Гемолитическая анемия с холодовыми агглютининами

Болезнь холодовых агглютининов – является причиной 15% всех аутоиммунных гемолитических анемий. При этом заболевании когда кровь подвергается воздействию холодных температур, антитела IgM (белки которые обычно атакуют бактерии), присоединяются к эритроцитам и связывают их вместе (реакция агглютинации). Это в конечном итоге приводит к преждевременному разрушению эритроцитов (гемолиз). Хотя гемолитическая анемия является основным проявлением, у пациентов также повышен риск развития венозной тромбоэмболии. Симптомы обычно ухудшаются в зимние месяцы.

Акроцианоз – один из симптомов болезни, когда руки и ноги приобретают голубоватый цвет при низких температурах.

Для понимания серьезности заболевания давайте ознакомимся со следующей историей болезни:

Клинический случай №1

У 11-летнего ребенка с приступами кашля, осмотр выявил: t – 39,4 ° С, ЧСС -140 уд./мин., Лабораторное обследование:

Уровень гемоглобина – 80 г/л.

Количество лейкоцитов – 20 тыс./мкл.

АЛТ – 86 ед./л.

Титр Mycoplasma pneumoniae – 1: 320.

Мазок периферической крови показал агглютинацию эритроцитов. Прямая проба Кумбса – положительна. Рентген грудной клетки показал двустороннюю инфильтрацию. Пациенту назначен эритромицин. Через два дня уровень гемоглобина у пациента составил 38 г/л, гаптоглобин не поддается измерению (ниже уровня чувствительности анализа), а уровень ЛДГ составил 1397 ед/л. Пациент получал нагретую эритроцитарную массу и внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Через 13 дней был выписан с уровнем гемоглобина 87 г/л. Уровень гемоглобина через 10 недель составил 133 г/л, а холодовые агглютинины через 6 недель уже не обнаруживались в сыворотке.

Это классическая постинфекционная холодовая агглютининовая болезнь. Такое заболевание может быть серьезным, но, как правило, лечится с помощью поддерживающей терапии, с ожидаемым полным выздоровлением.

Симптомы

Симптомы могут возникать внезапно, приводя к быстрому развитию тяжелой анемии и гемоглобинурии, или развиваться постепенно и незаметно. В ретроспективном анализе, проведенном в клинике Майо, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 72 года, а наиболее распространенным симптомом был акроцианоз, который наблюдался у 44% пациентов. Вот наиболее частые жалобы, с которыми обращаются пациенты при холодовой гемолитической анемии:

• Желтуха

• Артралгия (боль в суставах)

• Усталость

• Мышечная слабость

• Бледность

• Ненормальный цвет мочи

• Боль в спине

• Понос (диарея)

• Головная боль

• Тошнота и рвота

После осмотра врач может выявить следующие особенности:

• Гепатомегалию (увеличение размеров печени)

• Лимфаденопатию (увеличение размеров лимфоузлов)

• Спленомегалию (увелиение размеров селезенки)

Патофизиология

Холодовые агглютинины – это белки класса IgM, которые могут быть моноклональными или поликлональными. Белок IgM фиксирует комплемент на поверхности эритроцитов, который затем откладывается на поверхности эритроцитов и приводит к гемолизу.

Поликлональные IgM являются частью первичного иммунного ответа на инфекцию. Поликлональный холодовой гемолиз обычно наблюдается в педиатрии. Наиболее часто описываемыми инфекциями являются Mycoplasma pneumoniae и инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпштейна-Барр. Тем не менее, целый ряд инфекций может вызвать гемолиз – от гриппа до малярии. Поскольку уровень IgM является частью первичного иммунного ответа, он снижается в течение нескольких недель и, как следствие, гемолиз имеет тенденцию быть преходящим и требует только поддерживающего лечения.

Более распространенным сценарием является пожилой пациент, чей белок IgM является моноклональным. Этот моноклональный IgM обычно находится на низком уровне, и многие пациенты не соответствуют критериям для макроглобулинемии Вальденстрема (10% инфильтрация костного мозга клональными клетками). Присутствие сывороточного моноклонального IgM, который связывает комплемент с эритроцитами, приводит к хронической иммуногемолитической анемии. В ретроспективном анализе 4,2% пациентов с моноклональным белком IgM имели холодовую гемолитическую анемию. Обострения могут быть спровоцированы острыми вирусными инфекциями. Когда это происходит, могут быть признаки внутрисосудистого гемолиза, в том числе повышение содержания гемоглобина в моче.

Лабораторная диагностика

Если у пациента с анемией прямая проба Кумбса отрицательная , вероятность обнаружения холодового агглютинина составляет всего 1%.

Термин «холодовая агглютининовая гемолитическая анемия» немного ошибочен, поскольку он относится не к температуре внешней среды, а скорее к поведению эритроцитов in vitro в клинической лаборатории.

Были предприняты попытки определить нормальный диапазон титра для холодового агглютинина. Титр 1: 4 или ниже были почти всегда безвредными. Пациенты с титрами 1:64 или выше имели типичные признаки внесосудистого гемолиза.

Типичные лабораторные признаки заболевания:

• Ретикулоцитоз

• Повышение уровня ЛДГ

• Повышение уровня непрямого билирубина

• Снижение гаптоглобина

Поскольку практически все пациенты имеют моноклональный белок IgM, часто встречается клональная популяция В-лимфоцитов в костном мозге, ответственная за синтез моноклонального белка. Примерно у половины пациентов морфологический анализ представлял собой лимфоплазмоцитарную лимфому (болезнь Вальденстрема). Средний исходный гемоглобин при постановке диагноза составил 92 г/л. Общий анализ крови может быть ложным при использовании гематологического анализатора у пациента с холодовой агглютинацией, даже при полном отсутствии симптомов. Агглютинация приводит к ложному уменьшению количества подсчитанных эритроцитов. На измерение гемоглобина это не влияет, потому что гемоглобин измеряется после лизиса эритроцитов. Но при этом MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах) может быть выше 400 г/л.

MCHC рассчитывается как отношение концентрации гемоглобина к объему всех эритроцитов (гематокриту).

Гематокрит для гематологического анализатора это расчетный показатель: HCT = MCV (средний объем эритроцита) × RBC (концентрация эритроцитов). Так как, агглютинаты эритроцитов, анализатор не засчитывает, падает концентрация эритроцитов и резко увеличивается MCHC. MCHC также может быть повышен при хилезе и гемолизе. Для того, чтобы это проверить, необходимо чтобы пробирка стояла в вертикальном положении 30-60 минут (либо отцентрифугировать на низких оборотах).

После 30 минутного прогревания пробирки при 37℃ и последующего анализа уровень MCHC обычноприходит в норму. Это обязательно надо указывать в комментариях к анализу (например, так: «отмечается холодовая агглютинация эритроцитов»). Если после прогревания в течение 30 минут MCHC и концентрация эритроцитов не изменилась, необходимо поставить пробирку с пробой снова в термостат на более долгий срок: 1-3 часа. Гематологические анализаторы sysmex XN, которые оснащены каналом для измерения ретикулоцитов, имеют способность измерять MCHC-О. Если разница эритроцитарных индексов MCHC-О и MCHC значительна (>40 г/л), можно судить о холодовой агглютинации эритроцитов. Дело в том, что в ретикулоцитарном канале гематологического анализатора sysmex происходит быстрый нагрев эритроцитов и агглютинация уходит.

Клинический случай №2

67-летний мужчина с уровнем гемоглобина 96 г/л был направлен к местному онкологу. Онколог обнаружил моноклональный белок каппа иммуноглобулина М (IgM) с уровнем IgM 3,76 г/л. Во время мониторинга в течение следующих 17 лет уровень моноклонального белка IgM увеличился до 13,3 г/л. Местный онколог поставил диагноз макроглобулинемии Вальденстрема и порекомендовал химиотерапию, и пациент обратился за вторым мнением к другому врачу.

У пациента был уровень гемоглобина 102 г/л, количество ретикулоцитов 3%, пик моноклонального белка 10 г/л, уровень гаптоглобина не поддается измерению (ниже порога чувствительности), уровень общего билирубина 27 мкмоль/л и прямой уровень билирубина 5 мкмоль/л. Прямая проба Кумбса была положительна (2+). Титр холодового агглютинина составлял 1: 128. Биопсия костного мозга показала гиперплазию эритроцитов и инфильтрацию от 15% до 20% лимфоплазмоцитарной лимфомой, как узловой, так и интерстициальной. Было рекомендовано наблюдение. Уровень гемоглобина оставался стабильным в течение 6 месяцев. После 22 месяцев наблюдения у больного развился острый вирусный бронхит. Это привело к падению уровня гемоглобина 65 г/л и увеличению количества ретикулоцитов до 6%. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) вырос до 339 Ед/л. Пациенту давали дексаметазон, что не привело к улучшению гемоглобина. Впоследствии пациент получал ритуксимаб в течение 4 недель. Через два месяца уровень гемоглобина составил 122 г/л, хотя гаптоглобин оставался неизмеримым. Титр холодового агглютинина был 1: 64. Прямая проба Кумбса оставалась положительной (2+). Уровень IgM упал до 3,75 г/л.

Лечение

Должны быть даны следующие рекомендации пациентам:

• Избегайте холодной погоды

• Все напитки должны быть комнатной температуры (или выше).

Приблизительно у половины пациентов с моноклональной IgM-опосредованной холодовой агглютинацией будет хроническая стабильная анемия, которая не требует активной терапии, кроме добавок фолиевой кислоты (как требуется для всех пациентов с хроническим гемолизом). Все начальные методы лечения были направлены на снижение производства моноклонального белка IgM, ответственного за фиксацию комплемента на мембране эритроцитов. Следует повторить, что кортикостероиды и спленэктомия не должны использоваться для лечения холодовой агглютининовой анемии. Большинство методов лечения, применяемых у этих пациентов, основаны на опыте лечения макроглобулинемии Вальденстрема. Ритуксимаб был первым эффективным препаратом. Примерно половина пациентов реагирует на монотерапию ритуксимабом. Тем не менее, ответы не являются длительными; средняя продолжительность ответа составляет менее 1 года. Обычно наблюдается повышение уровня гемоглобина на 20–30 г/л, а также снижение уровня IgM более чем на 50%, однако длительные ответы поступают редко. Бортезомиб, также используемый при макроглобулинемии Вальденстрема, оказался полезным у пациентов с холодовой гемолитической анемией. Тем не менее, объективный показатель ответов составляет менее 50%. Сообщалось, что комбинация флударабина и ритуксимаба дает 75% позитивного ответа, а полная ремиссия -в 20% случаев. Тем не менее, терапия флударабином может быть как миелосупрессивной, так и иммуносупрессивной в этой популяции, и ее использование необходимо тщательно сопоставить с рисками.

Также было показано, что ритуксимаб и бендамустин очень эффективны при хронической холодовой агглютининовой болезни. Ритуксимаб/бендамустин является высокоэффективным и безопасным препаратом и может рассматриваться как терапия первой линии.

Вторая стратегия лечения гемолитической анемии при холодовой агглютининовой болезни направлена ​​не на выработку IgM, а на предотвращение фиксации компонента комплимента С3 на мембране эритроцитов. Сообщалось, что экулизумаб, ингибитор компонента C5, который используется для лечения пароксизмальной ночной гемоглобинурии, помогает пациентам с холодовой агглютининовой болезнью.

Экулизумаб – самый дорогой препарат в мире. Один флакон препарата стоит 177 тысяч рублей. В России разработан аналог подешевле.

Тем не менее, экулизумаб работает ниже по потоку от С3 и, с теоретической точки зрения, в первую очередь будет полезен тем пациентам, у которых гемолиз является внутрисосудистым и у которых происходит активация каскада комплемента через С9, что приводит к лизису эритроцитов.

Заключение

Болезнь холодовых агглютининов, представляет собой гемолитическую анемию, опосредованный комплементом, с положительными результатами прямого антиглобулинового теста (прямая проба Кумбса). У подавляющего большинства пациентов белок IgM отвечает за фиксацию комплемента. Поликлональная форма этого заболевания агглютинином представляет собой постинфекционный гемолиз, связанный с первичным иммунным ответом. Это может быть довольно серьезно, но обычно требует только поддерживающего ухода. Моноклональная форма заболевания обычно связана с лимфопролиферативным расстройством. Патофизиологическое лечение можно разделить на два вида: которое предотвращает выработку IgM, и которое предотвращает активацию каскада комплемента.

Источник

Gertz M. A. How I treat cold agglutinin hemolytic anemia //Clinical advances in hematology & oncology: H&O. – 2019. – Т. 17. – №. 6. – С. 338-343.