Хронический вирусный гепатит с анемия

Хронический вирусный гепатит с анемия thumbnail

Библиографическое описание:


Юлдашева, Н. Э. Железодефицитные состояния у больных хроническом гепатитом / Н. Э. Юлдашева, М. А. Абдурахмонова, Н. В. Абдувахопова, И. З. Мирзаахмедова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2016. — № 28 (132). — С. 305-307. — URL: https://moluch.ru/archive/132/36639/ (дата обращения: 03.12.2020).



Вирусные гепатиты остаются серьезной медицинской и социальной проблемой. В Узбекистане эпидемиологическая ситуация по вирусные гепатиты и в прошлом, и в настоящем остается неблагополучной.

При хроническом гепатите обычно в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы [6].

Изменения сердечно-сосудистой системы обычно выражены незначительно и выявляются нечасто. У ряда больных можно отметить приглушение тонов сердца, короткий систолический шум у верхушки, снижение артериального давления [2, 5]. В отдельных случаях определяется акцент II тона на легочной артерии.

При хроническом гепатите нередко возникают изменения кроветворной системы. Чаще всего отмечается умеренная анемия железодефицитного характера, связанная с нарушением гемопоэтической функции печени, угнетением функции костного мозга, недостатком железа, фолиевой кислоты и др [1, 2, 4, 6]. Нередки также тромбоцитопения и повышенная СОЭ. Эти изменения принято связывать с гиперспленизмом, но не исключается и аутоиммунный генез. При исследовании пунктатов костного мозга обнаруживают задержку созревания нейтрофилов и умеренную гиперплазию мегакариоцитарных элементов с понижением их тромбоцитообразующей функции. В редких случаях у больных хроническим гепатитом встречается апластическая анемия. Природа аплазии костного мозга окончательно не установлена [6]. Ведущее значение, по-видимому имеют аутоиммунные механизмы и непосредственное поражение костного мозга вирусами гепатитов В, С и дельта.

Изменения центральной нервной системы при хроническом гепатите характеризуются появлением у части больных таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружение [2, 4, 5]. Электроэнцефалографические исследования обнаруживают изменения корковых процессов, наличие в коре головного мозга очагов торможения, снижение возбудимости и вовлечение в процесс подкорковых и стволовых структур. В редких случаях неврологические изменения бывают более выраженными и могут проявляться асимметрией тонуса, слабостью конвергенции, нистагмом. В других случаях изменения нервной системы больше указывают на поражение межуточных отделов головного мозга [3]. У таких детей в течение длительного времени может сохраняться повышенная температура тела, гинекомастия, извращение обмена веществ и, как следствие, возникает ожирение или, наоборот, похудание.

У больных хроническим гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается прямое действие вируса на канальцевый аппарат почек, нельзя исключить и поражение почек за счет токсических метаболитов, но вероятнее всего изменения со стороны почек возникают ввиду поражения клубочков и канальцевого аппарата почек иммунными вируссодержащими комплексами [6].

Высокие показатели заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА) и вирусным гепатитом В (ВГВ) на протяжении последних десятилетий отмечаются в республики. В этом отношении до сих пор актуальным вопросом является недостаточная изученность особенностей эпидемического процесса при ВГ, вариантов течения, клинических форм болезни у пациенты в регионах с высоким уровнем заболеваемости, к числу которых относится города Андижана.

Общеизвестно, что распространенность ВГ, клиника и исходы болезни зависят от комплекса факторов, касающихся как иммунного ответа, так и вида возбудителя. В ряду факторов, определяющих реактивность организма детей, их восприимчивость к возбудителям ВГ и оказывающих влияние на клиническое течение болезни, существенная роль принадлежит широко распространенным среди населения фоновым заболеваниям, в первую очередь железодефицитной анемии (ЖДА). Изучение роли железодефицитных состояний приобретает важное значение, в связи с высоким уровнем показателя анемизации населения, особенно в городе Андижана. Так, по данным общенациональной Программы медико-демографического исследования Узбекистана, в южном регионе среди пациенты показатель распространенности анемии была одной из высоких — 52,1 %, из них тяжелой степени — 17,6 %, выраженной степени — 12,8 % и умеренная анемия — 17,5 %.

При дефиците железа наряду с другими нарушениями, происходит резкое угнетение клеточного иммунитета, снижается сопротивляемость организма к различным биологическим агентам, следствием чего является повышение частоты и тяжести инфекционных заболеваний.

Цель:представить клиническую характеристику ВГ на фоне железодефицитной анемии для разработки практических рекомендаций по проведению лечебно-профилактических мероприятий с учетом фоновой патологии.

Материалы и методы исследования: Наши наблюдения проводились за 40 больными в возрасте от 14 до 55 лет, находившимися на лечении в отделениях терапии в клинике АГМИ.

Результаты исследования: на основании комплексного клинико-лабораторного обследования и результатов обнаружения специфических маркеров 24 больных был поставлен диагноз ВГА, 16 — ВГВ (острый ВГВ — 7, затяжное течение ВГВ — 4, хронический ВГВ — 5).

При оформлении диагноза ВГ использовалась классификация, предложенная В. Ф. Учайкиным с разделами: этиология ВГ, маркерные данные, тяжесть, критерии тяжести, течение.

Анемия классифицировалась как тяжелая, выраженная и умеренная на основании критериев, установленных ВОЗ в зависимости от концентрации гемоглобина в крови.

Тяжелая анемия соответствовала концентрации гемоглобина ниже 7 г/дл; выраженная — концентрация гемоглобина 7,0–9,9 г/дл; умеренная — концентрация гемоглобина 10,0–11,9 г/дл.

В ходе нашего исследования выявлена ЖДА у больных ВГА и ВГВ (соответственно у 60,0 % и 40,0 % больных). При этом, из 40пациенты с сопутствующей ЖДА, степень тяжести анемии на основании клинико-лабораторных данных оценивалась как умеренная у 21(52,5 %) больных, что составило, выраженная — у 9 (22,5 %) и тяжелая –– у 10 (25,0 %) больных. У всех наблюдавшихся больных определялись такие характерные симптомы анемии, как бледность кожных покровов, ушных раковин, слизистых оболочек, сухость или шершавость кожи, утомляемость, слабость и раздражительность, нарушения аппетита и др.

Наши наблюдения показали, что железодефицитная анемия отрицательно влияет на клиническое течение ВГ у больных. Так, у больных гепатитом А, имеющих сопутствующую анемию, наблюдалось преимущественно течение преджелтушного периода по смешанному типу.

Выводы:

  1. У больных ВГ в случаях нормального иммунного ответа, когда преморбидный фон не отягощен, заболевание протекает в типичной форме, острый период заканчивается в определенные сроки, применение дополнительных средств для иммунокоррекции не требуется. В случаях же, когда имеет место заведомо отягощенный преморбидный фон, после купирования остроты клинических проявлений, необходима дополнительно иммунокоррекция препаратами вышеописанными при ВГА. В случаях, когда имеет место атипичная форма ВГВ, а также затягивание процесса при типичной форме, длительное (более 1 месяца) персистирование HBeAg требуется интенсификация лечения введением короткоживущих препаратов-интерферонов.
  2. Таким образом, наличие такого фонового заболевания как анемия у больных ВГ требует его коррекции уже в ранние сроки ВГ, после купирования токсического синдрома, а также интенсификации лечения введением препаратов улучающих метаболические процессы в клетках крови: липоевая кислота, токоферола ацетат, ретинола ацетат, пантотенат кальция, пиридоксина гидрохлорид, тиамина хлорид.

Литература:

  1. Руководство по инфекционным болезным у детей / В. Ф. Учайкин, — М.: ГЭОТАР-МЕД, — 2002, — 824 с.
  2. Пирогов К. Т. Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.
  3. Сиротко В. Л., Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008.
  4. Сайнов О. Л. Внутренние болезни, Мн: БГМУ, 2008. — 715 с.
  5. Павлов Э. А., Еременко М. А. Значение комплексного гематологического обследования для ранней диагностики дефицита железа и ЖДА // Гематол. и трансфуз. – 1991. – № 6.
  6. Сучков А. В., Митирев Ю. Г. Анемия // Клин. мед. – 1997. – № 7. – С. 71–75.

Основные термины (генерируются автоматически): хронический гепатит, больной, концентрация гемоглобина, костный мозг, железодефицитная анемия, аппарат почек, город Андижана, интенсификация лечения, типичная форма, Узбекистан.

Источник

АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА

  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Донцов Д.В.

1

Амбалов Ю.М.

1

Пройдаков М.А.

1

Виноградова М.В.

1

Кислов Е.О.

1

1 Ростовский государственный медицинский университет

Применение комбинированной противовирусной терапии позволяет добиться устойчивого вирусологического ответа у больных хроническим гепатитом С, однако у некоторых пациентов на фоне лечения развиваются побочные эффекты. Особое место среди нежелательных проявлений специфической терапии хронического гепатита С занимают гематологические синдромы. В данной работе изучены некоторые особенности патогенеза анемии, развивающейся у больных хроническим гепатитом С на фоне приема противовирусных препаратов. С этой целью нами был выполнен ряд высокоспециализированных исследований: автоматический гематологический анализ, электронная микроскопия, определение активности ферментов антиоксидантной защиты, концентрации маркеров перекисного окисления липидов, уровня антиэритроцитарных антител, концентрации эндогенного эритропоэтина и ДНК полиморфизмов генов SOD2, CAT, GPX4. В общей сложности, в исследование было включено 224 пациента, получающих комбинированную противовирусную терапию хронического гепатита С.

хронический гепатит С

противовирусная терапия

анемия

1. Амбалов Ю.М., Васильева И.И., Рязанова О.А. и др. Клинико-патогенетические особенности простого герпеса в разные периоды болезни // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. – № 3. – Т. 2. – С. 22-27.

2. Васильева И. И., Донцов Д. В., Кузнецова Г. В., Суладзе А. Г. // 61-я Итоговая науч. конф. молодых ученых: Аннотации докладов и материалов Дня науки Ростов. гос. мед. ун-та. – Ростов-н/Д, 2007. – С. 47-48.

3. Донцов Д. В., Амбалов Ю. М., Алексеева Н. Н. Роль изменений ряда показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы в клинике и патогенезе хронического гепатита С // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 2. – С. 290-293.

4. Berry L., Irving W. Predictors of hepatitis C treatment response: what’s new? // Expert Review of Anti-infective Therapy. – 2014. – Vol. 12, № 2. – P. 183-191.

5. Flisiak R., Jaroszewicz J., Parfieniuk-Kowerda A. Emerging treatments for hepatitis C // Expert Opinion on Emerging Drugs. – 2013. – Vol. 18, № 4. – P. 461-475.

6. Hashemi N., Rossi S., Navarro V.J. Safety of peginterferon in the treatment of chronic hepatitis C // Expert Opinion on Drug Safety. – 2008. – Vol. 7, № 6. – P. 771-781.

7. Loustaud-Ratti V., Rousseau A., Marquet P. AlainRibavirin in chronic hepatitis C: past and future // Expert Review of Anti-infective Therapy. – 2009. – Vol. 7, № 3. – P. 249-253.

8. Suarez A., Redmond D. Desired Social Distance From People Who Have Hepatitis C Virus: An Exploration Among Staff in Health Care, Dentistry, Drug Treatment, and Tattoo/Body Piercing // Substance Use & Misuse. – 2014. – Vol. 49, № 4. – P. 466-474.

9. Toyoda H., Kumada T. Pharmacotherapy of chronic hepatitis C virus infection – the IDEAL trial: ‘2b or not 2b (=2a), that is the question’ // Expert Opinion on Pharmacotherapy. – 2009. – Vol. 10, № 17. – Р. 2845-2857.

Введение. Хронический гепатит С (ХГС) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека [2, 3, 8]. Применение современной комбинированной противовирусной терапии (КПТ) ХГС позволяет добиться у многих пациентов полной элиминации возбудителя [4, 5, 6], однако, актуальной проблемой при этом остается развитие нежелательных явлений (НЯ), среди которых особое место занимают гематологические осложнения [9]. Одним из наиболее серьезных гематологических синдромов у больных ХГС является КПТ-ассоциированная анемия, развитие которой значительно увеличивает риск возникновения состояний, угрожающих жизни пациентов. Предполагается, что основной причиной анемии, в данном случае, является развитие гемолиза вследствие накопления внутри эритроцитов метаболитов рибавирина, являющегося, как известно, одним из компонентов КПТ [7]. К сожалению, патологические изменения, происходящие при этом с красными клетками крови, а также особенности самого гемолиза остаются практически не изученными.

Цель исследования – детально изучить патогенез и клинические проявления КПТ-ассоциированной анемии  у больных ХГС.

Материал и методы. В исследование было включено 224 больных ХГС, имеющих показания к КПТ. Генотип HCV 1a встречался у 3,1 %, 1b – 55,3 %, 3а – 28,6 % и 2а – 16,1 % человек. Уровень вирусной нагрузки (ВН) у 29,9 % пациентов составил <3×105 МЕ/мл, у 46,9 % – 3×105-6×105 МЕ/мл и у 23,2 % >6×105 МЕ/мл. Всем испытуемым была назначена КПТ согласно современным международным стандартам. 51,8 % пациентов получали рибавирин в сочетании с пегилированными α-интерферонами (пег-ИНФ-α), а 48,2 % – с «короткими». КПТ прекращалась при отсутствии раннего вирусологического ответа (РВО) и/или развитии у пациентов тяжелых НЯ. В ходе работы наблюдаемым лицам был выполнен ряд высокоспециализированных исследований. Определение показателей гемограммы проводилось методом автоматического гематологического анализа («Advia 2120i» (Siemens)) непосредственно перед началом КПТ, через 4, 8, 12, 24 и 48 (лица, инфицированные 1-м генотипом HCV) недель КПТ. Морфологическая характеристика эритроцитов была выполнена в монослое мазков переферической крови (ПК) с использованием программы «Эритроцитометрия» и аппаратно-програмного комплекса «Мекос-Ц1». Внутриклеточная ультраструктура эритроцитов ПК изучалась с помощью трансмиссионной электронной микроскопии на просвечивающем электронном микроскопе «Tecnai G2 Spirit BioTWIN» (Philips, Нидерланды). Для изучения роли перекисного окисления липидов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии наблюдаемым пациентам было выполнено исследование активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО) и глутатионредуктазы (ГР), а также содержания малонового диальдегида (МДА) и внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови. Сывороточную концентрацию эндогенного эритропоэтина (ЕРО) определяли методом автоматического хемилюминесцентного иммуноанализа («IMMULITE 2000», Siemens Healthcare Diagnostics, США-Германия). Скрининг антиэритроцитарных антител проводился путем постановки прямого антиглобулинового теста Кумбса по методу Y. Lapierre с соавт. (1990), с использованием ID-карт  «ScanGelТМ COOMBS Anti-IgG» (Bio-Rad Laboratories, США-Франция). Перечисленные выше методы исследования проводились дважды: перед началом и сразу после завершения или вынужденного прекращения КПТ. Помимо этого у испытуемых лиц методом «ПЦР в реальном времени» было выполнено изучение однонуклеотидных ДНК-полиморфизмов (SNP) гена супероксиддисмутазы-2 (SOD2) Ala16Val(rs4880), гена каталазы (CAT) -262C/T(rs1001179) и гена глутатионпероксидазы-4 (GPX4) 3’UTR,718C/T(rs713041). Для генотипирования SNP использовали аллель-специфичные зонды наборов реагентов “SNP-Скрин” (Синтол, РФ). Заключительным этапом явился тщательный статистический анализ полученных результатов, который был выполнен после полного завершения клинико-лабораторно-инструментального мониторинга всех пациентов.

Результаты. Из 224 больных ХГС полностью завершили курс КПТ 67,9 % человек. Устойчивый вирусологический эффект (УВО) был достигнут у 66,1 % пациентов, из них 28,6 % были инфицированы 1-м; 14,3 % – 2-м и 23,2 % – 3-м генотипами HCV. Среди получавших пег-ИФН-α частота УВО составила 55,2 %; получавших «короткие» – 77,8 %. У больных ХГС с 1-м генотипом HCV УВО отмечался в 51,6 % случаев; со 2-м и 3-м генотипами HCV – в 88,9 % и 81,3 % случаев соответственно.

При изучении степени тяжести КПТ-ассоциированной анемии была использована классификация Европейского общества медицинской онкологии, согласно которой выделяют легкую (Hb 10,0-11,9 г/дл), умеренную (Hb 8,0-9,9 г/дл) и тяжелую (Hb<8,0 г/дл) степени анемии. В результате было установлено, что на разных этапах КПТ анемия в общей сложности развилась у 37,5 % пациентов, при этом легкая степень отмечалась у 12,5 %; умеренная – у 19,6 % и тяжелая – у 5,4 % больных ХГС.

Среди пациентов с легкой степенью анемии 85,7 % предъявляли жалобы на общую слабость и быструю утомляемость. При развитии умеренной степени анемии 72,7 % больных ХГС дополнительно жаловались на одышку при незначительной физической нагрузке. Пациенты с тяжелой степенью анемии отмечали также головную боль, головокружение, шум в ушах – 66,7 %, сердцебиение и боль за грудиной – 33,3 %. Объективные изменения в виде акроцианоза, тахикардии, экстрасистолии, отека нижних конечностей по вечерам были выявлены исключительно у лиц с тяжелой степенью анемии – 66,7 % больных ХГС. У 21,4 % пациентов, начиная с 20 недели КПТ, было зафиксировано развитие спленомегалии. 25,5 % больных во время проведения КПТ неоднократно отмечали рецидивы лабиального герпеса, что вполне соответствует данным научной литературы [1]. 

Легкая степень анемии через 4 недели КПТ была зафиксирована у 23,2 %, через 8 недель – у 30,4 %, через 12 – у 24,1 %, через 24 – у 28,9 % и через 48 (пациенты с 1-м генотипом HCV) – у 11,8 % больных ХГС. Умеренная степень анемии через 12 недель КПТ отмечалась у 5,6 % больных ХГС, через 24 недели – у 13,2 % и через 48 недель – у 29,4 % пациентов. Развитие анемии тяжелой степени было впервые выявлено через 8 недель лечения у 1,8 % больных, что явилось единственной причиной отмены у них КПТ. У 3,7 % пациентов тяжелая степень анемии сформировалась через 12 недель от начала КПТ, совпав при этом с отсутствием РВО, вследствие чего причина прекращения терапии носила «смешанный» характер. Коррекцию анемии  выполняли при снижении уровня Hb <10,0 г/дл. У 2,2 % пациентов поэтапно была снижена доза рибавирина до 600 мг/сутки, 1,3 % больным в качестве альтернативы проводили терапию рекомбинантным ЕРО-α. У 16,1 % больных ХГС в ходе лечения концентрация Hb также снижалась <10,0 г/дл, однако коррекция КПТ-ассоциированной анемии не проводилась, поскольку соответствующие значения Hb отмечались у пациентов либо к моменту отмены КПТ вследствие отсутствия РВО (n=12), либо же – к моменту завершения полного курса антивирусной терапии (n=24).

Все участники исследования в зависимости от величины минимального уровня гемоглобина, зафиксированного за весь период КПТ (Hbmin), были разделены на три группы. В 1-ю группу (n=140) вошли лица, у которых Hbmin на протяжении КПТ оставался в пределах допустимой нормы, т.е. >11,9 г/дл. 2-я группа (n=28) включала больных ХГС с легкой степенью КПТ-ассоциированной анемии: Hbmin в пределах 10,0-11,9 г/дл. 3-ю группу (n=56) составили лица с умеренной и тяжелой степенью анемии: Hbmin<9,9 г/дл. Средний показатель Hbminв 1-й группе оказался равен 12,44±0,2; во 2-й – 11,35±0,26 и в 3-й и – 9,15±0,31 г/дл. Перед началом КПТ среди пациентов 3-й группы в сравнении с 1-й и 2-й преобладали женщины; лица, инфицированные 1-м генотипом HCV; с индексом массы тела >25; а также получавшие в комбинации с рибавирином препараты пег-ИФН-α-2а (р<0,05). На старте КПТ средние показатели уровня Hb и количества эритроцитов во всех группах статистически не отличались друг от друга (р>0,05). Однако  у пациентов 3-й группы достоверное снижение данных показателей было отмечено уже через 4 недели КПТ, в то время как у пациентов 1-й и 2-й – только через 12. В целом же  вышеуказанные показатели практически на всех этапах КПТ были значительно ниже в 3-й группе (р<0,05).  Что касается больных ХГС 1-й и 2-й группы, то статистически значимые отличия отмечались у них лишь на 8-й и 12-й неделях КПТ. Среди изменений средних величин эритроцитарных индексов в динамике КПТ во всех сравниваемых группах можно выделить лишь достоверное повышение уровня MCV. У всех пациентов в ходе лечения отмечалось увеличение абсолютного и относительного количества ретикулоцитов, наиболее выраженного на 24-48 неделях терапии. Кроме того, наблюдался т.н. «сдвиг формулы влево» с преобладанием незрелых форм ретикулоцитов.

Средний диаметр эритроцитов перед началом КПТ у больных ХГС во всех группах не имел значимых отличий, однако после завершения или вынужденного прекращения лечения – достоверно повышался (р<0,05). Удельный вес нормо-, микро- и макроцитов в среднем на старте КПТ в сравниваемых группах практически не отличался друг от друга (р>0,05). К окончанию КПТ наблюдалось увеличение относительного количества макроцитов, особенно в 3-й группе пациентов (р<0,05). Среди морфологических форм эритроцитов у больных ХГС в ПК определялись дискоциты (двояковогнутые дискоциты, эхиноциты, стоматоциты и сфероциты), эллиптоциты, патологические (дакриоциты, кодоциты и акантоциты) и дегенеративно-измененные формы клеток. После проведения КПТ средняя частота встречаемости двояковогнутых дискоцитов во всех группах достоверно снижалась. При этом процентное содержание стоматоцитов в 1-й группе больных ХГС возросло от исходного в среднем в 2,1; эхиноцитов – в 2,5; сфероцитов – в 4,6; патологических форм – в 3,8 и дегенеративно-измененных клеток – в 4,7 раза. У пациентов 2-й группы число стоматоцитов увеличилось в среднем в 2,9; эхиноцитов – в 3,1; сфероцитов – в 7,3; патологических форм – в 4,9 и дегенеративно-измененных клеток – в 10,6 раз. И, наконец, в 3-й группе относительное количество стоматоцитов в ходе КПТ возросло в 3,6; эхиноцитов – в 3,75; сфероцитов – в 13,3; патологических форм – в 6,3 и дегенеративно-измененных клеток – в 16,5 раз. В ходе исследования во всех сравниваемых группах были выявлены пациенты с разнообразными структурными дефектами как цитоплазматической мембраны эритроцитов (локальное разрыхление, фрагментация, микро- и макровезикулобразование, формирование почкообразных выпячиваний), так и их стромы (образование полостей и эндовезикул, появление клеток с неравномерной электронной плотностью и разной степенью гемоглобинизации). Как показал сравнительный анализ, уже на старте терапии в 3-й группе пациентов гораздо чаще встречались лица с вышеуказанными дефектами. После завершения КПТ удельный вес больных ХГС с выявленными структурными изменениями эритроцитов достоверно повысился во всех трех группах (р<0,05). Исходные показатели активности ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных ХГС 1-й и 2-й группы в среднем существенно не отличались друг от друга (р>0,05). У пациентов же 3-й группы средние показатели активности СОД и каталазы перед началом лечения были достоверно выше (р<0,05), а ГПО и ГР, наоборот – ниже (р<0,05). После завершения КПТ в 1-й группе активность СОД увеличилась в среднем на 173 %, во 2-й – на 180 % и в 3-й – на 280 %. Активность каталазы в 1-й группе возросла на 41 %, во 2-й – на 40 % и в 3-й – на 56 %. Выявленные изменения активности ферментов АОЗ 2-й линии носили неоднозначный характер: активность ГПО после окончания КПТ в 1-й и 2-й группе повысилась соответственно на 713,5 % и 725,2 % (р<0,001), у пациентов же 3-й группы – лишь на 14,1 % (р>0,05). Подобная ситуация складывалось и при сравнении средних показателей активности ГР: в первых двух группах активность фермента увеличилась на 126 % и на 130 % (р<0,001), в 3-й на 14,6 % (р>0,05). Средние показатели концентрации МДА и ВЭГ перед началом КПТ у наблюдаемых пациентов 1-й и 2-й группы  не имели существенных отличий (р>0,05), в 3-й же группе данные показатели были значительно выше (р<0,05). В результате проведенной антивирусной терапии средняя концентрация МДА в первых двух группах увеличилась соответственно на 9,1 % и 9,3 % (р>0,05), а ВЭГ – на 9,1 % и 9,3 % (р>0,05). У больных ХГС 3-й группы отмечались гораздо более выраженные изменения данных показателей: МДА увеличился на 92,1 %, а ВЭГ – на 47,4 % (р<0,001). Что касается уровня антиэритроцитарных антител, то в 1-й и 2-й группе пациентов перед началом КПТ были обнаружены лица, как с отсутствием, так и с низким и умеренным уровнем фиксированных IgG, при этом существенных отличий их удельного веса между данными группами зафиксировано не было. В 3-й же группе больных ХГС статистически более высоким оказалось относительное количество пациентов с низким и умеренным уровнем антиэритроцитарных IgG, кроме того, были выявлены лица и с высоким уровнем аутоантител. После проведения КПТ в 1-й и 2-й группах больных ХГС достоверно повысился удельный вес пациентов с умеренным, а в 3-й – высоким уровнем антиэритроцитарных IgG. Кроме того, во 2-й группе отмечалось появление  лиц с высоким, а в 3-й – крайне высоким уровнем вышеуказанных антител. Средний показатель уровня ЕРО в 1-й группе наблюдаемых лиц перед началом КПТ составил 7,3±1,2 мЕд/мл, во 2-й – 12,4±2,1 мЕд/мл и в 3-й – 30,8±5,3 мЕд/мл. После окончания КПТ средний уровень ЕРО статистически значимо повысился во всех сравниваемых группах. Однако, несмотря на общую направленность выявленных изменений, степень выраженности последних была явно неоднозначна. Так, в 1-й группе больных ХГС средний показатель уровня ЕРО повысился от исходного в 7,7; во 2-й – в 4,3; а в 3-й – всего в 1,9 раза.

Частота встречаемости точковых мутаций Ala16Val (rs4880) и -262C/T (rs1001179) соответственно в генах, ответственных за синтез SOD2 и CAT во всех группах наблюдаемых лиц, не имела достоверных отличий (р>0,05). Совсем иная ситуация складывалась с мутацией 718C/T (rs713041) гена GPX4, так в 1-й группе больных ХГС «мутантный» генотип Т/Т был зафиксирован у 14,3±5,9 % пациентов, во 2-й группе – у 17,8±6,3 % и наконец в 3-й – у 78,6±5,3 % больных ХГС, что оказалось значительно выше нежели у пациентов первых двух групп (р<0,001).

Выводы

  1. Степень выраженности и сроки развития КПТ-ассоциированной анемии у больных ХГС определены целым рядом факторов, среди которых можно выделить как непосредственное действие HCV, так и индивидуальные характеристики самого пациента.
  2. В ходе проведения КПТ у больных ХГС отмечается развитие спленомегалии, увеличение среднего объема и среднего диаметра эритроцитов, развитие абсолютного и относительного ретикулоцитоза, дисбаланс морфологических форм с преобладанием стареющих «предгемолитических» клеток, а также разнообразные ультраструктурные дефекты мембраны и стромы эритроцитов.
  3. У больных ХГС, прежде всего, с умеренной и тяжелой степенью КПТ-ассоциированной анемии наблюдаются выраженные нарушения в системе АОЗ эритроцитов, о чем свидетельствуют разнонаправленные изменения активности СОД, каталазы, ГПО и ГР эритроцитов, а также повышение в плазме ПК концентрации таких маркеров ПОЛ, как МДА и ВЭГ.
  4. В патогенезе КПТ-ассоциированной анемии существенное место занимают процессы иммунного внесосудистого гемолиза, развитие которого тесным образом связано с повышением в ходе этиотропного лечения HCV уровня антиэритроцитарных IgG, фиксированных на клеточной мембране эритроцитов.
  5. Снижение в ПК больных ХГС парциального давления О2 приводит у данной категории лиц к компенсаторному увеличению выработки эндогенного ЕРО. В условиях же повышенной нагрузки на систему эритрона, обусловленной приемом противовирусных препаратов, вышеуказанный механизм регуляции эритропоэза становится недостаточно эффективным, что может являться одним из ключевых моментов в патогенезе КПТ-ассоциированной анемии.
  6. 6. Развитие у больных ХГС на фоне приема КПТ средней и тяжелой степени анемии ассоциируется с высокой частотой точковой мутации 718C/T(rs713041) в гене, ответственном за синтез GPX4 – фермента, относящегося, как известно, ко 2-й линии антиоксидантной защиты липидных компонентов клеточной мембраны.

Рецензенты:

Николаев Б.Ф., д.м.н., МЛПУЗ «ГБ № 1 им. Н.А. Семашко», г. Ростов-на-Дону.

Яговкин Э.А., д.м.н., Ростовский научно-исследовательский институт микробиологии и паразитологии министерства здравоохранения РФ, г. Ростов-на-Дону.

Библиографическая ссылка

Донцов Д.В., Амбалов Ю.М., Пройдаков М.А., Виноградова М.В., Кислов Е.О. АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ ПРОТИВОВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=13272 (дата обращения: 03.12.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник