Гемоглобин при онкологии у собак
Интересные клинические случаи
Ксения Лисицкая, к.б.н., ветеринарный врач, онколог-морфолог, в/к «Биоконтроль», г. Москва
| Лектор MVC 2017 |
Введение
Анемия является частой находкой у людей с онкологическими заболеваниями. Её инцидентность у человека оценивается в широких пределах 30–70%, тогда как истинная частота встречаемости анемии у собак и кошек с опухолями не известна [1]. Как и у человека, наибольшая частота развития анемии отмечается у мелких домашних животных при наличии опухолей гематопоэтического происхождения (хронических и острых лейкозах, лимфомах, мастоцитомах, плазмаклеточных и гистиоцитарных опухолях), тогда как солидные опухоли реже сопровождаются анемией [2].
В ходе диагностики опухолей у мелких домашних животных выявление опухоль-ассоциированной анемии, определение её характера, выраженности и возможных причин играет важную роль по нескольким причинам. Во-первых, наличие выраженной анемии может потребовать коррекции перед началом лечения, направленного непосредственно на онкологическое заболевание, поскольку многие методы терапии злокачественных опухолей (хирургическое лечение, цитотоксическая химиотерапия, лучевая терапия) сопровождаются дополнительной потерей эритрона. Во-вторых, анемия может являться маркёром некоторых злокачественных опухолей (например, лейкозов), а также маркёром ответа данных опухолей на проводимую терапию. Таким образом, оценка динамики гематокрита/гемоглобина при проведении терапии может дать важную информацию об ответе на лечение. В-третьих, анемия является важным маркёром неблагоприятного прогноза для ряда опухолей. Например, в исследовании Miller A.G. с соавт. (2009) было показано, что собаки с лимфомой, сопровождающейся анемией, имели меньшую выживаемость при проведении лечения по сравнению с животными, имеющими нормальные показатели гематокрита [2].
Обзор данных литературы
Анемия у пациентов с онкологическими заболеваниями может возникать по различным причинам [3]:
- в результате непосредственного воздействия опухоли;
- в результате опосредованного влияния опухоли — как паранеопластический синдром;
- в ходе проведения противоопухолевого лечения.
Непосредственное воздействие опухоли может приводить к анемии по различным механизмам: 1) острая или хроническая кровопотеря; 2) гемолиз; 3) снижение продукции эритроцитов костным мозгом [3]. Так, наличие гемангиосарком селезёнки — злокачественных опухолей эндотелия кровеносных сосудов — часто сопровождается разрывом органа с накоплением гемоабдомена (илл. 1А, Б). И, наоборот, одной из самых частых причин развития геморрагического перитонеального выпота у собак является разрыв селезёнки с гемангиосаркомой [4]. При этом собаки могут поступать в клинику с симптомами острого геморрагического шока. При разрыве гемангиосарком селезёнки, а также печени цитологическое исследование редко является диагностичным для выявления опухолевых клеток, а основная терапия включает хирургическое удаление селезёнки/доли печени. Для корректировки анемии в данных случаях часто есть необходимость в проведении гемотрансфузий. Хроническая кровопотеря часто сопровождает эпителиальные опухоли слизистых оболочек — желудка и кишечника, носовых ходов (с развитием эпистаксиса), мочевого пузыря (с развитием геморрагического цистита), а также метастазирование любых злокачественных опухолей по серозным оболочкам с формированием геморрагических метастатических выпотных жидкостей (илл. 1В).
Гемолиз у онкологических пациентов может развиваться по иммуноопосредованным механизмам или в их отсутствие. Аутоиммунная гемолитическая анемия (АГА) развивается чаще всего при лейкозах и лимфомах у собак; у кошек лимфома, ассоциированная с вирусной лейкемией кошек, также может сопровождаться АГА [5]. В данном случае диагностичным будет проведение теста Кумбса на наличие антиэритроцитарных антител. У пациентов с АГА часто отмечается аутоагглютинация, а при исследовании мазка крови у собак часто могут быть выявлены сфероциты (мелкие эритроциты без центральной зоны просветления) (илл. 2А). В данных случаях основная терапия будет направлена на иммуносупрессию (преднизолон в дозировке 2–4 мг/кг в монотерапии и/или другие иммуносупрессанты) в течение длительного срока с постепенной отменой.
Гемолиз в отсутствие иммуноопосредованных механизмов часто отмечают при гемангиосаркомах селезёнки в результате развития микроангиопатического гемолиза. При данной опухоли наличие большого сосудистого образования часто создаёт турбулентные потоки крови, проводящие к фрагментации эритроцитов с дальнейшим их внутрисосудистым гемолизом. В мазках крови в данном случае типично выявляют шистоциты (фрагментированные эритроциты) (илл. 2Б) [6]. Спленэктомия с возможной адъювантной химиотерапией (для профилактики развития гематогенных метастазов) показана у таких животных.
Другой причиной гемолиза может быть оксидативное повреждение эритроцитов с развитием анемии с тельцами Гейнца (Хайнца), которое описано у собак и кошек с лимфомой. Описано, что у кошек анатомическая форма алиментарной лимфомы (с локализацией в желудочно-кишечном тракте) наиболее часто приводит к анемии с тельцами Гейнца (илл. 2В) [3].
Редко встречающаяся опухоль селезёнки у собак — гемофагоцитарная гистиоцитарная саркома (злокачественная пролиферация CD11d+/CD18+ макрофаги красной пульпы селезёнки у собак) — сопровождается регенераторной гемолитической анемией, возникающей в результате активного фагоцитоза эритроцитов опухолевыми клетками. В связи с тем, что опухоль не даёт крупных очаговых образований, а сопровождается диффузной спленомегалией, её часто клинически путают с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией. Для диагностики опухоли показана тонкоигольная аспирационная биопсия из селезёнки, которая имеет характерную цитологическую картину (илл. 3А). Основным лечением является спленэктомия, хотя прогноз заболевания даже при проведении хирургического лечения неблагоприятный в связи с высоким метастатическим потенциалом опухоли. По данным одного исследования, средняя выживаемость собак с опухолью составляет около семи недель (медиана — четыре недели) [7].
И, наконец, к прямому воздействию опухолей на костной мозг со снижением продукции эритроцитов относится миелофтиз — замещение костно-мозговых пространств клетками, подавляющими пролиферацию нормальных гематопоэтических клеток. При миелофтизе, характерном для лейкозов, диссеминированных лимфом (илл. 3В), мастоцитом (илл. 3Б), гистиоцитарных сарком и множественных миелом, реже — карцином и сарком, типично наличие нерегенераторной нормоцитарной нормохромной анемии средней или сильной степени, часто в сочетании с тромоцитопенией и лейкопенией [8]. При наличии таких изменений в клиническом анализе крови важнейшим этапом является оценка мазка венозной крови на наличие атипичных клеток (илл. 3Г). Для подтверждения миелофтиза необходимым также является цито- или гистологический анализ костного мозга (илл. 3Б, В).
При непрямом воздействии опухоли с развитием анемии имеют в виду паранеопластические синдромы (ПНС). Так, одним из часто развивающихся при мастоцитоме у собак ПНС является выброс гистамина опухоли с развитием гипергистаминемии, приводящей к язвам желудочно-кишечного тракта с развитием острой или хронической кровопотери. При развитии симптомов рвоты, анорексии, болезненности в области эпигастрия собакам с мастоцитомой показано назначение гастропротекторов (блокаторов гистаминовых рецепторов или протоновой помпы) [9]. К другому, редко встречающемуся ПНС относится гиперэстрогения при сертолиоме семенника с развитием аплазии костного мозга. Описано, что, несмотря на проведение кастрации, такие собаки с сертолиомой имеют неблагоприятный прогноз, поскольку костный мозг редко восстанавливается [10].
Ингибирование синтеза эритроцитов костным мозгом также возможно при дефиците нутриентов, таких как железо, витаминов В12 и фолиевой кислоты, которые могут развиваться при опухолях ЖКТ или при любых опухолях, сопровождающихся анорексией. Диагностика таких состояний и восполнение недостатка важных для эритропоэза нутриентов является важным для восстановления эритрона.
Анемия является частым осложнением противоопухолевого лечения у собак и кошек, прежде всего, при проведении цитотоксической химиотерапии. Анемия возникает как часть гематологического синдрома и категорируется у онкологических пациентов четырьмя степенями тяжести. Крайняя степень гематологических нарушений у собак и кошек при проведении противоопухолевого лечения встречается редко; чаще всего отмечается лёгкая или средняя степень нарушений, требующие минимальной поддержки. При развитии выраженной анемии показаны гемотрансфузии; для быстрого восстановления уровня эритроцитов может быть показано назначение эпокрина. Выявлять анемию необходимо в течение всего курса химиотерапии, поскольку её наличие может приводить к необходимости снижения дозировок, переносу или полной отмене следующего курса [11].
Заключение
В заключение необходимо отметить, что анемия является важным гематологическим отклонением, которое сопровождает целый ряд опухолей у мелких домашних животных. Выяснение лежащих в основе механизмов и определение степени выраженности анемии даёт ключ к пониманию подходов к её терапии. Кроме того, опухоль-ассоциированная анемия может быть важным неблагоприятным прогностическим фактором, что необходимо учитывать при планировании терапии, направленной на основное онкологическое заболевание.
Литература
1. Ludwig H., Van Belle S., Barrett-Lee P., Birgegrd G., et al. The European Cancer Anaemia Survey (ECAS): a large, multinational, prospective survey defining the prevalence, incidence, and treatment of anaemia in cancer patients. Eur J Cancer. 2004;40(15):2293–2306.
2. Miller A.G., Morley P.S., Rao S., Avery A.C., Lana S.E., Olver C.S. Anemia is associated with decreased survival time in dogs with lymphoma. J Vet Intern Med. 2009;23(1):116–122.
3. Childress M.O. Hematologic abnormalities in the small animal cancer patient. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2012;42(1):123–155.
4. Aronsohn M.G., Dubiel B., Roberts B., Powers B.E. Prognosis for acute nontraumatic hemoperitoneum in the dog: a retrospective analysis of 60 cases (2003–2006). J Am Anim Hosp Assoc. 2009;45(2):72–77.
5. Kohn B., Weingart C., Eckmann V., Ottenjann M., Leibold W. Primary immune-mediated hemolytic anemia in 19 cats: diagnosis, therapy, and outcome (1998–2004). J Vet Intern Med. 2006;20(1):159–166.
6. Hammer A.S., Couto C.G., Swardson C., Getzy D. Hemostatic abnormalities in dogs with hemangiosarcoma. J Vet Intern Med. 1991;5(1):11–14.
7. Moore P.F., Affolter V.K., Vernau W. (2006) Canine hemophagocytic histiocytic sarcoma: a proliferative disorder of CD11d macrophages. Vet Pathol. 43(5):632–645.
8. Marconato L., Bettini G., Giacoboni C., Romanelli G., Cesari A., Zatelli A., Zini E. Clinicopathological features and outcome for dogs with mast cell tumors and bone marrow involvement. J Vet Intern Med. 2008;22(4):1001–1007.
9. Blackwood L., Murphy S., Buracco P., De Vos J.P., De Fornel-Thibaud P., et al. European consensus document on mast cell tumours in dogs and cats. Vet Comp Oncol. 2012;10(3):e1–e29.
10. Sanpera N., Masot N., Janer M., Romeo C., de Pedro R. Oestrogen-induced bone marrow aplasia in a dog with a Sertoli cell tumour. J Small Anim Pract. 2002;43(8):365–9.
11. Rizzo J.D., Brouwers M., Hurley P., et al. American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. J Clin Oncol 2010;33:4996–5010.
СВМ № 2/2017
Термин анемия применяется в человеческой и ветеринарной медицине для описания состояния с резким снижением количества красных кровяных телец и железосодержащего белка в крови.
Анемия не является самостоятельным заболеванием. Это специфический симптом, указывающий на неполадки в работе всего организма на фоне заболевания или же системных дисфункций.
Железосодержащий белок (гемоглобин), обеспечивает доставку необходимого для всех тканей и клеточных структур, кислорода. У собаки с тяжелой степенью анемии будут проявляются признаки кислородного голодания.
Красные кровяные тельца продуцируются клетками костного мозга. Далее их путь лежит прямиком в кровяное русло, где они продолжают существовать и нормально функционировать на протяжении 1.5 – 2 месяцев. По мере того как эритроциты изнашиваются, наступает их физиологическое старение.
Система фильтрации удаляет состарившиеся клетки, а части эритроцитов служат базой для формирования новых красных кровяных телец. Общее количество эритроцитов способно снижаться в результате нарушений продуцирования клеток крови или же на фоне резкой потери в результате обширных геморрагий.
Разновидности анемии
Существует несколько разновидностей анемии. Классификация патологического состояния напрямую зависит от способности клеточных структур костного мозга восстанавливаться, а также причин развития анемии. Диагностика вида анемии у собаки, позволяет ветеринарному специалисту разработать максимально адекватный курс терапии.
Классификация анемии следующая:
- постгеморрагическая – развивающаяся в результате большой кровопотери;
- гемолитическая – формирующаяся на фоне разрушения красных кровяных телец;
- смешанная анемия;
- апластическая анемия – развивается при нарушениях функционирования структур костного мозга (происходит нарушение образования красных кровяных телец и железосодержащего белка).
Гемолитический вид анемии у домашних собак бывает врожденного и приобретенного типа. Врожденный тип анемии гемолитического характера развивается на фоне дефективных наследственных изменений в самих эритроцитах.
Приобретенный вид гемолитической анемии возникает на фоне воздействия веществ химического происхождения, патогенных микроорганизмов, интоксикациях, патологиях печеночных структур, переливании крови, несовместимой с кровью пациента.
Отдельно стоит отметить аутоиммунную гемолитическую анемию у собак. Этот вид патологии характеризуется сбоем в работе иммунной системы и происходит атака эритроцитов собственными клетками организма.
Постгеморрагический вид анемии может протекать в острой и хронической форме. Чаще в клинической ветеринарной практике встречается острая форма данного вида анемии, характеризующаяся быстрой потерей большого количества крови. Причиной постгеморрагической анемии острого характера могут стать механические травмы, кровотечения в желудке или же кишечном тракте, полостные операции.
Подозревая внутренние геморрагии и развитие на их фоне анемии, ветеринарный врач назначает дополнительные исследования. Помимо анализа крови проводят ультразвуковое исследование органов брюшины, гастроскопию и биохимический анализ крови.
Постгеморрагическая анемия хронического типа возникает у собак при сильных гельминтозах, поражениях блохами, власоедами и клещами.
Гипопластическая форма анемии развивается в организме животного в результате нарушений усвоения или же при дефиците поступления важных витаминных и минеральных комплексов. Причиной развития гипопластической анемии также становятся серьезные интоксикации структур костного мозга.
Апластическая или же нерегенеративная анемия у собак возникает в результате системных изменений в структурах костного мозга. Нарушается общая функция кроветворения, характеризующаяся снижением выработки красных кровяных телец и других форменных элементов крови. Апластическая анемия, также как смешанного типа, достаточно сложно диагностируется и тяжело поддается терапии.
Причины появления анемии у собак
Причин развития железодефицитной анемии достаточно. Это могут быть нарушения процессов кроветворения или же воспаления в организме. Спровоцировать нарушение выработки форменных элементов крови могут патологии внутренних органов и инфекционные заболевания.
Выделяют следующие причины развития анемии у собак:
- травмы механического характера, процессы воспаления в организме, наружные и внутренние геморрагии, кровотечения в результате хирургических манипуляций;
- заболевания паразитарного типа вызванные простейшими (пироплазмоз), провоцирующие повышенное разрушение красных кровяных телец без возможности нормального восстановления;
- инфекционные вирусные заболевания;
- системные патологии внутренних органов;
- сбои в работе иммунной системы;
- системные интоксикации различными химическими веществами и медикаментозными средствами;
- поражения экто и эндопаразитами;
- онкопатологии.
Факторов, провоцирующих развитие анемии у собак достаточно. В вышеперечисленном списке обозначены только те, которые диагностируются в ветеринарной клинической практике наиболее часто.
Важно отметить, что есть породы собак, обладающих специфической предрасположенностью на генетическом уровне. То есть животные унаследуют развитие анемии от своих родителей.
Симптомы анемии у собак
Развитие анемии у собаки сопровождается проблемами в нормальном снабжении клеточных структур организма необходимым кислородом. Все симптомы патологии обусловлены дефицитом кислорода (кислородным голоданием).
Основными признаками развития дефицита кислорода в клетках на фоне анемии, являются:
- выраженная анемичность (бледность) видимых слизистых оболочек или же их цианотичность (синюшность);
- повышенная вялость у животного, резкое снижение активности и апатичное состояние;
- повышенная утомляемость даже после незначительных физических нагрузок;
- учащение частоты дыхания и пульса.
В случае, если такая патология как анемия развивается в результате внутреннего или наружного кровотечения, то симптоматика нарастает быстро и резко.
При развитии анемии на фоне других причин, симптомы развиваются медленно и не всегда заметны для владельца. Владелец питомца редко своевременно замечает изменения в состоянии своего четвероногого друга.
Для того чтобы своевременно заметить изменения в организме, а особенно на клеточном уровне, рекомендуется раз в 6 месяцев проводить профилактические осмотры собаки в ветеринарной клиники – сдавать необходимые базовые анализы.
Это позволит не только заметить анемию, но и другие возможные заболевания, характеризующиеся стертым течением или вялотекущей клинической картиной.
Лечение анемии
Для выявления такого состояния кровеносной и кроветворной системы, как анемия, необходимо проведение нескольких базовых анализов. Среди основных, значится – клинический общий анализ крови. Помимо этого, для подтверждения предварительного диагноза, ветеринарный врач назначает:
- биохимию крови;
- взятие проб мазков для выявления возможного поражения организма паразитарными простейшими;
- анализ каловых масс на присутствие паразитарных инвазий или же скрытую кровь;
- взятие проб тканей костного мозга для гистологического исследования.
В некоторых случаях, при отсутствии достоверных данных, проводиться эндоскопическое исследование и специальные тесты на выявление генетических заболеваний. Только после получения всех анализов исследований, ветеринар сможет составить эффективный план терапии для скорейшего устранения патологии.
Терапия диагностированной анемии у собак, проводиться при помощи целого комплекса процедур. Комплексный подход позволяет охватить патологический процесс, купировать его, устранить симптомы и направить системы организма на успешную борьбу с основным заболеванием, спровоцировавшим анемию.
В качестве терапии при борьбе с анемией широко используются:
- переливание крови;
- инфузионное вливание растворов, позволяющих увеличить общий объем циркулирующей крови;
- назначаются противобактериальные препараты при диагностированных инфекциях;
- витаминные и минеральные комплексы, стимулирующие нормальную работу системы кроветворения;
- противопаразитарные препараты (при необходимости).
В запущенных случаях при диагностированной апластической нерегенеративной анемии (нарушение работы костного мозга), проводиться трансплантация пораженных структур. К сожалению, возможность проведения трансплантации костного мозга дорогостоящая процедура и не проводиться в большинстве ветеринарных клиник.
В ходе терапии обязателен постоянный контроль за состоянием работы организма.
Своевременно диагностированная анемия при правильном терапевтическом подходе успешно устраняется на протяжении нескольких месяцев.
Помимо лекарственных препаратов, животного необходимо обеспечить правильный уход, заключающийся в дозированных физических нагрузках и правильном рационе.
Хроническая форма анемии, диагностированная у домашнего питомца, не подвергается полному излечению, поэтому назначается поддерживающая терапия.
Предотвратить развитие анемии у своего любимца можно, соблюдая ряд определенных правил. Профилактика анемии заключается в следующих пунктах:
- составление правильного рациона с использованием продуктов или кормов высокого качества;
- регулярные профилактические осмотры у ветеринара;
- соблюдение сроков вакцинации.
Не стоит забывать и о проведении регулярных противопаразитарных обработок от экто и эндопаразитов. Внимательное отношение к своему питомцу, позволит сохранить не только его здоровье, но и жизнь.