Геморрой с частыми осложнениями и вторичной анемией

Механизм развития геморроя

Геморрой – заболевание аноректальной области, связанное с нарушением структуры и функционирования внутренних венозных узлов прямокишечного сплетения. В норме венозные стенки обладают умеренной эластичностью и тонусом. Под действием провоцирующих факторов сосуды ануса и прямой кишки чрезмерно наполняются кровью, утрачивают упругость и деформируются.

В результате формируются характерные для геморроя узлы, которые вызывают осложнения разной степени тяжести и выраженности. Геморроидальные шишки могут выпадать из прямой кишки, воспаляться, кровоточить. В отдельных случаях к воспалительному процессу присоединяется бактериальная инфекция с формированием нагноений.

Пациент жалуется на ощущение инородного тела и чувство тяжести в ректальной области, зуд и жжение в зоне ануса, боль и выделение крови при опорожнении кишечника, дискомфорт в положении сидя и во время ходьбы.

К факторам-провокаторам геморроя относят хронические запоры, вызывающие чрезмерное натуживание, частые диареи, ожирение, беременность, патологии, связанные со слабостью сосудов.

В группу риска входят представители некоторых профессий, вынужденные длительно находиться в положении сидя или поднимать тяжести. Это офисные работники, водители-дальнобойщики, тяжелоатлеты, грузчики.

Чем опасен геморрой?

Появление первых признаков геморроя не всегда вызывает беспокойство больного. На первых стадиях заболевания геморроидальные узлы не выпадают либо же легко вправляются самостоятельно, существенных жалоб и дискомфорта нет. Но такое состояние обманчиво.

Геморрой способен быстро прогрессировать, переходя из первой в четвёртую стадию за несколько месяцев. Причём на последней стадии геморроидальные узлы не только не вправляются, но и выпадают при малейшей физической нагрузке, кашле и чихании.

Наиболее часто осложнения наблюдаются на третьей и четвёртой стадиях геморроя. Поэтому так важно распознать болезнь на ранних сроках. Это не только снизит риск осложнений после операции на геморрой, но и позволит вовсе избежать хирургического вмешательства.

Анемия

Анемия, или малокровие, – болезнь крови, связанная со снижением уровня гемоглобина и уменьшением количества красных телец в кровяном русле. Одной из причин возникновения анемии являются крововыделения при дефекации, которые в случае прогрессирования болезни каждый раз становятся всё более обильными.

Вместе с потерей крови из организма выводятся полезные железосодержащие микроэлементы. Их дефицит приводит к нарушениям синтеза гемоглобина и восстановления эритроцитов. Крайняя степень обеднения крови железом может приводить к поражению сердечной мышцы.

Острая форма анемии сопровождается такими симптомами:

• бледность кожных покровов;
• синюшный оттенок губ;
• липкий холодный пот;
• головокружение;
• шум в ушах;
• тошнота;
• периодические позывы на рвоту;
• частое сердцебиение и дыхание;
• снижение артериального давления;
• плохое прощупывание пульса;
• обмороки;
• низкая температура тела.

Показатели гемоглобина при ректальных кровотечениях могут доходить до критических 50-70 г/л при норме от 120 г/л.

Переход геморроя в вялотекущую стадию влечёт за собой хроническое малокровие. Больной может жаловаться на быструю утомляемость, головокружения, частую головную боль, постоянную слабость, ломкость ногтей и выпадение волос. Также наблюдаются отёки на лице, бледность кожи, незначительное повышение температуры тела.

Ректальные трещины

Нарушение эластичности тканей прямой кишки при геморрое приводит к возникновению повреждений слизистой оболочки ректума или кожи в преанальной области. На истонченной слизистой оболочке легко возникают трещины в процессе прохождения каловых масс при дефекации.

Опасность состояния заключается в том, что в трещинах создаются подходящие условия для развития патогенной микрофлоры. Болезнетворные бактерии из каловых масс попадают в ранки, вызывая обширные воспаления с вероятностью нагноений.

Симптомы ректальной трещины:

• боль – резкая или слабовыраженная в зависимости от типа повреждений;
• капли крови на бумаге после туалета;
• спазм и повышенный тонус сфинктера;
• жжение и зуд в заднем проходе, вызванные выделением слизи из ректума.

Тромбоз геморроидальных вен

Хронический геморрой может осложниться тромбозом венозных узлов. Поднятие тяжестей, чрезмерное натуживание при нарушениях стула, беременность и роды часто приводят к травматизации внутренней стенки геморроидального узла.

В итоге в сосудах застаивается венозная кровь, тромбоциты склеиваются и происходит выпадение белка крови фибрина. Так формируется тромб, закрывающий впоследствии просвет сосуда, вызывая нарушение кровообращения в зоне патологии.

Тромбоз может развиваться одновременно на внешних и внутренних геморроидальных узлах, но чаще всего наблюдается наружная локализация процесса.

Основным симптомом тромбоза является выраженный болевой синдром. Боль в области ануса не связана с дефекацией и может появляться внезапно, даже в состоянии покоя. Отмечается характерная «утиная походка» – так больной пытается облегчить состояние, вызванное болезненным давлением тромбированного узла. Болевые ощущения сопровождаются отёчностью аноректальной зоны, жжением и зудом.

Прогрессирующий тромбоз вызывает воспалительные процессы в зоне ануса, которые впоследствии приводят к некрозу геморроидального узла и отмиранию тканей.

Более подробную информацию о тромбозе геморроидального узла вы сможете узнать, прочитав статью нашего специалиста-проктолога.

Кровотечения

Появление крови при дефекации является основным признаком геморроя. Расширенные сосуды прямой кишки способны кровоточить при малейшем напряжении или натуживании. И если на первых стадиях заболевания наблюдаются лишь незначительные следы крови на туалетной бумаге, то запущенный геморрой может приводить к обильным кровотечениям.

Наличие брызг крови – показание для незамедлительной госпитализации пациента. Профузные кровотечения могут привести к летальному исходу.

Последствия после кровоточащего геморроя чаще всего связаны с развитием хронической железодефицитной анемии.

Слабость анального сфинктера

Сфинктер представляет собой мышечное кольцо, расположенное в дистальной части прямой кишки. У здорового человека мышцы находятся в тонусе, плотно закрывая кишечный канал после его опорожнения.

При ослаблении сфинктера кишечное содержимое – твердые и жидкие каловые массы, газы – не удерживается внутри. Человек становится неспособным контролировать процессы опорожнения кишечника, что делает жизнедеятельность неполноценной.

Слабость сфинктера часто является следствием хронических запоров, травм и новообразований прямой кишки, возникает как осложнение после неудачного удаления геморроя и перенесённых воспалительных заболеваний кишечника.

Нарушение работы сфинктера не угрожает жизни пациента, но значительно её усложняет. Человек не может посещать общественные места, ходить на работу и в гости.

Ущемление выпавших узлов

Четвёртая стадия геморроя, когда узлы уже не способны самостоятельно вправляться, нередко приводит к их ущемлению. Патогенез этого осложнения при геморрое тоже связан с работой анального сфинктера.

Расширенная и деформированная геморроидальная вена – образование слабое, которое под воздействием сильной мышцы сфинктера может легко пережиматься. Достаточно всего одного небольшого сокращения – резкого движения, напряжения или дефекации, чтобы узел ущемился.

Признаки осложнения:

• выраженный болевой синдром, боли усиливаются в положении сидя;
• ощущение распирания и инородного тела в прямой кишке;
• отёчность и покраснение тканей в области заднего прохода.

Процесс ущемления проходит поэтапно и не сразу вызывает характерные симптомы. Игнорирование первых признаков ущемленного геморроя приводит к ещё более серьёзным последствиям, таким как некроз.

Некроз ущемлённых узлов

Защемление узла приводит к нарушению кровообращения в тканях. Они перестают снабжаться кислородом и питательными веществами, в итоге геморроидальный узел начинает отмирать. При осмотре наблюдается его синюшность и даже почернение.

Некроз может быть частичным, когда отмирает только часть геморроя. При полном некрозе начинает разрушаться ткань на соседних участках, патологический процесс расширяется, с образованием открытых язв. Геморрой с такими осложнениями может перерасти в заражение крови.

Отмирание геморроидального узла может сопровождаться сильным кровотечением. Ситуация требует срочного хирургического вмешательства!

Признаки некроза шишек такие же, как при ущемлении выпавших узлов. Процесс проходит с острым воспалением, поэтому зачастую наблюдается повышение температуры тела.

Парапроктит

Парапроктит – воспаление жировой ткани, окружающей прямую кишку. Геморрой часто выступает провоцирующим фактором этой опасной патологии. Через анальные трещины, язвы и повреждения в параректальные ткани попадают болезнетворные бактерии.

Воспаление, которое они вызывают, сопровождается появлением гнойных свищей, локализующихся в анальной зоне. Свищи могут возникать как осложнение после операции на геморрой при попадании в операционную рану инфекции.

Признаки болезни:

• высокая температура тела;
• боль в суставах и мышцах;
• слабость и озноб;
• болезненные позывы к дефекации;
• боли, охватывающие всю зону малого таза – низ живота, анальное отверстие, область прямой кишки;
• повышенная потливость;
• боли при мочеиспускании.

Свищи при парапроктите не заживают самостоятельно, а требуют грамотного оперативного вмешательства и применения антибиотиков.

Осложнения после операции по удалению геморроя

К хирургическому вмешательству после диагностирования геморроя прибегают лишь в 20 % случаев. Это радикальный метод лечения, который обладает высокой эффективностью, но, как любая операция, может вызвать осложнения. К таком относят:

• кровотечение – возникает как следствие травмирования швов твёрдым кишечным содержимым;
• сужение просвета анального канала – вызвано неправильным наложением хирургических швов;
• ректальный пролапс – выпадение прямой кишки в результате повреждения её нервных окончаний;
• нагноение послеоперационных швов – развивается при несоблюдении гигиенических предписаний лечащего врача.

Помимо указанных осложнений, пациента беспокоят боли, которые неизбежны при любом хирургическом вмешательстве. Больные могут жаловаться на задержку мочи и запоры.

О том, как лечить геморрой после операции, в том числе и для того, чтобы предупредить развитие осложнений, читайте в материале нашего специалиста.

Важность своевременного обращения к доктору

Последствий осложнения и удаления геморроя можно избежать, если не заниматься самолечением и обращаться к проктологу при первых симптомах заболевания. В 80 % случаев удаётся избежать операции и обойтись консервативными методами лечения.

Только опытный врач сможет точно поставить диагноз, составить оптимальную схему лечения с учётом индивидуальных особенностей и сопутствующих заболеваний. Он пропишет рекомендации по рациональному питанию, гигиене, режиму труда и отдыха.

Заключение

Симптомы, характерные для геморроя, могут свидетельствовать и о других опасных патологиях, таких как злокачественные новообразования прямой кишки. Чем раньше провести обследование и дифференциальную диагностику, тем выше шанс полного излечения и предупреждения серьезных осложнений.

В основе настоящей работы лежит анализ результатов лечения 262 больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией. Проводившаяся всем больным лабораторная диагностика включала общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением общего белка, железа сыворотки, железосвязывающей способности сыворотки, ферритина, печеночных ферментов, электролитов крови, гемокоагуло-грамму. Обязательными были аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации терапевта и гематолога, гинеколога для женщин.

Среди больных с кровоточащим геморроем (1160) постгеморрагическая анемия была выявлена у 262 (22,6%). У мужчин по сравнению с женщинами частота данной формы заболевания оказалась выше — в соотношении 7:3. Возраст пациентов колебался от 25 до 92 лет, мужчин было 183 (70%), женщин 79 (30%).

Диагноз хронического анемизирующего геморроидального кровотечения установлен у 226 больных на основании данных анамнеза (симптомы хронического геморроя и периодические кровотечения после дефекации в течение длительного времени), характера кровотечения (выделение крови каплями, при осмотре — кровь на перчатке, диапедезное кровотечение с поверхности узлов), а также наличия признаков хронической постгеморрагической анемии (табл.1). При этом у всех больных с анемией отмечалась компенсаторная тахикардия, у 42 (18,6%) пациентов без сердечно-сосудистой патологии на фоне тяжелой анемии обнаружены ЭКГ признаки перегрузки миокарда.

Распределение больных по степени тяжести анемии, абс. число (%)

Острое геморроидальное кровотечение выявлено у 36 больных в виде обильного выделения из заднего прохода крови со сгустками, непрерывного диапедезного («капиллярного») выделения крови с поверхности геморроидальных узлов или струйкой, усиливавшегося при натуживании. Степень тяжести кровопотери определяли по клиническим данным и объему циркулирующей крови (ОЦК): общему состоянию больного, степени угнетения сознания, появлению бледности и учащению дыхания, а также показателям пульса, частоты сердечных сокращений, артериального и центрального венозного давления, диуреза, гемоглобина, гематокрита и др.

Обильные кровотечения у пожилых больных на фоне исходного анемического синдрома и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией при потере ОЦК до 10% (порядка 500 мл у больного с массой тела 70 кг) стали причиной декомпенсации и появления кардиалгии, пароксизма мерцательной аритмии, AV-блокад, отеков, дыхательной недостаточности у 7 пациентов, а в 2 случаях выявлены признаки ишемии миокарда. С первых суток в стационаре 36 больным с острой кровопотерей и постгеморрагической анемией проведена трансфузионная и симптоматическая терапия с положительными результатами.

Остановку кровотечения различными методами осуществляли у всех пациентов. Консервативные мероприятия оказались эффективными у 118 больных; в 144 (55,0%) случаях применены малоинвазивные методы и шовное лигирование сосудистых ножек геморроидальных узлов (табл.2). У 47 пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями малоинвазивное лечение было основным, так как имелись противопоказания к проведению радикальной операции (табл.3).

Методы остановки кровотечения

Характер оказанной медицинской помощи

Лечение больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, включало диету с повышенным содержанием белка, препараты железа, витамины. Проводились коррекция гемостаза, реологических свойств крови, выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Эритроцитарную массу переливали 129 пациентам. При замедлении роста уровня гемоглобина 35 больным с тяжелой и среднетяжелой анемией были назначены стимуляторы эритропоэза (эритростим). На фоне проводимого лечения положительная динамика наблюдалась у всех 262 пациентов, сроки коррекции анемии составили от 1,5 нед до 1,5 мес.

Радикальные хирургические вмешательства выполнены у 177 больных по модифицированной методике закрытой геморроидэктомии в экстренном (первые 24 ч), отсроченном и плановом порядке (см. рисунок).

Пациенты 1-й группы (27 человек) с кровоточащим геморроем были оперированы в экстренном порядке на фоне постгеморрагической анемии, уровень гемоглобина у них колебался от 59 до 110 г/л. Пациенты 2-й группы (111 человек) оперированы на фоне корригированной анемии в отсроченном и плановом порядке. В соответствии с уровнем гемоглобина на момент операции мы выделили две под-группы: с гемоглобином 70—89 г/л (45 пациентов) и 90—110 г/л (66 пациентов). Пациенты 3-й (контрольной) группы (39 человек) оперированы в отсроченном и плановом порядке на фоне скорригированной анемии при нормальном уровне гемоглобина (более 110 г/л) табл.4.

Результаты исследования и их обсуждение

Непосредственные результаты. Сроки лечения в стационаре после операции геморроидэктомии составили в 1-й группе 9—10 дней, во 2-й и 3-й — 8 дней, амбулаторное лечение — в среднем 17—18 дней.

В послеоперационный период жалобы на выраженный болевой синдром предъявляли 4 (14,8%) больных 1-й группы, 18 (16,2%) — 2-й и 6 (15,4%) — контрольной. Рефлекторная задержка мочи (табл. 5) возникла у 3 (11,1%) пациентов 1-й группы, у 13 (11,7%) — 2-й и у 4 (10,3%) — контрольной. Данное осложнение купировалось самостоятельно на 2-е сутки у 15 больных, 5 (2,8%) пациентам в течение 4 дней проводилось физиотерапевтическое лечение (электростимуляция мочевого пузыря, магнитотерапия) с положительным эффектом.

Выделение крови из послеоперационной раны при дефекации выявлено у 3 (11,1%) больных 1-й группы, у 11 (9,9%) — 2-й и у 3 (7,6%) — контрольной. Мы объясняем это травмированием раны во время дефекации, а также выделением крови при несостоятельности (прорезывании) швов и расхождении краев раны. Данное состояние не требовало активного вмешательства у 14 больных, 3 пациентам проведено прошивание активно кровоточащих участков кожных ран под местной анестезией. Причинами несостоятельности послеоперационных швов и расхождения краев раны, а также вялое течение раневого процесса после операции у 4 (14,8%) пациентов 1-й группы, у 10 (9,0%) — 2-й и у 2 (5,1%) — контрольной мы считаем прорезывание швов при дефекации.

Воспаление и нагноение послеоперационных ран отмечено у 2 (7,4%) пациентов 1-й группы, у 6 (5,4%) — 2-й, и 1 (2,6%) — контрольной, большее число воспалительных осложнений выявлено в группах больных, оперированных на фоне анемии. При появлении признаков гнойного воспаления с гипертермией, усилением болевых ощущений в ране, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом в анализах крови проводили курс антибактериальной терапии и местного физиотерапевтического лечения — эти меры оказались эффективными у 7 пациентов уже на 3—5-е сутки. У 2 больных данное состояние было купировано только к 7—8-му дню после операции, в последующем заживление протекало по типу вторичного натяжения.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных

Из 177 больных, оперированных по поводу геморроя, осложненного кровотечением и анемией, в отдаленный послеоперационный период были обследованы 126 (71,2%) человек. Под амбулаторным наблюдением находился 81 (64,3%) пациент. Сведения о 45 (35,7%) больных получены на основании специально разработанных анкет. Осмотры проводились до 6 раз в течение 2 лет.

Под наблюдением находились 18 пациентов из 1-й группы, 93 пациента — из 2-й и 15 — из контрольной (табл. 6). До 6-го месяца после операции на болезненность при дефекации жаловались 1 (5,6%) больной 1-й группы, 6 (6,5%) — 2-й и 1 (6,7%) — контрольной, на болезненность послеоперационного кожного рубца — 1 (5,6%) пациент 2-й группы.

Относительное сужение анального канала выявлено у 3 больных: у 1 (5,6%) в 1-й группе и у 2 (2,2%) — во 2-й, заживление ран у которых протекало по типу вторичного натяжения. Через 2—3 мес. после операции им проведен курс бужирования анального канала и ионофореза с положительными результатами. Анальная трещина на фоне затрудненной дефекации появилась у 4 (4,3%) пациентов 2-й группы, которым было назначено консервативное лечение, у одного из них через год пришлось выполнить операцию. Неполное заживление послеоперационной раны и выделение капель крови при дефекации в сроки до 1—1,5 мес. после выписки из стационара отмечены у 1 (5,6%) пациента 1-й группы и 5 (5,5%) — 2-й на фоне сохраняющейся анемии (НЬ 78—89 г/л) и белковой недостаточности (общий белок 62—66 г/л). После санации раны, инфузий растворов аминокислот, назначения витаминов и внутримышечных форм препаратов железа к 8-й неделе отмечена явная положительная динамика с эпителизацией у всех больных.

Выводы

1.Тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, заключается в экстренной остановке кровотечения с помощью одного из малоинвазивных хирургических методов, комплексной коррекции анемии и радикальной геморроидэктомии в отсроченный период.

2.Наиболее эффективным для экстренной остановки кровотечения является малоинвазивный метод лигирования латексными кольцами при 2—3-й стадии геморроя. Метод шовного лигирования сосудистых ножек внутренних геморроидальных узлов также является надежным способом остановки обильного струйного кровотечения, в том числе при 4-й стадии геморроя.

3. Коррекция анемии заключается в ведении препаратов железа, витаминов, стимуляторов эритропоэза и переливании компонентов крови. Критериями эффективности лечения являются отсутствие клинически выраженных симптомов анемии и соответствие комплекса лабораторных показателей нормальным значениям.

4.Число и характер осложнений у больных, оперированных в отсроченном и плановом порядке с уровнем гемоглобина более 90 г/л после проведенного корригирующего лечения, сопоставимы с результатами планового хирургического лечения хронического геморроя у больных без анемии.

5.Геморроидэктомии, проведенные в отсроченном порядке у больных с низкими значениями гемоглобина (менее 89 г/л), а также в экстренном порядке даже при уровне гемоглобина, близком к 110 г/л, имеют большой процент послеоперационных осложнений, связанных с воспалением и прорезыванием швов, длительным заживлением раны и, как следствие, формированием грубых рубцов.

Заключение

Лечение геморроя при кровотечении и анемии, основанная на комплексной оценке анемического синдрома, тяжести кровопотери и коррекции выявленных нарушений, в том числе с использованием малоинвазивных методов, позволяет правильно выбрать сроки выполнения радикальной геморроидэктомии, а также провести операцию в условиях, приближенных к плановым неосложненным вмешательствам.