Классификация анемии при беременности
Анемии беременных: когда лечение необходимо?
М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории (женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харьков), член Национального Союза журналистов Украины
«Когда все-таки нужно лечить, то делать это следует правильно, выбирая оптимальные средства» (В. И. Медведь).
По мнению В. И. Медведя (2006), нет в акушерстве темы более изученной, чем анемия. В связи с чрезвычайно высокой распространенностью, эта патология всегда привлекала очень большое внимание врачей, а распространенность анемии среди беременных действительно впечатляет. По официальным данным МОЗ Украины, в 2004 году анемией страдали 36,44 % беременных. Даже в наиболее экономически развитых странах частота анемии среди беременных составляет 16–20 %, а в развивающихся странах она достигает 80 %. Эти цифры касаются только манифестной анемии, т. е. клинически явной патологии; скрытый (латентный) железодефицит к концу беременности развивается, в зависимости от полноценности питания, у 50– 100 % женщин.
Как известно, анемия — это патологическое состояние, характеризующееся уменьшением количества эритроцитов и / или содержания гемоглобина в единице объема крови.
Подавляющее большинство случаев анемии у беременных — железодефицитная анемия (90 %); половина случаев имеет сочетанный железо- и фолиеводефицитный генез. Остальные виды анемии встречаются при беременности относительно редко.
Железодефицитная анемия (ЖДА)
Преконцепционная подготовка включает полноценное питание с достаточным содержанием мясных продуктов, свежих овощей и фруктов, выявление и лечение заболеваний, вызывающих ЖДА, и устранение факторов риска, назначение препаратов железа в случае ЖДА или скрытого железодефицита, достижение удовлетворительной обеспеченности организма женщины железом еще до наступления беременности.
Факторы риска: недостаточное или неполноценное питание, гиперполименорея, интервал после предыдущих родов менее 2 лет, многоплодная беременность, четверо или более родов в анамнезе, кровотечения во время беременности (маточные, носовые, желудочно-кишечные, гематурия и т. п.), геморрагические диатезы, болезни с нарушением всасывания железа (состояние после гастрэктомии или субтотальной резекции желудка, резекции значительной части тонкого кишечника, синдром мальабсорбции, хронический энтерит, амилоидоз кишечника), постоянный прием антацидных препаратов, болезни с перераспределением железа (системные заболевания соединительной ткани, гнойно-септические болезни, хронические инфекции, туберкулез, злокачественные опухоли), паразитарная и глистная инвазия.
Клинические проявления: признаки анемической гипоксии (бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, жалобы на общую слабость, головокружение, боли в области сердца и т. п., одышка при физических нагрузках; признаки дефицита железа (утомляемость, ухудшение памяти, искажение вкуса, выпадение, ломкость волос и ногтей, «заеды», голубая склера (изредка, при тяжелой анемии), сухость кожи, гипо- или антацидность.
Диагностика. Для назначения адекватного лечения выясняют генез анемии. Снижение концентрации гемоглобина не всегда является доказательством железодефицита, поэтому проводится дополнительное обследование.
Лабораторные признаки железодефицита: микроцитоз эритроцитов (обычно в сочетании с анизо- и пойкилоцитозом), гипохромия эритроцитов (цветовой показатель 85 мкмоль / л), снижение насыщения трансферрина железом (
| Степень тяжести | Концентрация гемоглобина (г / л) | Гематокрит ( %) |
|---|---|---|
Легкая | 109–90 | 37–31 |
Средняя | 89–70 | 30–24 |
Тяжелая | 69–40 | 23–13 |
Очень тяжелая |
Основным источником железа для беременной женщины является мясо. С целью улучшения всасывания железа в рацион питания полезно включать фрукты, ягоды, зеленые овощи, соки и морс, мед (темные сорта). Употребление мяса и продуктов, способствующих наиболее полному всасыванию железа, следует разделить по времени с чаем, кофе, консервированными продуктами, зерновыми, молоком и молочными продуктами, которые содержат соединения, замедляющие абсорбцию железа. При наличии анемии, рекомендуются отвары или настои плодов шиповника, бузины, черной смородины, листьев земляники, крапивы.
Лечение. Основой лечения ЖДА является назначение препаратов железа. Показаниями к назначению препаратов железа во время беременности являются средняя, тяжелая и очень тяжелая степени анемии. Задачей лечения является устранение (по возможности) причины железодефицита (кровотечения желудочные, кишечные, носовые, из родовых путей, гематурия, нарушения свертывающей системы крови и т. п.). Препараты железа, независимо от степени тяжести анемии, назначаются внутрь. Исключение составляют лишь случаи, когда внутреннее употребление железосодержащих препаратов противопоказано (непереносимость железа (постоянная тошнота, рвота, диарея), состояния после резекции тонкого кишечника (энтерит, синдром мальабсорбции, обострение язвенной болезни, неспецифического язвенного колита или болезни Крона).
Пероральные препараты железа подразделяются на ионные и неионные. Среди ионных преимуществом обладают препараты, содержащие двухвалентное железо, биодоступность которого значительно выше, чем трехвалентного. Среди соединений двухвалентного железа лучше всего всасываются (в порядке убывания): сульфат, глюконат, хлорид, фумарат. Лечебная суточная доза элементарного железа при пероральном применении должна составлять 2 мг / кг массы тела (в среднем, 100–200 мг / сут.). Целесообразно применять препараты с высоким содержанием железа и замедленным его высвобождением (ретардные формы, slow release), что позволяет стабильно поддерживать достаточную концентрацию железа сыворотки, а также уменьшить количество возможных гастроинтестинальных побочных эффектов. Рекомендуется использовать комбинированные препараты, дополнительные компоненты которых препятствуют окислению двухвалентного железа в трехвалентное (аскорбиновая, янтарная, щавелевая кислоты), способствуют всасыванию железа в кишечнике (аминокислоты, полипептиды, фруктоза), предупреждают раздражающее действие ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеоза), уменьшают прооксидантное действие двухвалентного железа в организме (аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты), поддерживают ворсиночную кайму слизистой оболочки тонкого кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота).
При наличии противопоказаний к приему железа внутрь назначают парентеральные препараты, содержащие трехвалентное железо. В случае парентерального применения суточная доза элементарного железа не должна превышать 100 мг. При проведении ферротерапии, особенно парентеральными препаратами, следует тщательным образом следить за возможными побочными эффектами.
Побочными эффектами применения пероральных препаратов железа является тошнота, боль в эпигастральной области, диарея, запоры, нетяжелые аллергические реакции (кожные сыпи и т. п.). Побочное действие парентеральных препаратов железа: артериальная гипотензия, артралгии, увеличение лимфатических узлов, лихорадка, головная боль, головокружение, инфильтраты в месте внутримышечных инъекций, анафилактоидные реакции, анафилактический шок.
В случаях ЖДА, резистентной к монотерапии железом, дополнительно назначают человеческий рекомбинантный эритропоэтин. Если при сроке беременности более 37 недель имеет место тяжелая симптоматическая анемия, необходимо рассмотреть вопрос о гемотрансфузии (эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов).
Следует отметить, что наличие ЖДА не оказывает влияния на тактику ведения беременности и родов. На протяжении последнего десятилетия на основании результатов крупных контролируемых клинических исследований, проведенных с соблюдением требований и принципов доказательной медицины, существенным образом пересмотрено клиническое значение ЖДА у беременных, а также отношение к предупреждению и лечению этой патологии.
Так, умеренное снижение концентрации гемоглобина ассоциируется с лучшими последствиями родов для плода, по сравнению с нормальным уровнем гемоглобина (110 г / л). Дополнительное назначение железа беременным приводит к повышению уровня ферритина и сывороточного железа, снижению частоты анемии в поздние сроки беременности, но не оказывает влияния на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного (однако частота развития преэклампсии, кровотечений во время беременности и после родов, преждевременных родов, инфекционно-воспалительных осложнений у матери, частота рождения детей с низкой массой, мертворождений, неонатальной заболеваемости и смертности не изменяется).
В настоящее время не доказан вред рутинного дополнительного приема железа беременными, получающими полноценное питание, однако отсутствие существенной пользы является несомненным. Анемия легкой и средней степени обычно не вызывает ухудшения состояния беременной, а повышение концентрации гемоглобина в результате приема железа не ведет к субъективному улучшению самочувствия.
Тяжелая анемия (Hb
Фолиеводефицитная анемия (ФДА)
Преконцепционная подготовка включает полноценное питание с достаточным содержанием зеленых овощей, назначение женщине, планирующей беременность, фолиевой кислоты 0,4 мг / сутки во второй половине каждого менструального цикла. Факторами риска ФДА является гемолиз любого происхождения в анамнезе, многоплодие, постоянный прием противосудорожных препаратов, состояние после резекции значительной части тонкого кишечника. Профилактика ФДА: дополнительный прием фолиевой кислоты по 0,4 мг / сутки показан всем беременным, начиная с самых ранних сроков, употребление достаточного количества фруктов и овощей, богатых фолиевой кислотой (шпинат, спаржа, салат, брокколи, капуста, картофель, дыня и т. п.) в сыром виде (поскольку во время термической обработки большая часть фолатов теряется). Прием большой дозы фолиевой кислоты (3–5 мг / сут) осуществляется на протяжении всей беременности, если женщина постоянно принимает антиконвульсанты или другие антифолиевые средства (сульфасалазин, триамтерен, зидовудин и др.).
Диагностика — выявление макроцитов, анизо- и пойкилоцитоза в мазке крови, определение дефицита фолиевой кислоты в эритроцитах. Лечение заключается в назначении фолиевой кислоты 1–5 мг / сут. В настоящее время установлено, что потребность в фолиевой кислоте с самого начала беременности возрастает в 2,5–3 раза и составляет 0,6–0,8 мг / сут. Дополнительный прием фолиевой кислоты во время беременности уменьшает частоту дефицита фолатов и анемии, но не влияет на ход беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Прием фолиевой кислоты женщинами в преконцепционном периоде и в 1-м триместре беременности ведет к снижению частоты врожденных пороков развития ЦНС в 3,5 раза по сравнению с общепопуляционной. Прием препарата, начатый после 7 недель беременности, не влияет на частоту дефектов невральной трубки.
Прочие виды анемий
В12-дефицитная анемия. Причина — недостаточность синтеза внутреннего фактора Касла, необходимого для всасывания витамина В12 (наблюдается после резекции или удаления желудка, при аутоиммунном гастрите), нарушении процессов всасывания в подвздошной кишке (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гельминтозы, состояние после резекции подвздошной кишки), недостаточном содержании витамина В12 в пище (отказ от животных продуктов). В12-дефицитная анемия обычно бывает макроцитарной, гиперхромной и сопровождается неврологической симптоматикой. Диагностика базируется на определении содержания витамина В12 (снижается до 50 пг / мл и ниже) при наличии в крови гиперхромных макроцитов. Лечение заключается в назначении цианокобаламина (раствор витамина В12) по 1000 мкг внутримышечно 1 раз в неделю — на протяжении 5–6 недель.
Талассемия. Наследственно обусловленная (аутосомно-рецессивный тип) количественная недостаточность синтеза альфа- или бета-цепи молекулы гемоглобина. В Украине встречается чрезвычайно редко. В случае легкой формы альфа-талассемии беременность протекает без осложнений, лечение не проводится. Тяжелые формы требуют назначения препаратов железа внутрь, нередко — трансфузии эритроцитарной массы. Особая форма альфа-талассемии, развивающаяся при условии мутации всех четырех альфа-глобиновых генов, почти всегда приводит к водянке плода и, в конечном итоге, к его внутриутробной гибели. Эта форма также ассоциируется с частым развитием преэклампсии. Если альфа-талассемия сопровождается спленомегалией, родоразрешение проводится путем кесарева сечения, в остальных случаях — через естественные родовые пути. Легкие формы бета-талассемии обычно не препятствуют вынашиванию беременности, которая обычно протекает без осложнений. Лечение предусматривает назначение фолиевой кислоты; иногда возникает необходимость в трансфузии эритроцитарной массы. Больные с тяжелой бета-талассемией, как правило, не доживают до детородного возраста.
Гемолитические анемии обусловлены усиленным разрушением эритроцитов, которое не компенсируется активацией эритропоэза. К ним относятся серповидно-клеточная анемия — проявление наследственно обусловленной структурной аномалии бета-цепи молекулы гемоглобина; наследственный микросфероцитоз — аномалия структурного белка мембран эритроцитов — спектрина; анемии, обусловленные врожденными ферментативными нарушениями, чаще всего, недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов. Беременные с гемолитическими анемиями во всех случаях нуждаются в квалифицированном наблюдении специалиста-гематолога, с которым также решаются вопросы возможности вынашивания беременности, характера лечения, срока и способа родоразрешения. Следует помнить, что назначение препаратов железа при гемолитических анемиях противопоказано.
Апластическая анемия встречается у беременных достаточно редко, причина, в большинстве случаев, неизвестна. Диагноз устанавливают на основании морфологического исследования пунктата костного мозга. Беременность противопоказана и подлежит прерыванию как в раннем, так и в позднем сроке. В случае развития или выявления апластической анемии после 22 недель беременности показано досрочное родоразрешение. Пациентки составляют группу высокого риска относительно геморрагических и септических осложнений. Высокой является материнская смертность, очень часты случаи антенатальной гибели плода.
Квалифицированное наблюдение и лечение беременных с анемиями различного генеза, осуществляемое в полном соответствии с рекомендациями доказательной медицины, позволит значительно улучшить перинатальные показатели.
https://www.provisor.com.ua
© Провизор 1998–2017
Во время беременности очень важно поддерживать уровень гемоглобина на физиологическом уровне. Именно поэтому ожидающим ребенка женщинам рекомендуется регулярно сдавать кровь на анализ содержания железа в крови.
Какие могут быть осложнения при нехватке железа?
Женщинам с диагнозом «железодефицитная анемия» могут быть рекомендованы железосодержащие добавки к пище.
Профилактика анемии…
Из-за недостатка железа страдают различные системы организма человека. Это может выражаться в снижении выносливости и сопротивляемости инфекционным заболеваниям, в повышенной утомляемости.
Как можно поднять уровень железа в крови?
Поддерживать нормальный уровень железа в крови можно, включив в рацион биологически активные добавки.
Подробнее…
Для дополнительного обогащения рациона железом могут быть рекомендованы специальные биологически активные добавки, например, «Феррогематоген».
Узнать стоимость…
БАД. Не является лекарственным средством.
В былые времена дамы пили уксус, чтобы быть загадочно бледными, и падали в обморок, показывая тем самым тонкость и чувствительность натуры. Причина бледности современных женщин, особенно ожидающих ребенка, куда прозаичней. Анемия — дефицит гемоглобина в крови — подкрадывается незаметно и ухудшает самочувствие как матери, так и плода. Отчего возникает анемия и как ее предупредить — читайте в нашем обзоре.
Чем опасна анемия при беременности
Под анемией понимают снижение уровня гемоглобина в крови. Во время беременности в организме женщины увеличивается количество жидкости, а значит, и объем циркулирующей крови. За счет этого кровь «разжижается» и доля гемоглобина в ее общем объеме падает. Это считается нормальным явлением, в связи с чем нижняя граница количества гемоглобина при беременности установлена на уровне 110 г/л (при норме для небеременной женщины в 120–140 г/л). Но дальнейшее падение уровня гемоглобина является опасным для здоровья и даже жизни будущей матери. В зависимости от значений этого показателя анемия при беременности может быть:
- легкой степени тяжести — 110–90 г/л;
- умеренно выраженной — 89–70 г/л;
- тяжелой — 69–40 г/л[1].
Главная проблема, возникающая при дефиците гемоглобина — тканевая гипоксия (неудовлетворительное снабжение клеток организма кислородом), в том числе и гипоксия плода, что нарушает его развитие. Кроме того, меняется состав плаценты, что также плохо влияет и на течение беременности, и на состоянии ребенка. Наиболее частыми осложнениями при анемии во время беременности считаются:
- угроза прерывания беременности;
- гестоз;
- пониженное артериальное давление;
- преждевременная отслойка плаценты;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды;
- анемия в первый год жизни ребенка.
Так что анемия при беременности — отнюдь не безобидное состояние. Оно имеет серьезные последствия и для матери, и для плода. Особенно грустно, что, по данным Минздрава, за последние 10 лет анемия, осложняющая беременность, стала встречаться в 6,3 раза чаще! В целом ей страдают от 15 до 30% беременных (в зависимости от региона).
Причины развития анемии в период вынашивания ребенка
Во время беременности железо расходуется не только на кроветворение матери, но и на нужды плода. Особенно активно этот расход возрастает на 16–20-й неделях, когда запускается процесс кроветворения у плода. К концу беременности запасы железа истощаются у любой женщины и для их полного восстановления необходимо 2–3 года. Другими причинами анемии при беременности являются:
- дефицит железа в пище главным образом из-за недостаточного количества мяса в рационе;
- дефицит витаминов группы B и C, необходимых для нормального усвоения железа;
- болезни, при которых возникает недостаток белков, участвующих в обмене железа, включая тяжелый гестоз;
- ранний гестоз (токсикоз), мешающий полноценно питаться;
- частые роды с небольшим интервалом.
Если же говорить о группах риска развитии анемии во время беременности, то к ним можно причислить женщин:
- с многоплодной беременностью и многорожавших;
- имевших до наступления беременности менструации длительностью более 5 дней;
- у которых были симптомы анемии во время предыдущей беременности;
- с гестозом;
- с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, хроническими инфекциями;
- вегетарианок.
Все, попавшие в группу риска, должны особенно тщательно следить за своим состоянием и по возможности позаботиться о профилактике анемии во время беременности.
Признаки анемии при беременности
Признаки анемии у женщин при беременности появляются ввиду:
- дефицита гемоглобина в крови и, как следствие, нарушения «клеточного дыхания» тканей;
- дефицита железа в тканях и нарушения обменных процессов, с ним связанных.
Учитывая, что во время беременности потребность организма женщины в микроэлементе возрастает на 15–33%[2], на передний план обычно выходят симптомы, указывающие на гипоксию:
- слабость, быстрая утомляемость;
- нарушение сна: днем — сонливость, ночью — бессонница;
- головные боли;
- головокружения, шум в ушах;
- одышка;
- сердцебиение;
- обмороки.
Признаки анемии во время беременности, связанные с недостатком железа в тканях, это:
- сухость и растрескивание кожи;
- заеды, трещины, воспаления каймы губ;
- ломкие, слоящиеся ногти;
- сухие и ломкие волосы, выпадение волос.
Легкая анемия при беременности на ранних стадиях может и не показывать характерных симптомов, так как организм поначалу может компенсировать недостаток кислорода. Довольно рано становятся заметны изменения структуры ногтей и волос, сухость кожи, но обычно женщины не обращают внимания на эти признаки, считая, что причина их — сама беременность.
Переносимость симптомов анемии индивидуальна: кто-то падает в обморок при относительно высоких значениях гемоглобина, кто-то отказывается от госпитализации с гемоглобином на уровне около 70 г/л, искренне не понимая всей тяжести анемии и ее опасности при беременности.
Именно поэтому клинический анализ крови во время беременности проводится обязательно и несколько раз. Имеет значение и падение значений железа в сыворотке крови (менее 12 мкмоль/л), и сывороточного ферритина. Снижение количества последнего до 12 мкг/л говорит о дефиците железа, даже если гемоглобин еще в норме.
Лечение анемии в период ожидания малыша
Диетотерапия
Одна из основ как профилактики, так и лечения анемии при беременности — правильное питание.
Питание для профилактики анемии при беременности должно содержать в достаточном количестве вещества, необходимые для нормального кроветворения, это:
1) Железо. Из поступившего с пищей железа человеческий организм способен усвоить не более 50%[3]. При этом из овощей и фруктов оно всасывается намного хуже, чем из продуктов животного происхождения.
В растениях железо находится в трехвалентной форме — Fe3+. Но всасываться в кишечнике оно может только в двухвалентной форме — Fe2+. Для трансформации одной формы в другую нужен активатор — аскорбиновая кислота. То есть железо в продуктах растительного происхождения биологически доступно только в случае, если в том же продукте содержится витамин С. Аскорбиновая кислота разрушается при термообработке, а значит, овощи и фрукты в диете при анемии во время беременности должны быть свежими.
Это важно знать!
Железо, содержащееся в мясе, усваивается на 40–50%, тогда как из растительных продуктов — только на 3–5%.
В мясе и рыбе железо изначально двухвалентное, поэтому легко всасывается. В связи с этим врачи утверждают: не менее 75% поступающего в организм железа должно быть животного происхождения. Но одной диеты может быть недостаточно даже для профилактики: ведь суточная потребность в железе беременной женщины — 38 мг[4].
Это интересно
Для сравнения: вне беременности потребность женщины в железе — 18 мг, а потребность в железе мужчины — 10 мг, так что, вопреки расхожим представлениям, мясо должна есть в первую очередь женщина.
Препараты
Эксперты ВОЗ считают, что начиная со второго триместра любая беременная должна получать в сутки не менее 60 мг железа[5], а при первых же признаках анемии его потребление должно увеличиться еще вдвое. Получить такое количество железа только с едой довольно проблематично. И тем более невозможно ограничиться только диетой, если анемия уже проявила себя.
Для лечения анемии назначаются препараты железа. Обычно ограничиваются средствами для перорального приема (т.е. внутрь) — препараты железа в инъекциях рекомендуют только в тяжелых случаях и только в условиях стационара.
Железосодержащие комплексы могут выпускаться как в форме лекарственных препаратов, так и в форме БАД — безрецептурных биологически активных добавок. Лекарственные препараты рекомендует врач, и только он может указать конкретное средство и нужную дозировку.
Биологические добавки и поливитаминные комплексы с железом женщина может принимать самостоятельно для профилактики анемии. Но для этого следует уточнить наличие в них:
- солей железа — предпочтительны сульфат или глюконат железа[6];
- витаминов — эксперты ВОЗ рекомендуют принимать препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотой.
Это важно!
Нельзя применять железосодержащие комплексы, даже в форме БАД, при:
- индивидуальной непереносимости;
- избытке железа в организме (такие состояния, как гемосидероз, гемохроматоз);
- болезни крови (лейкоз, лимфогранулематоз и т.д.).
Оценить эффективность приема железосодержащих средств можно не раньше, чем через 6 недель применения[7].
Как российские, так и зарубежные эксперты отмечают, что профилактика анемии у беременных эффективней, чем ее лечение, и чем выше уровень гемоглобина, тем проще привести его к норме. Впрочем, о том же говорит и здравый смысл. Поэтому, планируя беременность и тем более уже ожидая ребенка, лучше заняться профилактикой анемии не дожидаясь, пока недостаток железа станет заметен.