Гемолитическая анемия при резус факторе

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) – явление, встречающееся у 0,6% родившихся детей. Несмотря на то, что современная медицина обладает широкими возможностями лечения даже самых тяжелых заболеваний, на сегодняшний день детская смертность от этой патологии составляет около 2,5%. К сожалению, большинство родителей не догадываются о том, что собой представляет ГБН. Знание причин возникновения гемолитической болезни новорожденных, основных ее проявлений и способов терапии позволит избежать тяжелых последствий и в ряде случаев сохранить жизнь младенца.

Что такое гемолитическая болезнь?

Гемолитической болезнью новорожденных называют явление, характеризующееся распадом эритроцитов в организме родившегося ребенка в результате иммунологического конфликта матери и плода. В отличие от физиологической желтухи новорожденных, которая встречается у 80-90 % младенцев и легко поддается излечению, для гемолитической желтухи новорожденных свойственно исключительно тяжелое течение, в большинстве случаев заканчивающееся гибелью ребенка.

Какие причины приводят к развитию болезни?

К причинам развития гемолитической болезни новорожденных относится несовместимость иммунных систем матери и плода. Происходит это чаще всего в результате конфликта крови мамы и малыша по резус-фактору (Rh). В более редких случаях в основе возникновения заболевания находится несочетаемость групп крови женщины и ребенка. В ряде ситуаций патология возникает по причине конфликта антигенов, не связанных с перечисленными факторами.

Классификация по формам

В зависимости от характера иммунологического конфликта заболевание делится на 3 формы. К ним относится гемолитическая болезнь новорожденных, возникшая в результате несоответствия:

• группы крови матери и ребенка (по системе АВО);
• их резус-факторов;
• антигенов по другим, более редким причинам.

Наряду с этим выделяют отечную, желтушную и анемичную клиническую форму заболевания. Существует также классификация ГБН по степени тяжести, в соответствии с которой болезнь может иметь легкую, среднетяжелую и тяжелую форму.

Желтуха по группе крови

ГБН в этом случае возникает, когда мама имеет 0(I), а ребенок А(II) или В(III). Наиболее часто иммунологический конфликт происходит у женщины с 0(I) и плода с А(II). Вероятность развития такого рода несовместимости повышается с каждой последующей беременностью. Во время вынашивания первого ребенка данная ситуация может произойти, если у матери существует скрытая сенсибилизация, возникшая до зачатия.

Приобретенная организмом повышенная чувствительность к аллергенам может развиться в результате вакцинации, тяжелых инфекционных патологий, переливаний крови. ГБН, возникшая из-за несовместимости группы крови матери и ребенка, в отличие от других форм болезни протекает достаточно легко. Такая клиническая картина связана со следующими моментами:

• формирование достаточной иммунизации у женщины требует большого количества плодной крови;
• в отличие от D-антигена, А- и B-антигены содержатся не только в эритроцитах, но и в околоплодных водах, тканях плаценты и плода, что способствует нейтрализации большей части антител матери.

Гемолитическая болезнь по резус-фактору

Вероятность развития ГБН в результате несочетаемости резус-факторов мамы и малыша возрастает с каждой последующей беременностью. Этот конфликт происходит, как правило, в тех случаях, когда женщина имеет Rh-, в то время как ребенок унаследовал от отца Rh+. Данное явление в медицине носит название «резус-конфликт».

Развитию желтушной формы гемолитической болезни новорожденных способствует наличие в анамнезе у матери:

• одного или нескольких прерываний беременности;
• выкидышей;
• вынашивания и рождения ребенка с Rh+;
• переливаний крови;
• отслойки плаценты;
• осложнений в процессе вынашивания в виде отеков, наличия белка в урине, повышения давления;
• тяжелых инфекционно-воспалительных патологий;
• инфицирования околоплодных вод;
• трансплантаций органов или тканей;
• гемолитической болезни новорожденных во время предыдущих родов.

Желтуха новорожденных по системе АВО

Согласно системе АВО, существует 4 группы крови, которые характеризуются присутствием либо отсутствием агглютиногенов А и В на поверхности эритроцитов, и агглютининов альфа (α) и бета (β) в плазме крови. Иммунная система синтезирует агглютинины в плазме против тех агглютиногенов, которые отсутствуют на поверхности эритроцитов. Если на ней присутствуют агглютиногены А, тогда в плазме крови будут находиться агглютинины бета.

Одноименные агглютиногены и агглютинины не могут содержаться в крови одного и того же человека, поскольку их взаимодействие приводит к гибели эритроцитов. Возможны следующие сочетания агглютиногенов и агглютининов:

1. Если на поверхности эритроцитов отсутствуют агглютиногены, в плазме крови будут находиться агглютинины альфа и бета. Данное сочетание соответствует 0 (I).
2. Комбинация агглютиногена А с агглютинином бета характерна для А (II).
3. При взаимодействии агглютиногена В с агглютинином альфа получается В (III).
4. Для АВ (IV) свойственно присутствие на поверхности эритроцитов обоих агглютиногенов при отсутствии агглютининов.

Конфликт крови матери и ребенка развивается следующим образом: при зачатии происходит формирование системы «женщина – плацента – плод». Именно с помощью плаценты осуществляется взаимодействие мамы с малышом во время беременности. Благодаря этому эмбриональному органу их кровь никогда не взаимодействует. Однако в силу различных причин в кровь женщины могут проникать клетки из кровотока плода, что провоцирует возникновение конфликта по системе АВО.

Это явление исключено у женщины с АВ (IV), поскольку в ее плазме отсутствуют агглютинины альфа и бета. Наиболее вероятен конфликт у матери с 0 (I) и ребенка с А (II), В (III) или АВ (IV).

Женщина с I группой крови обладает обоими видами агглютининов. Несовместимость исключена лишь в том случае, когда ребенок имеет такую же группу крови без агглютиногенов. При попадании в кровь новорожденного агглютинины матери атакуют его эритроциты, в результате чего они разрушаются, выделяя при этом непрямой билирубин. По той же схеме отторжение происходит при других сочетаниях.

Основные симптомы

Каждая клиническая форма заболевания имеет определенные симптомы. Для отечного вида патологии, являющегося самым тяжелым из всех, характерны следующие проявления:

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• обширные отеки подкожной клетчатки и мягких тканей;
• надутый живот из-за увеличенной печени и селезенки;
• желтоватый оттенок околоплодных вод и пуповины;
• низкая оценка по шкале Апгар;
• мышечная гипотрофия;
• глухие тоны сердца;
• нарушение работы дыхательных органов;
• сердечная недостаточность;
• замедленные рефлексы;
• тяжелая анемия;
• скопление жидкости в брюшной полости и предсердной сорочке.

Отечная гемолитическая желтуха нередко приводит к выкидышам, мертворождению и гибели детей. К симптомам анемической формы заболевания относятся:

• анемия;
• бледность кожных покровов;
• отсутствие либо слабо выраженная желтуха;
• одновременное увеличение селезенки и печени;
• незначительное повышение уровня билирубина в крови.

Этот вид патологии протекает легче всего, при этом общее самочувствие малыша остается удовлетворительным. Самой распространенной формой заболевания является желтушная ГБН. Тяжесть проявлений и прогноз зависят от активности разрушения эритроцитов. Распознать этот тип болезни можно по следующим признакам:

• насыщенный желтый оттенок кожных покровов и слизистых оболочек вследствие чрезмерного скопления в кровотоке желчного пигмента билирубина и его производных;
• недостаток красящего пигмента и красных телец в единице объема крови;
• сильное увеличение размеров селезенки и печени;
• развитие желтухи сразу после рождения ребенка либо в течение первых суток – этот процесс со временем прогрессирует;
• вялость — чем больше накапливается билирубин в крови, тем более безжизненным выглядит ребенок;
• угнетение рефлексов;
• мышечная гипотрофия;
• увеличение на 3-4 сутки концентрации токсичного билирубина до критической отметки – более 300 мкмоль/л.

При поражении подкорковых ядер головного мозга патология приобретает ядерную форму. Проявляется это состояние в виде:

• повышения тонуса мышц затылка;
• судорожной позы с тоническим сокращением мышц конечностей, спины и шеи;
• пронзительного «мозгового крика»;
• симптома заходящего солнца.

По прошествии 7 дней кожные покровы приобретают зеленоватый оттенок, каловые массы становятся бесцветными, увеличивается уровень прямого билирубина. Чем раньше возникает у новорожденного желтуха, тем тяжелее течение ГБН.

Диагностика

Существует дородовая диагностика несовместимости иммунной системы матери и плода. В группе риска находятся пациентки, имеющие в анамнезе самопроизвольное прерывание беременности, мертворождение, а также те женщины, чьи дети умерли от ГБН в первые сутки после рождения. Кроме того, вероятность развития этой патологии у ребенка велика в том случае, если матери делали переливание крови без учета резус-фактора. Дородовое диагностирование включает следующие мероприятия:

1. Определение группы крови и резус-фактора родителей. Женщина находится в группе риска, если она имеет Rh-, а у плода выявлен Rh+. При этом сопоставляют генотип мужчины с прогнозом Rh будущих детей. Наряду с этим ГБН может быть выявлен у ребенка, чья мать имеет 0 (I).
2. Проверяется динамика титра антител с противоположными резус-факторами. Женщину, имеющую Rh-, обследуют минимум трижды в течение всего срока вынашивания ребенка.
3. При наличии вероятности развития у малыша патологии, на 34 неделе беременности производится забор околоплодной жидкости.
4. Плацента обследуется с помощью ультразвукового исследования на предмет утолщения и многоводия.
5. В обязательном порядке осуществляется кардиотокография и допплерометрия плода.

После рождения ребенка также проводится диагностирование на основании клинически проявленных симптомов в процессе родовой деятельности и сразу после ее окончания. Назначается консультация детского гематолога, который будет курировать лечение выявленного заболевания. К лабораторным способам исследования в этом случае относятся:

• контроль уровня билирубина и глюкозы в крови ребенка в динамике;
• определение группы крови и резус-фактора;
• иммунологические исследования на наличие антител в крови младенца и матери, а также в грудном молоке.

Лечение

При относительно легком течении болезни применяют следующие терапевтические методы:

1. Инфузионная терапия. В кровоток малыша капельно вводятся питательные (глюкоза с витамином В, физраствор, раствор Рингера) и детоксикационные средства («Гемодез», «Полиглюкин»). Данная мера позволяет устранить интоксикацию детского организма билирубином и ускоряет выведение этого желчного пигмента.
2. Фототерапия (светолечение). Процедура заключается в помещении младенца под специальную флуоресцентную лампу белого или синего цвета. Облучение способствует окислению токсичного билирубина, после чего образовавшиеся из него водорастворимые вещества выводятся из организма естественным образом.
3. Медикаментозная терапия. Используются лекарственные средства, направленные на активацию ферментной функции печени, например, «Зиксорин». Также применяются препараты с абсорбирующими свойствами («Карболен», агар-агар). Желчегонные средства в организм малыша вводятся с помощью электрофореза. При лечении ГБН использование витаминов Е, С, В является обязательным. Наряду с этим применяются стабилизаторы мембран тучных клеток, гепатопротекторы («Эссенциале») и препараты с гемостатическим эффектом («Адроксон»).

Продолжительность лечения патологии имеет индивидуальный характер. В большинстве случаев при легком течении болезни ее признаки исчезают на 7-8 день жизни младенца. Выписка из родильного дома происходит лишь в случае удовлетворительного состояния малыша. Тяжелое течение заболевания, при котором его симптомы плохо поддаются фототерапии, либо осложненная ГБН предполагают дальнейшее обследование и лечение в условиях детской больницы.

Современная медицина располагает возможностями терапии еще не родившегося ребенка. Если во время его вынашивания подтвержден диагноз ГБН, при этом выявлена выраженная анемия, а также существует угроза здоровью и жизни плода, то переливание крови ему делают еще до рождения. Однако эта процедура выполняется далеко не в каждом родильном доме.

Переливание крови

В случае тяжелых проявлений заболевания прибегают к оперативному лечению, которое представляет собой заменное (обменное) переливание крови. Показаниями к его применению являются:

• показатели билирубина более 68 мкмоль/л, более 170 мкмоль/л в 1день жизни младенца, 256 мкмоль/л на 2 день, 340-400 мкмоль/л на 3 сутки после рождения;
• тяжелая анемия;
• быстрый прирост гипербилирубинемии – больше чем на 6-8 мкмоль/л в час;
• реакция Кумбса.

Суть этого способа лечения заключается в следующем. Кровь ребенка, содержащая готовые к разрушению эритроциты, через пупочную вену практически полностью заменяется донорским биоматериалом, который не содержит конфликтный антиген и способен противостоять действию антител матери. Для заменного переливания ребенку с Rh+ подбирается донор с Rh-. Это значит, что в результате замены крови в детский организм не попадут эритроциты с Rh+, которые могут разрушиться антителами, циркулирующими по его кровяной системе. В этом случае малыш получит устойчивые к действию антител матери эритроциты с Rh-.

В тяжелых ситуациях однократного переливания бывает недостаточно, поэтому процедуру проводят повторно. Одновременно с этим требуется дезинтоксикация организма. С этой целью с помощью пищевого зонда внутрь вводится жидкость. Также осуществляется внутривенное введение глюкозы, плазмы, раствора «Альбумин».

Возможные осложнения

Данная патология может привести к возникновению следующих осложнений:

• врожденной инвалидности;
• задержки психомоторного развития;
• реактивного гепатита, сопряженного с воспалительными процессами в печени и застоем желчи;
• детского церебрального паралича;
• тугоухости;
• нарушения зрения, вплоть до полной слепоты;
• развитию психовегетативного синдрома, сопровождающемуся психическими заболеваниями;
• тревожных состояний, депрессивных расстройств, нарушений сна и пищевого поведения.

Перенесенная детьми старшего возраста болезнь может привести к развитию склонности к частым заболеваниям, неадекватным реакциям на вакцинацию, возникновению аллергии. У детей в подростковом периоде выявляется снижение работоспособности, апатичные и тревожные состояния.

Профилактические меры

Если заболевание развивается в результате несовместимости по системе АВО, его практически невозможно предупредить. Чего нельзя сказать про ГБН, возникающую вследствие конфликта Rh. В этом случае существуют определенные меры профилактики, которые закреплены в соответствующих нормативных актах. Эти профилактические мероприятия делятся на 2 вида:

1. Неспецифические. Подразумевают профилактику абортов и невынашивания, иными словами, других, отличных от естественных исходов первой беременности у женщин с Rh-. При этом важно, чтобы до рождения ребенка не было случаев прерывания беременности, поскольку это увеличивает риск развития у него ГБН.
2. Специфические. Заключаются во введении женщине с Rh- после первого аборта или выкидыша антирезусного иммуноглобулина, что позволяет защитить ребенка, которого она будет вынашивать при последующей беременности, от антител, не позволив им сформироваться.

При окончании первой беременности у женщины с Rh-родами, определяется резус-принадлежность ребенка. Если он имеет Rh+, маме также вводят иммуноглобулин. Если у младенца выявляют Rh-, препарат не назначается в силу невозможности образования антител.

Современная медицина обладает возможностями введения иммуноглобулина женщине с Rh- во время вынашивания ребенка. Если отец имеет Rh+, при этом отсутствуют материнские антитела, на сроке 28 и 34 недели будущей матери может быть введен антирезусный иммуноглобулин. В этом случае нет необходимости в определении резус-принадлежности плода.