Какая анемия сопровождается высоким ретикулоцитозом
Ретикулоцитоз – это увеличение уровня ретикулоцитов в периферической крови более чем на 1%. Ретикулоцитоз является признаком усиленного эритропоэза (процесс формирования клеток крови).
Ретикулоциты представляют собой молодые формы эритроцитов. Они образуются из нормобластов после утраты ими ядра. Поэтому ретикулоциты – это безъядерные незрелые эритроциты. После поступления в кровь они начинают созревать. Этот процесс занимает 1-2 суток. Попадают они в сосудистое русло прямо из костного мозга, в котором рождаются. Поэтому численность ретикулоцитов отображает способность этого органа к регенерации. При увеличении уровня ретикулоцитов можно говорить об усиленной эритропоэтической активности костного мозга.
Размеры ретикулоцитов превышают размеры зрелых эритроцитов. В их цитоплазме содержится базофильная сеточка, которая имеет вид мелких зерен, нитей и клубочков. Эти элементы являются слипшимися рибосомами и митохондриями.
В зависимости от степени зрелости, различают следующие ретикулоциты:
Клетки-предшественники эритроцитов, содержащие ядро. Их называют эритронормобласты.
Ретикулоциты, содержащие зернистость в виде клубка.
Ретикулоциты, содержащие зернистость в виде плотной сетки.
Ретикулоциты, содержащие зернистость в виде нитей.
Ретикулоциты, содержащие отдельные зерна.
Подавляющая часть ретикулоцитов (около 80% от всех клеток) содержат зернистость в виде нитей и отдельных зерен. Показателем нормы ретикулоцитов является их содержание в крови от 0,2 до 1% от общего числа эритроцитов. В течение нескольких часов эти ретикулоциты созреют до полноценных эритроцитов, а на их место придут новые ретикулоциты. При превышении их численности более чем на 1% врачи говорят о ретикулоцитозе.
Есть данные, что уровень ретикулоцитов в организме женщины превышает уровень ретикулоцитов в организме мужчины. Кроме того, у детей после появления на свет (на протяжении нескольких дней) уровень ретикулоцитов в крови может составлять от 5 до 10%, но затем он снижается.
Содержание:
- Симптомы ретикулоцитоза
- Причины ретикулоцитоза
- Диагностика ретикулоцитоза
- Лечение ретикулоцитоза
Симптомы ретикулоцитоза
Ретикулоцитоз сам по себе не является какой-либо патологией. Более того, в ряде случаев этот лабораторный показатель рассматривается специалистами как признак хорошей регенерации костной ткани (истинный ретикулоцитоз). Однако при этом повышаться численность ретикулоцитов должна не только в периферической крови, но и в самом костном мозге.
Если ретикулоцитоз развивается на фоне апластической анемии, то пациент будет предъявлять жалобы на следующие симптомы:
Повышенная утомляемость и усталость.
Бледные кожные покровы.
Шум в ушах.
Головокружение.
Одышка.
Частые носовые и десневые кровотечения.
Такие заболевания, как: стоматит, пневмония, инфекции кожи и мочевыводящих путей.
Гемолитический криз представляет собой синдром, который сопровождается внутрисосудистым или внутриорганным разрушением эритроцитов.
На гемолитический криз указывают следующие признаки:
Тахикардия, отдышка, головокружение, бледность кожи, либо ее желтушный окрас.
Тошнота, рвота, боль в животе, повышение температуры тела.
Нарушение сознания и судороги.
Увеличение селезенки в размерах.
Потемнение мочи.
Симптомы скрытого кровотечения зависят от его интенсивности. К общим признакам относят головокружение, отдышку, жажду, бледные кожные покровы, обморок или предобморочное состояние. Скорость нарастания этих симптомов будет зависеть от интенсивности кровотечения.
Малярия, которая сопровождается ретикулоцитозом, может начинаться остро, либо проявляться незначительным повышением температуры тела, головными болями, недомоганием. На 3-5 день болезни пациента начинают преследовать приступы, которые поочередно сменяются ознобом, жаром и потоотделением. Эти пароксизмы повторяются до 10-14 раз, после чего наступает улучшение. Однако болезнь имеет склонность рецидивировать.
Полицитемия с ретикулоцитозом развивается долго и постепенно. Чаще всего ее диагностируют случайно, при выполнении анализа крови. Больного периодически беспокоит тяжесть в голове, головокружение, у него может ухудшаться зрение, появляются расстройства сна. Наиболее патогномичным признаком полицитемии является полнокровие сосудов, когда кожа приобретает вишнево-красный цвет, особенно это заметно по лицу, шее, кистям рук и слизистым оболочкам. При этом твердое небо больного имеет нормальный окрас, а мягкое небо приобретает цианотический оттенок.
Острая гипоксия с ретикулоцитозом развивается быстро, за несколько минут. Если кислородное голодание не купировать, то в органах и тканях случаются необратимые последствия и человек может погибнуть. Проявляется это состояние недостаточностью всех систем органов. В первую очередь страдает ЦНС, замедляется дыхание и сердцебиение, снижается артериальное давление. Органная недостаточность переходит в кому и агонию, после чего человек умирает.
Причины ретикулоцитоза
Причины ретикулоцитоза могут быть следующие:
Достигать уровня в 60% ретикулоциты могут при гемолитических анемиях. Гемолитические кризы приводят к значительным скачкам ретикулоцитов в крови.
На 3-5 сутки после острой кровопотери у всех пациентов развивается ретикулоцитарный криз.
Повышение уровня ретикулоцитов может указывать на скрытое кровотечение, например, у пациентов с язвенной болезнью, брюшным тифом и иными поражениями органов ЖКТ.
Малярия и полицитемия будут приводить к ретикулоцитозу.
Если у больного была диагностирована железодефицитная анемия, то спустя 3-5 дней от начала лечения в крови повысится уровень ретикулоцитов. Это указывает на эффективность проводимой терапии. Аналогичная ситуация наблюдается при лечении пернициозной анемии.
Гипоксия организма провоцирует повышение уровня ретикулоцитов в крови.
Проникновение метастаз опухолей в костный мозг приводит к ретикулоцитозу.
На фоне массового разрушения эритроцитов, уровень ретикулоцитов может повышаться до 50% .
Прием некоторых лекарственных препаратов может спровоцировать развитие ретикулоцитоза. К таким средствам относят: Кортикотропин, жаропонижающие и противомалярийные средства, Фуразолидон, Леводопа.
На истинный ретикулоцитоз указывает увеличение численности ретикулоцитов в периферической крови и в костном мозге.
На ложный ретикулоцитоз указывает повышение уровня ретикулоцитов в периферической крови, но с их нормальным уровнем в костном мозге.
Спровоцировать ложный ретикулоцитоз способны следующие причины:
Наличие в крови телец Жолли или малярийного плазмодия.
Высокий лейкоцитоз.
Гемоглобин деформированной формы.
Присутствие в крови тромбоцитов гигантских размеров.
Гипертромбоцитоз.
Диагностика ретикулоцитоза
Существуют определенные показания для выполнения анализа на ретикулоциты:
Необходимость оценки эритропоэза при гемолизе или кровотечениях.
Оценка работоспособности костного мозга к восстановлению после похождения пациентом лечения цитостатиками или после операции по трансплантации этого органа.
Оценка возможностей выработки эритропоэтина у пациентов, перенесших операцию по пересадки почки.
Прохождение допинг-контроля людьми, профессионально занимающимися спортом.
Диагностика анемии, независимо от ее причины.
Поиск причин, приводящих к снижению уровня эритроцитов.
Поиск причин, которые приводят к недостаточности функции кроветворения костного мозга.
Поиск причин, которые приводят к нарушению регенеративной способности органов кроветворения во время прохождения лечения анемии. Оценка эффективности проводимого лечения анемии.
Оценка эффективности проводимой терапии с использованием эритропоэтина или эритросупрессоров.
Подсчет ретикулоцитов может осуществляться несколькими способами: с использованием метода люминисцентной микроскопии, подсчет численности ретикулоцитов в мазке крови с внесением в него специальных красителей, подсчет численности ретикулоцитов с применением гемолитического анализатора.
Лечение ретикулоцитоза
Чтобы уровень ретикулоцитов в крови и в костном мозге пришел в норму, необходимо устранить ту причину, которая спровоцировала их повышение.
При апластической анемии человека необходимо госпитализировать. Для профилактики инфекционных осложнений он должен находиться в изолированном боксе. Чаще всего пациентам с апластической анемией назначают иммуносупрессивную терапию. При этом больной получает инъекции иммуноглобулина и циклоспорина А. При необходимости ему переливают тромбоцитарную или эритроцитарную массу, проводят плазмаферез. Возможно удаление селезенки. Трансплантация костного мозга значительно улучшает прогноз на выживаемость пациента.
При гемолитическом кризе помощь пострадавшему должна быть оказана незамедлительно. Его экстренно госпитализируют, восполняют объемы потерянной крови и ликвидируют вредные продукты гемолиза в крови. Для этого внутривенно вводят альбумин, раствор глюкозы, витамина В2, натрия хлорида, Десферал. С помощью Фуросемида стимулируют диурез, чтобы не допустить развития почечной недостаточности. Для усиления мочегонного эффекта назначают Эуфиллин. Обязательно используют глюкокортикоиды, чтобы подавить иммунную реакцию организма. При необходимости, больному переливают кровь. Чтобы не допустить повторного криза, рекомендовано удаление селезенки.
Скрытое кровотечение должно быть своевременно обнаружено и купировано.
Лечение малярии требует проведения инфузионной терапии, обильного питья, соблюдения постельного режима. Для устранения инфекции из организма используют хинин.
Для нормализации объемов циркулирующей крови требуется выполнить кровопускание в объемах до 500 мл 2-3 раза в неделю. Удаленные объемы крови восполняют с применением физиологического раствора или реополиглюкина. При тяжелом течении полицитемии назначают цитостатики или проводят терапию радиоактивным фосфором.
Острая гипоксия требует устранения причинного фактора и поддержания клеток организма с помощью кислорода. При этом кислород нагнетают в легкие под давлением (гипербарическая оксигенация).
Лечение ретикулоцитоза сводится к устранению патологической причины, если таковая имеется. Зачастую повышение уровня ретикулоцитов происходит на фоне лечения железодефицитной анемии и является благоприятным прогностическим признаком. В этом случае какие-либо терапевтические мероприятия проводить не нужно. Спустя некоторое время ретикулоцитоз будет самостоятельно купирован.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование:
Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы
Источник
… определение числа ретикулоцитов является важным показателем функции костного мозга.
Ретикулоциты – это молодые формы эритроцитов, образовавшиеся из нормобластов после потери ими ядра (безъядерные, незрелые эритроциты), созревание которых происходит в течение 24-48 ч после выхода в периферическую кровь из костного мозга, и отражающие регенеративную способность костного мозга (т.е. эритропоэтическую активность костного мозга).
МОРФОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕТИКУЛОЦИТОВ
Ретикулоциты обычно крупнее, чем зрелые эритроциты. Цитоплазма ретикулоцитов содержит базофильную сеточку (ретикулум) в виде мелких зерен, отдельных нитей, клубочков и т.п., которая представляет собой агрегированные рибосомы и митохондрии.
По степени зрелости различают 5 видов ретикулоцитов:
(1) ретикулоциты, имеющие ядро (эритронормобласты), причем зернистость у них располагается в виде плотного венчика вокруг ядра;
(2) ретикулоциты, имеющие зернисто-сетчатую субстанцию в виде клубка или глыбки;
(3) ретикулоциты, имеющие зернистость в виде густой сети;
(4) ретикулоцитов, имеющие зернисто-сетчатую субстанцию в виде отдельных нитей;
(5) ретикулоциты, содержащие отдельные зернышки.
Запомните: в норме, по Г. А. Алексееву, почти 80% ретикулоцитов относится к IV – V группам.
В норме в периферической крови содержится 0,2 – 1% ретикулоцитов («%» – содержание ретикулоцитов от общего числа эритроцитов). Данный показатель отражает возможность выхода ретикулоцитов в периферическую кровь и их дальнейшее превращение в зрелые эритроциты (созревание), как вариант нормы, уже в периферической крови (в течение нескольких часов). (!) При нормальном эритропоэзе большинство эритроцитов проходит стадию ретикулоцитов в костном мозге.
Некоторые авторы отмечают, что у женщин количество ретикулоцитов несколько большее, чем у мужчин. У детей в первые дни жизни количество ретикулоцитов по разным данным может достигать 5 – 10%, а затем уменьшается.
Увеличение ретикулоцитов их в периферической крови (ретикулоцитоз) отмечается:
• при гемолитических анемиях (число ретикулоцитов может доходить до 60% и более (особенно сильно увеличиваясь при гемолитических кризах);
• при острых кровопотерях (на 3 – 5 сутки после кровопотери возникает ретикулоцитарный криз), в том числе, увеличение ретикулоцитов позволяет заподозрить скрытое кровотечение (например, у больных язвенной болезнью желудочно-кишечного тракта, брюшным тифом);
• при малярии;
• при полицитемии;
• при лечении железом железодефицитных анемий (через несколько дней (3 – 10) после начала антианемического лечения пернициозной анемии);
• при остром недостатке кислорода;
• при метастазах опухолей в костный мозг.
Следует помнить, что в случае усиленного разрушения эритроцитов доля ретикулоцитов может превышать 50% вследствие искусственного завышения числа ретикулоцитов (как уже было отмечено ранее, доля ретикулоцитов рассчитывается в % от всех эритроцитов). В таких случаях ля оценки тяжести анемий используют «ретикулярный индекс», который рассчитывают по формуле: (% ретикулоцитов х гематокрит) / 45 х 1,85, где 45 – нормальный гематокрит, 1,85- количество суток, необходимых для поступления новых ретикулоцитов в кровь. Если индекс 2-3, то происходит увеличение образования эритроцитов.
Истинный ретикулоцитоз: увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови с одновременным увеличением количества ретикулоцитов в костном мозге.
Ложный ретикулоцитоз: отсутствие повышенного количества ретикулоцитов в костном мозге при повышении их количества в периферической крови (что говорит об усилении вымывания ретикулоцитов из костного мозга в периферическую кровь).
Фактором, приводящим к увеличению значения %-ого содержания ретикулоцитов могут быть прием следующих препаратов: кортикотропин, противомалярийные лекарственные средства, жаропонижающие препараты, фуразолидона (у маленьких детей), леводопы.
Запомните: ретикулоцитоз, без соответствующей эритронормобластической реакции костного мозга, наблюдается при раздражении отдельных участков его раковыми метастазами или воспалительными очагами.
Возможной ошибкой при подсчете ретикулоцитов может быть их ложное завышение из-за наличия:
• включений в эритроцитах (тельца Жолли, малярийные паразиты);
• высокого лейкоцитоза;
• аномальной формы гемоглобина;
• гипертромбоцитоза;
• гигантских тромбоцитов.
Снижение количества или отсутствие ретикулоцитов (ретикулоцитопения) наблюдается:
• при арегенераторных апластических и гипопластических анемиях;
• при анемиях, вызванных недостаточностью содержания железа, витамина B12, фолиевой кислоты (микроцитарно-гипохромные и мегалобластные анемии);
• при талассемии;
• при сидеробластной анемии;
• при метастазах рака в кость;
• при лучевой болезни и лучевой терапии;
• при лечении цитостатиками;
• при аутоиммунных заболеваниях системы кроветворения;
• при заболеваниях почек;
• при алкоголизме;
• при рецидиве анемии Аддисона-Бирмера;
• при микседеме.
Факторы, искажающие результат лабораторного исследования %-ого содержания ретикулоцитов:
• неправильный выбор антикоагулянта или недостаточное перемешивание крови с антикоагулянтом;
• длительное сдавливание руки жгутом;
• прием сульфаниламидов (возможны как заниженные, так и завышенные результаты);
• переливание крови незадолго до исследования;
• гемолиз пробы крови.
Показания к назначению анализа на ретикулоциты:
• оценка активности эритропоэза при состояниях, сопровождающихся гемолизом или кровопотерей;
• ценка способности костного мозга к регенерации после цитотоксической терапии и трансплантации костного мозга;
• ценка восстановления синтеза эритропоэтина после трансплантации почки;
• допинговый контроль у спортсменов (прием эритропоэтина);
• диагностика неэффективного гемопоэза или снижения продукции эритроцитов;
• дифференциальная диагностика анемий;
• детекция нарушения регенераторной способности костного мозга при дефиците железа, витаминов B12, B6, фолатов, меди и мониторинга соответствующей терапии;
• оценка реакции на терапию эритропоэтином, эритросупрессорами.
МЕТОДЫ ПОДСЧЕТА КОЛИЧЕСТВА РЕТИКУЛОЦИТОВ
(1) Подсчет количества ретикулоцитов в мазке после окраски их специальными красителями.
Данный метод является на практике наиболее используемым методом в связи с тем, что он простой, достаточно дешевый и не требует специального дорогостоящего оборудования, соответственно может применяться в любой клинико-диагностической лаборатории.
Принцип метода основан на выявлении зернисто-сетчатой субстанции ретикулоцитов при суправитальной окраске щелочными красками (насыщенный раствор бриллиантового крезилового синего в абсолютном спирте / раствор азура I /раствор азура II) с дальнейшим подсчетом их в мазке крови. Окраску ретикулоцитов проводят либо на стекле, либо в пробирке.
Подсчет осуществляют с помощью микроскопа: приготовленные одним из указанных выше способов мазки микроскопируют с иммерсионным объективом; в мазке ретикулоциты и эритроциты окрашены в желтовато-зеленоватый цвет, зернисто-нитчатая субстанция в ретикулоцитах – в синий (при окраске азуром II и бриллиантовым крезиловым синим) или синевато-фиолетовый цвет (при окраске азуром I).
(2) Подсчет количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии.
Данный метод отличается простотой и требует немного времени, более точен по сравнению с обычным методом, так как при люминесцентной микроскопии обнаруживаются мельчайшие зерна сетчато-нитчатого вещества, однако он возможен только при наличии люминесцентного микроскопа и специальных красителей, в связи с чем доступен лишь немногим лабораториям.
Принцип подсчета количества ретикулоцитов при помощи люминесцентной микроскопии основан на использовании способности субстанции ретикулоцитов флюоресцировать после обработки крови акридиновым оранжевым. Кровь смешивают с акридиновым оранжевым в пробирке или смесителе в соотношении 1 часть крови и 10 частей краски (смесь можно хранить не более 5 часов). Смесь перемешивают в течение 2 минут, каплю смеси наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. При этом жидкость не должна выходить за пределы покровного стекла.
Микроскопируют с помощью светофильтра ЖС-17. В препарате эритроциты имеют темно-зеленые очертания и не флюоресцируют, а в ретикулоцитах зернисто-сетчатая субстанция светится ярко-красным цветом, благодаря чему ретикулоциты легко подсчитать. В крови, стабилизированной гепарином или цитратом натрия, флюоресценции ретикулоцитов не наблюдается.
(3) Автоматический подсчет количества ретикулоцитов с помощью гематологического анализатора.
В современных гематологических анализаторах технология подсчета форменных элементов крови основана на кондуктометрическом методе, предложенном H. Wallace и Joseph R. Culter в 1947 г. Принцип метода заключается в подсчете числа и определении характера импульсов, возникающих при прохождении клетки через отверстие малого диаметра (апертуру), по обе стороны которого расположены два изолированных друг от друга электрода. Каждое прохождение клетки через апертуру сопровождается появлением электрического импульса, который регистрируется электронным датчиком. Разделение клеток по категориям (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, осадок) осуществляется прибором на основании анализа амплитуды полученных импульсов.Чтобы определить концентрацию клеток, достаточно пропустить определенный объем пробы через канал и подсчитать количество импульсов, которые при этом генерируются.
Следует обратить внимание на то, что помимо классического параметра ретикулоцитов – относительное (%) содержание ретикулоцитов (RET%, percent of reticulocytes), определяемого с помощью 1 и 2 методов лабораторной диагностики, в связи с появлением высокотехнологичных гематологических анализаторов (3 метод) стало возможным получать (например, с помощью запатентованного флюоресцентного красителя для анализатора Sysmex -XT- 2000i) дополнительные информативные ретикулоцитарные параметры:
• ретикулоциты с низким содержанием РНК, наиболее зрелые (LFR%, low fluorescence reticulocyte fractions, фракция ретикулоцитов с низкой флуоресценцией);
• ретикулоциты со средним содержанием РНК (MFR%, medium fluorescence reticulocyte fractions) – фракция ретикулоцитов со средней флуоресценцией);
• ретикулоциты с высоким содержанием РНК (HFR%, high fluorescence reticulocyte fractions) – фракция ретикулоцитов с высокой флуоресценцией);
• незрелая фракция ретикулоцитов (IRF%, Immature Reticulocyte Fraction).
Дифференцировка ретикулоцитов, основанная на степени зрелости и, соответственно, содержании нуклеиновых кислот, является отражением гемопоэтической активности костного мозга.
Методика (анализатор Sysmex -XT- 2000i). В проточной кювете клетки пересекают луч полупроводникового лазера, при этом происходит рассеивание луча под большим и малым углами и возбуждение флюоресцентного красителя. Это позволяет определять различные стадии зрелости ретикулоцитов по содержанию РНК в клетках и интенсивности их свечения. Автоматизированный подсчет ретикулоцитов отличается высокой точностью (подсчитывается более 30 000 эритроцитов) и воспроизводимостью (коэффициент вариации составляет около 6%). Данная технология обеспечивает точный подсчет ретикулоцитов даже при их предельно низких концентрациях.
Источник