Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления

Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления thumbnail

Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления

Первичные и вторичные дизэритропоэтические анемии

Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления

Схема кроветворения в костном мозге

Дизэритропоэтическая анемия — общее название патологий, при которых угнетаются функции костного мозга в области образования эритроцитов. Недостаточная выработка вызвана повреждением клеток, из которых продуцируются эритроциты. Повреждение может происходить на этапе зарождения либо на последующих стадиях развития эритроцита. В результате эритроциты, не успев обрести зрелую форму, погибают в костном мозге.

Первичная. Включает анемии либо заболевания, провоцирующие их образование, передающиеся по наследству. Определяется патология чаще всего на первом году жизни ребёнка. Характерные симптомы — бледность кожных покровов с желтоватым оттенком, белки глаз пожелтевшие, печень и селезёнка увеличены. Дети проявляют беспокойство, отказываются от еды, частым спутником заболевания становятся инфекции различной природы. Анемии протекают преимущественно в хронической форме.

Вторичная. Анемии приобретённого характера образуются вследствие нехватки микроэлементов либо витаминов, особой чувствительности к компонентам лекарственных средств, радиоактивного облучения, взаимодействия с опасными для здоровья химическими соединениями. Некоторые виды анемий возникают по неустановленной причине. Первыми признаками являются слабость, бледность, головокружения.

Этиология, патогенез

Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления

Наличие дефектных генов — причина первичных анемий

Этиология анемий носит различный характер. Первичная форма вызывается дефектными генами, передающимися от обоих родителей ребёнку. Существует ряд заболеваний, относящихся к наследственному виду дизэритропоэтических анемий. Их разделяют на 6 типов, каждый из которых имеет свои отличительные особенности при диагностике.

Патогенез врождённых форм обусловлен наличием повышенной ломкости хромосом. Причина заключается в мутации генов, связанных с рибосомальными белками. Факторы, влияющие на мутацию не установлены.

Анемии, вызванные недостатком элементов для эритропоэза, по своей природе делятся на 2 категории: заболевания при нехватке веществ (белка, железа, меди, витаминов группы В) и на патологии, связанные с некорректной усвояемостью данных веществ. Причины заключаются в дефиците поступающих в организм элементов (диеты, несбалансированное питание); повышенном расходе организмом (заболевания, кровотечения); наличии факторов, влияющих на переработку необходимых микроэлементов (курение, алкоголизм, стрессы, приём медицинских препаратов).

Патогенез сопровождается нарушением развития эритроцита. Например, при отсутствии меди эритроциты замирают на стадии ретикулоцитов и не переходят в зрелую форму.

Этиология анемий, спровоцированных угнетением костного мозга излучением, химическими соединениями и токсическими веществами — радиоактивная терапия, приём лекарств (антибиотики, антидепрессанты, противоопухолевые), взаимодействие с нефтепродуктами, ртутью.

Патогенез. Происходит повреждение стволовых клеток либо нарушение их микроокружения; угнетается процесс синтеза нуклеиновых кислот.

Симптомы

Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления

Бледность кожных покровов как один из признаков анемии

Недостаток эритроцитов провоцирует кислородное голодание тканей всех органов. В начальной стадии организм, испытывая дефицит кислорода, начинает качать кровь в ускоренном темпе. Пациент может ощущать учащённое сердцебиение, нехватку воздуха, одышку. Постепенно развиваются и другие симптомы болезни:

  • быстрая утомляемость;
  • головные и суставные боли;
  • бледность или желтизна кожи;
  • рассеянность внимания;
  • тахикардия;
  • ломкость волос и ногтей, возможна деформация ногтевой пластины;
  • головокружения, обмороки;
  • частые вирусные заболевания, грибковые и бактериальные заражения;
  • трещины в уголках рта, кровоточивость дёсен;
  • повышение температуры на 1 — 1,5 градуса;
  • шум в ушах, появление тёмных точек перед глазами.

Диагностика и терапевтический прогноз

Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления

Комплексное обследование пациента — путь к верному диагнозу

Все виды анемий имеют свои отличия в показателях анализов. Для верификации диагноза проводятся дополнительные исследования. Наиболее распространённые показатели при дизэритропоэтической анемии:

  1. При физикальном обследовании:
    • селезёнка увеличена в размерах;
    • печень увеличена;
    • кожные покровы отличаются бледностью с желтоватым оттенком.
  2. При исследовании крови:
    • увеличение объёма эритроцита;
    • патологические включения в эритроцитах;
    • формы и структуры ядер изменены;
    • повышенный уровень билирубина в сыворотке;
    • избыточное отложение железа в митохондриях и лизосомах;
    • нарушение структуры оболочки незрелого эритроцита.
  3. При морфологическом исследовании костного мозга:
    • мегалобласты, эритробласты связаны хроматиновыми ядерными мостиками;
    • клетки многоядерные (могут содержать до 12 ядер).

Прогноз благоприятен для нетяжёлых форм дизэритропоэтической анемии. При своевременном обнаружении и лечении заболеваний функция костного мозга восстанавливается. Очень тяжёлые формы патологии провоцируют критическое снижение иммунитета, кислородное голодание, риск летальности составляет 80%.

Лечение

Дизэритропоэтические анемии этиология патогенез проявления

Первое и главное в лечении — устранить причину

  1. Выявление причины и её устранение. При тяжёлых формах пациента помещают в отдельный бокс во избежание инфицирования.
  2. При анемиях, вызванных нехваткой веществ, назначается курс витаминов и микроэлементов.
  3. Переливание эритроцитной массы — временная мера для восстановления циркуляции эритроцитов в крови. Не влияет на продуктивность костного мозга.
  4. Приём стимуляторов эритропоэза, в частности эритропоэтина.
  5. Пересадка костного мозга. Процедура позволяет полностью возродить работу костного мозга, эффект достигается даже при тяжёлых формах заболевания. Трансплантация — единственный способ оптимизации кроветворения в большинстве случаев врождённых патологий.

Источник

ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ (греч. dys- + позднелат. erythro[cyto]poiesis образование эритроцитов; анемия) — термин для обозначения заболеваний, характеризующихся качественным нарушением эритропоэза, в результате чего значительная часть ядросодержащих клеток красного ряда погибает в костном мозге, а зрелые эритроциты образуются в недостаточном количестве (неэффективный эритропоэз). Д. а. встречается редко. Различают первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) Д. а.

История

В 1951 г. Вольфф и Хофе (J. A. Wolff, F. H. Hofe) описали 4 больных (мать и 3 детей) с умеренной анемией, желтухой и наличием в пунктате костного мозга большого числа многоядерных эритробластов. Подобные состояния в дальнейшем расценивали как проявления дизэритропоэза (неэффективного эритропоэза). Хеймпель и Вендт (H. Heimpel, F. Wendt, 1968) объединили описанные заболевания в группу врожденных Д. а. и предложили различать 3 их типа. Описано всего несколько десятков врожденных Д. а. [Льюис и Фервильген (S. М. Lewis, R. L. Verwilghen), 1973].

Этиология и патогенез

Первичная Д. а.— врожденное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу.

Данные Квейссера (W. Queisser, 1971) с сотр. по изучению синтеза ДНК с помощью меченого тимидина и электронной микроскопии свидетельствуют о нарушении при ней процесса митоза (см.) и структуры оболочки эритробластов. Причина этих нарушений не установлена. Патология митоза касается в основном базофильных эритробластов: образуются многоядерные элементы, не вызревающие, несмотря на гемоглобинизацию цитоплазмы, до безъядерного эритроцита и погибающие в костном мозге. Это подтверждают исследования феррокинетики с 59Fe: ускоренный клиренс изотопа из плазмы (Т50 < 40 мин.), недостаточное включение изотопа в эритроциты (25—50%) и преимущественное накопление радиоактивного железа в костном мозге. Ускоренная гибель эритробластов сопровождается повышением уровня неконъюгированного (непрямого) билирубина, некоторых ферментов (альдолазы, лактатдегидрогеназы) .

Вторичная Д. а. может сопровождать различные заболевания. При B12-(фолиево) дефицитных состояниях (см. Пернициозная анемия) дизэритропоэз обусловлен нарушением синтеза ядерной ДНК; при железодефицитной анемии (см.), сидеробластической анемии (см. Железорефрактерная анемия), талассемии (см.), инфекционных заболеваниях — нарушением синтеза гема или глобина; при гипопластической анемии (см.), некоторых видах гемолитической анемии (см.) — болезни Минковского—Шоффара, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, аутоиммунной гемолитической анемии, лейкозах (см.) причины дизэритропоэза неизвестны.

Читайте также:  Сорбифер помогает от анемии

Патологоанатомические изменения и клиническая картина

Первичная Д. а. выявляется обычно в детском или юношеском возрасте, протекает хронически, с умеренной анемией, гипербилирубинемией (см), и спленомегалией (см.), иногда увеличением печени. Возможен гемохроматоз (см.) с развитием диабета. В крови число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное, ретикулоцитоз небольшой и не соответствует глубине анемии. Отмечаются многообразные морфол. изменения эритроцитов (анизо- и пойкилоцитоз, иногда макроцитоз, базофильная крапчатость, фрагментация). Аномалия эритроцитов проявляется повышенным лизисом сыворотками анти-1 (холодовыми антителами) без усиления их комплементчувствительности; серологически вся популяция эритроцитов выглядит гомогенной, не разделяясь на нормальный и патол, клоны. Количество сывороточного железа нормальное или повышено, особенно при гемосидерозе. Уровень билирубина (непрямого) повышен непостоянно и нерезко. Продолжительность жизни эритроцитов (по данным исследования с 51Cr) несколько укорочена, имеется частичная их секвестрация в селезенке.

Характерны постоянные грубые морфол, нарушения костномозгового эритропоэза — асинхронизм созревания ядра и цитоплазмы, изменение величины, формы и структуры ядер, многоядерность, иногда с наличием межъядерных хроматиновых мостиков, кариорексис, фрагментация и пикноз ядер, вакуолизация и базофильная пунктация цитоплазмы, избыточное отложение железа в митохондриях и лизосомах, наличие фагоцитов, содержащих эритроциты, эритробласты или кристаллические продукты их деградации (клетки, подобные клеткам Гоше).

На основании преобладания тех или иных морфол, изменений костного мозга Хеймпель и Вендт выделили 3 типа Д. а.: тип I — мегалобластоидные формы, макроцитоз, межъядерные хроматиновые мостики; тип II (наиболее частый) — дву- и многоядерность эритробластов, многополюсные митозы, кариорексис; тип III — многоядерность, гигантобласты, макроцитоз. Кроме того, для эритроцитов больных Д. а. II типа характерен положительный кислотный тест (разрушаются измененные эритроциты) с использованием сывороток здоровых лиц.

Возможно существование переходных и типичных форм Д. а. Груби (М. A. Hruby, 1973) и другими описаны случаи Д. а. с избыточным синтезом a-цепей глобина, но, в отличие от бета-талассемии (см. Талассемия), нормальным синтезом бета-цепей и отсутствием гипохромии эритроцитов.

Различия между I и II типами Д. а. можно установить и при электронно-микроскопическом исследовании. При Д. а. I типа патология выявляется со стадии полихроматофильного эритробласта. Наряду с двуядерными элементами выявляются все стадии неполного разделения ядер. Узкие межъядерные мостики состоят либо из нитей хроматина, либо из пучков микротрубочек (остатки митотического веретена). Оболочка ядер некоторых клеток теряет свою непрерывность, цитоплазма инвагинирует в просвет ядер. Патология цитоплазмы проявляется перегрузкой части митохондрий железом, наличием различных включений — миелиновых телец, обрывков мембраны, вакуолей, микро-трубочек. Зрелые эритроциты имеют нормальный вид. Для Д. а. II типа наряду с вышеперечисленными аномалиями характерно наличие в эритробластах и эритроцитах дополнительной линейной структуры, располагающейся параллельно клеточной мембране на 40—60 нм кнутри от нее. Являясь, по-видимому, производным эндоплазматического ретикулума, это образование свидетельствует о патологии мембраны клеток. При Д. а. III типа ультраструктура клеток не изучена.

Клиника вторичной Д. а. в основных своих проявлениях сходна с клинической картиной первичной Д. а.

Диагноз первичной Д. а. основывается на изучении семейного анамнеза, обнаружении признаков неэффективного эритропоэза, морфол. изменений эритробластов. Дифференцировать ее нужно от заболеваний, которые могут сопровождаться симптоматическим дизэритропоэзом.

Так, при гемолитической анемии наблюдаются более выраженный ретикулоцитоз и гипербилирубинемия, характерные морфол, или серол, сдвиги (микросфероцитоз эритроцитов, положительная проба Кумбса и др.).

В отличие от Д. а., при пароксизмальной ночной гемоглобинурии отмечается положительная сахарозная проба, комплементчувствительность эритроцитов, положительные результаты кислотного теста со всеми нормальными сыворотками, выявляются две популяции эритроцитов, гемоглобинемия, гемоглобин- и гемосидеринурия. При гипопластической анемии, в отличие от Д. а., обнаруживают панцитопению, бедный пунктат костного мозга, замедление клиренса 59Fe из плазмы, преимущественное накопление изотопа в печени; для функциональной гипербилирубинемии (холемия Жильбера и др.) характерен нормальный костномозговой пунктат. В отличие от болезни Гоше (см. Гоше болезнь), гигантские фагоциты при Д. а. содержат не глюкоцереброзид, а гликопротеины и глико-пептиды.

Лечение

При тяжелой анемии показаны гемотрансфузии. Спленэктомия, кортикостероидные гормоны неэффективны.

Прогноз

Полное излечение первичной Д. а. невозможно, но при длительном непрогрессирующем течении больной сохраняет трудоспособность.

При вторичной Д. а. прогноз в значительной степени зависит от основного заболевания.

Библиография: Алексеев Г. А. Приобретенные дизэритропоэтические анемии как прелейкозные состояния, Пробл, гематол, и перелив, крови, № 8, с. 3, 1975; С 1 а и-vel J. Р. а. о. Dyserythropoiesecongenitale, Nouv. Rev. frang. Hemat., t. 12, p. 653, 1972; H e i m p e 1 H. a. W e n d t P. Congenital dyserythropoietic anemia with karyorrhexis and multinuclearity of erythro-blasts, Helv. med. Acta, v. 34, p. 103, 1968; H r u b у М. A., Mason R. G. a. H o-n i g G. R. Unbalanced globin chain synthesis in congenital dyserythropoietic anemia, Blood, v. 42, p. 843, 1973, bibliogr.; Lewis S. M. a. Verwi Ighen R. L. Dyserythropoiesis and dyserythropoietic anemias, в кн.: Progr. Hemat., ed. by E. B. Brown, v. 8, p. 99, N. Y.— L., 1973, bibliogr.; Queisser W. a. o. Proliferation disturbances of erythroblasts in congenital dyserythropoietic anemia type I and II, Acta haemat. (Basel), v. 45, p. 65, 1971.

Источник

Дизэритропоэтические
анемии встречаются в более чем 88 % случаев
всех анемий и развиваются в результате
нарушения эритропоэза в связи

(I)
с преимущественным повреждением
стволовых клеток – апластические и
гипопластические анемии;

(II)
с преимущественным повреждением
клеток-предшественниц миелопоэза и/или
эритропоэтинчувствительных клеток:

1. Анемии вследствие нарушения синтеза
нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах
(мегалобластические дизэритропоэтические
анемии):

а) витамин В12- и/или фолиеводефицитные
анемии (пернициозная анемия, болезнь
Аддисона-Бирмера);

б)
витамин В12-
и/или фолиевонезависимые анемии;

2. Анемии в результате
нарушения синтеза гема:

а) железодефицитные
анемии;

б) порфиринодефицитные
анемии (железорефрактерные анемии);

3. Анемии в результате
нарушения регуляции деления и созревания
эритроцитов.

Дизэритропоэтические анемии, развивающиеся в результате преимущественного нарушения пролиферации стволовых клеток

Дизэритропоэтические
анемии, формирующиеся вследствие
преимущественного нарушения костномозгового
кроветворения, характеризуются
гипоплазией или аплазией костного мозга
и подавлением процесса кроветворения,
в основном миелопоэза. Как правило, эти
дизэритропоэтические анемии являются
проявлением (синдромом) других
патологических процессов, состояний
или болезней.

Читайте также:  Показатели крови при гемолитической анемии

По происхождению
гипопластические и апластические
дизэритропоэтические анемии могут быть
наследственными или приобретенными.
Приобретенные дизэритропоэтические
анемии развиваются в результате действия

1) физических
факторов (например, ионизирующего
излучения);

2)
химических факторов (чаще всего
лекарственных препаратов – сульфаниламидов,
антибиотиков, транквилизаторов,
цитостатиков и других);

3)
биологических факторов (главным образом
вирусов, вызывающих гепатит, инфекционный
мононуклеоз и другие заболевания).

Патогенез.
Ионизирующее излучение вызывает
гипоплазию костного мозга. Химические
и биологические факторы реализуют свое
действие по нескольким механизмам:

1) Нарушают синтез
нуклеиновых кислот и белка в стволовых
клетках;

2)
Нарушают клеточное и/или физико-химическое
микроокружение стволовых клеток,
обусловливающее расстройство механизма
их пролиферации;

3)
Повреждают или вызывают гибель стволовых
клеток под действием образовавшихся
сенсибилизированных (цитотоксических)
лимфоцитов и/или антител. Любой из
указанных выше механизмов (или их
комбинация) обусловливает нарушение
пролиферации и/или гибель стволовых
гемопоэтических клеток, включая клетки
эритроидного ряда, что ведет к
гипопластическим или апластическим
анемиям.

Из
наследственных дизэритропоэтических
анемий отметим анемию Фанкони,
причиной которой является дефект
гемопоэтической клетки. Патогенез
связан с нарушениями процессов репарации
ДНК и потери чувствительности к
регуляторным цитокинам эритроидных
костного мозга, для которых характерна
повышенная мутабельность.

Проявления.
В костном мозге уменьшается количество
ядерных клеток миелоидного ряда, в том
числе эритрокариоцитов, увеличивается
число лимфоидных клеток (иммунный генез
дизэритропоэтических анемий) и содержание
железа. В периферической крови может
регистрироваться панцитопения –
снижение числа всех форменных элементов,
иногда за исключением лимфоцитов.
Наблюдается падение содержания
гемоглобина и количества ретикулоцитов;
анизоцитоз (чаще макроцитоз), укорочение
продолжительность жизни эритроцитов,
повышение концентрации железа в
сыворотке. Клинически выявляются
гипоксия, тромбоцитопения, гипокоагуляция,
лейкопения, сопровождаемая частыми
инфекционными заболеваниями.

Соседние файлы в папке Патофизиология 2

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Дисэритропоэтические анемии – анемии вследствие нарушения эритропоэза и синтеза гемоглобина. Группа анемий, объединенных одним общим механизмом развития, который связан с нарушением или полным прекращением эритропоэза в результате дефицита веществ, необходимых для осуществления нормального кроветворения, носит название дефицитных анемий. Сюда относят дефицит микроэлементов (железо, медь, кобальт), витаминов (B12, В6, В2, фолиевая кислота) и белков. При замещении костномозговой полости жировой, костной или опухолевой, тканью (метастазы опухолей в костный мозг, лейкоз), а также при действии физических (ионизирующая радиация) и химических факторов, некоторых микробных токсинов и лекарственных препаратов развиваются анемии в результате сокращения плацдарма кроветворения.

Железодефицитные анемии.Анемии, обусловленные дефицитом железа в организме, относятся к числу наиболее распространенных заболеваний в мире и составляют 80—95 % всех форм малокровия. Наиболее часто они встречаются у детей младшего возраста, девушек-подростков и женщин детородного возраста.

Этиология. Железодефицитная анемия может быть обусловлена самыми разнообразными причинами: недостаточным поступлением железа с пищей, нарушением всасывания его в тонком кишечнике, повышенной потребностью в период роста, беременностью, лактацией, кровотечениями из различных органов и др. Однако наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются кровопотери и в первую очередь длительные постоянные кровотечения даже с небольшими потерями крови. В этих случаях количество теряемого железа превышает его поступление с пищей. Дефицит железа в организме развивается при суточной потере железа в количестве, превышающем 2 мг (рацион мужчины содержит 18 мг железа, женщины — 12—15 мг железа, из которых всасывается не более 1,5 мг, при повышенной потребности организма — не более 2 мг).

По патогенетическому принципу с учетом основных этиологических причин железодефицитные анемии делят на пять основных подгрупп (Л. И. Идельсон):

1) хронические постгеморрагические анемии, связанные главным образом с маточными кровотечениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта;

2) связанные с недостаточным исходным уровнем железа (у новорожденных и детей первых лет жизни);

3) связанные с повышением потребности в железе (без кровопотери);

4) связанные с нарушением всасывания железа, и поступлением его с пищей;

5) связанные с нарушением транспорта железа.

Патогенез. Основным патогенетическим звеном заболевания является снижение содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. В результате нарушается синтез гемоглобина, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях, признаками которых являются: сухость, вялость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, атрофия слизистой оболочки языка, повышенное разрушение зубов, дисфагия, извращение вкуса, мышечная слабость и др.

В патогенезе клинических проявлений болезни в еще большей степени, чем недостаточное снабжение тканей кислородом, имеет значение нарушение активности ряда ферментов тканей организма (цитохром С, цитохромоксидаза, сукцинатдегидрогеназа, пероксидаза, митохондриальная моноаминооксидаза, альфа-глицерофосфатоксидаза).

Признаки гипоксии тканей появляются лишь при значительной выраженности малокровия, когда наступает истощение компенсаторных механизмов, обеспечивающих на ранних этапах развития дефицита железа нормализацию отдачи кислорода из гемоглобина тканям.

Картина крови. Основным признаком железодефицитной анемии является гипохромия со снижением цветового показателя ниже 0,85 и соответственно уменьшением содержания гемоглобина ниже 110 г/л. Количество эритроцитов, как правило, остается на исходном уровне, но в ряде случаев может оказаться сниженным до 2—1,5 • 1012/л вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эритропоэза (в норме разрушение эритронормобластов в костном мозге не превышает 10—15 %).

Содержание ретикулоцитов колеблется в пределах нормы, но при значительной кровопотере бывает несколько повышенным. Важным морфологическим признаком железодефицитных анемий является анизоцитоз эритроцитов с преобладанием микроцитов.

В костном мозге отмечается нарушение процессов гемоглобинезации эритрокариоцитов, сопровождающееся увеличением количества базофильных и полихроматофильных нормобластов при параллельном снижении числа их оксифильных форм, а также резкое уменьшение количества сидеробластов — нормобластов, содержащих единичные гранулы железа в цитоплазме (в норме до 20—40 %).

В диагностике железодефицитной анемии решающее значение имеют показатели обмена железа (сывороточное железо, железо-связывающая способность сыворотки, общий запас железа в организме и др.). Количество железа в сыворотке крови при выраженной железодефицитной анемии падает до 5,4—1,8 мкмоль/л (40—30 мкг %) при норме 12,5—30,4 мкмоль/л (70—170 мкг %). Резко уменьшается и железо-связывающая способность сыворотки (количество железа, которое может связаться с трансферрином, в норме составляет 30,6—84,6 мкмоль/л (или 70—470 мкг %).

Содержание ферритина в сыворотке крови, по результатам радиоиммунологических методов исследования, при железодефицитных анемиях снижается до 9—1,5 мкг/л (в норме — 12—300 мкг/л). Об уровне депонированного железа можно судить по содержанию железа в суточной моче после однократного введения больному 500 мг десферала (продукт метаболизма актиномицетов, избирательно выводящий ион железа из организма). В норме этот показатель соответствует 0,6—1,3 мг железа, а при железодефицитной анемии снижается до 0,2 мг в сутки и менее.

Читайте также:  Дифференциальный диагноз анемии при хронических болезнях проводят с

Железорефрактерные анемии.При нарушении включения железа в состав гема – порфириях– наблюдается, напротив, повышенное содержание железа в плазме крови, а также в митохондриях Данная разновидность анемий обусловлена снижением активности ферментов, участвующих в синтезе порфиринов.

Большинство порфирий относятся к наследственным аутосомно-доминантным нарушениям синтеза гема. Порфирии проявляются кожными, неврологическими симптомами и повышенным содержанием в кале и моче порфиринов – продуктов промежуточного синтеза гемоглобина. В крови наблюдается гипохромная анемия. Также характерно накопление избытка железа в ткани печени, надпочечников, поджелудочной железе и других.

Приобретенные порфирии чаще всего вызываются интоксикацией свинцом или дефицитом витамина В6.

В12-дефицитные и фолиеводефицитные анемии. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты имеют место нарушения образования пиримидиновых или пуриновых оснований, синтеза ДНК и РНК, развиваются анемии, характеризующиеся наличием в костном мозге мегалобластов. Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витамина В12.

Этиология.Дефицит витамина В12 развивается в результате нарушения его всасывания при снижении секреции внутреннего фактора, чаще в результате атрофии слизистой желудка либо в результате отсутствия желудка (агастрические анемии – Агастрические пернициозные анемии развиваются через 5—7 лет после операции тотальной гастрэктомии). У большинства больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела, направленные против париетальных клеток слизистой желудка и внутреннего фактора Кастла (В 1929 г. Катсл высказал предположение, что в мясе содержится внешний, а в желудочном соке внутренний фактор, необходимые для нормального гемопоэза). В12- и фолиеводефицитные состояния могут развиваться при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении всасывания витамина В12 в кишечнике, реже при недостатке поступления с пищей.

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера –Тяжелое заболевание, ранее заканчивающееся летальным исходом, старое название — злокачественное малокровие, предложенное Бирмером в 1872 г.). Представляет собой одну из форм заболевания, связанного с дефицитом витамина В12. Чаще развивается у лиц пожилого возраста.

Различают обычную форму взрослых и врожденную, характеризующиеся поражением трех систем: пищеварительной (воспаление, и атрофия сосочков языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в результате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Кастла — гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз — дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства, изменение ахилловых, коленных и других рефлексов), системы крови (гиперхромная анемия, переход на мегалобластический тип кроветворения).

Патогенез.Переход на мегалобластический тип кроветворения обусловлен резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК. При этом наблюдается уменьшение активности метилтрансферазы, сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и снижением синтеза ДНК, что приводит к нарушению клеточного деления и развитию мегалобластоза [Алексеев Г. А., 1982].

Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов: вместо 3 митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, наблюдается один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30—40 дней (в норме 120 дней). Распад мегалобластов, не успевших превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией приводит к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроворазрушения. Развивается анемия.

Картина крови. В периферической крови наблюдаются гиперхромная анемия (цветовой показатель 1,2—1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом.

Характерны явления анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и оксифильные мегалобласты (Мегалобласты— клетки мегалобластического кроветворения: базофильные формы имеют размер 15—25 мкм, базофильную цитоплазму без включений, круглое, слегка овальное ядро, расположенное эксцентрично, хроматин в нем распределен равномерно; полихроматофильные формы имеют крупное ядро с нежной сетчатой структурой без ядрышек; в цитоплазме появляется гемоглобин; ортохромные формы — более зрелые клетки, содержащие гемоглобин. Ядро может сохранять нежно-петлистое строение или более грубое вследствие скучивания хроматина (см. рис. 66, 67)), эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо, азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2—9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110—160 фл).

Наблюдается умеренная лейкопения с нейтропенией, встречаются гиперсегментированные нейтрофилы (сдвиг вправо), редко — гигантские формы нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшено, часть их представлена крупными формами кровяных пластинок. На препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцито В12- и (или) фолиеворефрактерные анемии.Развитие мегалобластических анемий возможно также в результате нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот.

Причиной данной группы анемий является обычно рецессивное наследование нарушения активности ферментов, необходимых для синтеза фолиевой, оротовой, адениловой, гуаниловой и других кислот. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полипептидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический.

Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии — гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся уменьшением продукции всех клеток костного мозга. Патогенез анемии неизвестен: считается, что имеет место поражение частично детерминированной (плюрипотентной) стволовой клетки или ее микроокружения (В последние годы появились данные, позволяющие считать, что некоторые случаи апластической анемии и лейкоз могут представлять собой крайние проявления в клиническом диапазоне одного заболевания [Гейл Р., Бутурлани А., 1991]).

Причины апластической анемии могут быть наследственные (анемия Фанкони, анемия Блэкфана-Даймонда) и приобретенные (воздействие бензола и его производных, ионизирующей радиации; при туберкулезе, ВИЧ-инфекции, инфекционных гепатитах, инфекционном мононуклеозе; воздействии некоторых лекарственных веществ).

Для апластической анемии характерны панцитопения, сочетающаяся со снижением кроветворения в костном мозге, уменьшение количества стволовых клеток или потеря ими способности к пролиферации. Заболевание чаще начинается постепенно, в крови наблюдается снижение содержания гемоглобина (до 30—20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило, нормохромная, макроцитарная.

Лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60—30) • 109/л и ниже, удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром. Характерно ускорение СОЭ до 30—50 мм/ч. В костном мозге выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, особенно эритроидного ряда, торможение дифференциации клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов.

Источник