Дизэритропоэтическая анемия мкб 10
Рубрика МКБ-10: D64.4
МКБ-10 / D50-D89 КЛАСС III Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм / D60-D64 Апластические и другие анемии / D64 Другие анемии
Определение и общие сведения[править]
Дизэритропоэтические анемии
Дизэритропоэтические анемии (ДЭА) – группа анемий, характеризующихся нарушением деления эритрокариоцитов костного мозга и, следовательно, неэффективным эритропоэзом. Различают приобретенные и наследственные формы дизэритропоэтических анемий.
Врожденные дизэритропоэтические анемии – группа редких форм анемии с нарушением деления и внутрикостномозговым разрушением эритрокариоцитов, большим количеством двуядерных или многоядерных эритрокариоцитов в костном мозге, резким раздражением красного ростка костного мозга при сравнительно небольшом ретикулоцитозе. Выделяют пять типов врожденной дизэритропоэтической анемии.
Врожденная дизэритропоэтическая анемия I типа встречается менее 1 случая на 100 000 новорожденных, наследуется по аутосомно-рецессивному типу
Врожденная дизэритропоэтическая анемия II типа (HEMPAS-синдром) включает наследственную многоядерность эритробластных клеток с положительным тестом на подкисление сыворотки. Этот тип является наиболее часто встречающимся видом наследственных ДЭА. Описано более 300 случаев его развития в Европе. Наследование – аутосомно-рецессивное.
Врожденная дизэритропоэтическая анемия III типа встречается крайне редко, около 60 случаев описано в медицинской литературе. В отличие от I и II типов этот тип наследуется по аутосомно-доминантному типу.
Врожденная дизэритропоэтическая анемия IV типа наследуется по аутосомно-доминантному типу, 4 случая патологии зарегистрировано на сегодняшний день.
Тромбоцитопения с дизэритропоэтической анемией описана в трех семьях, наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак.
Этиология и патогенез[править]
Дизэритропоэтическая анемия I типа возникает из-за мутаций гена CDAN1 (15q15.2), кодирующий гистон шаперон, взаимодействующий белок либо гена C15ORF41 (15q14), кодирующий эндонуклеазы участвующие в репликации ДНК и / или сборке хроматина. Поскольку в некоторых случаях ДЭА I типа известные мутации этих двух генов генов не обнаруживаются, можно предположить существование третьего, пока не известного, локуса.
В большинстве случаев дизэритропоэтическая анемия II типа вызвана мутациями в гене SEC23B (20p11.23), кодирующим белок транспорта аппарата Гольджи. В настоящее время предполагается, что в основе наследственной ДЭА II типа лежит аномалия мембраны эритроцитов, с появлением в ней аномального гликопротеина. Кроме того, в эритроцитах обнаружен дефицит трансмембранного белка гликофорина (Mawby Р., 1983), что в свою очередь ведет к дефициту сиаловой кислоты и отрицательному поверхностному заряду эритроцитов. Эти дефекты мембраны красных кровяных телец обусловливают уменьшение длительности жизни эритроцитов.
Дизэритропоэтическая анемия III типа возникает из-за мутации в гене KIF23 (15q23), кодирующим консервативные митотические кинезины (MKLP1), которые имеют решающее значения для цитокинеза.
Дизэритропоэтическая анемия IV типа и тромбоцитопения с ДЭА вызваны мутациями в генах эритроидного фактора транскрипции KLF1 (19p13.2) и GATA1 (Xp11.23).
Клинические проявления[править]
Врожденная ДЭА I типа
Клинические проявления развиваются в первые дни жизни в виде желтухи, позднее присоединяется анемия, или оба эти симптома могут развиваться одновременно. Характерна низкая масса тела при рождении, у части больных может в дальнейшем наблюдаться задержка физического и психомоторного развития.
Приблизительно у 1/3 пациентов с ДЭА I могут также отмечаться врожденные пороки развития конечностей (добавочные пальцы ног, синдактилия кистей или стоп, отсутствие ногтей), пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки), удвоение почки, низкий рост или дисплазия тазобедренного сустава. Позднее может развиваться желчнокаменная болезнь. Основным осложнением является перегрузка железом, которая может приводить к повреждениям внутренних органов.
Врожденная ДЭА II типа
Обычно заболевание проявляется желтухой и нормоцитарной анемией (от легкой до тяжелой) у новорожденных, но в некоторых случаях симптомы могут быть настолько мягкими, что диагноз формулируется во взрослом возрасте. Спленомегалия и гепатомегалия также являются частыми проявлениями ДЭА II типа. Реже присутствуют задние медиастинальные или паравертебральные массы (состоящие из экстрамедуллярной гемопоэтической ткани). В редких случаях наблюдается водянка плода. Долгосрочные осложнения включают вторичный гемохроматоз, который, если его не лечить, может привести к повреждению внутренних органов.
Врожденная ДЭА III типа
Врожденная ДЭА III типа может проявляться легкой анемией и желтухой у новорожденных, но иногда может течь бессимптомно. Интенсивность симптомов возрастает во время инфекций, после травмы и во время беременности. Врожденная ДЭА III типа также может сочетаться с моноклональными гаммапатиями, множественной миеломой и ретинальной дегенерацией, что может приводить к нарушению зрения. Спорадические случаи ДЭА III сопровождались тяжелой гиперплазией эритроидного ростка, скелетными аномалями, интеллектуальным дефицитом и гепатоспленомегалией.
Врожденная ДЭА IV типа
Пациенты при рождении демонстрируют тяжелую анемию, которая требует проведения повторных переливаний. Также сообщалось о гепатомегалии, спленомегалии, желтухе, гипертрофической кардиомиопатии и иногда о дисморфических особенностях (большой передний родничок, гипертелоризм, микропенис и гипоспадия). Отмечались повышенные уровни фетального гемоглобина, выраженный ядерный эритроцитоз в периферической крови и морфологические аномалии эритробластов в костном мозге.
Тромбоцитопения с дизэритропоэтической анемией
Тромбоцитопения с дизэритропоэтической анемией поражает главным образом пациентов мужского пола, девочки обычно бессимптомны или имеют демонстрируют мягкую симптоматику. Тромбоцитопения с дизэритропоэтической анемией манифестирует в младенчестве или в тяжелых случаях у новорожденных признаками тромбоцитопении, включая носовые кровотечения, петехии, синяки или спленомегалия. Анемия часто присутствует, но может варьироваться от легкой до тяжелой. Чрезмерная кровоточивость может проявляться в результате травм или спонтанно. В нескольких случаях сообщался также о крипторхизме.
Врожденная дизэритропоэтическая анемия: Диагностика[править]
Врожденная ДЭА I типа
В крови отмечается макроцитоз, полихромазия, наличие базофильной пунктации в эритроцитах, овалоцитоз. При исследовании костного мозга отмечается гиперплазия эритроидного ростка, морфологически эритробласты не отличаются от нормальных, изменения выявляются в базофильных, полихроматофильных и оксифильных нормоцитах, которые напоминают мегалобласты, часть клеток содержит по 2 ядра. Регистрируются тонкие хроматиновые мостики, соединяющие ядра разъединившихся нормоцитов.
Врожденная ДЭА II типа
Врожденной ДЭА II типа присущи следующие особенности:
• положительный кислотный тест Хема;
• эритроциты интенсивно агглютинируются анти-i-антителами и лизируются антителами анти-i и анти-I.
В костном мозге выявляют гиперплазию эритроидного ростка, морфология эритробластов соответствует норме, в полихроматофильных и оксифильных нормоцитах содержится 2 ядра и более различной формы. Характерен кариорексис или пикноз ядер.
Врожденная ДЭА III типа
Анемия макроцитарная, встречаются фрагментированные эритроциты, число ретикулоцитов низкое, отмечается макроцитоз. В костном мозге наряду с гиперплазией эритроидного ростка характерно наличие многоядерных (10-12 ядер и более) гигантских (диаметр 50-60 мкм и более) эритроцитов.
Врожденная ДЭА IV типа
По гематологическим признакам напоминает II тип, но при врожденной ДЭА IV типа отсутствуют характерные микроэлектронные и серологические признаки (Hwa YJ. et al., 1995).
Тромбоцитопения с дизэритропоэтической анемией
Характеризуется дисморфическими эритроцитами и снижением уровня тромбоцитов.
Дифференциальный диагноз[править]
Дифференциальный диагноз ДЭА различается для отдельных форм заболевания и включает множество состояний, сопровождающихся анемиями. Синдром Жильбера и инфекции также должны быть исключены.
Врожденная дизэритропоэтическая анемия: Лечение[править]
При легком течении врожденной ДЭА лечение не требуется. При выраженных гемолизе и спленомегалии выполняют спленэктомию, которая дает частичный гематологический эффект (Iolascon A. et al., 2001). Трансфузии эритроцитной массы проводят с осторожностью и только при тяжелой анемии, так как они угнетают эритропоэз и усиливают гемосидероз (Heimpel H. et al., 2006). При повышении уровня сывороточного железа свыше 1500 мг/л назначают десферал.
Рекомбинантный альфа-интерферон-2а эффективен в случаях мутации CDAN1 – повышает концентрацию гемоглобина, уменьшает макроцитоз, уровень билирубина и лактатдегидрогеназы в сыворотке, снижает неэффективность эритропоэза. Препарат вводят в средней дозе 1 000 000 ЕД в неделю до появления эффекта.
Витамин B12 и фолиевая кислота используются часто, но без эфективность их применения не доказана.
Холецистэктомия часто проводится при холелитиазе.
При неэффективности терапии проводят аллогенную трансплантацию костного мозга.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Прогноз
Прогноз для дизэритропоэтических анемий обычно благоприятный. Течение заболевания может осложняться перегрузкой железом, которое могут быть фатальными в отсутствии лечения.
Источники (ссылки)[править]
“Анемии [Электронный ресурс] : руководство / Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – (Серия “Библиотека врача-специалиста”).” – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423608.html
https://www.orpha.net
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Глава 2. АНЕМИЯ
Анемия (от греч. haima – малокровие) – это клиникогематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, часто при одновременном уменьшении количества эритроцитов и изменением их качественного состава, что приводит к снижению дыхательной функции крови и развитию кислородного голодания тканей, чаще всего выражающихся такими симптомами, как бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, слабость, головные боли, головокружение, сердцебиение, одышка и др.
Сама по себе анемия не заболевание, но часто включена в структуру большого количества самостоятельных заболеваний.
По механизму развития анемии делятся на три разных группы
• Анемия может возникать как результат потери крови вследствие кровотечения или кровоизлияния – постгеморрагическая анемия.
• Анемия может быть результатом превышения темпов разрушения эритроцитов над их продукцией – гемолитическая анемия.
• Анемия может быть следствием недостаточного или нарушенного образования эритроцитов в костном мозге – гипопластическая анемия.
Анемия – это снижение содержания гемоглобина в единице объема крови (<100 г/л), чаще при одновременном уменьшении количества (<4,0х1012/л) или общего объема эритроцитов. Заболеваемость анемией в 2001 г. составила 157 на 100 000 населения.
Классифицирующие критерии
В зависимости от среднего эритроцитарного объема различают:
– микроцитарные [средний эритроцитарный объем (СЭО) менее 80 фл (мкм)];
– нормоцитарные (СЭО – 81-94 фл);
– макроцитарные анемии (СЭО >95 фл).
По содержанию гемоглобина в эритроцитах различают:
– гипохромные [среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ) менее 27 пг];
– нормохромные (ССГЭ – 27-33 пг);
– гиперхромные (ССГЭ – более 33 пг) анемии.
Патогенетическая классификация
1. Анемии вследствие кровопотери.
• Острая постгеморрагическая анемия.
• Хроническая постгеморрагическая анемия.
2. Анемии вследствие нарушений синтеза гемоглобина и обмена железа.
• Микроцитарные анемии:
– железодефицитная анемия;
– анемия при нарушении транспорта железа (атрансферритинемия);
– анемия вследствие нарушения утилизации железа (сидеробластная анемия);
– анемия вследствие нарушения реутилизации железа (анемия при хронических заболеваниях).
• Нормохромно-нормоцитарные анемии:
– гиперпролиферативная анемия (при болезнях почек, гипотиреозе, белковой недостаточности);
– анемии, обусловленные костно-мозговой недостаточностью (апластическая анемия, рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме);
– метапластические анемии (при гемобластозах, метастазах в красный костный мозг);
– дизэритропоэтическая анемия.
• Макроцитарные анемии:
– дефицит витамина В12;
– дефицит фолиевой кислоты;
– дефицит меди;
– дефицит витамина С.
3. Гемолитические анемии.
• Приобретенные:
– гемолитические анемии, обусловленные иммунными нарушениями [изоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия (с тепловыми или холодовыми антителами), пароксизмальная ночная гемоглобинурия];
– гемолитические микроангиопатические анемии;
– гемолитические анемии вследствие воздействия прямых гемолизинов [гемолитические яды, токсины бактерий, паразиты (малярия)].
• Наследственные:
– гемолитические анемии, связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (наследственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз);
– гемолитические анемии, связанные с недостаточностью ферментов в эритроцитах (недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируват киназы);
– гемолитические анемии, связанные с нарушением синтеза НЬ (серповидноклеточная анемия, талассемия).
Классификация анемий по МКБ-10
• D50 – D53 Анемии, связанные с питанием.
• D55 – D59 Гемолитические анемии.
• D60 – D64 Апластические и другие анемии.
При сборе анамнеза у пациентов с анемией необходимо расспрашивать:
– о недавних кровотечениях;
– недавно появившейся бледности;
– выраженности менструальных кровотечений;
– соблюдении диеты и употреблении алкоголя;
– снижении массы тела (>7 кг в течение 6 мес);
– наличии анемии в семейном анамнезе;
– наличии в анамнезе гастрэктомии (при подозрении на дефицит витамина В12) или резекции кишечника;
– патологических симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ (дисфагия, изжога, тошнота, рвота);
– патологических симптомах со стороны нижних отделов ЖКТ (изменение в привычном функционировании кишечника, кровотечение из прямой кишки, боль, уменьшающаяся при дефекации).
При обследовании у пациента ищут:
– бледность конъюнктив;
– бледность кожи лица;
– бледность кожи ладоней;
– признаки острого кровотечения:
– + тахикардию в положении лежа (частота пульса >100 в минуту);
– + гипотензию в положении лежа (систолическое АД <95 мм рт.ст);
– увеличение частоты пульса >30 в минуту или выраженное головокружение при переходе из положения лежа в положение сидя или стоя;
– признаки сердечной недостаточности;
– желтуху (можно предположить гемолитическую или сидеробластную анемию);
– признаки инфекции или спонтанных кровоподтеков (можно предположить недостаточность функции костного мозга);
– опухолевидные образования в брюшной полости или прямой кишке:
– + проводят исследование прямой кишки пациента и тест на скрытую кровь в фекалиях.
Исследования, которые необходимо провести
• Подсчет форменных элементов крови и мазок крови.
• Определение группы крови и создание банка собственной крови пациента.
• Определение концентрации мочевины и содержание электролитов.
• Функциональные печеночные пробы.
Определение СЭО и ССГЭ могут помочь в выявлении потенциальных причин развития анемии (табл. 192).
Таблица 192. Причины развития анемии
Средний объем эритроцита
СЭО (MCV – mean corpuscular volume) – средний корпускулярный объем – средняя величина объема эритроцитов, измеряемая в фемтолитрах (fl) или кубических микрометрах. В гематологических анализаторах СЭО вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов, но этот параметр можно рассчитать по формуле:
Ht (%) 10
RBC (1012/л)
Значения среднего объема эритроцита, характеризующие эритроцит:
– 80-100 fl – нормоцит;
– <80 fl – микроцит;
– >100 fl – макроцит.
СЭО (табл. 193) нельзя достоверно определить при наличии в исследуемой крови большого числа анормальных эритроцитов (например, серповидных клеток) или диморфной популяции эритроцитов.
Таблица 193. Средний объем эритроцита (Тиц Н., 1997)
Средний объем эритроцита 80-97,6 мкм.
Клиническое значение СЭО аналогично значению однонаправленных изменений цветного показателя и содержания гемоглобина в эритроците (МСН), так как обычно макроцитарные анемии являются
одновременно гиперхромными (или нормохромными), а микроцитарные – гипохромными. СЭО используют главным образом для характеристики типа анемии (табл. 194).
Таблица 194. Заболевания и состояния, сопровождающиеся изменением среднего объема эритроцита
Изменения СЭО дают информацию о нарушениях водноэлектролитного баланса: повышенное значение СЭО – гипотонический характер нарушений водно-электролитного баланса, понижение – гипертонический характер.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (табл. 195)
Таблица 195. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (Тиц Н., 1997)
Окончание табл. 195
Этот параметр можно рассчитать по формуле:
Среднее содержание гемоглобина в эритроците 26-33,7 пг.
МСН самостоятельного значения не имеет и всегда соотносится с СЭО, цветным показателем и средней концентрацией гемоглобина в эритроците (МСНС). На основании этих показателей различают нормо-, гипо- и гиперхромные анемии.
Снижение МСН (т.е. гипохромия) характерно для гипохромных и микроцитарных анемий, включая железодефицитную, анемию при хронических болезнях, талассемию; при некоторых гемоглобинопатиях, свинцовом отравлении, нарушении синтеза порфиринов.
Повышение МСН (т.е. гиперхромия) наблюдается при мегалобластных, многих хронических гемолитических анемиях, гипопластической анемии после острой кровопотери, гипотиреозе, заболеваниях печени, метастазах злокачественных новообразований; при приеме цитостатиков, контрацептивов, противосудорожных препаратов.
Четыре основные функции железосодержащих
ферментов
• Транспорт электронов (цитохромы, железосеропротеиды).
• Транспорт и депонирование кислорода (гемоглобин, миоглобин).
• Участие в формировании активных центров окислительновосстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы и др.).
• Транспорт и депонирование железа (трансферрин, гемосидерин, ферритин).
Уровень железа в крови определяет состояние организма (табл. 196,
197).
Таблица 196. Содержание железа в сыворотке в норме (Тиц Н., 2005)
Таблица 197. Важнейшие заболевания, синдромы, признаки дефицита и избытка железа в организме человека (Авцын А.П., 1990)
Необходимые исследования
• Микроцитарная анемия: – ± ферритин в сыворотке крови.
• Макроцитарная анемия:
– фолиевая кислота в сыворотке крови;
– витамин В12 (кобаламин) в сыворотке крови;
– ± метилмалоновая кислота в моче или сыворотке крови (при подозрении на дефицит витамина В12).
Последующие исследования
• Железодефицитная анемия:
– гастроскопия и колоноскопия.
Дефицит витамина В12
• + Антитела к фактору Касла.
• + Тест Шиллинга.
Железодефицитная анемия
В 2/3 случаев анемия возникает из-за заболевания верхних отделов
ЖКТ.
Частые причины железодефицитной анемии у лиц пожилого возраста:
– пептическая язва или эрозия;
– новообразование в области прямой или толстой кишки;
– операция на желудке;
– наличие грыжевого отверстия (>10 см);
– злокачественное заболевание верхних отделов ЖКТ;
– ангиодисплазия;
– варикозно-расширенные вены пищевода.
Дефицит витамина В12
Частые причины:
– пернициозная анемия;
– тропический спру;
– резекция кишечника;
– дивертикул тощей кишки;
– нарушение всасывания витамина В12;
– вегетарианство.
Дефицит фолиевой кислоты
Частые причины:
– алкоголизм;
– недостаточное питание.
Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развитии Российской Федераций От_____________№
Стандарт медицинской помощи больным с желудочно-кишечным кровотечением неуточненным
1. Модель пациента.
• Категория возрастная: взрослые, дети.
• Нозологическая форма: желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.
• Код поМКБ-10: К92.2.
• Фаза: острое состояние.
• Стадия: первое обращение.
• Осложнения: вне зависимости от осложнений.
• Условия оказания: скорая медицинская помощь.
Диагностика
Лечение из расчета 20 минут
Хроническая постгеморрагическая анемия
Окончание табл.
*АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация. **ОДД – ориентировочная дневная доза. ***ЭКД – эквивалентная курсовая доза.
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
Больная В., 58 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, периодически возникающие головокружения, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость в дневные часы. Отмечает, что в последнее время испытывает желание есть мел.
Из анамнеза
В течение последних двух лет больная перешла на вегетарианское питание.
Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, ногти истончены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 80 в минуту. АД 130/75 мм рт. ст. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Пациентке было проведено обследование
Общий анализ крови
Гемоглобин – 85 г/л, эритроциты – 3,4х1012/л, цветовой показатель – 0,8, гематокрит – 27%, лейкоциты – 5,7х109/л, палочкоядерные – 1, сегментноядерные – 72, лимфоциты – 19, моноциты – 8, тромбоциты – 210х109/л, отмечаются анизохромия и пойкилоцитоз.
МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 24,9 пг (норма 27-35 пг).
МСНС – 31,4% (норма 32-36%). СЭО – 79,4 мкм (норма 80-100 мкм).
Биохимический анализ крови
Железо в сыворотке крови – 10 мкмоль/л (норма 12-25 мкмоль/л).
Общая железосвязывающая способность сыворотки – 95 мкмоль/л (норма 30-86 мкмоль/л).
Процент насыщения трансферрина железом – 10,5% (в норме
16-50%).
Содержание ферритина 8 мкг/л (норма 10-150 мкг/л).
Фиброгастродуоденоскопия
Заключение: поверхностный гастродуоденит.
Колоноскопия. Заключение: патологии не выявлено.
Консультация акушера-гинеколога. Заключение: менопауза 5 лет. Атрофический кольпит.
На основании жалоб пациентки (общая слабость, быстрая утомляемость, периодически возникающие головокружения, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость в дневные часы, желание есть мел) и данных лабораторного обследования [в общем анализе крови снижено содержание гемоглобина, эритроцитов; размеры эритроцитов уменьшены, разной формы, различной по интенсивности окраски (признаки раздражения эритроцитарного ростка); в биохимическом анализе крови отмечается снижение содержания железа в сыворотке крови, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение процента насыщения трансферрина железом и снижение сывороточного ферритина] пациентке был поставлен диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести (алиментарного происхождения).