Дипломная работа на тему железодефицитная анемия у беременных
Касабулатов Н.М.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Железодефицитная анемия (ЖДА) беременных – состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с большими его затратами на создание фетоплацентарного комплекса и перераспределением в пользу плода.
ЖДА остается серьезной проблемой экстрагенитальной патологии в акушерстве, поскольку частота заболевания не снижается. Частота анемии беременных составляет 15–80% [10]. У 9 из 10 больных анемия носит железодефицитный характер [28,33].
Женщина потребляет ежесуточно с пищей 10–20 мг железа, из них усваивается не более 2 мг. До 75% здоровых женщин теряют за время менструации 20–30 мг железа. Такое количество железа не может быть усвоено даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии [13].
Транспорт плазменного железа и его эффективность неразрывно связаны с функцией депонирования железа в виде ферритина и гемосидерина [8,30,33,35]. Основная часть железа (65%) находится в гемоглобине, меньше – в миоглобине (3,5%), небольшое, но функционально важное количество – в тканевых ферментах (0,5%), плазме (0,1%), остальное – в депо (печень, селезенка и др.) – 31%. Всего в организме человека имеется 4 г железа [16]. У беременных с хроническим гепатитом, гепатозом, при тяжелых токсикозах беременных возникает нарушение депонирования в печени железа, а также недостаточность синтеза белков, транспортирующих его: трансферрина и ферритина [8,31,32,35].
Необходимая суточная доза в 18 мг железа для взрослых небеременных женщин в самых редких случаях покрывается только за счет питания, поэтому почти у половины всех женщин к началу беременности резервы железа очень малы. Согласно современным данным дефицит железа в конце гестационного процесса развивается у всех без исключения беременных либо в скрытой, либо в явной форме [8, 30]. Это связано с тем, что беременность сопровождается дополнительной потерей железа: 320–500 мг железа расходуется на прирост гемоглобина и возросший клеточный метаболизм, 100 мг – на построение плаценты, 50 мг – на увеличение размеров матки, 400–500 мг – на потребности плода. В результате, с учетом запасного фонда, плод обеспечивается железом в достаточном количестве, но при этом у беременных нередко развиваются железодефицитные состояния (ЖДС) различной степени тяжести [8].
Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15–33%, это усугубляет развитие гипоксии [1]. У беременных с тяжелой степенью ЖДА развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения [27].
Различные исследования показали, что при дефиците железа беременные женщины более восприимчивы к инфекционным заболеваниям, так как железо принимает участие в росте нервных клеток, синтезе коллагена, метаболизме порфирина, терминальном окислении и окислительном фосфорилировании в клетках, работе иммунной системы [14].
При длительном течении анемии нарушается функция плаценты, развивается плацентарная недостаточность [7].Часто (у 40–50%) присоединяется гестоз, преимущественно отечно–протеинурической формы; преждевременные роды наступают у 11–42%; гипотония и слабость родовой деятельности отмечаются у 10–15%; гипотонические кровотечения в родах возникают у 10% рожениц; послеродовый период осложняется гнойно–септическими заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц [27,14]. Даже при скрытом дефиците железа у 59% женщин отмечено неблагоприятное течение беременности в виде угрозы ее прерывания и гестоза [6].
Дефицит железа и недостаточное депонирование его в антенатальном периоде способствуют развитию ЖДА у новорожденных детей, приводя к изменению метаболизма клеточных структур, нарушению гемоглобинообразования, задержке умственного и моторного развития, появлению хронической гипоксии плода, а также к нарушениям в иммунном статусе новорожденных детей, проявляющимся снижением уровня иммуноглобулинов основных классов и комплемента, абсолютного и относительного числа В– и Т–лимфоцитов [20,15].
При легком течении болезни объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая симптоматика появляется обычно при средней степени тяжести анемии. Она обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей и проявляется в виде общей слабости, головокружения, головной боли, сердцебиения, одышки, обмороков, снижении работоспособности, бессонницы. Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкусовых ощущений.
Кожа становится сухой, на ней появляются трещины. Наблюдается легкая желтизна рук и треугольника под носом вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа. Иногда возникает ангулярный стоматит: трещины в углах рта. Изменяется форма ногтей, они уплощаются и даже становятся вогнутыми и ломкими. Волосы становятся сухими, ломкими, обильно выпадают. Часто у больных отмечается отчетливая «синева» склер [10]. ЖДА свойственны симптомы поражения сердечно–сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах.
Анемия беременных является тем неблагоприятным фоном, на котором развиваются многие осложнения у матери и плода [8,28,29].
К наиболее распространенным тестам для исследования обмена железа в акушерской практике относится определение ряда показателей периферической крови: гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, гематокрита. Основными критериями ЖДА, отличающими ее от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и клинические признаки гипосидероза. О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжелая – 69 г/л и ниже [28].
Для оценки запасов железа в организме используют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин уровень ферритина сыворотки равен 32–35 мкг/л [8,9,24,14], при ЖДА – 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и плазмы.
Лечебная тактика при ЖДА беременных включает белковую диету, витамины, препараты железа. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, – 2,5 мг/сут. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество железа и белка [8,11]. Особенно полезны мясные продукты. Из мяса всасывается 6% железа, из яиц, рыбы – в 2 раза меньше, а из растительной пищи – только 0,2%. Поэтому Л.М. Казакова [14] рекомендует диету, содержащую 120–200 г мяса или 150–250 г рыбы в день, 1 яйцо, до 1 кг молочных продуктов (сыр, творог, кефир и др.), 80–100 г жиров; овощей и фруктов – около 800 г, часть из которых нужно съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Наряду с этим показаны витамины: : С – 100 мг, А – 6600 МЕ, В1 – 2,5 мг, В2 – 4 мг, РР – 20 мг [18].
Лечение ЖДА следует проводить препаратами железа в основном для внутреннего применения. Эксперты ВОЗ рекомендуют использовать пероральные препараты (удобство применения, лучшая переносимость), препараты Fe2+, а не Fe3+ (лучшая абсорбция), сульфат железа – FeSO4 (лучшая абсорбция, эффективность, дешевле), препараты с замедленным выделением Fe2+ (лучшая абсорбция, лучшая переносимость). Суточная доза для профилактики анемии и лечения легкой формы заболевания 50–60 мг Fe2+, а для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+. Кроме этого, обязательным требованием к железосодержащим препаратам, использующимся для профилактики ЖДА, является наличие таких компонентов, как фолиевая кислота и цианокобаламин (витамин В12).
К сожалению, в нашей стране большое распространение получили препараты, содержащие большое количество железа в расчете на одну таблетку (драже). Появляющиеся при этом токсические эффекты терапии считались неизбежными, и для их предотвращения рекомендовался прием препаратов во время еды, с целью связать свободные ионы железа, предотвращая тем самым их неблагоприятное воздействие на желудочно–кишечный тракт. Получался своеобразный парадокс – рекомендовались большие дозы железа, одновременно с этим связывание железа белками пищи снижало его поступление во много раз. В результате терапевтический эффект не зависел от высокой дозы железа в препарате.
При выборе препарата, содержащего железо, необходимо учитывать несколько факторов. Поскольку из желудочно–кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме и большое значение в этом процессе играет аскорбиновая кислота, то очень важно ее наличие в препарате. Существенная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительные количество трансферрина и ферритина. Все это значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии. Всем этим требованиям удовлетворяет комплексный антианемический препарат ферро–фольгамма, содержащий 100 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты препарата ферро–фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно–кишечного тракта. Ферро–фольгамма назначается по 1–2 капсулы в день. Наилучший эффект дает применение препарата до еды. При анемии легкой формы рекомендован прием 1 капсулы 3 раза в день в течение 3–4 недель; при среднетяжелом течении – по 1 капсуле 3 раза в день в течение 8–12 недель; при тяжелой форме – по 1 капсуле 3 раза в день в течение 16 недель и более.
Хороший клинический эффект препарата подтвержден данными клинических исследований [22]. Так, для лечения анемии беременных использование Ферро–Фольгаммы по 1 капсуле 2 раза в день в течение 6 недель привело к нормализации клинических и лабораторных показателей у всех пациенток.
Применение Ферро–Фольгаммы у беременных с анемией и при сочетании с гестозом приводит к улучшению клинического состояния, достоверному повышению гематологических (гемоглобина на 15%, эритроцитов на 10%, гематокрита на 9%) и феррокинетических показателей (сывороточного железа на 32%, ферритина на 53%) , уровня фолиевой кислоты (на 24%) и витамина В12 (на 21,7%) [17, 21].
Для парентерального введения применяют препараты трехвалентного железа: феррум Лек, фербитол, ферковен, ферлецит, жектофер, имферон.
Лечение препаратами железа должно быть длительным.
Стремление сократить продолжительность лечения, сделать его более эффективным заставило многих исследователей воздействовать на другие звенья механизма болезни. Т.Е. Белокриницкая, Б.И. Кузник [2] считают, что включение тимогена в комплексную терапию анемии беременных способствует скорейшему восстановлению содержания гемоглобина и эритроцитов, нормализует показатели иммунитета и ликвидирует признаки тромбогеморрагического синдрома, а вследствие этого улучшает состояние плода.
Известно, что стимуляция эритропоэза и увеличение количества эритроцитов происходят вследствие воздействия эритропоэтина [34]. Эритропоэтин – фактор роста гликопротеиновой природы, является основным регулятором эритропоэза. Он контролирует пролиферацию и дифференцировку эритроидных предшественников в костном мозге и влияет на пролиферацию эритробластов, синтез гемоглобина и выход ретикулоцитов в кровь [26].
Недавно было высказано предположение о целесообразности использования рекомбинантного эритропоэтина при лечении ЖДА в связи с обнаружением снижения биосинтеза эритропоэтина при среднетяжелой и тяжелой анемии. [4,29]. Обязательным условием для применения рекомбинантного эритропоэтина является адекватное насыщение организма железом [29,34].
Профилактика анемии прежде всего требуется беременным с высоким риском развития малокровия. К ним могут быть отнесены:
1) женщины, прежде болевшие анемией;
2) женщины, имеющие хронические инфекционные болезни или хронические заболевания внутренних органов;
3) многорожавшие женщины;
4) беременные с уровнем гемоглобина в I триместре меньше 120 г/л;
5) беременные с многоплодием;
6) беременные с явлениями токсикоза;
7) женщины, у которых в течение многих лет менструации продолжались более 5 дней.
Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1–2 таблетки в день) в течение 4–6 месяцев, начиная с 12–14–й недели беременности. Одновременно больным рекомендуют увеличить содержание мясных продуктов в ежедневном рационе [20].
Таким образом, железодефицитная анемия беременных является важной проблемой, имеющей отношение как к здоровью матери, так и ее плода. Использование новых комплексных препаратов со сбалансированным содержанием железа, фолиевой кислоты, цианокобаламина и аскорбиновой кислоты в одной капсуле (Ферро–Фольгамма) позволяет добиться хороших результатов в лечении этой патологии, а профилактический прием во время беременности и лактации предотвращает развитие тяжелых осложнений со стороны матери и ее ребенка.
Литература:
1. Атаджанов Т.В. Особенности изменений показателей центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови у беременных, больных анемией // Акуш. и гин. 1990; 10, 30–2.
2. Белокриницкая Т.Е., Кузник Б.И. Новые подходы к терапии анемии гестационного периода (обмен мнениями). //Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1993; 6: 13–6.
3. Бугланов А.А., Саяпина Е.В., Тураев А.Т. Сравнительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у беременных. // Акуш и гин 1994; 6: 16–18.
4. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Объемный транспорт кислорода на фоне лечения эритропоэтином и препаратами железа у беременных с анемией. // Пробл репрод. 1999;2: 10–14.
5.Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А.Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом.//Проблемы репродукции.2002; 6, 30–34.
6. Вахрамеева С.Н., Денисова С.Н., Хотимченко С.А., Алексеева И.А. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1996; 41 (3): 26–30.
7. Гаврилов В.Я., Немиров Е.К. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных. // Акуш. и гин. 1991; 2: 40–3.
8. Горячев В.В. Метаболизм железа при беременности. // Астрахань 1994; 99.
9. Гущин И.В. Влияние сидеропении у матери на гематологические показатели и запасы железа у новорожденных.// Акуш. и гин. 1990; 12: 38–41.
10. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. // Рус. мед. журн., 1997; 5 (19): 1234–42.
11.Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. //М 1998; 37.
12. Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н. Оценка эффективности препарата Фенюльс в акушерско–гинекологической практике. //Вестник Рос.ассоциации акушеров–гинекологов//1999; 1, 110–111.
13. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии.// М., Медицина, 1981, 190
14. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. // Мед. помощь 1993; 1: 15–7.
15. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии // Клинич. фармакол. и терапия 2000; 2: 88–91.
16. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение. // Новый мед. журн. 1996; 5–6: 8–12.
17. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Кравченко Н.Ф., Карибджанов О.К., Мурашко Л.Е., Сопоева Ж.А.Коэффициент насыщения трансферрина железом у беременных // Проблемы репродукции.2002;№6,45–47.
18. Мандельбаум А.Я. Нужны ли какие–либо «лекарственные добавки» кроме препаратов железа для лечения железодефицитной анемии? // Тер. архив 1987; 6: 119–23.
19. Митерев Ю.Г., Воронина Л.Н. Лечение и профилактика железодефицитных анемий. // Клин. мед. 1989; 8: 120–3.
20. Митерев Ю.Г., Валова Г.М., Замчий А.А. Профилактика и лечение железодефицитной анемии беременных. // Анемия и анемические синдромы. Уфа, 1991, 99–101.
21. Мурашко Л.Е. Коноводова Е.Н, Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро–Фольгаммой. // РМЖ, , 2002, Том 10 № 7,364–367.
22. Петрухин В.А., Гришин В.Л. Лечение анемии беременных с использованием препарата ферро–фольгамма. // Проблемы репродукции. 2002,6.
23. Прилепская В.Н., Балика Ю.Д., Абуд И.Ю., Фурсова З.К. Лечение анемии беременных препаратами сорбифер и прегнавит // III конгресс «Человек и лекарство», 1996, 190.
24. Рустамова М.С. Динамика изменения запасов железа в организме женщины в течение беременности. // Вопр. охраны мат. и дет. 1991; 1: 51–3.
25. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А. В. Железодефицитная анемия у беременных. Этиология и патогенез метаболических и функциональных расстройств. // Саратов, 1994, 30.
26.Cоболева М.К., Манакова Т.Е. Эритропоэтическая активность плазмы у здоровых и больных железодефицитной анемией детей. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1993; 1: 31–32.
27. Шехтман М.М., Горенбаум В.С., Романовская А.Р. Особенности гемодинамики при анемии у беременных. // Акуш. и гин. 1985; 1: 46–8.
28 . Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. // М 1999; 815.
29.Breymann C., Major A., Richter C. et al. Recombinant human erythropoietin and parentrral iron in the treatment of pregnancy anemia: a pilot study. // J Perinat Med 1995; 23: 89–98.
30. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal full–term pregnant women. // Int J Gynaecol Obstet 1987; 25; 291–295.
31 Ponka P., Beaumont C., Richardson D.R. Function and regulation of transferrin and ferritin. //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 35–54.
32. Provan D. Mechanisms and management of iron deficiency anaemia. // Br J Haematol 1999; 105: Suppl 1: 19–26.
33. Singh K., Fong Y.F., Arulkumaran S. The role of prophylactic iron supplementation in pregnancy. //Int J Food Sci Nutr 1998; 49: 5: 383–9.
34. Spivak J.L. Serum immunoreactive erythropoietin in health and disease. // J Perinat Med 1995; 23: 13–17.
35. Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. et al. Iron absorbtion and cellular transport: the mobilferrin/paraferrin paradigm. //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 13–26.