Фолиеводефицитная анемия и беременность

При анемии беременных концентрация гемоглобина (Hb) ниже 11 г/дл и гематокрит ниже 0,33.

Общая распространенность анемии в разных странах варьирует. В развитых странах анемию встречают приблизительно у 18% беременных, а в развивающихся — у 56% (35-75%). Во всем мире наблюдают значительную материнскую и перинатальную смертность и заболеваемость при анемии, но в большей степени — в развивающихся странах.

Во время беременности анемией считается уровень гемоглобина <100 г/л (гематокрит <30%). Если гемоглобин <115 г/л в начале беременности, женщину можно лечить профилактически, т.к. последующая гемодилюция обычно приводит к уменьшению уровня гемоглобина до <100 г/л. Несмотря на гемодилюцию, способность к переносу кислорода остается нормальной на протяжении всей беременности.

Анемия отмечается у примерно одной трети женщин в 3 триместре беременности. Основными причинами анемии являются дефицит железа и фолатов.

Будущие мамы особенно подвержены риску развития анемии.

Это состояние как раз и характеризуется низким содержанием гемоглобина в крови. Существует несколько разновидностей этого заболевания, говоря об анемии, чаще всего имеют в виду железодефицитную анемию, при которой в организме человека отмечается недостаток железа.

В идеале при сбалансированном питании каждый человек может получать суточную дозу железа из пищи. Однако у женщин, отмечается небольшое уменьшение уровня гемоглобина. Причинами этого, как правило, является неполноценное питание и потеря определенного количества гемоглобина с менструальными выделениями.

Однако время ожидания ребенка требует серьезного внимания к своему состоянию, — ведь в эти месяцы потребность ее организма в железе многократно увеличивается. Возрастает объем крови, которая циркулирует по сосудам беременной женщины, поэтому обычное количество так называемых форменных элементов крови (в число которых входят и эритроциты) оказывается как бы «разведенным» в увеличившемся количестве жидкости.

Некоторые обычные недомогания беременных — такие как рвота или нарушение работы пищеварительной системы, — способны привести к развитию анемии.

Большое количество гормона эстрогена, вырабатывающееся во время беременности, замедляет всасывание железа в кишечнике будущей мамы.

При дефиците некоторых витаминов в организме беременной женщины полноценное усвоение железа также может быть нарушено.

Следствием уменьшением уровня гемоглобина является ухудшение переноса кислорода эритроцитами. Симптомами такого состояния чаще всего становится повышение утомляемости будущей мамы, приступы слабости и учащенного сердцебиения, которые способны привести и к потере сознания. При тяжелой анемии кожа становится бледной, ногти ломкими, начинают выпадать волосы, а в уголках губ появляются трещины. В запущенных случаях возможно развитие сердечной недостаточности.

У будущих мам признаки анемии обычно проявляются во второй половине беременности, когда нагрузка на организм значительно возрастает. При этом при небольшом уменьшении уровня гемоглобина женщина может и не наблюдать у себя таких пугающих симптомов, кроме разве что небольшой одышки и часто появляющегося чувства усталости.

Не оставляйте это без внимания!

В родах возможна слабость родовой деятельности и увеличение кровопотери, а восстановительный период значительно удлиняется. Поскольку при анемии нарушается нормальный процесс переноса кислорода, плод начинает испытывать кислородное голодание.

Классификация анемии у беременных

Наследственные формы анемии встречают редко и чаще в определенных географических местностях. Талассемию чаще наблюдают в Азии, а серповидноклеточные гемоглобинопатии более распространены в Африке, в районах широкого распространения тропической малярии.

Наследственные

Талассемии
Серповидноклеточные гемоглобинопатии
Другие гемоглобинопатии
Наследственные гемолитические анемии

Приобретенные

Пищевые

Железодефицитная анемия (микроцитарная гипохромная анемия)
Фолиеводефицитная анемия
Цианкобапамин-дефицитная анемия

Анемия вследствие недостаточности костного мозга (апластическая или гипопластическая анемия)

Анемия из-за воспаления, хронического заболевания или злокачественного новообразования

Анемия из-за острой кровопотери

Приобретенные гемолитические анемии

Симптомы и признаки анемии при беременности

Слабость
Бледность
Утомляемость/ усталость/истощение
Глоссит
Диспепсия
Стоматит
Потеря аппетита
Отек
Сердцебиение
Гипопротеинемия
Одышка
Головокружение
Мягкий систолический шум в проекции митрального клапана из-за гипердинамического состояния кровообращения
Отеки (периферические)
Генерализованная анасарка (генерализованное накопление жидкости в брюшной и грудной полостях)
Застойная сердечная недостаточность (в тяжелых случаях)
Тихая крепитация в нижних отделах легких из-за застоя (тяжелые случаи)

Ранние симптомы обычно несущественны и неспецифичны (утомляемость, слабость, легкие головокружения, слабая одышка во время нагрузки). Другими симптомами могут быть бледность и, если имеется выраженная анемия, тахикардия и гипотония. Анемия увеличивает риск преждевременных родов и инфекционных послеродовых осложнений у матери.

Влияние анемии на беременность

Клинические признаки у матери

Слабость
Недомогание
Усталость
Невозможность выполнения привычной работы
Нарушение ритма
Тахикардия
Одышка
Увеличение сердечного выброса
Декомпенсация сердца
Сердечная недостаточность
Увеличение частоты преждевременных родов
Преэклампсия
Сепсис

Действие на плод

Недоношенные дети
Дети, маленькие для данного гестационного возраста
Увеличенная перинатальная смертность
Низкие запасы железа у новорожденных
Железодефицитная анемия
Когнитивная и аффективная дисфункция у младенца
Увеличенная частота сахарного диабета и заболеваний сердца в будущем

Гемоглобинопатии у беременных

Структура нормального гемоглобина

Нормальный Hb состоит из четырех субъединиц с отдельной гемовой группой, которая связывает выделяющийся кислород, и четырех видоспецифичных цепей глобина. Гемовая группа — молекула железа, соединенная с четырьмя пиррольными кольцами. Две пары глобиновых цепей (две альфа и две бета) соединяются с пиррольными кольцами и образуют нормальный Hb. Целостность половины гема и аминокислотная последовательность цепей глобина определяют структуру цепей глобина и взаимодействия четырех субъединиц Hb.

Талассемии

Талассемии характеризуются нарушенной продукцией одной или более цепей глобина и делятся на альфа-талассемию (при дефектах обеих альфа-цепей), малую альфа-талассемию (при дефекте одной альфа-цепи), бета-талассемию (при дефектах обеих бета-цепей) и малую бета-талассемию (при дефекте одной бета-цепи). Дети с бета-талассемией обычно умирают до достижения репродуктивного возраста. Однако сообщают о беременностях с повторными гемотрансфузиями и лечением хелатами. Наиболее распространена малая талассемия, которую следует дифференцировать с железодефицитной анемией. Дифференциальную диагностику проводят по показателям крови и уровням HbF и НЬА2. Если мать имеет малую талассемию, необходимо обследовать отца на наличие этого признака. Если оба родителя положительны по этому признаку, показана пренатальная диагностика плода, поскольку вероятность наличия у плода большой талассемии составляет 1:4. В такой ситуации можно предложить прерывание беременности.

Серповидноклеточные гемоглобинопатии

Синтез Hb серповидных эритроцитов происходит при одиночном замещении глутаминовой кислоты валином в 6-м кодоне бета-цепи глобина. При беременности это имеет серьезные последствия. У женщин возникают серповидноклеточные кризы — острое тяжелое состояние с образованием инфарктов в различных органах из-за интенсивного депонирования серповидных эритроцитов, что сопровождается сильными болями, особенно в костях. Криз может возникнуть при беременности, во время родов или в послеродовом периоде, особенно в условиях дефицита кислорода, например при общей анестезии. Лечение — внутривенное введение жидкостей, кислород и трнсфузии эритроцитов. Пренатальная диагностика показана парам, в которых и мужчина, и женщина имеют малую форму серповидноклеточной болезни. При заболевании плода советуют прервать беременность.

Пищевые анемии у беременных

Источники различных пищевых компонентов, необходимых для эритропоэза

Нутриенты: Железо; Источники: Гемовое железо: кровь животных, мясо, субпродукты (печень, почки), красное мясо, домашняя птица и рыба (включая мидии). Негемовое железо: зеленые листовые овощи, злаки, семена, овощи (горох, тушеная фасоль), яйца, корни и клубни.
Нутриенты: Фолиевая кислота; Источники: Зеленые овощи (шпинат и брокколи), фрукты, печень, почки.
Нутриенты: Цианокобаламин (витамин В12); Источники: Мясо, рыба, яйца, молоко.
Нутриенты: Аскорбиновая кислота (витамин С); Источники: Цитрусовые: апельсин, лимон, амла (индийский крыжовник).
Нутриенты: Другие витамины группы В; Источники: Зеленые листовые овощи и фрукты.

Фолиеводефицитная анемия при беременности

Во время беременности из-за усиленного деления клеток плода, матки и костного мозга необходимы высокие дозы фолата (фолиевой кислоты). Рекомендуемая суточная доза фолата — 800 мкг. Его дефицит у беременных распространен, особенно в развивающихся странах. В основном он возникает при недостаточном поступлении с пищей, может встречаться и при синдроме мальабсорбции и заболеваниях ЖКТ, чаще у женщин с многоплодной беременностью, анкилостомозом, кровоточащим геморроем, гемолитическими состояниями (хроническая малярия) и другими инфекциями. Дефицит фолата вызывает прием антифолиевых противоэпилепти-ческих препаратов (фенитоин, примидон), пириметамина и триметоприма. В развивающихся странах распространен дефицит железа и фолиевой кислоты.

Симптомы дефицита могут отсутствовать или отмечают плохое самочувствие с потерей аппетита, рвотой, диарей и необъяснимой лихорадкой. При осмотре определяют бледность, геморрагические пятна на коже, увеличение селезенки и печени, нейропатию.

Дефицит фолата приводит к выкидышу, преждевременной отслойке плаценты и преэклампсии, у плода — к дефектам нервной трубки, задержке роста. Опубликованы данные о том, что среди детей, рожденных от матерей с дефицитом фолата, увеличена частота выкидышей, недоношенности, незрелых детей для данного гестационного возраста и низких уровней фолата у новорожденных.

Цианокобаламин (витамин В12)-дефицитная анемия у беременных

Дефицит цианокобаламина — редкая причина мегалобластной анемии при беременности, поскольку суточные потребности — 3 мкг — легко удовлетворить при обычной диете. Пернициозную анемию, связанную с отсутствием внутреннего фактора, которое приводит к нарушению всасывания витамина В12, во время беременности наблюдают редко, так как обычно при ней возникает бесплодие. Результаты обследования такие же, как и при фолиеводефицитной анемии. Уровень витамина В12 в крови низкий — <90 мкг/л. Для дифференциальной диагностики дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 помогает супрессивный тест с дезоксиуридином. Лечение — ежемесячное парентеральное введение цианкобаламина по 250 мкг.

Диагностика анемии при беременности

Диагностика начинается с общего анализа крови; обычно, если у женщины обнаруживается анемия, дальнейшее обследование зависит от того, низок ли средний объем эритроцита или высок (>100 фл).

При микроцитарных анемиях обследование включает анализ на дефицит железа (измерение ферритина в сыворотке крови) и наличие гемоглобинопатий ( с помощью электрофореза гемоглобина). Если результаты этих исследований не позволили установить диагноз и нет положительного результата от эмпирического лечения, оправдана консультация гематолога.
При макроцитарных анемиях исследуют уровни фолатов и витамина В12 в сыворотке крови.

Диагностику проводят по концентрации Нb и анализам крови.

Параметр: Гемоглобин (Нb, г/дл); Нормальный диапазон: 11-15; Дефицит фолиевой кислоты: <11.
Параметр: Средний объем эритроцита (fL); Нормальный диапазон: 75-96; Дефицит фолиевой кислоты: >96.
Параметр: Средняя концентрация Нb (пг) в одном эритроците; Нормальный диапазон: 27-33; Дефицит фолиевой кислоты: >33.
Параметр: Средняя концентрация Нb (г/дл); Нормальный диапазон: 32-35; Дефицит фолиевой кислоты: Норма.
Параметр: Мазок периферической крови; Нормальный диапазон: Нормоцитарная нормохромная анемия; Дефицит фолиевой кислоты: Мегалобластическая анемия с гиперсегментацией нейтрофилов, нейтропения и тромбоцитопения.
Параметр: Сывороточный фолат (нг/мл); Нормальный диапазон: >3; Дефицит фолиевой кислоты: <3.
Параметр: Фолат эритроцитов (нг/мл); Нормальный диапазон: >150; Дефицит фолиевой кислоты: <150.
Параметр: Сывороточное железо (мкг/дл); Нормальный диапазон: 60-120; Дефицит фолиевой кислоты: Норма.
Параметр: Сывороточная лактатдегидрогеназа; Дефицит фолиевой кислоты: Повышена.
Параметр: Гомоцистеин; Дефицит фолиевой кислоты: Повышен.

Лечение анемии при беременности

Лечение направлено на восстановление нормального уровня гемоглобина. Гемотрансфузия показана при любой анемии, сопровождающейся выраженной конституциональной симптоматикой (головокружения, слабость, утомляемость), или легочно-сердечными симптомами или признаками (одышка, тахикардия, тахипноэ). Решение о гемотрансфузии принимают без учета уровня гематокрита.

Рекомендуют ежедневный прием фолата в антенатальный период по 800 мкг и во время лактации по 600 мкг. Для удовлетворения потребностей в фолате беременные должны употреблять в пищу больше зеленых овощей (шпинат и брокколи) и ливера (печень и почки).

Лечение дефицита фолиевой кислоты — ежедневно внутрь 5 мг фолиевой кислоты, затем продолжение приема не менее 4 нед после родов. Реакцию оценивают по падению уровня лактатдегидрогеназы на 3-4-е сутки и увеличению числа ретикулоцитов на 5-8-е сутки.

Профилактика анемии при беременности

Для профилактики и лечения анемии врачи назначают определенные лекарственные железосодержащие препараты. Однако женщина может и самостоятельно предпринять некоторые действия, чтобы облегчить свое состояние.

Так, очень важно правильное питание. Значительное содержание железа есть в мясе, а свежие овощи и фрукты, даже с низким содержанием этого элемента, становятся поставщиками в организм будущей мамы витаминов, без которых невозможно нормальное усвоение железа. При этом мясо не утрачивает своих полезных качеств в процессе кулинарной обработки.

Источник

Во время беременности очень важно поддерживать уровень гемоглобина на физиологическом уровне. Именно поэтому ожидающим ребенка женщинам рекомендуется регулярно сдавать кровь на анализ содержания железа в крови.

Какие могут быть осложнения при нехватке железа?

Женщинам с диагнозом «железодефицитная анемия» могут быть рекомендованы железосодержащие добавки к пище.

Профилактика анемии…

Из-за недостатка железа страдают различные системы организма человека. Это может выражаться в снижении выносливости и сопротивляемости инфекционным заболеваниям, в повышенной утомляемости.

Как можно поднять уровень железа в крови?

Поддерживать нормальный уровень железа в крови можно, включив в рацион биологически активные добавки.

Подробнее…

Для дополнительного обогащения рациона железом могут быть рекомендованы специальные биологически активные добавки, например, «Феррогематоген».

Узнать стоимость…

В былые времена дамы пили уксус, чтобы быть загадочно бледными, и падали в обморок, показывая тем самым тонкость и чувствительность натуры. Причина бледности современных женщин, особенно ожидающих ребенка, куда прозаичней. Анемия — дефицит гемоглобина в крови — подкрадывается незаметно и ухудшает самочувствие как матери, так и плода. Отчего возникает анемия и как ее предупредить — читайте в нашем обзоре.

Чем опасна анемия при беременности

Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина в крови. Во время беременности в организме женщины увеличивается количество жидкости, а значит, и объем циркулирующей крови. За счет этого кровь «разжижается» и доля гемоглобина в ее общем объеме падает. Это считается нормальным явлением, в связи с чем нижняя граница количества гемоглобина при беременности установлена на уровне 110 г/л (при норме для небеременной женщины в 120–140 г/л). Но дальнейшее падение уровня гемоглобина является опасным для здоровья и даже жизни будущей матери. В зависимости от значений этого показателя анемия при беременности может быть:

легкой степени тяжести — 110–90 г/л;
умеренно выраженной — 89–70 г/л;
тяжелой — 69–40 г/л[1].

Главная проблема, возникающая при дефиците гемоглобина — тканевая гипоксия (неудовлетворительное снабжение клеток организма кислородом), в том числе и гипоксия плода, что нарушает его развитие. Кроме того, меняется состав плаценты, что также плохо влияет и на течение беременности, и на состоянии ребенка. Наиболее частыми осложнениями при анемии во время беременности считаются:

угроза прерывания беременности;
гестоз;
пониженное артериальное давление;
преждевременная отслойка плаценты;
задержка развития плода;
преждевременные роды;
анемия в первый год жизни ребенка.

Так что анемия при беременности — отнюдь не безобидное состояние. Оно имеет серьезные последствия и для матери, и для плода. Особенно грустно, что, по данным Минздрава, за последние 10 лет анемия, осложняющая беременность, стала встречаться в 6,3 раза чаще! В целом ей страдают от 15 до 30% беременных (в зависимости от региона).

Причины развития анемии в период вынашивания ребенка

Во время беременности железо расходуется не только на кроветворение матери, но и на нужды плода. Особенно активно этот расход возрастает на 16–20-й неделях, когда запускается процесс кроветворения у плода. К концу беременности запасы железа истощаются у любой женщины и для их полного восстановления необходимо 2–3 года. Другими причинами анемии при беременности являются:

дефицит железа в пище главным образом из-за недостаточного количества мяса в рационе;
дефицит витаминов группы B и C, необходимых для нормального усвоения железа;
болезни, при которых возникает недостаток белков, участвующих в обмене железа, включая тяжелый гестоз;
ранний гестоз (токсикоз), мешающий полноценно питаться;
частые роды с небольшим интервалом.

Если же говорить о группах риска развитии анемии во время беременности, то к ним можно причислить женщин:

с многоплодной беременностью и многорожавших;
имевших до наступления беременности менструации длительностью более 5 дней;
у которых были симптомы анемии во время предыдущей беременности;
с гестозом;
с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, хроническими инфекциями;
вегетарианок.

Все, попавшие в группу риска, должны особенно тщательно следить за своим состоянием и по возможности позаботиться о профилактике анемии во время беременности.

Признаки анемии при беременности

Признаки анемии у женщин при беременности появляются ввиду:

дефицита гемоглобина в крови и, как следствие, нарушения «клеточного дыхания» тканей;
дефицита железа в тканях и нарушения обменных процессов, с ним связанных.

Учитывая, что во время беременности потребность организма женщины в микроэлементе возрастает на 15–33%[2], на передний план обычно выходят симптомы, указывающие на гипоксию:

слабость, быстрая утомляемость;
нарушение сна: днем — сонливость, ночью — бессонница;
головные боли;
головокружения, шум в ушах;
одышка;
сердцебиение;
обмороки.

Признаки анемии во время беременности, связанные с недостатком железа в тканях, это:

сухость и растрескивание кожи;
заеды, трещины, воспаления каймы губ;
ломкие, слоящиеся ногти;
сухие и ломкие волосы, выпадение волос.

Легкая анемия при беременности на ранних стадиях может и не показывать характерных симптомов, так как организм поначалу может компенсировать недостаток кислорода. Довольно рано становятся заметны изменения структуры ногтей и волос, сухость кожи, но обычно женщины не обращают внимания на эти признаки, считая, что причина их — сама беременность.

Переносимость симптомов анемии индивидуальна: кто-то падает в обморок при относительно высоких значениях гемоглобина, кто-то отказывается от госпитализации с гемоглобином на уровне около 70 г/л, искренне не понимая всей тяжести анемии и ее опасности при беременности.

Именно поэтому клинический анализ крови во время беременности проводится обязательно и несколько раз. Имеет значение и падение значений железа в сыворотке крови (менее 12 мкмоль/л), и сывороточного ферритина. Снижение количества последнего до 12 мкг/л говорит о дефиците железа, даже если гемоглобин еще в норме.

Лечение анемии в период ожидания малыша

Диетотерапия

Одна из основ как профилактики, так и лечения анемии при беременности — правильное питание.

Питание для профилактики анемии при беременности должно содержать в достаточном количестве вещества, необходимые для нормального кроветворения, это:

1) Железо. Из поступившего с пищей железа человеческий организм способен усвоить не более 50%[3]. При этом из овощей и фруктов оно всасывается намного хуже, чем из продуктов животного происхождения.

В растениях железо находится в трехвалентной форме — Fe3+. Но всасываться в кишечнике оно может только в двухвалентной форме — Fe2+. Для трансформации одной формы в другую нужен активатор — аскорбиновая кислота. То есть железо в продуктах растительного происхождения биологически доступно только в случае, если в том же продукте содержится витамин С. Аскорбиновая кислота разрушается при термообработке, а значит, овощи и фрукты в диете при анемии во время беременности должны быть свежими.

Это важно знать!
Железо, содержащееся в мясе, усваивается на 40–50%, тогда как из растительных продуктов — только на 3–5%.

В мясе и рыбе железо изначально двухвалентное, поэтому легко всасывается. В связи с этим врачи утверждают: не менее 75% поступающего в организм железа должно быть животного происхождения. Но одной диеты может быть недостаточно даже для профилактики: ведь суточная потребность в железе беременной женщины — 38 мг[4].

Это интересно
Для сравнения: вне беременности потребность женщины в железе — 18 мг, а потребность в железе мужчины — 10 мг, так что, вопреки расхожим представлениям, мясо должна есть в первую очередь женщина.

Препараты

Эксперты ВОЗ считают, что начиная со второго триместра любая беременная должна получать в сутки не менее 60 мг железа[5], а при первых же признаках анемии его потребление должно увеличиться еще вдвое. Получить такое количество железа только с едой довольно проблематично. И тем более невозможно ограничиться только диетой, если анемия уже проявила себя.

Для лечения анемии назначаются препараты железа. Обычно ограничиваются средствами для перорального приема (т.е. внутрь) — препараты железа в инъекциях рекомендуют только в тяжелых случаях и только в условиях стационара.

Железосодержащие комплексы могут выпускаться как в форме лекарственных препаратов, так и в форме БАД — безрецептурных биологически активных добавок. Лекарственные препараты рекомендует врач, и только он может указать конкретное средство и нужную дозировку.

Биологические добавки и поливитаминные комплексы с железом женщина может принимать самостоятельно для профилактики анемии. Но для этого следует уточнить наличие в них:

солей железа — предпочтительны сульфат или глюконат железа[6];
витаминов — эксперты ВОЗ рекомендуют принимать препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой.

Это важно!
Нельзя применять железосодержащие комплексы, даже в форме БАД, при:

индивидуальной непереносимости;
избытке железа в организме (такие состояния, как гемосидероз, гемохроматоз);
болезни крови (лейкоз, лимфогранулематоз и т.д.).

Оценить эффективность приема железосодержащих средств можно не раньше, чем через 6 недель применения[7].

Как российские, так и зарубежные эксперты отмечают, что профилактика анемии у беременных эффективней, чем ее лечение, и чем выше уровень гемоглобина, тем проще привести его к норме. Впрочем, о том же говорит и здравый смысл. Поэтому, планируя беременность и тем более уже ожидая ребенка, лучше заняться профилактикой анемии не дожидаясь, пока недостаток железа станет заметен.

Источник