История пациента с анемией
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû. Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç. Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà áîëüíîãî. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî Çäðàâîîõðàíåíèÿ Êûðãûçñêîé Ðåñïóáëèêè
Êûðãûçñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.Ê. Àõóíáàåâà
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð: Ýñåíîâ Û.Ì.
Ïðîâåðèë: äîöåíò Äæàêûïáàåâ Î.À.
Áèøêåê-2016
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ô.È. Î: ****
2. Âîçðàñò: 93ã 11ìåñ (25.11.1922ã)
3. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Áèøêåê
4. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 08.09.2016ã âðåìÿ 12:27
Æàëîáû.
Ïðè ïîñòóïëåíèè, íà âûðàæåííóþ îáùóþ ñëàáîñòü, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, îäûøêó è ñåðäöåáèåíèå ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesismorbie)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà îòìå÷àåò ÷åðíûé ñòóë. Ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Èç-çà ðåçêîãî óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ áûëà âûçâàíà ÑÌÏ, íàçíà÷åí Êàðäèîìàãíèë, Òðèãðèì íà ôîíå êîòîðûõ îòìå÷àåò óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ïî ëèíèè ÑÌÏ ïîñòóïèëà â ÊÍÖÃ. Äåæóðíûé âðà÷ ðåêîìåíäîâàë îáðàòèòüñÿ â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.
ÎÀÊ îò 07.09.16ã ëåéê 4,8*/ë, Hb-46ã/ë, òð-217*/ë, ÑÎÝ-17ìì/÷àñ
Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã. Îáùèé áåëîê-65,0; æåëåçî ñûâîðîòêè êðîâè -0,61 ìêìîëü/ë, êàëèé 5,78, îáù áèëèðóáèí -6,12ìêìîëü/ë, ñàõàð â êðîâè -5,3ììîëü/ë, êðåàòèíèí 180,7ìêìîëü/ë, ÀËÒ-10,0 Ó/Ë, ÀÑÒ-9,1 Ó/ë, õîëåñòåðèí 3,12, êàë íà ñêðûòóþ êðîâü – ïîëîæ.  ñâÿçè ñ ýòèì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÊÍÖà îòä. ãåìàòîëîãèè ñ ÏÈÒ.
2. Àíàìíåç æèçíè
Êðàòêàÿ áèîãðàôèÿ: Ðîäèëàñü â Áèøêåêå â 1922 ãîäó, âòîðûì ðåáåíêîì â ñåìüå.  øêîëó ïîøëà â 7 ëåò, â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Çàìóæ âûøëà â 21ãîä.. Èìååò òðåõ çäîðîâûõ äåòåé.
Ïðîôåññèîíàëüíûé àíàìíåç: Ðàáîòàëà 40 ëåò ëåíòî÷íèöåé íà ôàáðèêå.  íàñòîÿùèé ìîìåíò íà ïåíñèè.
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå, ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:  äåòñòâå ïåðåáîëåëà âåòðÿíêîé, êðàñíóõîé. Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèè îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Çà ïðåäåëû ã. Áèøêåê ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: ìåíñòðóàöèè ñ 13 ëåò, ìåíîïàóçà ñ 55 ëåò.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò, íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿëà.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
Îáúåêòèâíûé ñòàòóñ.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå, ñàìî÷óâñòâèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Îáñëåäîâàíèå ïî ñèñòåìàì.
Êîæà è ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà èñòîí÷åíà. Îòåêîâ íåò. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå. Æåëòóøíîñòè íåò. Ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê, ñûïè íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû íà æèâîòå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõàÿ, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: çàòûëî÷íûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå, ïîäêîëåííûå – íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà. Ðàçìåðû ùèòîâèäíîé æåëåçû â ïðåäåëàõ íîðìû. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ðàçâèòû ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Îáùåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû óäîâëåòâîðèòåëüíîå, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ìûøö íåò. Äåôîðìàöèé êîñòåé, áîëåçíåííîñòè ïðè îùóïûâàíèè ñóñòàâîâ íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíàÿ è ïàññèâíàÿ ïîäâèæíîñòü â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ, îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Äûõàíèå ñâîáîäíîå, ÷åðåç íîñ, ðèòìè÷íîå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Îäûøêè â ïîêîå íåò.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãî÷íûõ ïîëåé îäèíàêîâî îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:
ëèíèÿ | ñïðàâà | ñëåâà |
l.parasternalis | 5 ðåáðî | – |
l.medioclavicularis | 6 ðåáðî | – |
l.axillaris anterior | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
l.axillaris media | 8 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l.axillaris posterior | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
l. scapulars | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
l.paravertebralis | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
ñëåâà | ñïðàâà | |
ñïåðåäè | 5 ñì | 5 ñì |
ñçàäè | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ:
-ñïðàâà 7 ñì;
-ñëåâà 7 ñì;
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è êðåïèòàöèè íåò.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5 ìåæðåáåðüå, ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü äèàìåòðîì 1 ñì, íîðìàëüíîé ñèëû, âûñîêèé. Ñèìïòîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” îòñóòñòâóåò.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ãðàíèöà | Ìåñòîíàõîæäåíèå |
ïðàâàÿ | ïðàâûé êðàé ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ | â 3-ì ìåæðåáåðüå ïî l.parasternalis |
ëåâàÿ | ïî ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåáåðüå |
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè – 12ñì., äëèííèê ñåðäöà -14ñì.
Ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
ïðàâàÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû â 4 ìåæðåáåðüå |
âåðõíÿÿ ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû íà 4 ðåáðå |
ëåâàÿ íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â 5 ìåæðåá. |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, íå ïðèãëóøåíû, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Øóìîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ïóëüñà: ïóëüñ 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íå íàïðÿæ¸í, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, îäèíàêîâ íà ïðàâîé è ëåâîé ðóêàõ.
Ïàëüïàöèÿ ñîñóäîâ êîíå÷íîñòåé è øåè: ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé (íà ïëå÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé, òûëüíîé àðòåðèè ñòîïû), à òàêæå íà øåå (íàðóæíàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ) è ãîëîâû (âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ) íå îñëàáëåí. Ïóëüñ ïàëüïèðóåòñÿ íà êðóïíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, à òàêæå â ïðîåêöèÿõ âèñî÷íûõ è ñîííûõ àðòåðèé. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ àðòåðèé øóìîâ íå âûÿâëåíî.
ÀÄ 135-/85 ìì.ðò.ñò. îäèíàêîâî íà îáåèõ ðóêàõ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Îñìîòð ðîòîâîé ïîëîñòè. Ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, ÿçûê âëàæíûé, íå îáëîæåí. Äåñíû áëåäíûå, èìåþòñÿ ÿâëåíèÿ ãèíãèâèòà. Ó áîëüíîé çóáíîé ïðîòåç. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, áëåäíî-ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
Îñìîòð æèâîòà. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Ãðûæ íåò. Èìåþòñÿ ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî è Âàñèëåíêî â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííàÿ, ïåðåïîëíåííàÿ, óð÷àùàÿ, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà. Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà áåçáîëåçíåíû. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè ñëåãêà áîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðîïàëüïèðîâàòü æåëóäîê íå óäàëîñü. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè â îáëàñòè æåëóäêà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. êëåò÷àòêà ïåðêóññèÿ ñåðäöå
Àóñêóëüòàöèÿ. Âûñëóøèâàþòñÿ óìåðåííûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû.
Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ïåðêóññèÿ: âåðõíÿÿ ãðàíèöà – 5ðåáðî, íèæíÿÿ – ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè – íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ïóïêîì è ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – íà óðîâíå 7 ðåáðà. Ïàëüïàöèÿ: íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: 9,8,7. Ïðè îñìîòðå îòñóòñòâóåò âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû Êóðâóàçüå, Êåðà, Ìýðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíî óñòàíîâëåíû ðàçìåðû: äëèííèê – 7 ñì, ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî, ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü âíÿòíàÿ. Áîëüíàÿ îðèåíòèðîâàíà â ìåñòå, ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ñîí ñîõðàíåí. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò óõóäøåíèå ïàìÿòè êàê êðàòêîâðåìåííîé, òàê è äîëãîâðåìåííîé â ïîñëåäíèå ïÿòü ëåò. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû áåç ïàòîëîãèè. Íå âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ ïðîáó. Íåóñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà.
3. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè.
Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà.
Äèàãíîç: æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ïðåäúÿâëÿåìûõ áîëüíîé æàëîá íà ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, îäûøêó, îùóùåíèå áûñòðîãî ñåðäöåáèåíèÿ; äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà: áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, ñóõîñòü è ñíèæåíèå ýëàñòè÷íîñòè êîæè; âîçðàñò áîëüíîé(÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå 65 ëåò); äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé- Íâ 89 ã/ë
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü
4. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
1. ÎÀÊ îò 07.09.2016ã
Ýðèòðîöèòû – 2,07*/ë
Hb – 46ã/ë
Òðîìáîöèòû- 217,0*/ë
Ëåéêîöèòû – 4,8*/ë
ï/ÿ – 6%
ñ/ÿ – 58%
ýîçîíîôèëû – 3%
ëèìôîöèòû – 23%
ìîíîöèòû – 10%
ÑÎÝ – 17ìì/÷àñ
2. Áèîõèìè÷åñêèå àíàëèçû îò 07.09.16ã.:
Òðèãëèöåðèäû – 1,06 ììîëü/ë
Õîëåñòåðèí – 3,12 ììîëü/ë
ËÏÂÏ – 1,62 ììîëü/ë
ËÏÍÏ – 1,30 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé – 6,12ìêìîëü/ë
ÀÑÒ – 9,1åä/ë
ÀËÒ – 10,0 åä/ë
Æåëåçî – 0,61ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê – 65ã/ë
Ãëþêîçà – 5,3ììîëü/ë
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 07.09.16ã
Öâåò – ñîëîìåííî-æåëòûé
Ðåàêöèÿ – êèñëàÿ
Óäåëüíûé âåñ – 1007
Ïðîçðà÷íîñòü – ïîëè.
Áåëîê – 0,04ã/ë
Ñàõàð – îòð.
Ýïèòåëèé ïëîñêèé -4-5-6 â ï/çð
Ëåéêîöèòû 20-25-28 â ï/çð
Áàêòåðèè +++
4. Êàë íà ñêðûòóþ êðîâü îò 07.09.16ã.:
Ïîëîæèòåëüíûé
4. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñíîâíîé: õðîíè÷åñêàÿ ïîñòãåìîððàãè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ.
Ñîïóòñòâóþùèé: æåëóäî÷íî-êèøå÷íîå êðîâîòå÷åíèå íåóòî÷íåííîé ëîêàëèçàöèè. Õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò, îáîñòðåíèå. ÕÏÍ, ñóáêëèíè÷åñêàÿ ñòàäèÿ.
Äèàãíîç âûñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
· Àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà, ñèäåðîïåíè÷åñêîãî ñèíäðîìà
· Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ:
-ÎÀÊ: ãèïîõðîìíàÿ, ìèêðîöèòàðíàÿ àíåìèÿ.
-æåëåçî – 0,61 ìêìîëü/ë
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
 12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ íèçêèì óðîâíåì ýðèòðîöèòîâ (ìåíåå 3,0 * 1012 /ë), íî âûñîêèì óðîâíåì öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1,1), ïîýòîìó ýòîò äèàãíîç ó áîëüíîé èñêëþ÷àåòñÿ
Ëå÷åíèå
1. Ðåæèì – ïîëóïîñòåëüíûé
2. Äèåòà – ñòîë ¹15, áîãàòàÿ æåëåçîì
3. ÝÌÎËÒ À(II) â/â. êàï. ¹1
4. Äåìîòîí Å 10,0 íà ãëþêîçå 5% – 250,0ìë â/â êàïåëüíî
5. Ãèíîòàðäèôåðîí ïî 1 òàáë 2 ðàçà â äåíü âíóòðü
6. Òðàíåêñàì ïî 500 ìã, â/â. êàï. 2 ðàçà â äåíü
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
История изучения анемий – второй этап развития гематологии с 19-го по 20-й векВо второй половине XIX и начале XX в. были описаны практически все виды анемий. Первое сообщение о гемолитической анемии относится к II столетию до нашей эры, когда великий римский врач Гален высказал предположение, что желтуха, развивающаяся у пациента после укуса гадюки, связана с состоянием селезенки, а не печени. Более определенные сведения о гемолитической анемии появились в начале 1830-х годов, причем сначала были описаны наиболее редкие варианты (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия, маршевая гемоглобинурия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Все эти заболевания манифестируют изменениями цвета мочи (красная или черная), что и привлекло внимание врачей. Первое подробное сообщение о случае гемолитической анемии было сделано в 1871 г. Vanlair и Masius, которые описали пациента, страдавшего желтухой и анемией с уменьшением размеров эритроцитов. В начале XX в. Minkowski и Chauffard независимо друг от друга описали врожденную гемолитическую анемию со снижением осмотической стойкости эритроцитов. В 1901 г. Hanter предложил называть гемолитическими анемии, связанные с повышенной деструкцией эритроцитов (для отличия от «гемогенных», в том числе пернициозной). В 1908 г. Chauffard и Troisier обнаружили аутогемолизины в сыворотке крови больных с остро возникшей гемолитической желтухой. Концепцию апластической анемии предложил в 1888 г. Ehrlich, описавший молодую пациентку с высокой лихорадкой, язвенным стоматитом и меноррагиями на фоне глубокой анемии и лейкопении. При посмертном патологоанатомическом исследовании у больной была обнаружена аплазия кроветворного костного мозга, что позволило Ehrlich сделать вывод о наличии первичной депрессии гемопоэза. Термин «апластическая анемия» предложил Chaufferd в 1904 г. Выдающийся успех был достигнут при лечении пернициозной анемии. Pepper (1875) и Konheim (1876) установили, что главным в патогенезе болезни является нарушение кроветворения в костном мозге. Взгляды этих ученых не получили признания и до середины 1920-х годов причиной анемии считали повышенное кроверазрушение, поэтому основным методом лечения была спленэктомия, использовались также гемотрансфузии и мышьяк. В 1928 г. Castle доказал, что в возникновении пернициозной анемии большую роль играет патология желудка.
Для предупреждения заболевания необходимо наличие в желудочно-кишечном тракте двух веществ, одно из которых поступает с пищей (Castle назвал его внешним фактором), а другое содержится в желудочном соке (внутренний фактор). Тем не менее, эффективный метод был предложен Mainot и Murphy за несколько лет до открытия Castle. Mainot начал разрабатывать методы лечения пернициозной анемии еще в 1915 г. Некоторые симптомы заболевания показались ему схожими с таковыми при болезнях, для лечения которых использовались специальные диеты (пеллагра, спру, бери-бери). После многочисленных неудачных попыток в 1924-1925 гг. Mainot добился определенных успехов при введении в рацион небольшого количества печени. В это время к нему присоединился Murphy. Через год исследователи пришли к выводу, что больным необходимо ежедневно давать большие количества печени (200-600 граммов в сыром и подвергнутом небольшой термической обработке виде). В течение нескольких лет это лечение получали 45 пациентов, и ни один из них не умер от анемии. За открытие метода лечения ранее некурабельного заболевания – пернициозной анемии – в 1934 г. Mainot и Murphy были удостоены Нобелевской премии по медицине. В 1928 г. Kohn получил экстракт печени, который был в 50-100 раз активнее, чем сама печень. В 1948 г. был выделен витамин В12, после чего пернициозная анемия получила современное название, а ее лечение стало простым и дешевым. Определенные успехи были достигнуты в диагностике геморрагических заболеваний. После описаний геморрагического васкулита (Shonlein, 1837; Henoch, 1874) и геморрагической телеангиэктазии (Sutton, 1864; Rendu, 1896; Osier, 1901) появились сообщения о неизвестных ранее геморрагических заболеваниях, основанные не только на клинической картине, но и на данных лабораторных исследований. К ним относятся тромбастения Гланцмана (Glanzmann, 1918), болезнь Виллебранда (von Willebrand, 1926), тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (Moschcowitz, 1924), макроцитарная тромбодистрофия (Bernard и Soulier, 1948). Таким образом, в ходе второго этапа развития гематологии сформировались теории кроветворения, которые совершенствовались по мере внедрения новых методов исследования и вплотную подошли к молекулярным механизмам, объясняющим причинно-следственные отношения в генезе клеточных рядов кроветворных органов и крови. Кроме того, было описано большинство заболеваний системы крови, для лечения некоторых из них внедрены принципиально новые методы лечения. – Также рекомендуем “Третий этап развития гематологии – изучение биологических полимеров (ДНК, белков) клеток крови” Оглавление темы “История гематологии”:
|
Ìîñêîâñêàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ èì. È.Ì.Ñå÷åíîâà
Êàôåäðà òåðàïèè
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà 6 êóðñà
ë/ô 49 ãðóïïû
Ïðîöûê Ë.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: Ñàâèíà Ò.Ñ.
Ìîñêâà, 2000ã
Ðåçþìå.
Âîçðàñò
73 ãîäà
Ïðîôåññèÿ
ïåíñèîíåð (ðàíåå ïåäàãîã, îïåðàòîð ÝÂÌ)
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ
28.11.2000ã
¹ èñòîðèè áîëåçíè
33980
2.Îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç.
Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò., ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.
Íàðóæíûé ãåìîððîé.
3. Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Õðîíè÷åñêàÿ æåëåçîäåôèöèòíàÿ àíåìèÿ ñìåøàííîãî ãåíåçà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Äèàãíîç ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (îáùàÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå), íàëè÷èÿ âûðàæåííîé áëåäíîñòè êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ãîëóáîâàòûõ ñêëåð, äàííûõ àíàìíåçà (íåïîëíîöåííîå ïèòàíèå, ìíîãîëåòíåå ïðèñóòñòâèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ æàëîá), ñíèæåíèÿ ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà äî 6,3åä, Íâ – 53, ýð- 2,68*1012
, öï 1. Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, òàêæå ñïîñîáñòâóþò àíåìèè (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü – êàê ëàòåíòíî òåêóùèå èíôåêöèè ñ ïîâûøåííûì ïîòðåáëåíèåì æåëåçà, ãåìîððîé, ðåôëþêñ-ãàñòðèò êàê ïðè÷èíà êðîâîïîòåðè).
Äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç (ïðåèìóùåñòâåííîå ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ àíêèëîç ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà; êîëåííûõ ñóñòàâîâ; êèñòåé; ñòîï), ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé, 3 ñòàäèÿ.
Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëü ïðè äâèæåíèÿõ è â ïîêîå â îáëàñòè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, ìåõàíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, óñèëèâàþùàÿñÿ óòðîì è âå÷åðîì, íî÷üþ, ïðè õîäüáå è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå; íàðóøåíèå ïîõîäêè), äåôîðìàöèè êîñòåé êèñòåé (óçåëêè Ãåáåðäåíà, Áóøàðà), ñòîï, êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ çà ñ÷åò ïðîëèôåðàòèâíûõ èçìåíåíèé, àòðîôèè ìåæêîñòíûõ ìûøö; çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèÿ ôóíêöèè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, íà÷àëà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â ïåðèîä êëèìàêñà, îòñóòñòâèÿ ÐÔ ïðè ïðåèìóùåñòâåííîì ïîðàæåíèè äèñòàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ, äàííûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îáîèõ òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ /óìåíüøåíèå, äåôîðìàöèÿ, àñèììåòðèÿ òàçîâîãî êîëüöà, íåðàâíîìåðíîå ðàñøèðåíèå ëîííîãî ñî÷ëåíåíèÿ, ãðóáûå äåôîðìàöèè è äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ êîñòíîé òêàíè òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ/.
Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2ñò, ëàáèëüíîãî òå÷åíèÿ.
Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá íà ïåðèîäè÷åñêèå ïîäúåìû ÀÄ äî 180/100 ìì.ðò.ñò (ðàáî÷åå äàâëåíèå 130/80) /â ïåðèîäû îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïèåëîíåôðèòà/, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ãîëîâîêðóæåíèÿìè.
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé ïèåëîíåôðèò ñ ñîõðàíåííîé àçîòâûäåëèòåëüíîé ôóíêöèåé â ñòàäèè ðåìèññèè.
Íà îñíîâàíèè âûÿâëåííîé 30 ëåò íàçàä ëåéêîöèòóðèÿ, õàðàêòåðíûõ äëÿ ðåìèññèè ïîêàçàòåëåé â àíàëèçå ìî÷è (íîðìà), îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ ïî÷åê âêëþ÷åíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè äî 4 ìì, êèñòû ïðàâîé ïî÷êè (2 ñì â äèàìåòðå), êèñòû ëåâîé ïî÷êè (1,55 ñì â äèàìåòðå).
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöèñòèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ.
Íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ æàëîá (áîëè â ïðàâîé ïîäðåáåðíîé îáëàñòè ïîñëå ïîãðåøíîñòåé â äèåòå), áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êàõ æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáíàðóæåíèè ïðè ÓÇÈ æåë÷íîãî ïóçûðÿ óòîëùåíèå, óïëîòíåíèå ñòåíêè, ìíîæåñòâà êîíêðåìåíòîâ äî 0,7ñì â äèàìåòðå.
Ðåôëþêñ-ãàñòðèò.
Íà îñíîâàíèè ÝÃÄÑ ðîçåòêà êàðäèè ñìûêàåòñÿ, â æåëóäêå â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âÿçêàÿ æåë÷ü, ñêëàäêè ñðåäíåé âûñîòû, ñëèçèñòàÿ áëåäíàÿ.
Íàðóæíûé ãåìîððîé.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ îñìîòðà per rectum.
4. Ëå÷åíèå, åãî îáîñíîâàíèå.
Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)
Ôåððóì Ëåê â/â 1ð/ä (òàê êàê ïðè ïðèåìå âíóòðü ýôôåêòà íå íàáëþäàåòñÿ ïîêàçàòåëè ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà, êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ, öâåòîâîãî ïîêàçàòåëÿ íå èçìåíÿþòñÿ) â òå÷åíèå 5 äíåé. Èññëåäîâàíèå êàðòèíû êðîâè è ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà ÷åðåç 5 äíåé. Ïðåïàðàò æåëåçà äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ââåäåíèÿ äëÿ òåðàïèè àíåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà.
Ðóìàëîí – 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé. Ýêñòðàêò õðÿùåé è êîñòíîãî ìîçãà òåëÿò. Õîíäðîïðîòåêòîð äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà.
Íèêîøïàí 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.
Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò, óëó÷øàþùèé ìîçãîâîå è ïåðèôåðè÷åñêîå êðîâîîáðàùåíèå äëÿ òåðàïèè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, óëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ìûøö.
Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñÿöà.
Àíãèîïðîòåêòîð.
Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé, ñòèìóëèðóþùèé ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ ïðåïàðàò ñ àíàáîëè÷åñêèì ýôôåêòîì äëÿ ëå÷åíèÿ ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà è ñòèìóëÿöèè ãåìîïîýçà.
Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü. Âèòàìèííûé êîìïëåêñ äëÿ ëèêâèäàöèè àëèìåíòàðíîãî äåôèöèòà âèòàìèíîâ.
5. Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå.
Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ: ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ (ò.ê. íàáëþäàåòñÿ óãíåòåíèå ýðèòðîïîýçà è ëåéêîïîýçà (ëåé-2000)), ôåððèòèí(âîçìîæíîå íàðóøåíèå áåëîêñèíòåçèðóþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè, è, êàê ñëåäñòâèå, íàðóøåíèå òðàíñïîðòà æåëåçà).
Äèåòà 10á (Óâåëè÷åíî êîëè÷åñòâî áåëêà æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ è æèðà ïðè îãðàíè÷åíèè ðàôèíèðîâàííûõ óãëåâîäîâ. Ðàçðåøàåòñÿ 3ã ïîâàðåííîé ñîëè, 1,5ë ñâîáîäíîé æèäêîñòè. Æàðåíûå ïðîäóêòû èñêëþ÷àþòñÿ. Ïðèåì ïèùè 5-6 ðàç â äåíü. Âêëþ÷åíèå òâîðîãà, ðûáû, ìÿñà, ìîðñêèõ áåñïîçâîíî÷íûõ, ðàçíîîáðàçíûõ ñîðòîâ õëåáà, íåñäîáíîãî ïå÷åíüÿ, ìîëî÷íûõ, ôðóêòîâûõ, îâîùíûõ è êðóïÿíûõ ñóïîâ. Ðàöèîí 10á ñîäåðæèò 100ã áåëêà(2/3 æèâîòíîãî), 100ã æèðà(1/3 ðàñòèòåëüíîãî), 300ã óãëåâîäîâ(40ã ñàõàðà), 2500 êêàë.)
Ôåððóì Ëåê â/â 1ð/ä.
Ðóìàëîí – 1 ìë â/ì 1ð/ä 25 äíåé.
Íèêîøïàí 1 òàá.1 ð/ä ïîñëå åäû.
Òðåíòàë 100 ìã 3 ð/ä 3 ìåñ.
Ìåòèëóðàöèë 500 ìã âíóòðü 1 ð/íåä.
Öåíòðóì 1 òàá/ä âíóòðü.
Óêðåïëåíèå ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà (ËÔÊ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ).
Ôèçèîòåðàïèÿ âíå îáîñòðåíèÿ ÄÎÀ (îçîêåðèò).
Ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Ïîëíàÿ îòìåíà ÍÏÂÑ (àñïèðèíà, âîëüòàðåíà, èáóïðîôåíà è ïð.)
6.Îñîáåííîñòè áîëüíîãî.
Áîëüíàÿ ïèòàåòñÿ íåïîëíîöåííî â ñâÿçè ñ ìàòåðèàëüíûìè òðóäíîñòÿìè, â òå÷åíèå 15 ëåò ïðèíèìàëà åæåäíåâíî ÍÏÂÑ ïî ïîâîäó ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà, òðàêòîâàâøåãîñÿ ðàíåå êàê ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (íåïðàâèëüíîå âåäåíèå áîëüíîãî).  ïåðèîä êëèìàêñà íå ïðîâîäèëîñü çàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îñëîæíåíèé, â ÷àñòíîñòè, îñòåîïîðîçà, áîëüíàÿ íå íàáëþäàëàñü, äåíñèòîìåòðèè íå ïðîâîäèëîñü.
7. Ëè÷íîå ó÷àñòèå
ñîäåðæàíèå ..
901
902
903 ..