Факультетская педиатрия железодефицитная анемия
Эта анемия развивается вследствие абсолютного дефицита железа в организме. Как правило, ЖДА связана с каким-то заболеванием или состоянием организма, являющимся причиной абсолютного дефицита железа. Это дает основание говорить, что ЖДА всегда вторична, идиопатической формы данной болезни не бывает.
ЖДА — самое частое заболевание системы кроветворения
и самая частая форма анемий. Приблизительно 2 миллиарда населения Земли, или 1/3 всей человеческой популяции, имеют дефицит железа.
Исторические сведения
Первое описание ЖДА под названием «De morbo virgineo» — болезнь девственниц, или ранний хлороз («зеленая немощь»), — относится к 1554 г. Выделено несколько исторических периодов, когда ЖДА была особенно широко распространена. К моменту первого описания этой болезни слабость, отказ от излишеств в пище, особенно от мяса, постоянное пребывание в состоянии влюбленности с элементами страдания и частыми обмороками считались символами женственности. При этом основным способом лечения «зеленой немощи» были кровопускания. В Средние века ЖДА страдали обычно девушки 14-17 лет из аристократической среды. Ранний хлороз принято считать культурным продуктом эпохи средневековья, хотя этот вариант ЖДА не потерял актуальности и до сих пор. В последующем выявлена связь высокой распространенности хлороза и моды на корсеты. Женщины, затянутые в корсеты, вынуждены были отказываться от пищи. Кроме того, корсет вызывал смещение внутренних органов, в частности печени, нарушал нормальное кровоснабжение кишечника и всасывание железа. Впервые лечение хлороза сульфатом железа было предложено в 1700 г. Но из-за первоначальных малых доз эффект оказался недостаточным. Только в 1832 г. сульфат железа стал общепризнанным средством для лечения хлороза. С 1830 г. хлороз стали считать заболеванием крови. Разделение его на ранний и поздний хлороз произошло уже в начале прошлого столетия. После Первой мировой войны, революций в России у неоднократно рожавших женщин, занимающихся тяжелым физическим трудом и страдающих избыточной менструальной кровопотерей, стали наблюдать симптомы хлороза. В противовес ЖДА у девушек, эту разновидность болезни назвали поздним хлорозом. В настоящее время термин «хлороз» утратил свое значение и употребляется только в историческом аспекте. Однако именно этим термином наиболее удобно обозначать ЖДА и ее причину у девочек 14-17 лет, родившихся с неполноценным депо железа в организме, у которых основным источником кровопотери является начавшаяся менструальная функция.
Причины абсолютного дефицита железа.
Физиологические:
1. Неадекватное поступление железа в организм в условиях повышенной потребности в нем (беременность, лактация, период интенсивного роста).
Патологические:
2. Повышенная кровопотеря: меноррагия и метроррагия, кровотечения из ЖКТ, почечные, носовые, легочные, частое донорство крови, телеангиоэктазы, гемодиализ, «анемия бегунов».
3. Алиментарный дефицит железа как следствие недоедания или несбалансированного питания.
4. Заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания железа: H. pylory-инфекция, атрофический гастрит, аутоиммунный гастрит, гастрэктомия.
5. Врожденное железодефицитное состояние: недоношенность, наличие железодефицитного состояния у матери.
6. Нарушение синтеза транспортного белка трансферрина: наследственный, приобретенный при нарушении белковообразовательной функции печени.
Клиническая картина ЖДА включает анемический и сидеропенический синдромы с самыми разнообразными проявлениями. Также может присутствовать симптоматика заболевания, обусловливающего хроническую кровопотерю.
Диагностика ЖДА включает два обязательных этапа:
1) выявление анемии и доказательство абсолютного дефицита железа;
2) выявление причины абсолютного дефицита железа.
Критерии диагноза ЖДА:
А. Изменения в анализе крови: анемия (Hb <130/120 г/л), микроцитарная (MCV <80) или нормоцитарная (MCV 80100), гипохромная (MCH <24), гипорегенераторная (абсолютное количество ретикулоцитов менее 50х109/л) с изменением
морфологии эритроцитов: анизоцитоз с преобладанием микроцитоза, гипохромии (RDW >14,5%), возможен реактивный тромбоцитоз (PLT >450,0х109/л); лейкоциты, как правило, не изменены.
Б. Признаки абсолютного дефицита железа: СФ <15 мкг/л, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС и ЛЖСС) повышена, железо сыворотки крови снижено, индекс насыщения трансферрином (ИНТ) снижен.
В. Установленная причина абсолютного дефицита железа.
Дифференциальная диагностика ЖДА с учетом разновидностей микроцитарных (MCV <80) и нормоцитарных (MCV 80-100) анемий предполагает прежде всего дифференциацию ее с анемией хронических заболеваний, возникающей вследствие относительного дефицита железа.
Вторым этапом дифференциальной диагностики ЖДА является установление причины абсолютного дефицита железа. В случаях хронических кровотечений различных локализаций (носовых, маточных) без явного локального патологического процесса необходимо исключить патологию гемостаза (первичные и медикаментозные тромбоцитопатии, наследственная коагулопатия — болезнь Виллебранда, приобретенные коагуло-патии при болезнях печени).
Лечение ЖДА
Более 30 лет назад Л.И. Идельсоном были сформулированы принципы лечения ЖДА, не утратившие актуальности и сегодня.
1. Возместить дефицит железа при ЖДА только диетотерапией без лекарственных железосодержащих препаратов невозможно.
2. Терапию ЖДА проводят преимущественно препаратами железа для приема внутрь.
3. Терапию ЖДА не прекращают после нормализации уровня гемоглобина.
4. Гемотрансфузии при ЖДА проводят только по жизненным показаниям.
Диета с достаточным количеством красного мяса, птицы, рыбы и зелени является важным компонентом в профилактике ЖДА. Танин, содержащийся в чае, а также фитиновая кисло-
та из пшеничных отрубей и коричневого риса отрицательно влияют на всасывание железа из пищи. Усвоению железа из растительной пищи способствуют продукты с высоким содержанием витамина С. Богаты железом обогащенные хлебные злаки.
Лекарственными средствами, усиливающими всасывание железа, являются: аскорбиновая, янтарная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид. Ослабляют всасывание железа танин, фосфаты, соли кальция, антациды, тетрациклины.
Препараты железа для приема внутрь на сегодняшний день представлены в широком ассортименте.
Основные требования к оптимальному препарату железа для приема внутрь:
• высокое содержание элементарного железа в таблетке (80-100 мг) для обеспечения суточной дозы элементарного Fe(II) 100-200 мг и до 300 мг Fe(III);
• удобство приема (один-два раза в сутки);
• хорошая биодоступность железа;
• хорошая переносимость;
• минимум побочных эффектов.
Препараты железа для приема внутрь — различные соли двухвалентного железа и полимальтозный комплекс гидроокиси Fe(III) (табл. 4.1). Содержание элементарного железа в одной таблетке колеблется от 11 до 100 мг. От этого зависит количество таблеток, которое надо принять в сутки.
Удобно принимать (один-два раза в сутки) так называемые ретардные препараты, которые обеспечивают постепенное всасывание железа при кратности приема один раз в 12-24 ч. В препарате тардиферон эффект продленного всасывания создается благодаря содержанию мукопротеазы — мукополисахарида, полученного из слизистой кишечника мелкого рогатого скота. В препарате сорбифер-дурулес ретардный эффект обеспечивается особой технологией дурулес, когда действующее вещество содержится в биологически индифферентной пластиковой матрице губчатой структуры. Железо высвобождается сначала из поверхностного слоя системы, а затем постепенно из более глубоких слоев. Опустевший носитель разрушается и удаляется
из организма. При этом слизистая оболочка ЖКТ раздражается в незначительной степени, благодаря меньшей концентрации железа при его замедленном освобождении. Освобождение действующего вещества происходит независимо от pH среды ЖКТ. Препарат может быть назначен больным с гипоацидным состоянием.
Побочные эффекты при приеме препаратов железа в различной степени присущи практически каждому препарату и проявляются, прежде всего, симптомами дискомфорта со стороны ЖКТ. К ним относят наклонность к запорам или поносам, изменение цвета кала (становится черным), тошноту, тяжесть в
подложечной области, металлический вкус во рту. У ретардных форм препаратов Fe(II) и препаратов Fe(III) побочные эффекты минимальны.
Особенностью препаратов трехвалентного железа является многообразие форм (жевательные таблетки, раствор, сироп и капли). Это очень удобно для лечения ЖДА у детей. Препараты в виде сиропа содержат дополнительные сахара и пациенты с сахарным диабетом должны включать их в число хлебных единиц.
Помимо собственно препаратов железа с добавлением аскорбиновой кислоты, существуют препараты сульфата железа комбинированного состава, как правило, с витаминами группы В (табл. 4.2). Необходимости в витаминах группы В при лечении ЖДА в принципе нет. Поэтому комбинированные препараты менее предпочтительны для лечения ЖДА, чем собственно препараты железа.
Кроме препаратов железа для приема внутрь, существуют препараты Fe(III) для внутривенного введения: Fe(Ш)-гид-роксидсахарозный комплекс (венофер) в ампулах по 2 мл № 5 (50 мг Fe(III) в 1 мл) для внутривенного капельного введения и карбоксимальтозат железа (феринжект) во флаконах по 2 мл № 5 и по 10 мл № 1 для внутривенного капельного и струйного введения. Преимущество феринжекта заключается в том, что созданная молекула полиядерного железа в углеводной оболочке является аналогом молекулы ферритина. Это дает возможность однократного (за одну инфузию) введения дозы элементарного железа, требуемой для коррекции анемии и восполнения депо железа в организме.
Терапия ЖДА проводится в два этапа.
Первый этап — купирование анемии до достижения нормального уровня гемоглобина. Это обычно занимает от 1,5-2 до 6 месяцев при приеме средней суточной дозы 100-300 мг элементарного железа.
Второй этап — восстановление депо железа в организме, длительностью не менее 3-6 месяцев. Средние суточные дозы железа 50-100 мг. Целевой уровень ферритина при излечении ЖДА — не менее 50 мкг/л. В некоторых случаях необходима поддерживающая терапия препаратами железа. Это те ситуации, когда сохраняются повышенные потери железа из организма (не удается исключить полименоррагию) или имеет место повышенная потребность в железе, например, при лактации. В этих ситуациях следует принимать 50-100 мг элементарного железа, 7-10 таблеток в месяц.
Эффективное лечение ЖДА предполагает, помимо восстановления депо железа в организме, устранение причины дефицита железа.
Резистентность к терапии пероральными препаратами железа возникает при наличии атрофического гастрита, аутоиммунного гастрита, гастрита с наличием инфекции H. pylori, вызывающих нарушение всасывания железа. Другая причина неэффективности препаратов железа у женщин — патологически обильные маточные кровотечения. Максимальный прирост гемоглобина (1 г/л в день) за месяц при терапии препаратами железа внутрь не превышает 30 г/л. При этом он может полностью теряться после очередной менструации. В этих ситуациях без медикаментозного устранения менструации (как минимум) вылечить ЖДА нельзя.
В случае резистентности к терапии препаратами железа необходимо верифицировать вышеуказанные причины, включая исследование на антитела к H. pylori. При его выявлении показана трех-четырехкомпонентная эрадикационная терапия.
Если лечебные мероприятия по коррекции всасывания железа эффекта не оказали, требуется терапия препаратами железа для внутривенного введения (венофер или феринжект).
Основные показания для внутривенной терапии железом:
• ЖДА, связанная с опухолью;
• послеродовая ЖДА;
• ЖДА беременных;
• анемия при хронической болезни почек (лечение и профилактика анемии на диализе и преддиализной стадии);
• анемия при воспалительных заболеваниях кишечника;
• анемия у пациентов в отделении реанимации;
• предоперационное аутологичное донорство;
• синдром мальабсорбции железа (гастрэктомия, нарушение всасывания железа в кишечнике);
• тяжелая ЖДА с продолжающимися кровотечениями (болезнь Рандю-Ослера).
Суммарную дозу железа рассчитывают по формуле:
Суммарная доза (мг) = (15 — Hb пациента, г/л/10 ) * масса тела, кг х 3
Венофер вводят по 100-200 мг внутривенно капельно на физрастворе два-три раза в неделю. Феринжект вводят в разовой дозе до 500 мг внутривенно струйно, в дозе 1000 мг внутривенно капельно в 100 мл физиологического раствора в течение 15 мин.
Анемия – патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. Выделяют три группы анемий: 1) вследствие кровопотерь (постгеморрагические); 2) в результате снижения активности эрит- ропоэза; 3) при усиленном разрушении эритроцитов (гемолитические). В детском возрасте наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитами веществ, необходимых для формирования эритроцитов, – в первую очередь железа, реже – витамина В12, фолиевой кислоты, белков, меди, кобальта.
Железодефицитная анемия
Железодефицитная анемия – патологическое состояние, развивающееся в результате дефицита железа в организме вследствие нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь. Дефицит железа характеризуется снижением содержания гемоглобина в единице объема крови, уменьшением сывороточного железа, повышенной железосвязывающей способностью сыворотки, падением процента насыщения трансферрина – транспортного белка плазмы, переносящего железо в костный мозг и в места его депонирования.
В отличие от большинства других анемий железодефицитные состояния часто не сопровождаются снижением количества эритроцитов в единице объема крови. Нижней границей содержания гемоглобина считается 120 г/л у детей до 6 лет и 130 г/л у детей старше 6 лет.
Этиология. Причины развития железодефицитных состояний разнообразны и делятся на анте-, интра- и постнатальные.
Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря его поступлению через плаценту от матери. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но наиболее интенсивнее отложение материнского железа в депо плода наблюдается с 28-32-й недели гестации. В связи с этим у недоношенных детей запас железа значительно снижен. Кроме недоношенности к недостаточному накоплению железа в организме плода приводят нарушения маточно-плацентарного кровотока и плацентарная недостаточность (тяжелые гестозы, угроза прерывания беременности, заболевания матери), многоплодная беременность, анемия матери.
Причинами интранатального дефицита являются кровотечения вследствие травматических акушерских пособий, аномалий развития плаценты или сосудов пуповины, поздняя или преждевременная перевязка пуповины.
Постнатальные железодефицитные состояния развиваются при недостаточном поступлении железа с пищей; повышенных потребностях в железе у детей с ускоренными темпами роста; избыточных потерях железа.
Недостаточное поступление железа с пищей, как правило, связано с ранним искусственным вскармливанием, нерациональным питанием, преобладанием в рационе мучной, молочной или растительной пищи.
Повышенные потребности в железе возникают у недоношенных детей или новорожденных с большой массой тела при рождении, у детей второго полугодия и 2-го года жизни в пре- и пубертатном возрасте.
Избыточные потери железа связаны с нарушениями процессов его кишечного всасывания или кровотечениями различной этиологии (инвазии кровососущих глистов, обильные и длительные маточные выделения у девочек в период становления менструального цикла в пубертате и др.).
Патогенез. Развитие дефицита железа в организме проходит несколько стадий, среди которых выделяют прелатентный дефицит железа, латентный дефицит и железодефицитную анемию.
Прелатентный дефицит характеризуется истощением запасов железа в паренхиматозных органах, мышцах, костном мозге. Уровень гемоглобина остается в пределах нормы. Клинические проявления дефицита железа отсутствуют. Предане- мическое состояние выявляют с помощью инструментальнолабораторных исследований, не применяющихся в повседневной практике.
Латентный дефицит железа – 2-я стадия железодефицитного состояния, при которой снижается содержание сывороточного железа, появляется клиническая симптоматика. Количество гемоглобина остается в пределах нижней границы нормы.
Анемия – заключительная стадия дефицита железа. Она развивается, когда исчерпаны основные его запасы в организме. Снижение железа в сыворотке крови и в костном мозге нарушает процесс образования гемоглобина. Синтезируются мелкие, неполноценные эритроциты, содержащие мало гемоглобина. Длительный дефицит железа нарушает образование миоглобина, а также целого ряда тканевых ферментов. При этом ухудшаются процессы доставки к тканям кислорода и удаления из них углекислого газа. Развивается тотальная органная патология, в результате которой нарушается деятельность практически всех органов и систем.
Клиническая картина. Клинические проявления железодефицитных состояний зависят от степени и стадии дефицита железа, а также от продолжительности его существования.
Латентный дефицит железа проявляется сидеропеническим синдромом, который включает: изменения со стороны эпителия, астеновегетативные нарушения, снижение местного иммунитета.
Эпителиальный синдром характеризуется трофическими изменениями кожи, ногтей, волос и слизистых оболочек. У больных появляется бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Она особенно выражена на ушных раковинах, ладонях, подошвах, ногтевых ложах. Кожа – сухая и шершавая. В углах рта возникают трещины. Волосы – жесткие, ломкие, сухие, напоминают щетку, обильно выпадают. Истончаются и ломаются ногти. Они принимают ложкообразную форму. Сглаживаются сосочки языка, при тяжелой анемии он становится полированным. Извращается вкус и обоняние – дети охотно поедают мел, глину, уголь, сухие макаронные изделия; развивается пристрастие к резким, часто неприятным запахам – лакам, краскам, бензину. Поражение слизистых оболочек приводит к частым ринитам, стоматитам, кариесу, гастриту, дуодениту.
Астеновегетативные нарушения проявляются изменением эмоционального тонуса – ребенок становится плаксивым, раздражительным, капризным. Отмечается апатия, вялость, повышенная утомляемость, при длительном дефиците железа – отставание в психомоторном развитии. У школьников возможны мозговые расстройства – головная боль, головокружение, обмороки.
Синдром снижения иммунитета проявляется повышенной заболеваемостью острыми респираторными и кишечными инфекциями, ранним возникновением хронических очагов инфекции.
При развитии железодефицитной анемии к сидеропеническому синдрому присоединяются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум, гипотония, одышка.
Лабораторная диагностика. В общем анализе крови об анемии свидетельствует снижение гемоглобина ниже 110 г/л у детей до 5 лет и ниже 120 г/л у детей старше 5 лет, цветовой показатель ниже 0,85, гипохромия и микроцитоз эритроцитов. При биохимическом исследовании отмечается снижение содержания сывороточного железа, сывороточного ферритина, коэффициента насыщения трансферрина железом.
Лечение. Терапия железодефицитных состояний должна быть комплексной и предусматривать устранение причины, вызвавшей заболевание, лекарственное восполнение дефицита железа и восстановление его запасов, рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, железа и других микроэлементов. В зависимости от содержания железа пищевые продукты делят на богатые железом (в 100 г продуктов – более 5 мг железа): печень, толокно, желток; умеренно богатые (в 100 г продуктов – от 1 до 4-5 мг железа) – куриное мясо, говядина, крупы овсяная, пшеничная, гречневая, яблоки; бедные (в 100 г продуктов – менее 1 мг железа) – морковь, клубника, виноград, молоко. Диета при анемии должна включать продукты, богатые железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем: толокно, гречневую и овсяную крупы, свеклу, кабачки, зеленый горошек, капусту, картофель. Из соков предпочтение отдается вишневому, гранатовому, лимонному, свекольному, яблочному (из кислых сортов яблок). В 1-м полугодии жизни рекомендуется более раннее введение тертого яблока, яичного желтка, овощного пюре, каш, во втором – пюре из мяса и печени. Однако при составлении рациона необходимо учитывать, что усвоение железа зависит от формы, в которой оно находится. Железо в составе гема активно всасывается и усваивается. В такой форме оно содержится в говядине, индюшатине, мясе кролика и курицы. Железо в негемовой форме усваивается значительно хуже (печень, рыба, злаковые, бобовые, овощи, фрукты). Всасывание негемового железа усиливают аскорбиновая кислота, продукты из мяса, птицы, рыбы, снижают – чай, кофе, орехи, бобовые. В питании детей, страдающих анемией, следует ограничивать молочные продукты, так как они содержат кальций и фосфор, образующие с железом комплексы, выпадающие в осадок, а также мучные изделия из-за содержания в них фитина, затрудняющего всасывание железа. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, можно назначить противоанемический энпит, содержащий повышенное количество белка, железа и обогащенный витаминами.
Базисная терапия ЖДА проводится препаратами железа. При латентном дефиците железа, анемии легкой и средней степени тяжести препараты железа назначают внутрь.
Для перорального приема используются в основном препараты железа в виде двухвалетных солей, так как они всасываются гораздо активнее препаратов, содержащих соли трехвалентного железа.
К этой группе препаратов относятся ферроплекс, ферроце- рон, феррокаль, тардиферон, гемофер, железа фумарат и др.
В состав некоторых препаратов железа введена аскорбиновая кислота (сорбифер дурулес, ферроград С, ферроплект) или фолиевая кислота (ферроград фолик, фефол).
Детям первых трех лет жизни лучше применять препараты железа в жидкой форме {гемофер, малътофер, актифер- рып и др.). В подростковом возрасте предпочтение отдают препаратам с пролонгированным действием {тардиферон, ферроградумент, гемофер пролонгатум).
Лечебную дозу препарата ребенок должен получать до нормализации содержания гемоглобина в крови. Затем в течение 2-3 месяцев (у недоношенных детей до конца 2-го года жизни) с целью накопления железа в депо дается поддерживающая доза (1/2 лечебной дозы).
Для избежания диспептических расстройств, возникающих во время приема препаратов железа, лечение в первые дни необходимо начинать с 1/4-1/3 суточной дозы с последующим ее увеличением в течение 7-10 дней до полной дозы.
Препараты железа дают за 1-2 ч до еды, так как некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с ними нерастворимые соединения, запивают их соком цитрусовых или клюквенным морсом. С этой целью не следует использовать молоко или кофе, так как они снижают усвоение железа из желудочно-кишечного тракта.
Применение препаратов железа путем парентерального введения осуществляется только по специальным показаниям (состояние после резекции желудка или тонкого кишечника, синдром нарушенного кишечного всасывания, неспецифический язвенный колит и др.). Для парентерального введения используется феррум-лек, феррлецит. Они вводятся глубоко в мышцу через день или 2 раза в неделю. Наряду с приемом препаратов железа для лечения анемии назначаются 0,1% раствор меди сульфата, витамины группы В, А, С, Е.
Уход. Чрезвычайно важно организовать правильный режим дня, в котором большую роль играет достаточная продолжительность сна, максимальное пребывание на свежем воздухе.
При анемии нарушены процессы выработки и сохранения тепла, поэтому одевать детей следует достаточно тепло, одежда не должна стеснять движений и вызывать перегревания.
Профилактика. Профилактические мероприятия включают: 1) рациональное питание беременной женщины и ребенка; 2) назначение препаратов железа на протяжении второй половины беременности и в период лактации; 3) назначение препаратов железа детям из группы риска: недоношенным, рожденным от многоплодной беременности, а также от беременности, протекавшей с гестозом во второй половине, при наличии у матери хронический заболеваний; детям с проявлениями атопического дерматита, с высоким темпом роста.
С профилактической целью могут использоваться поливитаминные препараты, в состав которых входит железо (фесо- вит, фефол-вит, мулыпифы, витрум-пренатал и др.).