История родов с анемией

Скачать бесплатно историю болезни по акушерству:
«Беременность 39 недель. Головное предлежание. Железодефицитная анемия легкой степени»

Ф.И.О.
Возраст: 22 года
Семейное положение: замужем.
Профессия, должность: работает кассиром.
Поступила 12.02.2007 по направлению женской консультации (в женскую консультацию впервые обратилась 17.08.2006 (5-6 неделя беременности), в дальнейшем посещала регулярно).
Первая беременность. (39-40 неделя, поступила с целью обследования и родоразрешения.)

Жалобы. На отеки на ногах, снижение артериального давления (до 90/60)

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
Условия развития и жизни в детстве были хорошими. Наследственность не отягощена.
Профессиональных вредностей не отмечает. Вредные привычки отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ.

АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ.
Менструальная функция. Менархе в 14 лет, регулярность менструаций установилась через 2 месяца. Менструации умеренные, слабо болезненные, продолжительностью 6 дней, продолжительность цикла 32 дня. После замужества не изменялись. Последняя менструация 06.05.2006.
Половая функция. Начало половой жизни в 18 лет. В качестве контрацепции пользовалась презервативом. Мужу 28 лет здоров. Первый брак.
Детородная функция. Настоящая беременность первая.
Течение настоящей беременности. 1 триместр без осложнений, во 2 триместре перенесла ОРВИ, 3 триместр – без осложнений. Первое шевеление плода – 02.10.2006.

ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное.
Телосложение правильное, рост 165., вес 53 кг. Температура 36,6°С.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые, сыпи нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Молочные железы развиты правильно, соски на одном уровне.
Пульс 78 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 95/65. Границы сердца в пределах нормы.
Дыхание через нос свободное, ритмичное, частота дыхательных движений – 17 в 1 мин., выделений из носовых ходов нет. Над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Патологий желудочно-кишечного тракта не отмечается. Язык нормальной окраски. Зубы без изменений. Зев чистый.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Стул регулярный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Белок в моче не обнаружен. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервная система без патологий. Зрачковый и коленный рефлексы в норме. Патологических рефлексов не отмечается. Сон не нарушен. Расстройств мышления и восприятия не отмечается.
Отмечается пастозность кистей и голеней.
Головной боли нет. Зрение ясное.
Воды не изливались. Физиологические отправления в норме.

Акушерское исследование.
Размеры таза:
• Conjugata externa 18,5 cм.
• Distantia spinarum 24 см.
• Distantia cristarum 27 см.
• Distantia trochanterica 30 см.

Окружность живота – 95 см.
Высота стояния дна матки 34 см.
Окружность лучезапястного сустава 15 см.

Положение плода – продольное.
Предлежит головка. Прижата ко входу в малый таз. Предполагаемая масса плода по Бубличенко 3340 грамм. По Жорданиа – 3900 грамм. Сердцебиение плода выслушивается слева и книзу от пупка, ясное ритмичное, 130-150 уд./мин.
Окружность живота 95 см, высота стояния дна матки 34 см, индекс Соловьева 14 см, вертикальный размер ромба Михаэлиса 11 см, поперечный 11 см.
Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено..

Диагноз при поступлении:
1 Беременность 39 недель
2 Головное предлежание
3 Железодефицитная анемия легкой степени.

Заключение: Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо провести полное клиническое обследование, включающее клинико-лабораторные методы и методы функциональной диагностики (УЗИ, кардиотокограмма, амниоскопия). После получения результатов исследования – определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

План обследования.

1) клинический анализ крови
2) биохимический анализ крови
3) коагулограмма
4) анализ мочи
5) анализ отделяемого из влагалища
6) Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
7) УЗИ брюшной полости
8) УЗИ почек
9) иммунологическое исследование
10) консультация терапевта

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клинический анализ крови. 07.02.2007.

WBC /л
RBC 3,80 /л
HGB 103 г/л
HCV 0,321
MCV 84,5
MCH 27,1
MCHC 321 г/л
PLT /л

Нейтрофилы (палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 75%)
Лимфоциты 15%
Моноциты 8%
СОЭ 36 мм/г

Заключение: железодефицитная анемия легкой степени, лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови. 07.02.2007.

Результат. Норма

Общий белок 62,9 г/л 64-83
Креатинин 41 мкм/л 44-80
Мочевая кислота 185,8 мкм/л 3,5-18,8
Мочевина 2,7 1,7-8,3
Билирубин общий 7,7 мкм/л 3,5-18,8
Билирубин прямой 1,7 мкм/л 0,0-5,1
Аспартатаминотрансфераза 20 ед/л 0,0-38
Аланинаминотрансфераза 15 ед/л 0,0-41
Щелочная фосфатаза 772,90 ед/л 0,0-270
α-амилаза 79 ед/л 0,0-60
Глюкоза 2,67 мм/л 3,05-6,38
Холестерин 6,79 мм/л 2,80-5,20
Триглицериды 2,40 мм/л 0,10-2,30
ЛПОНП 1,07 мм/л 0,04-0,72
Железо 5,50 мм/л 5,4-28,60
Калий 4,11 мм/л 3,5-5,9
Натрий 137 мм/л 134,0-152,0
Кальций 2,17 мм/л 2,25-2,75
Хлориды 108,0 мм/л 98-110
Фосфор 1,30 мм/л 0,87-1,45
Магний 0,81 мм/л 0,65-1,05

Заключение: содержание общего белка, щелочной фосфатазы, альфа-амилазы, холестерина, триглицеридов, ЛПОНП превышает норму; содержание креатинина, глюкозы, кальций ниже нормы.

Коагулограмма. 07.02.2007.

Протромбиновое время 13,6 сек (норма 11-15 сек).
Протромбин по Квику 96, 51% (норма 75-125).
МНО 1,03 (норма 0,90-1,15).
АЧТВ 27, 90 сек (норма 26-36 сек).
Фибриноген 5,21 г/л (норма 1,80-3,80 г/л).
Тромбиновое время 16 сек (норма 14-21 сек)
РФМК резкоположит. (норма – отр.)

Заключение: фибриноген выше нормы, РФМК резко положительно.

Анализ мочи. 07.02.2007.

Количество: 450
Цвет: желтый
Прозрачность: неполная.

Glu отр.
Bil отр.
Ket отр.
SG 1,025
pH 5,5
UBG 3,2
NIT отр.
GLD отр.
LEU отр.

Заключение: в пределах нормы.

Исследование отделяемого влагалища. 07.02.2007.
Эпителий – пластинки
Лейкоциты – 8-12 в п/з
Микрофлора – мелкие палочки

Динамическое исследование реактивности и сердечно-сосудистой системы плода (КТТ)
07.02.2007.

Базальная ЧСС – 5
Вариабельность базального ритма 4
Акселерации по количеству 5
Акселерации по видам 3
Децелерации по количеству и типу 4
Децелерации по амплитуде 4
Средний балл 4-5
Тонус матки – норма

Заключение: Реактивность сердечно-сосудистой системы плода в пределах нормы.

УЗИ брюшной полости. 07.02.2007.

БПР размер головы 93 мм соответствует 39 неделе.
ЛЗ размер головы 115 мм соответствует 38 неделе.
Окружность головы 345 мм соответствует 38-39 неделе.
Диаметр живота 107 мм соответствует 39 неделе
Длина бедра пра. 72 мм, лев 72 мм соответствует 38 неделе
ЯОБ 5,0. Особенности: б/о
Предполагаемый вес 3400 +/- 200 грамм.

Анатомия плода:
Структуры головного мозга – норма.
Профиль плода – норма
Носогубный треугольник – норма
Глазницы – норма
Позвоночник – норма
Легкие – норма
Четырехкамерный срез сердца – норма
Желудок – норма
Кишечник – норма
Почки – норма
Передняя брюшная стенка – норма

Особенности:
Плацента по задней стенке, больше 7 см, выше внутреннего зева.
Степень зрелости 3, соответствует сроку.
Толщина плаценты 36 мм, в норме.
Особенность: б/о
Околоплодные воды – количество в норме.
Пуповина имеет 3 сосуда.
Миометрий б/о

Визуализация удовлетворительная.
Особенности: сосуды пуповины в области шеи плода. ЧСС плода 130-150/мин.

Заключение: предполагаемый срок 39-40 недель. Размеры соответствуют норме.
Эхографические критерии зрелости соответствуют доношенному.
Допплерография: кровоток не нарушен.

УЗИ почки. 07.02.2007.

Патологий не выявлено.

Иммунологическое исследование. 07.02.2007.
RW1 21.07.2006. отр.
RW2 03.11.2006. отр.
ВиЧ1 21.07.2006.отр.
ВиЧ2 03.11.2006.отр.

HBS1 21.07.2006 отр..
HBS2 03.11.2006. отр.
HCV1 21.07.2006. отр.
HCV2 03.11.2006. отр.

Заключение: антитела к RW, ВиЧ, HBS, HCV не обнаружены.

Иммунологическое исследование 07.02.2007.

Заключение: иммунные антиэритроцитарные тела не обнаружены.

Динамика изменений веса и АД.

Дата Вес. Артериальное давление.

27.08.2006. 63 110/70
12.01.2007. 65,3 110/50
05.02.2007. 68 90/60

Заключение: прибавка в весе с 27.08.2006. по 05.02.2007. составила 5 кг. Отмечается прогрессирующая артериальная гипотензия.

Клинический диагноз.
1. Беременность 39 недель
– на основании данных анамнеза (дата последней менструации – 06.05.2007.)
– данных общего осмотра (предполагаемая масса плода 3400 г)
– данных ультразвукового исследования.

2. Предлежание головное.
– на основании данных общего осмотра.
– на основании данных влагалищного исследования.
– на основании данных ультразвукового исследования.

3. Железодефицитная анемия легкой степени.
– на основании жалоб (на отеки на ногах, снижение артериального давления)
– на основании данных общего осмотра (артериальное давление на обеих руках 95/65, пастозность кистей и голеней)
– на основании результатов клинического анализа крови (железодефицитная анемия легкой степени)

Лечение.
Диета 15/7 стол.
Железосодержащие препараты (Конферон по 1 капсуле 3 раза в день) до родоразрешения. Обязательно наблюдение терапевта.

Дневник.

Дата: 12.02.2007.
Время: 11.00.

Поступила первобеременная при сроке 39 недель в связи с отеками на ногах и снижением артериального давления (90/60 при нормальном давлении 120/80).
Общее состояние – удовлетворительное.
Голова не болит. Зрение ясное.
Артериальное давление на левой руке – 95/65, на правой руке 95/65.
Пульс 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный.
Матка в нормальном тонусе. При пальпации высота дна матки 34 см, окружность живота 95 см. Предполагаемая масса плода – 3400 грамм.
Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.
Сердцебиение плода 130-160 уд/мин, ясное, ритмичное, слева и книзу от пупка.
Воды целы.
Выделения из половых путей слизистые.
Отмечается пастозность голеней и кистей.

Размеры таза:
Conjugata externa 18,5 cм.
Distantia spinarum 24 см.
Distantia cristarum 27 см.
Distantia trochanterica 30 см.

Влагалищное исследование: Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей женщины. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища чистая. Шейка матки в центре малого таза, длиной 1,5 см, мягкая в области внутреннего зева. Цервикальный канал проходим для 2 пальцев.
Плодный пузырь цел.
Предлежит головка плода, расположена над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз.
Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу не обнаружено.

Диагноз (при поступлении):
– Беременность 39 недель.
– Предлежание головное.
– Железодефицитная анемия легкой степени.

Дневник.

Дата: 15.02.2007.
Время: 10.00.

Жалоб не предъявляет.
Голова не болит. Зрение ясное.

Необходимо проследить динамику артериального давления (измерение три раза в день), диурез.
Назначения: диета: 5/17 стол, поливитамины, железосодержащие препараты (конферон – 1 капсула 3 раза в день)

План ведения родов.

В случае развития нормальной родовой деятельности, принимая во внимание нормальные размеры таза, соотвествие размеров таза и плода, роды начать через естественные родовые пути под контролем кардиотокографии. Проводить консервативную терапию с целью профилактики гипоксии плода. Ввести внутривенно 1 мл метилэргометрина с целью профилактики кровотечений в послеродовом периоде.

Эпикриз.