Формула расчета кровопотери по гемоглобину
Оценка тяжести состояния пациента при кровотечениях традиционно и, вполне оправданно с патофизиологических позиций, связывается с определением степени кровопотери. Именно острая, подчас – массивная, кровопотеря выделяет патологические процессы, осложненную геморрагией, из череды нозологических форм острой абдоминальной хирургической патологии, требуя проведения максимально быстрых лечебных мероприятий, направленных на спасение жизни больного. Cтепень нарушений гомеостаза, вызванных геморрагией, и адекватность их коррекции определяет принципиальную возможность, сроки и характер неотложного оперативного вмешательства. Диагностика степени кровопотери и определение индивидуальной стратегии заместительной терапии должны решаться хирургами совместно с врачами-реаниматологам, поскольку именно тяжесть постгеморрагического состояния организма является главным фактором, определяющим все дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия. Выбор рациональной тактики лечения является прерогативной хирургов с учетом того, что тяжесть кровопотери служит важнейшим прогностическим признаком возникновения летальных исходов.
Так, летальность среди больных, поступивших в состоянии геморрагического шока в стационар с клинической картиной гастродуоденального кровотечения колеблется от 17, 1 до 28, 5% (Schiller et al. , 1970; C. Sugawa et al. , 1990). Кроме того определение тяжести кровотечения имеет важное прогностическое значение в возникновении рецидива гастродуоденального кровотечения: На Согласительной конференции Института Здоровья США (1989) единодушно признано, что ведущим фактором в возникновении рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения является именно величина кровопотери до поступления, по мнению X. Mueller et al. (1994) шок является наиболее информативным признаком в прогнозе рецидива кровотечения и превосходит эндоскопические критерии.
В настоящее время известно более 70 классификаций степени тяжести кровопотери, что само по себе свидетельствует об отсутствии единой концепции в столь актуальном вопросе. На протяжении десятилетий менялись приоритеты в отношении маркеров тяжести кровопотери, что во многом свидетельствует об эволюции взглядов на патогенез постгеморрагических нарушений гомеостаза. Все подходы к оценке тяжести постгеморрагических расстройств, лежащие в основе классификаций тяжести острой кровопотери разделяют на четыре группы: 1) оценка объема циркулирующей крови (ОЦК) и его дефицита по гематологическим параметрам или прямыми методами, 2) инвазивный мониторинг центральной гемодинамики, 3) оценка транспорта кислорода, 4) клиническая оценка тяжести кровопотери.
Оценка объема циркулирующей крови (ОЦК) и его дефицита по гематологическим параметрам или прямыми методами используются для количественной оценки гиповолемии и качества ее коррекции. Многим авторам представлялось особенно важным дифференцированное определение дефицита циркулирующей плазмы и дефицита циркулирующих эритроцитов. При этом на основании дефицита объема циркулирующих эритроцитов (т. н. «истинная анемия») проводилось точное замещение недостающего объема эритроцитов гемотрансфузиями.
А. И. Горбашко (1974, 1982) использовал определение дефицита ОЦК по данным дефицита глобулярного объёма (ГО), выявляемого полиглюкиновым методом, что позволило выделить 3 степени кровопотери:
I степень (легкая) – при дефиците ГО до 20%,
II степень (средняя) – при дефиците ГО от 20 до 30%,
III степень (тяжелая) – при дефиците ГО 30% и более.
Определение глобулярного объёма в свою очередь проводилось по формуле:
ГО = (ОЦП – Ht) / (100-Ht), ОЦП=М х 100/С ,
где М – количество сухого полиглюкина в мг (в 40 мл 6% раствора полиглюкина – 2400 мг сухого вещества), С – концентрация полиглюкина в плазме в мг%, ОЦП – объем циркулирующей плазмы.
П. Г. Брюсов (1997) предлагает свой метод расчета степени кровопотери по дефициту глобулярного объёма в виде формулы:
Vкп=ОЦКд х (ГОд-ГОф) / Год ,
где Vкп – объем кровопотери, ОЦКд – должный ОЦК, Год – глобулярный объем должный, ГОф – глобулярный объем фактический.
Исследование гематокритного числа в динамике позволяет судить о степени постгеморрагической аутогемодилюции, адекватности проведения инфузионной и трансфузионной терапии. Считается, что потеря каждых 500 мл крови сопровождается снижением гематокрита на 5 – 6%, равно как переливание крови пропорционально повышает этот показатель. В качестве одного из быстрых и достоверных методов определения объёма кровопотери на основании показателей гематокрита может быть использован метод Мура (1956):
Объем кровопотери = ОЦКд х ( (Htд – Htф) / Htд,
где Htд – должный гематокрит, Htф-гематокрит фактический.
Тем не менее, абсолютное значение кровопотери и дефицита ОЦК при остром гастродуоденальном кровотечении выявить не удается. Это связано с несколькими факторами. Во-первых, крайне затруднительно установить исходный показатель ОЦК. Формулы теоретического расчета ОЦК по номограммам (Lorenz, Nadler, Allen, Hooper) дают лишь приблизительные значения, не учитывая конституциональных особенностей данного индивида, степени исходной гиповолемии, возрастных изменений ОЦК (у стариков его значение может варьировать в пределах 10-20% от должного). Во-вторых, перераспределение крови с секвестрацией ее на периферии и параллельно развивающаяся гидремическая реакция, а также начатая на догоспитальном этапе и продолжающаяся в стационаре инфузионная терапия делают ОЦК у каждого конкретного больного величиной весьма вариабельной.
Широко известны (но не широко применяемы в клинике) прямые методы определения ОЦК, основанные на принципах: 1) плазменных индикаторов – красителей, альбумина I131, полиглюкина (Gregersen, 1938; Е. Д. Черникова, 1967; В. Н. Липатов, 1969) ; 2) глобулярных индикаторов – эритроцитов, меченых Cr51, Fe59 и другими изотопами (Н. Н. Чернышева, 1962; А. Г. Караванов, 1969) ; 3) плазменного и глобулярного индикаторов одновременно (Н. А. Яицкий, 2002). Теоретически рассчитаны должные показатели ОЦК, объёма циркулирующей плазмы и эритроцитов, созданы номограммы для определения волемии по гематокриту и массе тела (Жизневский Я. А. , 1994). Используемые лабораторные методы определения величины ОЦК или даже более точный метод интегральной реографии, отражают величину ОЦК лишь в данный момент времени, тогда как достоверно установить истинную величину и, соответственно, объем кровопотери не представляется возможным. Поэтому методы оценки ОЦК и его дефицита в абсолютных значениях в настоящее время представляют интерес скорее для экспериментальной, нежели для клинической медицины.
Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики. Простейшим методом инвазивной оценки степени гиповолемии является измерение величины центрального венозного давления (ЦВД). ЦВД отражает взаимодействие между венозным возвратом и насосной функцией правого желудочка. Указывая на адекватность наполнения полостей правого сердца, ЦВД косвенно отражает волемию организма. Следует принимать во внимание то, что на величину ЦВД оказывают влияние не только ОЦК, но и венозный тонус, контрактильность желудочков, функция предсердно-желудочковых клапанов, объем проводимой инфузии. Поэтому, строго говоря, показатель ЦВД не равнозначен показателю венозного возврата, но в большинстве случаев коррелирует с ним.
Тем не менее, по величине ЦВД можно получить ориентировочное представление о кровопотере: при уменьшении ОЦК на 10% ЦВД (в норме 2 – 12 мм водн. ст. ) может не измениться; кровопотеря более 20% ОЦК сопровождается снижением ЦВД на 7 мм водн. ст. Для выявления скрытой гиповолемии при нормальном ЦВД используют измерение при вертикальном положении пациента; снижение ЦВД на 4 – 6 мм водн. ст. указывает на факт гиповолемии.
Показателем, с большей степенью объективности отражающем преднагрузку левого желудочка, а значит, и венозный возврат, является давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), в норме составляющее 10+4 мм рт. ст. Во многих современных публикация ДЗЛК считается отражением волемии и является обязательной составляющей исследования называемого гемодинамического профиля. Измерение ДЗЛК оказывается незаменимым при необходимости высокой скорости заместительной инфузионной терапии на фоне левожелудочковой недостаточности (например, при кровопотере у стариков). Измерение ДЗЛК проводится прямым методом посредством установки в ветвь легочной артерии через центральный венозный доступ и полости правого сердца катетера Swan-Ganz и соединением его с регистрирующей аппаратурой. Катетер Swan-Ganz может быть использован для измерения сердечного выброса (СВ) по методу болюсной термодилюции. Некоторые современные мониторы (Baxter Vigilance) выполняют автоматическое непрерывное измерение сердечного выброса. Ряд катетеров снабжен оксиметрами, что позволяет осуществлять постоянный мониторинг кислородной сатурации смешанной венозной крови. Наряду с этим, катетеризация легочной артерии позволяет рассчитать индексы, отражающие работу миокарда, транспорт и потребление кислорода (Malbrain M. et al. , 2005).
Идея комплексной оценки гемодинамического профиля пациента и конечной цели гемодинамики – кислородного транспорта – нашла свое отражение в так называемом структурном подходе к проблеме шока. Предлагаемый подход основан на анализе показателей, представленных в виде двух групп: «давление / кровоток» – ДЗЛК, сердечный выброс (СВ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) и «транспорт кислорода» – DO2 (доставка кислорода), VO2 (потребление кислорода), концентрация лактата в сыворотке крови. Показатели первой группы описывают ведущие нарушения центральной гемодинамики в данный момент времени в виде так называемых малых гемодинамических профилей. В случае гиповолемического шока определяющим в нарушении центральной гемодинамики будет снижение наполнения желудочков (низкое ДЗЛК), приводящее к уменьшению СВ, что в свою очередь вызывает вазоконстрикцию и увеличение ОПСС (см. табл. ).
Таблица. Динамика основных показателей инвазивного мониторинга гемодинамики при критических состояниях.
Нормальное значение | Острая массивная кровопотеря | Кардиогенный шок | Септический, травматический, панкреатогенный шок | |
Давление заклинивание в легочных капиллярах (ДЗЛК) | 15 / 9 мм рт. ст. | Низкое | Высокое | Низкое |
Сердечный выброс (СВ) | 5 – 5, 5 л/мин | Низкий | Низкий | Высокий |
Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) | 1 200 – 1 600 дин. с. см-5 | Высокое | Высокое | Низкое |
Структурный подход в оценке гемодинамики является не только высоко информативным, но и позволяет контролируемо корригировать обусловленные кровопотерей волемические расстройства. Степень и компенсированность гиповолемии в данном случае показывают ДЗЛК и СВ, периферическую вазоконстрикцию – ОПСС.
Оценка транспорта кислорода. Современная концепция геморрагического шока, рассматривающая его как нарушение системного транспорта кислорода, потребовала разработки новых критериев динамической оценки статуса пациента. Традиционный анализ газов крови позволяет максимально быстро получать информацию о рО2, рСО2, рН крови. Более совершенные методы, например программный пакет «Deep picture», делает возможным автоматическое определение оксигенации крови в легких, транспорт кислорода на периферию, его потребление в тканях по уровню Р50, характеризующему положение кривой диссоциации HbO2 и сродство гемоглобина данной крови к кислороду. По последнему показателю рассчитывается способность кислородного обеспечения тканей при оптимальном содержании гемоглобина. Однако сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина определяется помимо учитываемых рН крови, раСО2, 2, 3-ДГФ еще и качественными особенностями самого гемоглобина (доля метгемоглобина, глюкозированного гемоглобина), а также циркулирующими среднемолекулярными пептидами, продуктами ПОЛ. Влияние компенсаторного сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина может быть настолько велико, что возможна компенсация гипоксемии при раО2 40 – 50 торр и ниже. Постоянное неинвазивное измерение уровня периферического насыщения гемоглобина кислородом SaO2 как критерия кислородного транспорта стало возможным с практически повсеместным внедрением в клинику пульсоксиметрии. Тем не менее, в случае геморрагического шока показания пульсоксиметра могут быть весьма недостоверными вследствие снижения пульсового объема крови в периферических тканях на месте установки датчика в результате вазоконстрикции и артерио-венозного шунтирования. Кроме того, показания будут практически одинаковыми при раО2 80 и 200 торр по причине нелинейности кривой диссоциации HbO2. Полной информации об изменениях перфузии и органного транспорта кислорода не дает также изолированное применение метода транскутанного определения рО2, поскольку на величину последнего оказывают влияние не столько изменения гемоциркуляции, сколько адекватность внешнего дыхания.
Недостаточная объективность оценки транспорта кислорода на основании изолированного анализа одного или нескольких показателей, а также рассмотрение аэробного метаболизма как конечной цели многоуровневой саморегулирующейся системы поддержания гомеостаза привели к разработке и использованию интегральных величин, включающих параметры гемоциркуляции, количества и качества кислородоносителя, тканевого метаболизма. Такими интегральными величинами являются:
1) доставка кислорода, отражающая скорость транспорта О2 артериальной кровью (DO2 = CИ x СаО2 = CИ x (1, 34 х Hb x SaO2 ) x 10) , норма – 520—720 мл/ (мин-м),
2) потребление кислорода, представляющее собой кислородное обеспечение тканевого метаболизма (VO2 = СИ x (CaO2 – CvO2) = CИ x (1, 34 x Hb) x (SaO2 – SvO2) , норма – 110 до 160 мл/ (мин-м),
3) коэффициент утилизации кислорода, отражающий долю кислорода, поглощенного тканями из капиллярного русла (КУО2 = VO2 / DO2), норма – 22 – 32%,
где DO2 – доставка кислорода, VO2 – потребление кислорода, КУO2 – коэффициент утилизации кислорода, СИ – сердечный индекс (сердечный выброс/площадь поверхности тела), Hb – гемоглобин крови, SaO2 – сатурация артериальной крови, SvO2 – сатурация венозной крови, СаО2 – концентрация кислорода в артериальной крови, CvO2 – концентрация кислорода венозной крови.
Параметры «транспорта кислорода» оценивают эффективность центральной гемодинамики в отношении оксигенации тканей. Именно показатели DO2 и VO2 определяют эффективность механизмов доставки кислорода тканям по величине СВ, содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Дополнительным маркером адекватности оксигенации тканей или их ишемии с преобладанием анаэробного метаболизма служит повышение концентрации лактата сыворотки крови. На основании показателей транспорта кислорода можно определить, что является предпочтительным для ликвидации тканевой ишемии у больного в данный момент времени: повышение сердечного выброса или (и) возмещение недостатка кислородоносителя. Однако как бы ни была заманчива идея (кстати, уже воплощенная в жизнь) динамической оценки кровообращения структурным подходом по гемодинамическим формулам и транспорту кислорода, в силу печально известных объективных и субъективных факторов ее широкого применения в отечественной клинической практике ожидать приходиться не скоро.
Статья добавлена 2 апреля 2016 г.
Методы определения объема кровопотери
Опасностькровопотери связана с развитиемгеморрагического шока, тяжесть которого обусловлена интенсивностью,продолжительностью кровотечения иобъемом потерянной крови.
Вот почемунаряду с выяснением причины и локализацииисточника кровотечения одной изактуальных задач неотложной хирургиимирного и военного времени являетсяопределение объема кровопотери, в томчисле операционной и послеоперационнойкровопотери после травматичныхоперативных вмешательств.
До настоящеговремени хирурги определяют объемкровопотери и судят о тяжести кровотеченияпо клиническим признакам и объективнымданным (окраска кожи и слизистых оболочек,частота пульса и дыхания, величинаартериального и центрального венозногодавления, показатель почасового диуреза)и показателям гемограммы (количествоэритроцитов, гемоглобина, уровеньгематокрита), хотя установлено значительноенесоответствие между величинойкровопотери и картиной периферическойкрови, величиной артериального давленияи другими относительными показателями.На основании этих данных удаетсясоставить самое приблизительноепредставление об объеме кровопотери,что не отражаетистинного состояния пациента (ГорбашкоА.И., 1982).
Все существующиеметоды определения объема кровопотери,исследования операционной ипослеоперационной кровопотери можноразделить нанепрямые(по клиническим признакам, визуально,расчетные методы) ипрямые(взвешивание салфеток, взвешиваниебольного, колориметрический, методэлектропроводности, плотности крови идр.). В то же время каждый из данныхметодов не может быть точным, так какмежду объемом кровопотери и степеньюснижения ОЦК нет прочной связи в связис тем, что из циркуляции выходит нетолько кровь, вылившаяся из сосудистогорусла, но и депонированная кровь.
Острая кровопотеряклинически проявляется лишь послеснижения исходного ОЦК более чем на25%. Условно можно различать три степеникровопотери:
1) умеренную,составляющую не более 25% исходного ОЦК;
2) большую, равнуюв среднем 30-40% исходного ОЦК;
3) массивную – более40% исходного ОЦК больного . При кровопотере,составляющей 40% ОЦК и более, как правило,развивается геморрагический шок(Климанский В.А., Рудаев Я.А., 1984).
Для определенияобъема кровопотери можно использоватьпоказательшокового индекса Алговера-Бурри(1967), определяемый соотношением частотыпульса и уровня систолическогоартериального давления. При индексе0,8 и менее – объем кровопотери равен 10%ОЦК, при 0,9-1,2 – 20%, при 1,3-1,4 – 30%. при 1,5 ивыше – 40% ОЦК и более.
При различныхвидах механических травм объем кровопотерименяется (табл. 1).
Таблица 1. Объемкровопотери при различных видахтравм.(А.И. Беркутов,1967)
К визуальнымметодамопределения объема кровопотери упострадавших с открытыми и закрытымипереломами костей и раненых с огнестрельнымиповреждениями относятся методы,предложенные С1агк(1951)и0гаш(1951).
Определениекровопотери при закрытых и открытыхпереломах. (С lark,1951)
Голень – 0,5-1 литр;
Бедро – 0,5 – 2,5 литра;
Таз, заднееполукольцо – до 2-3 литров;
Таз, переднееполукольцо – до 0,8 литра.
У раненых согнестрельными повреждениями дляопределения объема кровопотери предложеноучитывать размер раны, измеряя ееоткрытой кистью. Считается, что площадьраны размером с кисть соответствуетпотере 500 мл крови.
Стопа, коленный сустави предплечье примерно равны по объемуи представляют 2-3 кратный объем кистикаждый, а бедро – в 10-12 раз больше кисти.Данный метод абсолютно не годится приповреждениях и ранениях груди и живота.
Определениекровопотери по размеру раны.(Grant,1951)
Одна кисть – 10%ОЦК;
две кисти – 20% ОЦК;
три кисти – 30% ОЦК;
четыре кисти – 40%ОЦК.
Гравиметрическийметодопределения кровопотери основан навзвешивании пациента или операционногоматериала до и после операции.
Метод взвешиванияпациента имеет ряд существенныхнедостатков и позволяет получитьрезультаты только после оперативноговмешательства.
Метод взвешиванияоперационного материала довольно прост.Объем кровопотери определяется поразнице веса сухих и смоченных кровьютампонов, шариков, простыней и халатовс учетом того, что 1 мл крови весит около1 г. Однако и он имеет существенныенедостатки (не учитывается испарениеплазмы при высокой температуре воперационной и т.д.), что заставляетхирургов увеличивать полученное числона 25-30%.
Лабораторныеметодыопределения объема кровопотери наиболеераспространены в хирургической клинике.
Общепринятыми исследованиями являютсяизучение состава периферической крови,определение гематокритного числа,относительной плотности крови, выполняемыесразу же при поступлении больного илипострадавшего в отделение. Данныекаждого из этих методов имеют болеесущественное значение при комплексномприменении их.
Оценка содержанияэритроцитов, гемоглобина должнапроводиться с учетом времени, прошедшегоот начала кровотечения. В первые 3-5 часовсодержание эритроцитов и гемоглобина,показатель гематокрита почти неотличаются от нормального уровня, чтообусловлено отставанием реацииаутогемодилюции.
Гидремическая реакцияначинается сразу же после кровопотери,однако ее результаты выявляютсязначительно позднее. В связи с чем,несмотря на остановку кровотечения,содержание относительных показателейпродолжает снижаться, и анемия нарастает.
При тяжелой кровопотере исследованиюследует подвергать только кровь, взятуюиз центральной вены. Сотрудникамикафедры факультетской хирургии ЯГМАразработана четырехстепенная классификацияоценки тяжести кровопотери в зависимостиот лабораторных показателей (Хорев А.Нс соавт, 1990), представленная в таблице2.
Таблица 2.Классификация тяжести кровопотери полабораторным показателям.
Степень кровопотери | Кровопоте-ря (мл) | Потеря ГО в % | Эритроциты х 1012/л | Гемоглобинг/л | Гематокрит % |
Легкая Компенсиро-ванная | До 500,0До 1000,0 | До 10До 20 | 4,0-3,83,7-3,2 | 108-103102-83 | До 3938-32 |
Субкомпенси-рованная | До 1500,0 | До 30 | 3,1-2,4 | 82-63 | 31-23 |
Компенсиро-ванная | Более 1500,0 | Более 30 | 2,3 и ниже | 62 и ниже | 22 и ниже |
Для определенияобъема кровопотери в клинике применяютметод определения относительнойплотности крови и плазмы, предложенныйФиллипсом, с использованием растворасульфата меди с относительной плотностьюот 1,034 до 1,075.
Он основан на способностипротеината меди образовывать оболочкувокруг капли крови или плазмы, котораясохраняет свою относительную плотностьв течение 10-15 секунд. Каплю цитратнойкрови, взятойиз вены, опускают с высоты 1 см в пробиркув раствор медного купороса.
Если плотностькрови ниже плотности данного раствора,то капля тотчас же всплывает, а есливыше – капля тонет. Исследование проводятдо тех пор, пока капля остается взвешеннойв жидкости в течение 3-4 секунд, чтоуказывает на соответствие их плотностей.
Использованиеметода определения относительнойплотности крови при кровопотере вклинике и эксперименте позволяетполучить ориентировочные данные овеличине кровопотери (Барашков А.Г.,1956), представленные в таблице 3.
Таблица 3. Оценкавеличины кровопотери по Г.А. Барашкову(1956).
Объем кровопотери, мл | Относительная плотность крови | Гематокрит, % | Гемоглобин,г/л |
До 500 мл 500-1000 1000-1500 Свышг 1500 | 1,057-1,054 1,053-1,050 1,049-1,044 1,043 и ниже | 44-40 38-32 30-22 22 и нияе | 108-103 101-83 88-63 70 и нижг |
По данным И.Н.Копустянской (1973), при относительнойплатности крови 1,057-1,051 кровопотерясоставляет 500 мл, при относительнойплотности 1,051-1,047 – от 600 до 1000 мл, при1,046-1,041 – кровопотеря составляет 1500 мл иболее (цит. по Горбашко А.И., 1982).
В.Ф.Пожариский(1972) упростил методикуR.A. Phillips ссоавт.
(1946) определения величины ОЦК постепени разжижения крови в ответ навведение в сосудистое русло определенногоколичества жидкости (плазма, полиглюкин),где ОЦК – объемциркулирующей крови, V – объем перелитойплазмы, полиглюкина, Ht – величинагематокрита до переливания плазмы,полиглгокина, Ht -величина гематокрита спустя 30 минутпосле переливания плазмы, полиглюкина.
В травматологииобъем кровопотери определяют погематокриту с учетом веса больного,используя таблицу Дженкинса.
Наиболее точнойоценкой величины кровопотери в настоящеевремя считается определение дефицитаобъема циркулирующей крови (ОЦК)и ее компонентов: объема циркулирующейплазмы (ОЦП) и объема циркулирующихэритроцитов (ОЦЭ).
Сведения о дефицитеОЦК могут быть использованы лишь впервые часы от начала кровопотери донаступления реакции гидремии. Наиболеестойким компонентом ОЦК, определяющимтяжесть кровотечения, является дефицитОЦЭ, который медленно восстанавливаетсяи более объективно отражает величинукровопотери (Горбашко А.И., 1982).
Методы определенияОЦК и ее компонентов делят на прямые инепрямые, которые разрабатываются более150 лет.
Прямые методыизмерения объема крови, основанные накровопускании, отмывании сосудов водойс перерасчетом гемоглобина на объемкрови, были выполнены в далеком прошломна обезглавленных преступниках. ОЦКчеловека составляет от 5 до 6 л или 1/13часть массы тела (Albert S.
,1963) и является непостоянной величиной,которая зависит от физиологических ипатологических изменений и методаопределения. Для определения нормальныхсредних величин ОЦК выполняют расчет,используя массу, поверхность тела илирост.
Наиболее приемлимым являетсярасчет на 1 кг массы тела с учетом жировойклетчатки, так как она содержит кровименьше, чем ткань паренхиматозныхорганов, мышц и др.
Непрямые методыопределения ОЦК осуществляются с помощьюразличных индикаторов, вводимых всосудистое русло больного.
Принципопределения ОЦК заключается в разведениив крови пациента индикатора, объемкоторого точно известен.
Обычно используютвещества, с помощью которых определяютобъем циркулирующей плазмы (ОЦП) илиобъем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ),а затем через показатель гематокритавысчитывают ОЦК.
Для определенияОЦП в качестве индикатора может бытьприменена синяя азокраска Т-1824 (синийЭванса), которая вступает в тесныйконтакт с альбумином и длительноциркулирует в крови вместе с ним.Концентрация красителя в крови больногоопределяется с помощью спектрофотометрии.
Другим индикатором, легко вступающимв соединение с альбумином плазмы ислужащим показателем величины ОЦП,является радиоактивный изотоп йода131I.Для определения ОЦЭ используют изотопхрома Сr.
Ошибки данных методик не превышают5-10% по отношению к действительному ОЦК;в то же время в повседневной работе,особенно в условиях ургентной хирургии,возможности данных методов ограничены,что связано с длительностью проведенияисследования, отсутствием необходимыхреактивов, аппаратуры.
Н.М.Шестаковым(1977) была предложена методика определенияОЦК по интегральному сопротивлениютела с помощью реографа. Было установлено,что имеется обратно пропорциональнаязависимость между интегральнымсопротивлением тела и ОЦК. Даннаяметодика определения ОЦК проста, дляее проведения не требуется много времени,она может быть использована длянепрерывного контроля основныхпоказателей в динамике.
Таким образом,определение ОЦК и ее компонентов, впервую очередь ОЦЭ, позволяет достоверносудить об объеме и скорости кровопотери,объективно оценить состояние больного,целенаправленно и полновесно определитькомплекс лечебных мероприятий.
Источник: https://studfile.net/preview/462362/page:4/
Определение величины кровопотери
Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода измерения объема крови, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.
В военно-полевой хирургии для этой цели можно использовать 4 группы методов.
1. По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.
2. По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД).
3. По концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин).
4. По изменению ОЦК.
Ориентировочно можно определить величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5-2,5 л, живота – 2 л, при множественных переломах костей таза – 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра 1,5- 1,8 л, закрытом переломе бедра – 2 л, голени – до 0,8 л, плеча – 0,6 л, предплечья – 0,5 л. Этих данных бывает достаточно при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.
На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак – для оценки объема поврежденных тканей.
В связи с этим все ранения делятся на 4 группы.
1. Малые раны – поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.
2. Раны средних размеров – поверхность повреждения не превышает площади 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.
3. Большие раны – поверхность больше площади 3 ладоней, но не превышает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40% ОЦК.
4. Раны очень больших размеров – поверхность больше площади 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.
В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодинамическим показателям – индексу шока.
Несмотря на критику использования АД в качестве критерия тяжести кровопотери, оно вместе с ЧСС неизменно будет использоваться на передовых этапах эвакуации.
По существу это первые важные объективные показатели, которые позволяют ориентировочно определить не только тяжесть состояние раненого, но и количество потерянной крови.
Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови (20% ОЦК), до 1,5 – 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 – 2 л крови (40% ОЦК).
Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Метод не следует применять при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 7).
Эти данные позволяют ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно применять на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.
Из методов 3-й группы для определения величины кровопотери раньше применяли метод Филлипса-Ван-Слайка в модификации Г.А.
Барашкова, основанный на определении удельного веса (относительной плотности) крови в растворах медного купороса с разной плотностью – от 1,040 до 1,060 (номограмма Г.А. Барашкова). Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета.
Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором медного купороса. Однако метод трудоемок, дает значительный процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполовину.
Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Филлипса-Ван-Слайка с номограммой Г.А. Барашкова) представлено в табл. 8.
Таблица 7.Определение кровопотери при травме и кровотечении по показателям гемодинамики
Таблица 8.Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту
Плотность крови, кг/мл | Гематокрит, л/л | Объем кровопотери, мл |
1057-1054 | 0,44-0,40 | до 500 |
1053-1050 | 0,38-0,32 | |
1049-1044 | 0,30-0,22 |
Источник: https://helpiks.org/3-53294.html