Хроническая постгеморрагическая анемия патофизиология

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается в результате небольших, но частых и длительных кровотечений при целом ряде заболеваний (гингивите, язвенной болезни желудка, опухоли кишечника, геморрое, дисменорее, геморрагических диатезах и др.). Частые кровотечения с течением времени приводят к значительному истощению запасов железа в организме и возникновению железодефицитного состояния, поэтому данная форма малокровия только по этиологии относится к постгеморрагической анемии, а по патогенезу является железодефицитной. В связи с этим патогенез и проявления хронической постгеморрагической анемии будут рассматриваться в разделе железодефицитных анемий.

Под железодефицитной анемией (ЖДА) понимают состояние, при котором запасы железа в организме недостаточны для поддержания нормального гемостаза.

Железодефицитная анемия занимает особое место среди всех анемий в силу ее высокой распространенности. Она составляет примерно 80% всех форм анемий и встречается преимущественно у детей и у женщин детородного возраста.

Потребность взрослого человека в железе составляет в среднем 12—15 мг в день. При этом большая часть суточной потребности (90%) удовлетворяется за счет реутилизации эндогенного железа, освобождающегося при разрушении эритроцитов в клетках ретику- логистиоцитарной системы, а компенсация остальных 10%, которые теряет организм, обеспечивается за счет экзогенного железа, всасывающегося из кишечника. Таким образом, дневная потребность взрослого человека в железе составляет в среднем 1,2—1,5 мг (мужчины — 1,1 мг, женщины — 2,4 мг, беременные — до 6 мг).

Железо поступает в организм главным образом с пищей, где оно присутствует в двух формах: в качестве составной части гема — так называемого гемового железа (органического, двухвалентного) и негемового железа (неорганического) в виде двухвалентных (Fe2+-3a- кисных) и трехвалентных (Ре3+-окисных) ионов. Причем в пище большая часть железа содержится в трехвалентной форме. Гемовое и негемовое железо характеризуются разными механизмами всасывания (рис. 15.1). Лучше всего всасывается железо, входящее в состав гема, а негемовое трехвалентное железо для своего всасывания нуждается в аскорбиновой и соляной кислотах, под действием которых переводится в закисную форму. В клетки слизистой оболочки кишечника поступает только двухвалентное железо. Несмотря на то что соляная кислота участвует в процессе ионизации и стабилизации железа, ее роль во всасывании железа весьма ограничена. Соляная кислота, как уже указывалось, усиливает всасывание трехвалентного железа, немного — неорганического двухвалентного и практически не влияет на всасывание гемового железа.

Рис. 15.1. Метаболизм железа в организме:

ГП — переносчик гемового железа; ИТ — ионный транспортер, обеспечивающий поступление негемового железа в энтероциты:

АПФ — апоферритин; ТФ — трансферрин; 1—3 — органы, в которых железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина ( / — ретикуло- эндотелиальные клетки, 2 — селезенка, 3 — печень);

4 — костный мозг; 5 — эритроциты

Ведущую роль в регуляции всасывания железа принадлежит слизистой оболочке тонкого кишечника. Всасывание железа происходит главным образом в 12-перстной кишке и в начальном отделе тощей кишки. Этот процесс весьма сложен. Захват железа из просвета кишечника осуществляется энтероцитами, где оно соединяется с белком апоферритином и образует железопротеиновый комплекс. Небольшая часть этого белковосвязанного железа успевает перенестись в кровь, а его основная часть теряется вместе со слущенным эпителием в просвет кишечника, поэтому всасывание железа из пищи ограничено. Как бы много железа ни поступало в организм с пищей, обычно всасывается 1 —1,5 мг железа в сутки, максимально же при повышенных потребностях организма из пищи может всосаться только 2—2,5 мг железа. Вот почему суточные потери железа, превышающие указанное количество, приводят к развитию дефицита железа. Поступившее в кровь железо связывается с транспортным белком — трансферрином ((31-глобулином, синтезируемым в печени) и доставляется к эритрокариоцитам костного мозга, где используется для синтеза гемоглобина, и в органы депо (гепатоциты, костный мозг, селезенку, мышцы, макрофаги), где содержится в форме фер- ритина.

Ферритин является внутриклеточным железосодержащим белком, откуда железо мобилизуется по мере необходимости. В небольшом количестве ферритин содержится и в плазме. Поскольку поступление ферритина в кровь пропорционально его содержанию в тканях, концентрация ферритина в крови может являться важным диагностическим показателем запасов железа в организме при ЖДА.

Некоторая часть ферритина превращается в гемосидерин — соединение, хранящее железо в большем количестве, чем ферритин, но в менее доступной форме. Для мобилизации запасов железа из депо необходима медь. Дефицит ее в организме может приводить к ЖДА-

Всасывание железа зависит от целого ряда причин и, прежде всего, от потребности организма. В условиях дефицита железа всасывание возрастает. Однако у грудных детей в отличие от взрослых при дефиците железа его всасывание не увеличивается, а уменьшается, поскольку для усвоения железа из молока требуются ферменты кишечника, также содержащие железо. Большое значение для всасывания железа, как уже указывалось, имеет форма, в которой железо содержится в пище, и от сопутствующих ему ингредиентов пищи. Всасыванию железа способствуют содержащиеся в пище белки, аминокислоты, аскорбиновая кислота, фруктоза, алкоголь. Танин, содержащийся в чае, фосфаты, продукты, содержащие кальций, угнетают всасывание. Более активное всасывание железа обеспечивают андрогены, а эстрогены не обладают подобным действием.

Важнейшим этиологическим фактором ЖДА являются хронические кровопотери. В 1 мл крови содержится примерно 0,5 мг железа. Ясно, что даже незначительные, но постоянные потери крови могут привести к истощению запасов железа. Наиболее частой причиной кровопотерь у женщин в постклимактерическом периоде и у мужчин являются кровотечения из желудочно-кишечного тракта. У женщин детородного возраста это в основном менструальные кровотечения и кровопотери, связанные с родами, особенно патологическими. Существуют и другие причины хронического кровотечения, ведущие к развитию ЖДА.

К ЖДА может привести снижение поступления железа в организм вследствие его недостаточного содержания в продуктах питания. Эта форма анемии обычно развивается у детей младшего возраста, которые длительное время получают однообразное молочно-углеводное питание с малым содержанием в пище животных белков. Дети первого года жизни должны потреблять 1 мг железа ежедневно. Это количество соответствует потребностям взрослого мужчины. А у новорожденных детей причиной ЖДА может быть недостаточное поступление железа в организм плода при недоношенности, многоплодной беременности, при низкой обеспеченности железом организма беременной. Дело в том, что формирование депо железа в организме плода происходит наиболее интенсивно в последнем триместре беременности, и особенно в последнем месяце, поэтому дети, рожденные недоношенными или женщиной, страдающей дефицитом железа, имеют врожденное железодефицитное состояние.

ЖДА может развиться при повышенном расходовании запасов железа в период интенсивного роста у детей (недоношенных новорожденных, подростков, особенно девушек в период полового созревания), при беременности, лактации. Так, за период нормальной беременности теряется не менее 700-800 мг железа, которое транспортируется в плаценту и передается плоду. Вот почему ЖДА часто развивается у женщин, рожающих с интервалом менее трех лет, так как за этот период не успевают компенсироваться затраты железа, произошедшие в предшествующую беременность.

Повышенная потребность в железе или его относительный дефицит может наблюдаться у больных мегалобластной анемией на фоне лечения витамином В12, когда при возникновении интенсивного нормобластического кроветворения требуется количество железа, превышающее имеющиеся запасы.

Следующей причиной дефицита железа является нарушение всасывания железа при удалении желудка, обширных резекциях и заболеваниях тонкого кишечника (дуоденитах, хронических энтеритах, синдромах мальабсорбции) или при употреблении продуктов, тормозящих абсорбцию железа.

Еще одной причиной дефицита железа, приводящего к развитию ЖДА, может быть нарушение транспорта железа, обусловленное снижением в крови уровня трансферрина. Снижение уровня трансфер- рина, как правило, возникает при нарушении белковосинтетической функции печени, нефротическом синдроме с выраженной протеинурией. Уменьшение концентрации трансферрина может носить генетический характер.

ЖДА может быть обусловлена перераспределением железа в организме при выраженных хронических воспалительных процессах (остеомиелите, абсцессе легкого, бактериальном эндокардите, ревматоидном артрите и др.), при злокачественных опухолях. В этих случаях происходят поглощение и удержание железа активированными мононуклеарными фагоцитами, повышенное связывание железа лактоферрином, уровень которого в крови возрастает в связи с увеличением содержания нейтрофилов. Все это приводит к снижению количества железа, которое может быть использовано для синтеза гемоглобина в процессе эритропоэза, несмотря на то что истинного дефицита железа в организме не наблюдается.

Чаще всего ЖДА развивается при сочетании нескольких неблагоприятных факторов, например, повышенного расхода железа и неправильного питания, частых инфекционных процессов и дефицита витамина С.

Дефицит железа в организме обусловливает его недостаточное поступление в эритрокариоциты костного мозга, что ведет к резкому снижению в них синтеза гемоглобина, а также образованию железосодержащих ферментов, участвующих в метаболизме самих эритроцитов, — каталазы, глутатионпероксидазы. Вследствие недостатка этих ферментов в клетках эритроидного ряда снижается их резистентность к повреждающему действию перекисных соединений, повышается их гемолиз и в конечном итоге увеличивается доля неэффективного эритропоэза.

Наряду с патологическими изменениями эритропоэза дефицит железа в организме приводит к уменьшению синтеза железосодержащих и железозависимых ферментов, участвующих в процессах тканевого дыхания, — миоглобина, цитохрома С, цитохромоксида- зы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназы. Недостаток этих ферментов и гемоглобина вызывает развитие гемической и тканевой гипоксии, следствием которой становятся дистрофические и атрофические процессы в различных тканях и органах, особенно в слизистой оболочке полости рта, желудка. По общему признанию целого ряда исследователей, ферментные нарушения при ЖДА имеют большее значение в патогенезе клинических проявлений болезни, чем снижение содержания гемоглобина, так как при дефиците последнего включается ряд механизмов, способствующих компенсации уменьшенного снабжения тканей кислородом, а низкая функциональная активность ферментов, недостаточно насыщенных железом, не поддается коррекции.

Основным гематологическим показателем ЖДА является значительное уменьшение содержания гемоглобина (до 30—40 г/л), поскольку при дефиците железа в первую очередь страдает синтез гемоглобина, а не созревание самих эритроцитов. И только при выраженной недостаточности железа уменьшается образование эритроцитов вследствие нарушения процессов пролиферации клеток эритроидного ряда в костном мозге и усиления неэффективного эритропоэза, поэтому для ЖДА характерно сочетание нормального или незначительно сниженного количества эритроцитов с резко сниженным количеством гемоглобина. Анемия всегда гипохромна за счет того, что эритроциты недонасыщены гемоглобином; цветовой показатель колеблется в пределах 0,7—0,4. Гипохромия морфологически выражается в виде бледноокрашенных эритроцитов с неокрашенной центральной частью (рис. 15.2).

Рис. 15.2. Картина периферической крови при железодефицитной анемии (по Lippincott Williams-Wilkins, 2010)

Такие эритроциты приобретают вид бублика или кольца и названы анулоцитами. Для ЖДА характерна неодинаковая величина эритроцитов (анизоцитоз) со склонностью к микроцитозу. Выраженный микроцитоз относится к поздним проявлениям прогрессирующей анемии. При данной анемии выражен пойкилоцитоз, эритроциты бывают самой различной формы. Количество сидероцитов (эритроцитов с гранулами железа, выявляемого при специальной окраске) резко снижено по сравнению с нормой, вплоть до полного их отсутствия.

Содержание ретикулоцитов при ЖДА колеблется в пределах нормы, но при анемиях, связанных с кровопотерями (обильными носовыми, маточными кровотечениями) или возникающих на фоне лечения препаратами железа, может быть повышенным.

Количество лейкоцитов при ЖДА имеет тенденцию к снижению чаще всего за счет нейтрофилов. В некоторых случаях количество лейкоцитов может быть слегка повышенным. Содержание лимфоцитов, моноцитов не меняется, иногда отмечается лимфопения.

Содержание тромбоцитов в большинстве случаев ЖДА оказывается в пределах нормы. У некоторых больных может наблюдаться тромбоцитоз.

К биохимическим признакам ЖДА относятся: снижение уровня ферритина сыворотки и насыщение трансферрина железом, низкий уровень железа в сыворотке, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки.