Гемолитическая анемия и желчекаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь – мультифакториальное заболевание, обусловленное образованием конкрементов в желчном пузыре и/или желчных протоках [1, 2]. Процесс образования камней в желчном пузыре, как правило, протекает медленно. В образовании камней участвуют два основных вещества: холестерин и кальций билирубината. Пигментные камни – это камни малой величины, как правило – множественные. Пигментный литогенез связан с высокой концентрацией неконъюгированной свободной фракции билирубина в желчи.

О.Ю. Фадеева1, Г.А. Ратманова1, О.И. Вотякова1, Э.Ю. Коллеров2, В.Н. Фокин2, М.В. Заводин2, В.Г. Субботина1, Т.В. Частухина2

1ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

2ОБУЗ «Областная клиническая больница»

Одной из причин повышения уровня билирубина является массивный распад эритроцитов при гемолитических анемиях. Гемолиз способствует усиленной экскреции пигментов гема в желчь. При всех вариантах гемолитических анемий независимо от характера течения в различные возрастные периоды в результате гипербилирубинемии формируется билиарный сладж с последующим образованием пигментных камней.

Гемолитические анемии обусловлены наследственными нарушениями структуры мембраны, дефицитом ферментов эритроцитов или наличием аномальных гемоглобинов или вызваны воздействием различных иммунных или неиммунных факторов [3].

Раннее формирование пигментных камней и развитие ЖКБ (желчнокаменной болезни) у детей с гемолитической анемией требует проведения профилактических и реабилитационных мероприятий, которые до настоящего времени четко не сформированы.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 46 детей с различными патогенетическими вариантами гемолитической анемии, из них 29 – с наследственными мембранопатиями (болезнь Минковского-Шоффара), 7 – ферментопатиями, 4 – гемоглобинопатиями и 6 – с приобретенным иммунным гемолизом.

Наиболее ранние клинические проявления отмечались у пациентов с наследственным микросфероцитозом: у 1/3 заболевание выявлено на первом году жизни, у остальных – до 3-летнего возраста. Ферментопатии диагностированы у детей в дошкольном возрасте. Иммунные гемолитические анемии выявлялись у пациентов старше 5 лет, после перенесенных вирусных инфекций и проявлялись признаками острого гемолиза.

В отличие от приобретенных иммунных гемолитических анемий для наследственных форм характерны не только периоды острого гемолиза (кризы), но и скрытого (хронического) гемолиза, что сопровождается повышением концентрации непрямого билирубина в желчи.

Первая стадия ЖКБ (формирование билиарного сладжа) диагностирована у большинства детей с наследственными формами гемолитических анемий в возрасте от 3–6 лет, у одного пациента – на первом году жизни.

У 21,2 % пациентов выявлено формирование пигментных камней, причем клинических проявлений ЖКБ дети не имели (бессимптомная форма ЖКБ). Среди них 47 % имели аномалии желчного пузыря, диагностированные при ультразвуковом исследовании. Функциональные заболевания желчевыводящей системы (дисфункция сфинктера Одди и желчевыводящих путей) выявлены в 21 % случаев.

Оперативное лечение проведено всем детям с выявленной ЖКБ: двое пациентов оперированы до 5 лет, один – в 7 лет, остальные – в возрасте старше 10 лет.

Таким образом, предрасполагающими факторами развития ЖКБ у детей с гемолитическими анемиями является раннее начало и тяжелое течение гемолиза, а также наличие врожденных аномалий и функциональных нарушений билиарного тракта. Формирование пигментных камней – процесс длительный и часто имеет бессимптомное течение, а отсутствие мероприятий, направленных на диагностику и активную терапию сладжа желчи и нормализацию функциональных расстройств желчевыводящих путей, способствует раннему развитию ЖКБ у этих детей.

Мы попытались разработать систему предупреждения развития ЖКБ у больных гемолитическими анемиями.

Основной задачей при диспансерном наблюдении данной группы пациентов является предупреждение развития билиарного сладжа, т.е. синдрома сгущения желчи и формирования пигментных конкрементов.

С целью ранней диагностики сладжа желчи и пигментных конкрементов необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости после выхода ребенка из криза, а в случаях выявление признаков камнеобразования – повторное обследование через три месяца после активной желчегонной терапии на фоне диетотерапии под контролем гастроэнтеролога.

При перманентном (без кризов) течении гемолитической анемии УЗИ органов брюшной полости проводится один раз в 6–12 месяцев, при этом под особый контроль берутся дети с аномалиями и функциональными нарушениями системы желчевыделения.

Доказано, что применение урсодезоксихолиевой кислоты противопоказано для профилактики и лечения пигментных камней у больных с гемолитическими анемиями. Следовательно, нужны другие подходы к ведению больных такого профиля. Одним из немаловажных факторов является диета в совокупности с приемом желчегонных средств. Такая тактика рекомендуется детям после каждого гемолитического криза, а в случаях перманентного течения гемолиза – ежеквартально.

Питание – дробное, до 5 раз в сутки. Желательно, чтобы перерыв в приеме пищи не превышал трех часов. Обязательно должен быть завтрак, ужин – необильный и не позже чем за 2–3 часа до сна. При назначении диеты необходимо учитывать состояние биллиарного тракта, т.е. наличие аномалий и функциональных нарушений, а также сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта [3, 4].

При спазме сфинктера Одди в течение года рекомендуется химически и физически щадящая диета с нормальным содержанием белков и углеводов, т.е. соответствующая возрасту ребенка [5]. Рекомендованы блюда из гречневой и овсяной круп, макаронные изделия. Исключаются блюда из горячего теста, оладьи, блины, свежевыпеченный хлеб, изделия из сдобного и слоеного теста, мороженое, пирожные. Ограничиваются газированные напитки, жирные сорта рыбы, мяса и птицы. Рекомендованы: треска, судак, навага, щука в отварном или запеченном виде; супы на овощном бульоне, белковые омлеты, овощи в сыром, отварном или запеченном виде, особенно полезны морковь, тыква, арбуз, дыня. Разрешены мед, джемы, варенье, мармелад, отвар шиповника, соки не кислые, лучше всего разбавленные пополам с водой, компоты из сухофруктов.

Назначаются лекарственные препараты с селективными спазмолитическими свойствами: дюспаталин (детям с 12 лет), бускопан (детям с 6 лет), тримебутин (с 3 лет).

Рекомендованы минеральные воды малой минерализации «Боржоми», «Ессентуки № 4», «Нарзан» (2–5 г/л) в теплом виде (35–400) за 15–20 минут до еды в разовой дозе 3–5 мл/кг массы ребенка три раза в день.

При гипокинетических состояниях желчного пузыря назначается диета с увеличением содержания растительных жиров. Растительное масло добавляется в готовые блюда.

Рекомендуются некрепкие бульоны, яйца всмятку, сливки, минеральные воды средней минерализации (5–15 г/л): «Ессентуки № 17», «Арзни», «Сочинская». Рекомендованы курсы желчегонных препаратов: хофитол, одестон и др.

При сопутствующих гастритах, гастродуоденитах противопоказаны препараты, содержащие желчь.

Все дети с гемолитическими анемиями должны находиться под наблюдением педиатра, гематолога и гастроэнтеролога с определением общей тактики профилактических мероприятий для предупреждения раннего развития ЖКБ.

иллюстрация с сайта pathologystudent.com

Литература

Педиатрия: национальное руководство. Т. 1. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1024 с.
Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. – М.: МИА, 2008.
Русова Т.В., Ратманова Г.А., Батанова Е.В. и др. Диспансеризация детей с рецидивирующими и хроническими заболеваниями: руководство для врачей. – Иваново: ГБОУ ВПО ИвГМА, 2013. – 676 с.
Российский национальный педиатрический формуляр / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 912 с.
Ратманова Г.А., Русова Т.В. Дисфункция сфинктера Одди панкреатического типа у детей // Вопросы детской диетологии. – 2014. – Т. 12, № 6. – С. 41–44.

Источник

Содержание

Гемолитическая анемия
Классификация гемолитических анемий
Причины гемолитических анемий
Симптомы гемолитических анемий
Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии
Приобретенные гемолитические анемии
Диагностика гемолитических анемий
Лечение гемолитических анемий

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для гемолитических анемий типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения гемолитической анемии используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — анемия, обусловленная нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Группа гемолитических анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных группах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. При гемолитической анемии жизненный цикл эритроцитов укорочен и их распад (гемолиз) происходит раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Классификация гемолитических анемий

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии включают следующие формы:

эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – гемолитические анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
ферментопении (энзимопении) – гемолитические анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
гемоглобинопатии — гемолитические анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные гемолитические анемии подразделяются на:

мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
иммунные (ауто- и изоиммунные анемии) – обусловлены воздействием антител
токсические – гемолитические анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
гемолитические анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Причины гемолитических анемий

Патогенетическую основу наследственных гемолитических анемий составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфо-функциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды.

Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода, прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков). Аутоиммунные реакции с образованием антител, агглютинирующих эритроциты, возможны при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, миеломной болезни), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии).

В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Механическое повреждение и гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза гемолитических анемий является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. Эти процессы сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

Симптомы гемолитических анемий

Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии

Наиболее распространенной формой данной группы гемолитических анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке.

Манифестация микросфероцитарной гемолитической анемии возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитарной гемолитической анемии во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень.

Кроме наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические гемолитические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет.

Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных вариантов приобретенных гемолитических анемий чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер.

Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка.

При некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические гемолитические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия.

Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Диагностика гемолитических анемий

Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. При аутоиммунных гемолитических анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, гемобластозы.

Лечение гемолитических анемий

Различные формы гемолитической анемии имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех формах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной гемолитической анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной гемолитической анемии выполняется спленэктомия.

Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов. При развитии почечной недостаточности прогноз неблагоприятен.

Источник