Группа риска детей по анемии рахит
На 1-м году жизни группу риска по развитию анемии составляют дети:
· с неблагоприятным антенатальным анамнезом (нерациональное питание во время беременности, недостаточное поступление в организм матери белков, незаменимых аминокислот, минеральных солей, витаминов, недостаточное пребывание на свежем воздухе, осложнение беременности токсикозом во второй половине, анемия, экстрагенитальная патология – хронические заболевания печени, почек, эндокринной системы);
· из плохих материально-бытовых условий;
· переведенные на ранний докорм или искусственное вскармливание, получающие нерациональное вскармливание;
· родившиеся в осенне-зимний период, с крупной массой тела;
· недоношенные, из двоен;
· имеющие высокие темпы весоростовых прибавок;
· часто болеющие;
· с неустойчивым стулом;
· получающие противосудорожные препараты.
В назначении препаратов железа, как правило, нуждаются дети:
· после кровопотерь, оперативных вмешательств;
· девочки в пубертатном периоде после менструаций;
· дети и подростки – вегетарианцы в силу убеждений или обстоятельств;
· с бурными темпами роста;
· с хроническими заболеваниями ЖКТ, сопровождающиеся мальабсорбцией или мальдигестией.
Мероприятия по предупреждению дефицита железа у детей должны исходить из основных причин, его порождающих:
· недостаточное поступление железа от матери к плоду в антенатальном периоде (в результате сидеропении у матери или неблагоприятного течения беременности);
· б) недостаточное поступление железа с пищей.
Поэтому профилактика железодефицитной анемии (ЖДА) у детей раннего возраста должна начинаться с предупреждения сидеропении у женщин репродуктивного возраста. Медикаментозное железо должно назначаться женщинам с большими менструальными потерями, донорам, на протяжении второй половины беременности и в период лактации (до введения ребёнку прикорма) из расчета 40-60 мг элементарного железа в сутки.
Естественной профилактикой анемии у детей первых месяцев жизни является исключительно грудное вскармливание. Как известно, к моменту удвоение массы тела ребёнка (5-6 месяцев) в его организме антенатальные запасы железа истощаются. С этого периода организм ребёнка становится абсолютно зависимым от количества железа, поступающего с пищей. При выборе продуктов питания для восполнения железа необходимо учитывать не только суммарное количество железа в продуктах, но и качественную форму его соединений. Нерегулярное употребление мяса является фактором риска развития алиментарно-зависимых состояний. Доказано, что дети с быстрыми темпами роста, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, и с поздним введением мясного прикорма (позже 8 месяца) являются группой риска по развитию железодефицитной анемии. Раннее использование неадаптированных молочных продуктов, в первую очередь цельного молока и кефира, является фактором, способствующим развитию ЖДА в связи с возникновением микродиапедезных кишечных кровопотерь.
При искусственном вскармливании с целью профилактики железодефицитного состояния у детей необходимо использовать молочные смеси, обогащённые железом, с содержанием его от 0,89 до 1 мг/100 мл. Эти смеси целесообразно применять у доношенных детей, начиная с 4-5,5 месяцев жизни, а у недоношенных – с 2-месячного возраста («Малютка 1», «Дамил», «Симилак с железом», «Галлия 1»). Начиная с 6-месячного возраста, используют «последующие» молочные смеси с содержанием железа 13-14 мг/л («Нутрилон 2», «Галлия 2»). Включение в рацион питания детей раннего возраста продуктов прикорма, обогащённых железом (фруктовые соки, фруктовые и овощные пюре, инстантные каши), заметно повышает количество пищевого железа.
Хронические кровопотери вносят существенный вклад в формирование отрицательного баланса железа в организме ребёнка. Это происходит в случае развития глистной инвазии (анкилостома, некатор, власоглав), лямблиоза, дивертикулеза или полипоза кишечника, эрозивного и язвенного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке, геморроя, трещины прямой кишки, диарейного синдрома, дисбактериоза кишечника, гастроинтестинальной формы пищевой аллергии, сосудистых аномалий развития желудочно-кишечного тракта, носовых кровотечений, травм, хирургических вмешательств, обильных менструаций. В период пубертата у девочек повышается ежедневная потребность в железе на 6%. При обильных и длительных менструациях (кровопотеря более 330 мл/сут) целесообразно назначать препараты железа в профилактической дозе в сочетании с диетотерапией.
Ранее существовало мнение, что дефицит железа можно устранить назначением большого количества яблок, гречневой крупы, гранатов и других продуктов растительного происхождения. Эти рекомендации себя не оправдали.
Через щёточную кайму кишечника железо всасывается в двух формах – гемовой (10%) и негемовой (90. Количество железа, поступаемого в течение суток с пищей, равно приблизительно 10-12 мг (гемовое + негемовое), но только 1-1,2 (около 10%) микроэлемента из этого количества абсорбируется.
На степень усвоения пищевого железа влияют присутствующие в продуктах питания вещества (танины, фетины, фосфаты), которые образуют с двухвалентным железом нерастворимые соединения и выводятся с калом. Неблагоприятное влияние на абсорбцию железа оказывают пищевые волокна, которыми богаты крупы, свежие овощи, так как в кишечнике они практически не перевариваются и, фиксируя на себе железо, удаляют его из организма. Напротив, биодоступность железа повышают аскорбиновая кислота, животный белок (мясо, рыба), которые увеличивают абсорбцию микроэлемента.
Следовательно, основным мероприятием профилактики железодефицитного состояния у детей является использование ионных железосодержащих препаратов (солевые, полисахаридные соединения железа) и неионных соединений (препараты, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом трёхвалентного железа).
Детям раннего и дошкольного возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в форме капель, сиропа, таких, как:
· Феррум лек, сироп (в 1 мл сиропа – 10 мг железа).
· Мальтофер, капли, сироп (в капле – 2,5 мг, в 1 мл сиропа – 10 мг).
· Гемофер, капли (в капле – 1,6 мг).
· Актиферрин, капли, сироп (в капле – 0,53 мг, в 1 мл сиропа – 6,8 мг).
· Тотема, раствор для приёма внутрь (в 1 мл – 50мг).
Детям школьного возраста лучше всего назначать препараты железа в виде таблеток, драже, капсул.
· Феррум лек, жевательные таблетки (в 1 таблетке – 100 мг железа).
· Мальтофер, жевательные таблетки (в 1 таблетке – 100 мг железа).
· Актиферрин, капсулы (в 1 капсуле – 34,5 мг).
· Гемофер пролонгатум, таблетки (в 1 таблетке – 105 мг).
· Ферроплекс, драже (в 1 драже – 10мг).
· Тардиферон, таблетки (в 1 таблетке – 80 мг).
В настоящее время доказано, что неионные препараты железа (мальтофер, феррум лек) переносятся детьми значительно лучше, чем солевые препараты (сульфат железа, фумарат железа), хотя значительной разницы в эффективности между двумя группами препаратов не выявлено. Отсутствие взаимодействия между компонентами пищи и неионными препаратами железа позволяет использовать их во время еды. К тому же они обладают достаточной биодоступностью, высокой безопасностью, хорошими органолептическими свойствами, приверженность к приему (комплаентность) достигает 100%.
С целью своевременного выявления больных с железодефицитной анемией необходимо проводить исследование уровня гемоглобина и подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитов у здоровых детей 1 года жизни не реже 1 раза в 3 месяца, после 1 года – 2 раза в год в течение 3 лет, а у недоношенных – ежемесячно.
Американская академия педиатрии (2001 год) рекомендует назначать препараты железа в профилактической дозе 1-2 мг детям в возрасте 4-6 мес, находящимся на грудном вскармливании, и после 6 мес – младенцам, не получающим обогащённое микроэлементами питание, 12-18 мес жизни.
Рекомендации ВОЗ (2000) и Коллегии Минздрава России (2001) в отношении ежедневного возрастного потребления железа для детей 1-го года жизни выглядят следующим образом: в возрасте 0-2 мес – 4 мг, 3-5 мес – 7 мг, 6-12 мес – 10 мг в день.
Всем доношенным детям из группы риска по анемии проводится профилактическое лечение препаратами железа, начиная с двухмесячного возраста.
Недоношенным детям угрожает развитие анемии двух типов: ранней и поздней. Так как ранняя анемия недоношенных развивается уже в 1-1,5 месяца и является по своей природе гемолитической, связанной с ускорением жизни эритроцитов, профилактика проводится витамином Е, начиная с первых дней жизни, в течение одного месяца.
Поздняя железодефицитная анемия недоношенных появляется в возрасте 2-3 месяцев. Её профилактику проводят после 2-х месяцев жизни препаратами железа.
Если уровень гемоглобина остается нормальным в течение года, то при гармоничном развитии, отсутствии изменений в статусе дети могут быть переведены в I группу здоровья.
Рахит – заболевание интенсивно растущего организма, обусловленное преимущественно недостаточностью витамина Д, сущность которого заключается в нарушениях фосфорно-кальциевого обмена, расстройствах процессов окостенения и функций ряда органов и систем.
К группе риска по развитию рахита могут быть, отнесены дети;
· недоношенные
· незрелые
· с внутриутробной гипотрофией
· с внутриутробной инфекцией
· дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании частично адаптированными молочными смесями
· дети с высокой массой тела при рождении, либо с высокими ежемесячными прибавками массы
· дети, перенесшие гемолитическую болезнь новорожденных
· дети из неблагоприятных семейно-бытовых условий
· дети больших промышленных городов
Высокий рисксоставляют дети:
· с адреногенитальным синдромом (ВДКН)
· с заболеваниями печени
· с заболеваниями почек
· с заболеваниями щитовидной железы
Антенатальную неспецифическую профилактикуследует начинать задолго до рождения ребенка. Беременная женщина должна соблюдать режим дня с достаточным отдыхом днем и ночью. Очень важно, чтобы она не менее 2–4х часов ежедневно, в любую погоду, находилась на свежем воздухе. Рациональное питание беременной женщины должно включать ежедневно не менее 180–200г мяса, 100г рыбы, 150г творога, 30г сыра, 0,5 литра молока или кисломолочных продуктов. Продукты должны содержать в достаточном количестве витамины и микроэлементы. В настоящее время разработаны специальные молочные напитки для беременных и кормящих грудью женщин, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у матери, плода и младенца.
Антенатальная специфическая профилактика:Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, ревматизм, гипертоническая болезнь) необходимо дополнительно назначать, начиная с 28–32й недели беременности, витамин Д в дозе 1000–1500 МЕ в сутки в течение 8 недель вне зависимости от времени года. В зимний и весенний периоды года, а в северных районах в течение всего периода полярной ночи вместо назначения витамина Д рекомендуется проведение 1–2х курсов ультрафиолетового облучения (УФО): начинать с ¼ биодозы, постепенно увеличивая до 2,5–3 биодоз, с минимального расстояния 1 метр, ежедневно или через день, курс 20–30 сеансов.
Важно отметить, что проведение антенатальной профилактики рахита не должно исключать профилактических мероприятий в постнатальном периоде.
Постнатальная неспецифическая профилактикапроводится всем детям независимо от характера вскармливания и интенсивности процессов окостенения:
· рациональный режим
· правильное и своевременное вскармливание
· полноценный уход
· естественная инсоляция
· детям старше 1 года можно проводить курсы УФО
Для постнатальной специфической профилактики используются масляный раствор витамина Д 0,125% (0,0625%), «Вигантол», водный раствор «Аквадетрим». Для доношенных детей профилактический курс начинается с 3х недельного возраста, для недоношенных – с 2х недель. Профилактическая ежедневная доза витамина Д составляет 400–600 МЕ для доношенных детей; для недоношенных, а также получающих в терапии фенобарбитал – 800–1000 МЕ. При искусственном вскармливании адаптированными смесями витамин Д назначается с учетом дозы витамина Д в составе адаптированных смесей. Курс специфической профилактики проводится ежедневно до исполнения ребенку возраста 1 год. Нельзя назначать одновременно витамин Д и УФО.
Противопоказанием для назначения профилактической дозы витамина Д могут быть идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса–Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.
Относительные противопоказания к назначению витамина Д имеют дети с малыми размерами родничка, им специфическая профилактика рахита проводится начиная с 3–4х месяцев жизни.
При планировании проведения курса УФО за неделю до этого отменяется витамин Д, проводится 15–20 сеансов УФО и по окончании курса витамин Д не назначается еще в течение 3–4 недель.
Ко II-й группе здоровья относятся дети, страдающие рахитом 1й и 2й степени. Они подлежат диспансерному наблюдению.
План диспансерного наблюдения
| Мероприятия | Сроки |
| Педиатр | в период разгара – 1 раз в 2 недели, в остальной период – 1 раз в месяц |
| Консультации узких специалистов Дополнительные осмотры невролога, окулиста и ортопеда | – по стандартам профилактического наблюдения по Приказу МЗ РФ № 307 от 28.04.2007г. – 1 раз в 6 месяцев на 1м году жизни |
| Дополнительное лабораторно-диагностическое обследование: ОАК, ОАМ проба мочи по Сулковичу биохимическое исследование крови (уровень Са, Р, щелочной фосфотазы) рентгенологическое исследование трубчатых костей (наличие остеомаляции или остеопороза) уровень экскреции с мочой Са и Р | – при постановке на учет, в периоде разгара – 1 раз в месяц, затем 1 раз в 6 месяцев, по показаниям – чаще. – в период разгара, перед назначением лечебной дозы витамина Д, затем контроль каждые 7-10 дней, с профилактической целью – 1 раз в 2 недели. – при наличии клинических проявлений рахита, в период разгара – 1 раз в месяц – при наличии клинических проявлений рахита – по показаниям |
План лечебно-оздоровительных мероприятий
1. Режим назначается в соответствии с возрастом. Рекомендуется удлинять время прогулок, организовывать сон на свежем воздухе.
2. Вскармливание:
· Если ребенок находится на исключительно грудном вскармливании, матери рекомендовать полноценное питание, богатое витаминами, продуктами, содержащими кальций. Продлить грудное вскармливание максимально долго – до 1–1,5 лет.
· Если ребенок находится на искусственном вскармливании, предпочтение нужно отдавать адаптированным молочным смесям, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание Са, холекальциферола, а также кисломолочным адаптированным смесям.
· В рацион своевременно вводятся фруктовые, овощные и ягодные соки и пюре (с наибольшим содержанием витамина С), творог, яичный желток.
· Рекомендуется использовать овощи, богатые СА, Р (морковь, капуста бело- и краснокачанная, репа, тыква, кабачок, зелень петрушки, укропа, шпинат).
· При использовании злакового прикорма предпочтение отдается гречневой, овсяной и поликомпонентным кашам промышленного производства. При приготовлении каши в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять ягоды, фрукты (сухофрукты) и овощи, обогащенные витаминами и микроэлементами.
Продукты, богатые кальцием представлены в Приложении № 4.
3. Медикаментозная терапия:
а) Специфическая терапия – это назначение лечебныx доз витамина Д2.
Критерии назначения лечебной дозы:
· изменение костной системы не менее, чем в 2х местах;
· повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, снижение показателей кальция и фосфора;
· рентгенологические изменения – картина остеомаляции и остеопороза.
В период разгара при наличии 2х из 3х вышеперечисленных критериев и при отрицательной пробе мочи по Сулковичу показано назначение лечебной дозы витамина Д.
Для лечения используется 0,125% (0,0625%) масляный раствор эргокальциферола ацетата (витамин Д), «Вигантол», «Аквадетрим». Лечебная доза составляет 2000–5000 МЕ (Международных Единиц) в сутки, курс лечения – 2–4 недели. Контроль пробы мочи по Сулковичу проводится каждые 2 недели. Проба по Сулковичу имеет целью, установление факта повышенной экскреции кальция с мочой при наличии гиперкальциемии и служит для диагностики гипервитаминоза Д. Проба Сулковича используется и для контроля над проводимым лечением: при наличии положительной пробы (+++ и более) витамин Д отменяется. В течение года допустимо проведение только одного лечебного курса с последующим переходом на поддерживающую профилактическую дозу витамина Д, которую ребенок должен получать в течение 2х лет и в зимнее время на 3м году жизни.
б) Наряду с проведением специфического лечения назначается неспецифическая терапия:
· лечебный комплекс массажа и гимнастики (см. Приложение № 4) начинают через 2 недели после начала медикаментозной терапии;
· витаминотерапия – аскорбиновая кислота, витамины группы В;
· вегетотропная терапия (стимуляция активности симпатоадреналовой системы с параллельным подавлением избыточной активности парасимпатической вегетативной нервной системы).
4. Немедикаментозная терапия:
Из физиотерапевтических процедур рекомендуется назначение бальнеотерапии, но не ранее 1 месяца от начала медикаментозной терапии. Бальнеолечение проводится 2–3 раза в год:
· Соляные ванны рекомендуются вялым малоподвижным детям (на 10 литров воды 1 столовая ложки морской или поваренной соли), температура воды 36,00С, продолжительность 1й ванны – 3 минуты, последующих – 5 минут, на курс 8–10 ванн, через день, или по схеме 2 дня ванны – 1 день перерыв.
· Хвойные ванны применяют у легко возбудимых детей (на 10 литров воды 1 чайная ложка хвойного экстракта), температура воды 36,00С, продолжительность 1й ванны – 5 минут, последующих – 8–10 минут, на курс 13–15 процедур, через день, или по схеме 2 дня ванны – 1 день перерыв.
С целью повышения мышечного тонуса и коррекции развивающихся костных деформаций проводится комплекс лечебного массажа и гимнастики (см. Приложение № 4).
Вакцинация:
Абсолютных медицинских отводов от профилактических прививок нет. Иммунизация детей противопоказана в период разгара заболевания при II – III ст. тяжести клинико-лабораторных проявлений. Вакцинация проводится через 2–3 недели после назначения витамина Д.
Сроки наблюдения:
Дети, перенесшие рахит (1 или 2) и к 1 году нормализовавшие свое состояние могут быть переведены в 1ю или оставлены во IIй группе здоровья.
Дети, в возрасте 1 года, находящиеся в периоде разгара или реконвалесценции рахита, должны состоять на диспансерном учете на 2м году жизни. При этом осмотры проводятся в декретированные сроки (1 раз в 3 месяца), дополнительное лабораторное обследование – по показаниям. Этим детям рекомендуется продолжить специфическую профилактику рахита до 15–18-месячного возраста витамином Д, либо неспецифическую – назначением курсов УФО.