — содержание бластов в миелограмме. При количестве бластных клеток 20 % и более ставят диагноз острого лейкоза, менее 20 % — миелодиспластический синдром (МДС). В тех случаях, когда количество клеток красного ряда в костном мозге превышает 50 %, пересчитывают содержание бластных элементов в неэритроидной фракции костного мозга (гранулоциты вместе с лимфоцитами и моноцитами). Если число бластов превышает 20 %, диагностируют острый эритромиелоз, в противоположном случае — МДС.

В классификации ВОЗ подчеркивается, что в тех случаях, когда в бластах выявляются палочки Ауэра или обнаруживаются специфические аномалии кариотипа t(8;21), inv(16) и t(l6;l6), диагноз ОНЛЛ устанавливают при числе бластов менее 20 %.

Цитопения в крови, мегалобластоидные изменения эритропоэза и дисплазия грануло- и мегакариоцитопоэза характерны в такой же степени для В12- и фолатдефицитной анемии, как и для лейкозов. Исследование костного мозга, уровня витамина В,2 и В12-связывающей способности сыворотки, а также адекватный ответ на терапию витамином В12 или фолатом позволяют отличить эти анемии от гемобластозов. Констатация ретикулоцитарного криза (число ретикулоцитов превышает 30—40 %) на 5—6-й день лечения с несомненностью указывает на эффективность проводимого лечения и подтверждает диагноз В12-дефицитной анемии.

Диагностика гемобластоза бывает сложной при скудных пунктатах костного мозга. Это может наблюдаться при апластических состояниях, миелофиброзе, МДС с фиброзом или метастазах опухоли. В тех случаях, когда идентифицирован пролиферирующий патологический клон (миелобласты, мегакариобласты), диагностируют острый лейкоз с миелофиброзом, в противном случае — острый или хронический идиопатический миелофиброз. При остром панмиелозе в отличие от хронического идиопатического миелофиброза в костном мозге преобладают молодые формы миелопоэза, в том числе одноядерные мегакариоциты.

Острые лейкозы приходится также дифференцировать от бластных кризов при МПЗ и, в частности, ХМЛ. Особые затруднения представляют случаи, когда ХМЛ манифестирует с бластного криза. Наличие Ph-хромосомы в большинстве случаев помогает установлению диагноза ХМЛ. Следует отметить, что филадельфийская хромосома выявляется также в редких случаях миелобластных и в 25 % лимфобластных лейкозов, что затрудняет диагностику. Властные кризы ХМЛ могут быть миелоидными и лимфоидными, и дифференциальная диагностика проводится с соответствующим вариантом острого лейкоза. Картина костного мозга при миелоидном бластном кризе ХМЛ отличается гораздо большей пестротой, чем при ОНЛЛ: в гранулоцитарном ростке могут присутствовать эозинофилы, базофилы, обнаруживаются патологические микроформы мегакариоцитов.

Клетки в бластной популяции более разнообразны по своим морфоиммунологическим признакам по сравнению с острым лейкозом, могут одновременно выявляться миелобласты, эритробласты, мегакариобласты, а в части случаев и лимфобласты. Картина лимфоидного бластного криза более мономорфна и сходна с таковой при ОЛЛ. Ph-позитивный клон при ХМЛ и ОЛЛ различны по своим функциональным особенностям, что связано с особенностями строения онкогенов BCR/ABL при этих двух гемобластозах. При ОЛЛ ген BCR/ABL кодирует патологический белок р190, при ХМЛ продуцируется белок р210. С помощью молекулярных методов исследования (реакция PCR) устанавливают точный диагноз.

Определенные диагностические трудности могут встречаться также при дифференциальной диагностике ОНЛЛ и метастазов альвеолярной рабдомиосаркомы и нейробластомы у детей.

Дифференциальная диагностика острого лимфобластного лейкоза и неходжкинских лимфом (НХЛ) в стадии лейкемизации по бластному типу вызывает необходимость детального иммунологического исследования. Те гемобластозы, при которых бласты имеют фенотип ранних предшественников, обозначаются как ОЛЛ/НХЛ, а остальные — как НХЛ из периферических клеток. Так, при экспрессии антигенов ранних В-предшественников (CD19, CD20, CD22), фермента TdT и отсутствии мембранного иммуноглобулина ставят диагноз В-ОЛЛ/НХЛ, а при наличии фенотипа Т-предшественников – Т-ОЛЛ/НХЛ.

Аналогичные трудности встречаются при дифференциальной диагностике острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ) и миелоидных сарком. В настоящее время миелоидные саркомы в классификации ВОЗ рассматриваются в разделе острых лейкозов и могут представляться как первое проявление заболевания с быстрой лейкемизацией по типу острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ).

Клеточный состав миелосаркомы может быть представлен бластами разных типов или созревающими элементами гранулоцитарного ряда. Морфоцитохимическая и иммунофенотипическая характеристика бластов, цитогенетические аномалии идентичны наблюдаемым при остром нелимфобластном лейкозе (ОНЛЛ).

У больных множественной миеломой может наблюдаться плазмоклеточный лейкоз. Обычно он проявляется как терминальная фаза миеломной болезни, хотя встречаются описания случаев, когда он расценивается как самостоятельное заболевание. Лейкемическая популяция в крови и костном мозге представлена плазмобластами, а также проплазмоцитами и плазматическими клетками. Все элементы плазматического ряда морфоцитохимически и иммунофенотипически характеризуются как В-клетки с клональной экспрессией иммуноглобулинов.

– Также рекомендуем “Классификация опухолей лимфоидной ткани”

Оглавление темы “Опухоли клеток крови”:

1. Острый нелимфобластный лейкоз вследствие терапии – диагностика
2. Острые лейкозы неясной линии дифференцировки – диагностика
3. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) – диагностика
4. Алгоритм диагностики острых лейкозов
5. Современная дифференциальная диагностика вариантов острого лейкоза
6. Дифференциальная диагностика острых лейкозов и других заболеваний
7. Классификация опухолей лимфоидной ткани
8. Лимфобластный лейкоз – лимфома из предшественников В-клеток – диагностика
9. Хронический В-клеточный лимфоцитарный лейкоз (лимфома из малых лимфоцитов) – диагностика
10. Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия Вальденстрема) – диагностика

Абсолютно патогномоничных симптомов при остром лейкозе не существует. Следует еще раз подчер­кнуть, что важнейшим признаком острого лейкоза является обнару­жение в стернальном пунктате властных клеток в количестве, превышающем 20%. Существует ряд заболеваний, которые в силу сход­ства клинических и лабораторных признаков необходимо дифферен­цировать с острым лейкозом.

Лейкемоидные реакции — это патологические изменения в общем анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейко­зах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Причины лейкемоидных реакций разнообразны, но, как правило, известны. Различают лейкемоидные реакции нейтрофильного, лимфатического, моноцитарного, эозинофильного типов. Лейке­моидные реакции развиваются у больных, страдающих злокачествен­ными заболеваниями, инфекционно-воспалительными процессами (особенно часто развиваются лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа при вирусных инфекциях), под влиянием различных интоксика­ций. Нередко при лейкемоидной реакции наблюдается выраженный лей­коцитоз с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов и даже единичных бластов. Наряду с этим возможны лейкемоидные реакции, протекающие с лей­копенией и «омоложением» лейкоцитарной формулы. Такая ситуация наблюдается при псевдолейкемии. Псевдолейкемия развивается в период выхода из агранулоцитоза, обусловленного приемом лекарственных препаратов или синегнойной инфекцией, и характеризуется повыше­нием количества промиелоцитов в костном мозге. При этом в перифе­рической крови имеется выраженная лейкопения (< 1.0 х 109/л или < 1000 в 1 мкл). Промиелоциты при псевдолейкемии имеют в цитоп­лазме зону перинуклеарного просветления, цитоплазма не содержит гранул и палочек Ауэра. Псевдолейкемия отмечается от промиелоцитарного лейкоза тем, что повторное исследование миелограммы через несколько дней выявляет уменьшение количества промиелоцитов, при­знаки созревания промиелоцитов до сегментоядерных нейтрофилов. Важным аспектом диагностики псевдолейкемии является также и ука­зание в анамнезе на применение лекарственных препаратов и синегнойную инфекцию.

Основными дифференциально-диагностическими различиями между лейкемоидными реакциями и острым лейкозом являются следующие:

• наличие четкой связи между перенесенной бактериальной или вирусной инфекцией и развитием лейкемоидной реакции. При остром лейкозе такая связь не характерна, однако следует помнить, что начало острого лейкоза может протекать под видом вирусной инфекции;

• купирование инфекционно-воспалительного процесса приводит к нормализации периферической крови и миелограммы;

• отсутствие тромбоцитопении и геморрагического синдрома при лейкемоидной реакции, в то время как для острого лейкоза тромбоцитопения и тяжелый геморрагический синдром закономерны;

• наличие токсической зернистости нейтрофилов характерно для лей­кемоидной реакции и не наблюдается при остром лейкозе;

• отсутствие бластемии в периферической крови и костном мозге при лейкемоидной реакции является важнейшей особенностью лейкемоидной реакции, при остром лейкозе, напротив, чрезвы­чайно характерно высокое содержание бластов в костном мозге.

Главным отличительным признаком лейкемоидных реакций является тенденция к обратному развитию и полная нормализация картины пе­риферической крови и миелограммы после купирования первичного этио­логического фактора.

Гипопластическая анемия и агранулоцитоз. Дифференцировать эти заболевания приходится потому, что кар­тина периферической крови при гипопластической анемии и агранулоцитозе может быть сходна с картиной крови при алейкемической форме лейкоза. Гипопластическая анемия, как и алейкемический ва­риант острого лейкоза, сопровождается панцитопенией и геморраги­ческим синдромом. Отличить гипопластическую анемию от острого лейкоза можно на основании следующих признаков:

· при гипопластической анемии в периферической крови никогда не определяются бласты;

· гипопластическая анемия не сопровождается выраженным синд­ромом интоксикации и гиперпластическим синдромом;

· при гипопластической анемии нет спленомегалии и лимфаденопатии;

· при гипопластической анемии в стернальном пунктате количество бластных клеток нормальное, а в трепанобиоптате определяется выраженное преобладание жировой ткани.

Агранулоцитоз достаточно легко отличить от острого алейкемического лейкоза на основании следующих положений: агранулоцитоз не сопровождается бластозом костного мозга (количество бластов в стер­нальном пунктате нормальное); нет редукции красного ростка и мегакариоцитарного ростка кроветворения (количество мегакариоцитов в стернальном пунктате нормальное); не бывает увеличения селезенки; отсутствует геморрагический синдром.

Дифференциальный диагноз острого эритромиелоза и мегалобластной анемии. Необходимость дифференциальной диагностики этих двух заболе­ваний обусловлена тем, что эритробласты могут быть сходны при све­товой микроскопии с мегалобластами при В12-дефицитной или фолиеводефицитной анемии. Различить эти заболевания можно на основании следующих признаков: при остром эритромиелозе в пунктате костного мозга резко увеличено количество клеток красного ряда (иногда до 80%), наряду с эритробластами имеются типичные миелобласты; характерно обилие «уродливых» эритрокариоцитов; для острого эритромиелоза ха­рактерно угнетение нормального гранулопоэза и мегакариоцитарного ростка, чего нельзя сказать о мегалобластной анемии; при остром эрит­ромиелозе отсутствует столь характерная для мегалобластной анемии гиперсегментация нейтрофилов. Наконец, можно использовать пробную терапию витамином В12, которая приводит к нормализации пери­ферической крови и миелограммы (быстрое исчезновение мегалобластов) и абсолютно неэффективна при остром эритромиелозе.

Метастазы злокачественной опухоли в костный мозг. При метастазах злокачественной опухоли в костный мозг проис­ходит замещение нормальной кроветворной ткани злокачественными опухолевыми клетками. При этом развивается тяжелая анемия, воз­можно развитие тромбоцитопении и лейкопении, т.е. картина крови становится сходной с той, которая характерна для алейкемической формы острого лейкоза. Исключить острый лейкоз в этой ситуации позволяет исследование стернального пунктата, в котором отсутству­ет бластная пролиферация, и определяется большое количество ати­пичных опухолевых клеток. Кроме того, следует принять во внима­ние, что при метастазах опухоли в костный мозг, как правило, удается выявить клинические признаки злокачественной опухоли различной локализации. Наиболее часто метастазируют в костный мозг рак же­лудка, молочной железы.

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: