Геморрой с вторичной анемией

Анемия при геморрое возникает из-за частых ректальных кровотечений, спровоцированных воспалением тканей прямой кишки, ущемлением геморроидальных узлов и образованием трещин анального канала. Это состояние сопровождается понижением уровня гемоглобина в крови и уменьшением количества эритроцитов и несет большую опасность для здоровья больного, поэтому оставлять данное осложнение без внимания нельзя.

Анемия при геморрое возникает из-за частых ректальных кровотечений, спровоцированных воспалением тканей прямой кишки.

Симптомы

Развитие малокровия чаще всего является следствием запущенной формы геморроя, при которой у больного наблюдаются сильные болезненные ощущения в ректальной области, выпадение внутренних узлов и постоянное выделение крови из ануса.

При ежедневной обильной кровопотере быстро возникает острое малокровие. Кровянистые выделения при этом имеют вид сгустков или струйки, усиливающейся при натуживании. Хроническая постгеморрагическая анемия развивается на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Для этой формы малокровия характерно появление незначительных выделений при каждой дефекации.

У больного, страдающего анемией, наблюдаются следующие симптомы:

• растущая слабость, быстрая утомляемость;
• обмороки;
• бледность и сухость кожных покровов, синюшность губ;
• повышенное потоотделение;
• ломкость ногтей, выпадение волос;
• сухость во рту;
• тошнота;
• учащенные сердцебиение, пульс, дыхание;
• нарушения работы вкусовых и обонятельных рецепторов;
• гипотония.

При острой форме малокровия у человека бывает снижение температуры тела (ниже +36 °С), при хронической – наблюдается устойчивый субфебрилитет (+37 °С…+37,5 °С).

Лечение

Появление ректальных кровотечений при геморрое требует скорейшего обращения к врачу. Определив стадию болезни и оценив степень тяжести анемии, специалист подберет наиболее подходящий метод остановки кровопотери и восполнения жизненно необходимых веществ. Чаще всего в лечении анемии при геморрое используются лекарственные средства.

При больших кровопотерях пациенту необходимо переливание крови.

В случаях когда медикаментозная терапия не оказывает эффекта, больному может быть рекомендовано хирургическое лечение, подразумевающее полное удаление кровоточащих узлов и иссечение анальных трещин.

Медикаментозное

Лечение постгеморрагической анемии предполагает комплексный подход. В первую очередь показано применение кровоостанавливающих препаратов (Дицинон, Этамзилат, Викасол).

При постгеморрагической анемии показано применение кровоостанавливающего препарата Дицинон.

Большинство антигеморрагических средств допустимо применять во время беременности, когда малокровие представляет особую опасность для женщины и будущего малыша.

Быстро остановить кровотечение помогут также гемостатические коллагеновые губки, пропитанные борной кислотой и фурацилином. Они прикладываются к заднему проходу или вставляются в анус на несколько минут. Кроме антигеморрагического действия эти средства оказывают также антисептический и ранозаживляющий эффекты.

Дополнительно применяются свечи с адреналином, которые тоже помогают быстро устранить кровопотерю.

Анемия, развивающаяся как осложнение геморроя, приводит к дефициту железа в организме, поэтому после остановки кровотечения пациенту назначаются железосодержащие препараты (Актиферрин, Ферро-Фольгамма, Ферретаб).

В дальнейшем проводятся мероприятия, направленные на устранение воспалительного процесса в геморроидальных сплетениях, уменьшение боли и других неприятных симптомов геморроя, предотвращение повторного развития кровотечений. Для этого применяются противогеморроидальные свечи, кремы, мази (Релиф, Проктозан, Проктоседил, Прокто-Гливенол), таблетки с венопротекторным действием (Флебодиа, Детралекс, Венарус).

Устранить воспалительный процесс в геморроидальных сплетениях поможет препарат Венарус.

Народное лечение

В качестве вспомогательного лечения при анемии, вызванной геморроем, допускается применять народные средства, приготовленные по следующим рецептам:

• 2 ст. л. сухой дубовой коры соединить с 1 ст. л. травы хвоща полевого и 1 ст. л. корня валерианы. Ингредиенты залить 500 мл кипятка, поставить на водяную баню на 30 минут и оставить в закрытой емкости на 5-6 часов. После этого отвар тщательно процедить через несколько слоев марли, использовать для микроклизм, компрессов и сидячих ванн ежедневно 1-2 раза в сутки. Средство эффективно останавливает кровь, заживляет раны и снимает воспаление.
• Отжать сок из граната, моркови, яблока и лимона, смешать получившиеся нектары в пропорции 2:1:1:1. Добавить в напиток 2 ст. л. меда, настоять 2 дня в холодильнике. Принимать средство нужно по 2 ст. л. 3 раза в день. Этот рецепт хорошо помогает устранить симптомы анемии и восполнить дефицит железа.
• Смешать в равных количествах свежевыжатый сок черной смородины, земляники и красной рябины. Употреблять этот напиток 2 раза в день по 100 мл. Он быстро нормализует уровень гемоглобина в крови.

Диета

При развитии постгеморрагической анемии необходимо включить в меню продукты, повышающие концентрацию гемоглобина.

К ним относятся:

• свиная и говяжья печень;
• морепродукты;
• свекла;
• гранат;
• морская капуста;
• сухофрукты;
• говядина;
• зелень.

Одновременно необходимо следить за тем, чтобы в меню было достаточно пищи, богатой клетчаткой и улучшающей перистальтику кишечника, т. к. постоянные запоры относятся к числу главных причин геморроя и ректальных кровотечений. Это свежие овощи и фрукты, злаки, кисломолочная продукция.

В основе настоящей работы лежит анализ результатов лечения 262 больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией. Проводившаяся всем больным лабораторная диагностика включала общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением общего белка, железа сыворотки, железосвязывающей способности сыворотки, ферритина, печеночных ферментов, электролитов крови, гемокоагуло-грамму. Обязательными были аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации терапевта и гематолога, гинеколога для женщин.

Среди больных с кровоточащим геморроем (1160) постгеморрагическая анемия была выявлена у 262 (22,6%). У мужчин по сравнению с женщинами частота данной формы заболевания оказалась выше — в соотношении 7:3. Возраст пациентов колебался от 25 до 92 лет, мужчин было 183 (70%), женщин 79 (30%).

Диагноз хронического анемизирующего геморроидального кровотечения установлен у 226 больных на основании данных анамнеза (симптомы хронического геморроя и периодические кровотечения после дефекации в течение длительного времени), характера кровотечения (выделение крови каплями, при осмотре — кровь на перчатке, диапедезное кровотечение с поверхности узлов), а также наличия признаков хронической постгеморрагической анемии (табл.1). При этом у всех больных с анемией отмечалась компенсаторная тахикардия, у 42 (18,6%) пациентов без сердечно-сосудистой патологии на фоне тяжелой анемии обнаружены ЭКГ признаки перегрузки миокарда.

Распределение больных по степени тяжести анемии, абс. число (%)

Острое геморроидальное кровотечение выявлено у 36 больных в виде обильного выделения из заднего прохода крови со сгустками, непрерывного диапедезного («капиллярного») выделения крови с поверхности геморроидальных узлов или струйкой, усиливавшегося при натуживании. Степень тяжести кровопотери определяли по клиническим данным и объему циркулирующей крови (ОЦК): общему состоянию больного, степени угнетения сознания, появлению бледности и учащению дыхания, а также показателям пульса, частоты сердечных сокращений, артериального и центрального венозного давления, диуреза, гемоглобина, гематокрита и др.

Обильные кровотечения у пожилых больных на фоне исходного анемического синдрома и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией при потере ОЦК до 10% (порядка 500 мл у больного с массой тела 70 кг) стали причиной декомпенсации и появления кардиалгии, пароксизма мерцательной аритмии, AV-блокад, отеков, дыхательной недостаточности у 7 пациентов, а в 2 случаях выявлены признаки ишемии миокарда. С первых суток в стационаре 36 больным с острой кровопотерей и постгеморрагической анемией проведена трансфузионная и симптоматическая терапия с положительными результатами.

Остановку кровотечения различными методами осуществляли у всех пациентов. Консервативные мероприятия оказались эффективными у 118 больных; в 144 (55,0%) случаях применены малоинвазивные методы и шовное лигирование сосудистых ножек геморроидальных узлов (табл.2). У 47 пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями малоинвазивное лечение было основным, так как имелись противопоказания к проведению радикальной операции (табл.3).

Методы остановки кровотечения

Характер оказанной медицинской помощи

Лечение больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, включало диету с повышенным содержанием белка, препараты железа, витамины. Проводились коррекция гемостаза, реологических свойств крови, выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Эритроцитарную массу переливали 129 пациентам. При замедлении роста уровня гемоглобина 35 больным с тяжелой и среднетяжелой анемией были назначены стимуляторы эритропоэза (эритростим). На фоне проводимого лечения положительная динамика наблюдалась у всех 262 пациентов, сроки коррекции анемии составили от 1,5 нед до 1,5 мес.

Радикальные хирургические вмешательства выполнены у 177 больных по модифицированной методике закрытой геморроидэктомии в экстренном (первые 24 ч), отсроченном и плановом порядке (см. рисунок).

Пациенты 1-й группы (27 человек) с кровоточащим геморроем были оперированы в экстренном порядке на фоне постгеморрагической анемии, уровень гемоглобина у них колебался от 59 до 110 г/л. Пациенты 2-й группы (111 человек) оперированы на фоне корригированной анемии в отсроченном и плановом порядке. В соответствии с уровнем гемоглобина на момент операции мы выделили две под-группы: с гемоглобином 70—89 г/л (45 пациентов) и 90—110 г/л (66 пациентов). Пациенты 3-й (контрольной) группы (39 человек) оперированы в отсроченном и плановом порядке на фоне скорригированной анемии при нормальном уровне гемоглобина (более 110 г/л) табл.4.

Результаты исследования и их обсуждение

Непосредственные результаты. Сроки лечения в стационаре после операции геморроидэктомии составили в 1-й группе 9—10 дней, во 2-й и 3-й — 8 дней, амбулаторное лечение — в среднем 17—18 дней.

В послеоперационный период жалобы на выраженный болевой синдром предъявляли 4 (14,8%) больных 1-й группы, 18 (16,2%) — 2-й и 6 (15,4%) — контрольной. Рефлекторная задержка мочи (табл. 5) возникла у 3 (11,1%) пациентов 1-й группы, у 13 (11,7%) — 2-й и у 4 (10,3%) — контрольной. Данное осложнение купировалось самостоятельно на 2-е сутки у 15 больных, 5 (2,8%) пациентам в течение 4 дней проводилось физиотерапевтическое лечение (электростимуляция мочевого пузыря, магнитотерапия) с положительным эффектом.

Выделение крови из послеоперационной раны при дефекации выявлено у 3 (11,1%) больных 1-й группы, у 11 (9,9%) — 2-й и у 3 (7,6%) — контрольной. Мы объясняем это травмированием раны во время дефекации, а также выделением крови при несостоятельности (прорезывании) швов и расхождении краев раны. Данное состояние не требовало активного вмешательства у 14 больных, 3 пациентам проведено прошивание активно кровоточащих участков кожных ран под местной анестезией. Причинами несостоятельности послеоперационных швов и расхождения краев раны, а также вялое течение раневого процесса после операции у 4 (14,8%) пациентов 1-й группы, у 10 (9,0%) — 2-й и у 2 (5,1%) — контрольной мы считаем прорезывание швов при дефекации.

Воспаление и нагноение послеоперационных ран отмечено у 2 (7,4%) пациентов 1-й группы, у 6 (5,4%) — 2-й, и 1 (2,6%) — контрольной, большее число воспалительных осложнений выявлено в группах больных, оперированных на фоне анемии. При появлении признаков гнойного воспаления с гипертермией, усилением болевых ощущений в ране, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом в анализах крови проводили курс антибактериальной терапии и местного физиотерапевтического лечения — эти меры оказались эффективными у 7 пациентов уже на 3—5-е сутки. У 2 больных данное состояние было купировано только к 7—8-му дню после операции, в последующем заживление протекало по типу вторичного натяжения.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных

Из 177 больных, оперированных по поводу геморроя, осложненного кровотечением и анемией, в отдаленный послеоперационный период были обследованы 126 (71,2%) человек. Под амбулаторным наблюдением находился 81 (64,3%) пациент. Сведения о 45 (35,7%) больных получены на основании специально разработанных анкет. Осмотры проводились до 6 раз в течение 2 лет.

Под наблюдением находились 18 пациентов из 1-й группы, 93 пациента — из 2-й и 15 — из контрольной (табл. 6). До 6-го месяца после операции на болезненность при дефекации жаловались 1 (5,6%) больной 1-й группы, 6 (6,5%) — 2-й и 1 (6,7%) — контрольной, на болезненность послеоперационного кожного рубца — 1 (5,6%) пациент 2-й группы.

Относительное сужение анального канала выявлено у 3 больных: у 1 (5,6%) в 1-й группе и у 2 (2,2%) — во 2-й, заживление ран у которых протекало по типу вторичного натяжения. Через 2—3 мес. после операции им проведен курс бужирования анального канала и ионофореза с положительными результатами. Анальная трещина на фоне затрудненной дефекации появилась у 4 (4,3%) пациентов 2-й группы, которым было назначено консервативное лечение, у одного из них через год пришлось выполнить операцию. Неполное заживление послеоперационной раны и выделение капель крови при дефекации в сроки до 1—1,5 мес. после выписки из стационара отмечены у 1 (5,6%) пациента 1-й группы и 5 (5,5%) — 2-й на фоне сохраняющейся анемии (НЬ 78—89 г/л) и белковой недостаточности (общий белок 62—66 г/л). После санации раны, инфузий растворов аминокислот, назначения витаминов и внутримышечных форм препаратов железа к 8-й неделе отмечена явная положительная динамика с эпителизацией у всех больных.

Выводы

1.Тактика лечения больных геморроем, осложненным кровотечением и анемией, заключается в экстренной остановке кровотечения с помощью одного из малоинвазивных хирургических методов, комплексной коррекции анемии и радикальной геморроидэктомии в отсроченный период.

2.Наиболее эффективным для экстренной остановки кровотечения является малоинвазивный метод лигирования латексными кольцами при 2—3-й стадии геморроя. Метод шовного лигирования сосудистых ножек внутренних геморроидальных узлов также является надежным способом остановки обильного струйного кровотечения, в том числе при 4-й стадии геморроя.

3. Коррекция анемии заключается в ведении препаратов железа, витаминов, стимуляторов эритропоэза и переливании компонентов крови. Критериями эффективности лечения являются отсутствие клинически выраженных симптомов анемии и соответствие комплекса лабораторных показателей нормальным значениям.

4.Число и характер осложнений у больных, оперированных в отсроченном и плановом порядке с уровнем гемоглобина более 90 г/л после проведенного корригирующего лечения, сопоставимы с результатами планового хирургического лечения хронического геморроя у больных без анемии.

5.Геморроидэктомии, проведенные в отсроченном порядке у больных с низкими значениями гемоглобина (менее 89 г/л), а также в экстренном порядке даже при уровне гемоглобина, близком к 110 г/л, имеют большой процент послеоперационных осложнений, связанных с воспалением и прорезыванием швов, длительным заживлением раны и, как следствие, формированием грубых рубцов.

Заключение

Лечение геморроя при кровотечении и анемии, основанная на комплексной оценке анемического синдрома, тяжести кровопотери и коррекции выявленных нарушений, в том числе с использованием малоинвазивных методов, позволяет правильно выбрать сроки выполнения радикальной геморроидэктомии, а также провести операцию в условиях, приближенных к плановым неосложненным вмешательствам.