Классификация анемии по идельсону

Мегалобластные анемии

Классификация анемий по Идельсону Л. И. (1979 г) I. Анемии, связанные с кровопотерей: Острые постгеморрагические анемии Хронические постгеморрагические анемии II. Анемии, связанные с нарушенным кровообразованием: 1. Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина – анемии, связанные с дефицитом железа (железодефицитные) – анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов (сидероахрестические) 2. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные) – анемии, связанные с дефицитом витамина В 12 (В 12 – дефицитная) – анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты (фолиеводефицитная) 3. Анемии, связанные с нарушением процессов деления эритроцитов (дизэритропоэтические анемии): 4. Анемии, связанные с угнетением пролиферации клеток костного мозга (гипопластические и апластические анемии): III. Анемии, связанные с повышенным кроворазрушением (гемолитические анемии): 1. Наследственные гемолитические анемии 2. Приобретенные гемолитические анемии

В-12 дефицитная анемия

Обмен витамина В-12 в организме. 1. Витамин B 12, или цианокобаламин, представляет собой сложную молекулу, которая включает в себя атом кобальта. 2. В пище В-12 содержится в продуктах животного происхождения (печень, яйца, молоко). 3. Запасы В-12 в организме взрослого человека (главным образом в печени) около 5 мг. 4. Суточная потеря витамина В-12 мочой и калом составляет 5 мкг. 5. Дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 – 6 лет. Проявления дефицита возникают значительно позже нарушения усвоения витамина в желудочно-кишечном тракте 6. Минимальная суточная потребность в этом витамине составляет 1 мкг. Так как из пищи всасывается не весь витамин В 12, содержащийся в ней, суточный рацион должен составлять 3 -7 мкг витамина в день.

Обмен витамина В-12 в организме. 7. Попадая в желудок, В-12 связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором — гликопротеином и позже всасывается в тонкой кишке (при щелочном значении р. Н ). 8. Максимальная способность всасывания витамина В 12 при помощи внутреннего фактора ограничена. У человека единовременно может всасываться не более 1, 5 мг, а за сутки – 6 -9 мг витамина В 12. 9. Часть витамина B 12 синтезируется бактериями в толстой кишке, однако из этого отдела кишечника он практически не всасывается. 10. Всосавшийся В-12 соединяется с белком-носителем — транскобаламином, который его доставляет к клеткам различных тканей. 11. Основное депо В-12 – печень. Существует кишечнопеченочная рециркуляция витамина B 12 при условии недостаточного поступления В-12 с пищей.

Причины формирования дефицита В-12. 1. Нарушение всасывания В-12 2. Повышенная потребность в витамине В 12 3. Нарушение транспорта витамина В 12 4. Неправильный прием некоторых медикаментов (ПАСК, неомицин, метформин). 5. Алиментарная недостаточность (редкая причина), главным образом в детском возрасте, при длительном парентеральном питании без дополнительного введения витаминов.

Причины нарушения всасывания В-12. 1. атрофический гастрит, приводящий к отсутствию внутреннего фактора Кастла, обеспечивающего всасывание витамина В 12, 2. рак желудка, 3. нарушение всасывания витамина В 12 при заболеваниях кишечника, 4. резекции подвздошной кишки (основной плацдарм, где происходит всасывание витамина В 12), 5. гастрэктомия. 6. энтериты с нарушением всасывания, 7. спру, целиакия; 8. панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью

Причины повышенной потребности в витамине В 12 1. инвазия широким лентецом; 2. дивертикулез толстой кишки, приводящий к размножению бактериальной флоры в кишечнике, потребляющей витамин В 12, 3. дисбактериоз кишечника; 4. быстрый рост (у детей); 5. гипертиреоз; 6. хронические заболевания печени (гепатиты, циррозы).

Причины нарушения транспорта витамина В 12 1. дефицит транскобаламина II (аутосомно-рециссивно наследуемый дефект, проявляющийся в раннем детском возрасте)

дефицит витамина В 12 нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках неэффективный мегалобластический эритропоэз (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких макроцитов и мегалоцитов

Мегалобластные анемии – состояния, общим признаком которых служит обнаружение в костном мозге эритроцитов, находящихся на последних этапах созревания, но содержащих ядра (в норме эритроцит теряет ядро при созревании), , характеризующиеся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек).

Клиническая картина Для клинического проявления характерна триада: · изменение крови · поражение ЖКТ · поражение нервной системы

Клиническая картина 1. Чаще этой анемией болеют лица старше 40 -50 лет. 2. анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. 3. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Бледность и субиктеричность кожи и слизистых

Клиническая картина. Изменения крови. Картина периф. крови в норме Картина периф. крови при В-12 дефиците

Клиническая картина. Изменения крови. 1. высокий цветовой показатель; 2. макроцитоз, мегалоцитоз (эритроциты крупных размеров с диаметром более 15 мкм ); 3. эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота); 4. ретикулоцитопения; 5. гиперсегментация нейтрофилов; 6. лейкопения (нейтропения); 7. тромбоцитопения; 8. повышение содержания железа в сыворотке; 9. гипербилирубинемия с желтухой или без нее. 10. мегалобластическое кроветворение в костном мозге;

Клиническая картина. Поражения ЖКТ. 1. Есть признаки глоссита – участки воспаления и атрофии сосочков языка, лакированный язык, болезненность языка. 2. Иногда имеются участки воспаления на поверхности языка или щек – афты. 3. Желудочная секреция резко снижения. 4. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. 5. При рентгеноскопии желудка нередко обнаруживаются нарушения эвакуаторной деятельности желудка, уплощенные и сглаженные складки 6. Иногда отмечается небольшое увеличение селезенки, а иногда и печени

Клиническая картина. Поражения НС. Роль В-12 в развитии патологии нервной системы Кофермент цианкобаламин метилмалонил-Ко. А сукцинил-Ко. А Синтез миелина в нервных волокнах В основне неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Симптомы поражения нервной системы не всегда коррелируют с вырженностью анемии.

Клиническая картина. Поражения НС. Клинические проявления дистальных полиневритов: 1. 2. 3. 4. 5. дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов нарушения чувствительности с постоянными легкими болевыми ощущениями, напоминающими покалывание булавок или иголок, 6. ощущение холода, онемение в конечностях, 7. ощущение “ватных ног”, ползания мурашек 8. опоясывающие боли, 9. признаки выраженной мышечной слабости, 10. могут развиться мышечные атрофии

Клиническая картина. Поражения НС. Клинические проявления поражения спинного мозга: Дегенерация задне-боковых столбов спинного мозга ). 1. Нижние конечности поражаются в первую очередь. 2. Поражение может распространяться на область живота и выше. 3. Руки поражаются редко, степень поражения их всегда значительно меньше, чем поражение ног 4. Поражение чаще вceгo симметричное. 5. Нарушаются поверхностная чувствительность, способность отличать холодное от горячего, снижается болевая чувствительность. 6. При глубоком поражении нарушаются вибрационная и глубокая чувствительность. 7. Некоторые больные теряют обоняние, слух, у них нарушаются вкусовые ощущения.

Диагностика В-12 дефицитной анемии. 1. Основной метод диагностики – исследование костного мозга (выявление мегалобластического эритропоэза). 2. Пункция костного мозга обязательна так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако гиперхромия характерна именно для В 12 -дефицитной анемии). 3. Данное исследование должно проводиться до назначения витамина В 12,

ККМ в норме ККМ при В-12 дефицитной анеми “синий ККМ”

Диагностика В-12 дефицитной анемии. Характеристики ККМ про В-12 дефицитной анемии: 1. Главный критерий постановки диагноза В 12 -дефицитная анемия типичные мегалобласты (клетки с “ядерно-цитоплазматической диссоциацией” (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами)); 2. Костный мозг клеточный, 3. Число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2 -3 раза 4. Эритропоэз неэффективный(сниженное число ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120 -140 дней). 5. Клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

Диагностика В-12 дефицитной анемии. При невозможности выполнить данное исследование допустимо пробное назначение витамина В 12 (цианокобаламин) с исследованием количества ретикулоцитов в крови через 3 -5 дней (не позже). Если анемия связана с дефицитом витамина В 12, то под влиянием нескольких инъекций препарата происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое, что отражается значительным увеличением в периферической крови количества ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз). по сравнению с исходным

Диагностика В-12 дефицитной анемии. Другие методы исследования 1. Наиболее чувствительным методом диагностики дефицита витамина В 12 является определение его концентрации в крови. С помощью высокочувствительного радиоактивного метода удается выявить снижение концентрации в крови витамина В 12 еще до развития анемии. 2. Определение всасывания радиоактивно меченного витамина В 12, вводимого внутрь вместе с внутренним фактором и без него с последующим определением витамина в моче и кале (проба Шиллинга). 3. Исследование желудочной секреции (р. Н-метрия, проба с гистамином).

Диагностика. Клинический анализ крови · снижение количества эритроцитов (иногда до 0, 7 – 0, 8 x 1012 /л ) · снижение гемоглобина · повышение цветного показателя (выше 1. 05) · макроцитоз (размеры эритроцитов до 10 – 12 мкм ) · базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них остатков ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота) · появление ортохромных мегалобластов · снижение ретикулоцитов · лейкопения (за счет нейтрофилов) · тромбоцитопения · снижение моноцитов · анэозинфилия анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты)

Дифференциальная диагностика. Макроцитарные анемиии 1. связанные с дефицитом витамина В 12 2. связанные с дефицитом фолиевой кислоты, 3. оротацидурия (наследственный дефект, сочетающийся с гипохромией эритроцитов, замедленным развитием, рефрактерностью к лечению витамином В 12), 4. рефрактерные анемии при миелодиспластическом синдроме (нередко с наличием сидеробластов) и некоторых формах острого лейкоза (эритромиелоз).

Лечение В-12 дефицитной анемии. Принципы терапии: · насытить организм витамином · поддерживающая терапия · предупреждение возможного развития анемии

Лечение В-12 дефицитной анемии. Всем пациентам с В-12 дефицитной анемией показано длительное лечение витамином В 12 (цианокобаламин, гидроксикобаламин).

Лечение В-12 дефицитной анемии. Препараты витамина B 12 содержат его в количестве 30, 100, 200 и 500 мкг в 1 мл и вводятся внутримышечно: при неосложненной анемии — по 500 мкг при осложненной форма – 1000 мкг ежедневно или через день в течение 10 -14 сут, затем по 250 мкг еженедельно до полного восстановления количества эритроцитов. В дальнейшем вводят ежемесячно эту же дозу или 500 мкг 1 раз в 2 мес.

Лечение В-12 дефицитной анемии. 1. Отсутствие поддерживающей терапии может привести к рецидиву заболевания. 2. При необходимости следует проводить лечение основного заболевания. 3. В целях раннего выявления анемии нужно чаще исследовать кровь у больных с факторами риска (гастрэктомия, резекция подвздошной кишки, дивертикулез кишечника).

Лечение В-12 дефицитной анемии. Ø Ретикулоцитарный криз (РК) – резкое увеличение количества ретикулоцитов в периферической крови по сравнению с исходным уровнем на фоне терапии витамином В -12, определяемый на 7 -14 день лечения Ø РК наступает значительно раньше прироста содержания гемоглобина и увеличения числа эритроцитов в крови, демонстрируя переключение мегалобластического кроветворения на нормобластическое, подтверждает правильность диагноза и предвещает скорое улучшение показателей красной крови.

Лечение В-12 дефицитной анемии. Ø Большое значение имеет сам факт наступления ретикулоцитарного криза, чем его выраженность, последняя зависит от степени анемии (чем значительнее анемия, тем больший прирост числа ретикулоцитов обычно отмечается). Ø Количество ретикулоцитов в крови в момент криза может составлять 6 -32%. Ø Отсутствие ретикулоцитарного криза в период лечения витамином В 12 ставит под сомнение правильность диагноза

Лечение В-12 дефицитной анемии. Isaacs и Friedman предложили формулу, по которой в каждом отдельном случае можно вычислить ожидаемый под влиянием лечения максимальный процент ретикулоцитов: R= 82 -22 Ео / 1+0, 5 Ео. где R – ожидаемый максимальный процент ретикулоцитов; Ео – исходное количество эритроцитов в миллионах. Пример. Количество эритроцитов в день начала терапии равнялось 2500 000 R= 82 – (22 х2, 5) / 1+(0, 5 х2, 5) = 12%

Лечение В-12 дефицитной анемии. ØГемотрансфузии можно применять лишь по жизненным показаниям при значительном снижении гемоглобина, когда больные находятся в коматозном состоянии или при резком нарушении гемодинамики. ØРекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 – 300 мл (5 – 6 трансфузий).

Лечение В-12 дефицитной анемии. Диета: 1. ограничить жиры, так как они являются тормозом для кроветворения в костном мозге 2. повысить содержание белков в пище, а также витаминов и минеральных веществ

Эффективность лечение В-12 дефицитной анемии. К ранним признакам наступающей ремиссии: ØБыстрое, иногда скачкообразное уменьшение СОЭ, ØЗначительно опережающее восстановление красной крови – эритроседиментационный криз (характеризуется восстановлением физических свойств эритроцитов). Эритроседиментационный криз или совпадает по времени с ретикулоцитарным кризом или отстает от него на 23 сут. Признаки полноценной ремиссии: Øполное восстановление показателей крови (происходит через 1. 5 – 2 месяца) Ø ликвидация неврологических нарушений (в течение полугода)

ККМ при В-12 дефицитной анемии “синий ККМ” ККМ при ремиссии В-12 дефицитной анемии

Поликлинический этап лечения В-12 дефицитной анемии. Цель 1 – контроль состояния При длительном поддерживающем лечении содержание гемоглобина следует контролировать не реже, чем раз в полгода. Цель 2 – противорецидивное лечение. ü В большинстве случаев лучше всего обязательные ежемесячные пожизненные(!) введения 300 -500 мкг витамина В 12, ü Альтернативное лечение – короткие профилактические курсы лечения (2 -3 нед в году вводится витамин В 12 ежедневно или через день в той же суточной дозе).

Фолиеводефицитные анемии

Обмен фолиевой кислоты в организме. 1. Сама фолиевая кислота (водорастворимый витамин) неактивна. 2. В организме она превращается в биологически активный коэнзим — тетрагидрофолиевую кислоту, которая играет важную роль в биосинтезе амино- и нуклеиновых кислот и вследствие этого в делении клеток.

Обмен фолиевой кислоты в организме. 3. Фолиевая кислота широко распространена в зеленых овощах, грибах, печени, дрожжах. 4. В пище она содержится в конъюгированной форме (полиглютамат). 5. Фолиевая кислота синтезируется бактериями в толстой кишке, однако эта часть ее остается практически неиспользованной 6. Во многих тканях имеется фермент, который высвобождает фолиевую кислоту из этого конъюгата. 7. Запасы фолатов составляют 5 -10 мг 8. Минимальная суточная потребность человека в ней — 50 мкг, или 400 мкг поликлютамата. 9. Запасы фолиевой кислоты в организме достаточны для нормальной жизнедеятельности в течение нескольких месяцев. .

Обмен фолиевой кислоты в организме. 10. Основными источниками фолиевой кислоты являются продукты питания. 11. При недостаточном поступлении с пищей фолиевой кислоты ее дефицит развивается довольно быстро (через 34 мес) из-за недостаточного запаса в депо. 12. Цианокобаламин (витамин В-12) является коэнзимом, который играет важную роль в метаболизме фолиевой кислоты, в частности, участвует в ее транспорте в клетки.

Причинами дефицита фолатов могут быть: 1. Недостаточное поступление · скудный рацион · нервно-психическая анорексия · парентеральное питание · несбалансированное питание у пожилых 2. Нарушение всасывания · мальабсорбция · изменения слизистой оболочки кишечника · целиакия и спру · болезнь Крона, регионарный илеит · лимфома кишечника · уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки · прием антиконвульсантов 3. Увеличение потребности · беременность- потребность до 100 мкг (800 мкг полиглютамата ) · гемолитическая анемия · эксфолиативный дерматит и псориаз 4. Нарушение утилизации · алкоголизм · антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат · врожденные нарушения метаболизма фолатов

Патогенез дефицита фолиевой кислоты. Недостаточность фолиевой кислоты обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК (фолиевая кислота в своей метаболически активной форме – в виде тетрагидрофолиевой кислоты необходима для синтеза тимидинмонофосфата, а также включения в молекулу ДНК уридина и оротовой кислоты) Это сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобластический.

Дифференциальный диагноз фолиеводефицитной анемии. Диф. диагностика проводится с другими видами макроцитарных анемий и в первую очередь с В-12 дефицитной анемией. Основной дифференциальный признак отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдромы

Диагностика фолиеводефицитной анемии. ØДиагноз фолиеводефицитной анемии подтверждается определением содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах. ØВ норме содержание фолиевой кислоты в эритроцитах колеблется от 100 до 450 нг/л

Лечение фолиево-дефицитной анемии. üфолиевая кислота в виде таблеток по 5 -15 мг/сут üДлительность лечения регламентируется темпами восстановления показателей крови.