Классификация сахарного диабета по уровню гликозилированного гемоглобина
Возможность проведения компенсации патологии углеводного обмена – единственная превентивная мера ранней инвалидности и смертности диабетиков. Уже давно доказан риск развития ангиопатий на фоне высоких показателей гликемии. Оценить степень компенсации «сладкой болезни» можно лишь на основании оценки уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Частота проведения диагностики – до 4 раз в год.
Гликированным гемоглобином называют биохимический показатель крови, уточняющий средние значения глюкозы за последний квартал. Именно время, за которое можно высчитать результаты, является ценным диагностическим критерием, в отличие от обычного анализа, где показатель связывают с моментом забора материала. Норма гликированного гемоглобина при сахарном диабете и расшифровка результатов рассмотрены в статье.
Особенности диагностики
В эритроцитах содержится гемоглобин А. Именно он, соединяясь с глюкозой и проходя ряд химических реакций, становится гликозилированным гемоглобином. Скорость такого «превращения» зависит от количественных показателей сахара в период, пока эритроцит жив. Цикл жизни эритроцитов – до 120 дней. Именно за это время высчитывают цифры HbA1c, но иногда, чтоб получить самые точные результаты, ориентируются на половину жизненного цикла красных кровяных клеток – 60 дней.
Существуют следующие формы гликозилированного гемоглобина:
- HbA1a;
- HbA1b;
- HbA1c.
Важно! Именно третья фракция является клинически ценной, поскольку она преобладает над остальными формами. Было принято решение оценивать показатели HbA1c в анализе на гликированный гемоглобин.
Согласно статистике, уровень обследования на данный показатель не превышает 10% от всех клинических случаев, что неверно при его признанной необходимости. Это происходит в связи с недостаточной информативностью пациентов о клинической ценности анализа, использованием портативных анализаторов, обладающих низкой пропускной способностью и недостаточным количеством проведения диагностики на определенной территории, из-за чего недоверие специалистов к тесту увеличивается.
Гипергликемия – главное звено в повышении уровня HbA1c
Кому назначают анализ?
Контроль необходим не только при сахарном диабете, но и здоровым людям, имеющим склонность к ожирению и гипертонии. Регулярная диагностика показана в следующих случаях:
- всем людям после 45 лет (раз в 2-3 года, если первые результаты были в норме);
- пациентам, имеющим родственников, которые больны сахарным диабетом;
- людям, имеющим малоподвижный образ жизни;
- тем, у кого обнаружена толерантность к глюкозе;
- женщинам, имеющим гестационный диабет в анамнезе;
- женщинам, родившим ребенка с макросомией в анамнезе;
- пациенткам с синдромом поликистозных яичников;
- больным при сахарном диабете (впервые выявленном на фоне развития острых осложнений);
- при других патологиях (при болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, тиреотоксикозе, альдостероме).
Подготовка для забора материала не нужна. Тест на определение гликозилированного гемоглобина не назначается грудным детям до 6-месячного возраста.
Венозная кровь – материал для диагностики уровня HbA1c
Преимущества диагностики
Клинически доказано, что регулярное проведение исследования у больных сахарным диабетом снижает возможность развития осложнений, поскольку появляется возможность проверить, а затем и провести коррекцию компенсации.
При инсулинозависимой форме риск ретинопатии уменьшается на 25-30%, полинейропатии – на 35-40%, нефропатии – на 30-35%. При инсулиннезависимой форме снижается риск развития ангиопатии различного характера на 30-35%, летального исхода на фоне осложнений «сладкой болезни» – на 25-30%, инфаркта миокарда – на 10-15%, общей смертности – на 3-5%. Кроме того, анализ можно делать в любое время, независимо от приема пищи. Сопутствующие болезни не влияют на проведение исследования.
Важно! Тест позволяет определить наличие патологии еще на ее ранней стадии, когда клинические признаки отсутствуют. Метод не занимает длительного периода времени, показывает точные результаты.
Норма показателей в крови
Результат диагностики на лабораторном бланке пишется в %. Средние значения нормы и патологии следующие:
- до 5,7 – свидетельствует о хорошем метаболизме, не требует дополнительных мероприятий;
- выше 5,7, но ниже 6,0 – «сладкая болезнь» отсутствует, но необходимо проведение коррекции рациона питания, поскольку риск развития патологии высок;
- выше 6,0, но ниже 6,5 – состояние предиабета или нарушения толерантности к глюкозе;
- 6, 5 и выше – диагноз диабета под вопросом.
Соответствие показателей HbA1c и средних значений сахара
Показатели компенсации
Диагностика эффективности терапии при 1 типе сахарного диабета по показателям гликированного гемоглобина:
- ниже 6,1 – заболевание отсутствует;
- 6,1-7,5 – лечение эффективно;
- выше 7,5 – отсутствие эффективности терапии.
Критерии компенсации при 1 и 2 типе заболевания:
- ниже 7 – компенсация (норма);
- 7,1-7,5 – субкомпенсация;
- выше 7,5 – декомпенсация.
Риск развития ангиопатий на фоне 2 типа сахарного диабета по показателям HbA1c:
- до 6,5 включительно – низкий риск;
- выше 6,5 – высокий риск развития макроангиопатий;
- выше 7,5 – высокий риск развития микроангиопатий.
Частота контроля
Если сахарный диабет диагностирован впервые, такие пациенты проходят диагностику 1 раз в год. С такой же частотой обследуются и те, кто не используют медикаментозное лечение при «сладкой болезни», а добивается компенсации диетотерапией и оптимальной физической активностью.
В случае применения сахароснижающих средств хорошая компенсация требует проверки показателей HbA1c 1 раз в год, плохая – 1 раз в 6 месяцев. Если врач назначил препараты инсулина, то анализ в случае хорошей компенсации делают от 2 до 4 раз в год, при недостаточной степени – 4 раза в год.
Важно! Больше 4 раз проводить диагностику нет смысла.
Причины колебания показателей
Повышенное количество гликозилированного гемоглобина может наблюдаться не только при «сладкой болезни», но и на фоне следующих состояний:
- высокие показатели фетального гемоглобина у новорожденных (состояние является физиологическим и не требует коррекции);
- снижение количества железа в организме;
- на фоне хирургического удаления селезенки.
Пониженный или повышенный уровень показателей – повод для проведения их коррекции
Снижение концентрации HbA1c происходит в таких случаях:
- развитие гипогликемии (снижение показателей глюкозы в крови);
- высокий уровень обычного гемоглобина;
- состояние после потери крови, когда активизируется система кроветворения;
- гемолитическая анемия;
- наличие кровоизлияний и кровотечений острого или хронического характера;
- недостаточность почек;
- переливание крови.
Методы диагностики и анализаторы
Для определения показателей гликированного гемоглобина используют несколько техник, соответственно, существует ряд специфических анализаторов для каждого метода диагностики.
ВЭЖК
Метод ионообменной хроматографии высокого давления – способ разделения сложного вещества на отдельные частицы, где основной средой является жидкость. Используют анализаторы D 10 и Variant II. Тест проводится в централизованных лабораториях областных и городских больниц, узкопрофильных диагностических центрах. Метод является полностью сертифицированным и автоматическим. Результаты диагностики не требуют дополнительных подтверждений.
Иммунотурбудиметрия
Аналитический метод, основанный на классической схеме «антиген-антитело». Реакция агглютинации позволяет образовать комплексы, которые при воздействии люминесцентных веществ могут быть определены под фотометром. Для исследования используют сыворотку крови, а также специальные наборы для диагностики на автоматических биохимических анализаторах.
Высокочувствительные биохимические анализаторы – возможность высокой точности диагностики
Проводится исследование такого рода в биохимических лабораториях со средним или низким потоком анализов. Недостатком метода является необходимость проведения подготовки к пробе вручную.
Аффинная хроматография
Специфичный метод исследования, основанный на взаимодействии белков с определенными органическими веществами, добавляемыми в биологическую среду. Анализаторы для теста – In2it, NycoCard. Метод позволяет проводить диагностику непосредственно во врачебном кабинете (используется в странах Европы).
Тест используется в единичных случаях, имеет высокую стоимость расходных материалов, поэтому не распространен в использовании. Интерпретацию результатов проводит лечащий врач, который назначил исследование. По полученным показателям выбирается дальнейшая тактика ведения пациента.
Аделина Павлова
Медсестра общего профиля. Более 40 лет рабочего стажа. Копирайтер на пенсии. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 18 мая, 2020
Очень важно при ведении больных сахарным диабетом добиться
оптимального содержания глюкозы в крови. Контроль уровня глюкозы в
крови больной может проводить самостоятельно (портативными
глюкометрами) или в лаборатории. Результат единичного определения
глюкозы в крови показывает концентрацию глюкозы на момент взятия,
поэтому сделать какие-либо предположения о состоянии углеводного
обмена больного между измерениями не представляется возможным.
Оценить углеводный обмен у больного за длительный период времени
можно только измеряя концентрацию гликозилированного гемоглобина в
крови, согласно рекомендациям Комитета по контролю за диабетом и
его клиническими осложнениями (DCCT). По данным исследований,
проводимых DCCT, было показано, что риск развития и
прогрессирования отдалённых осложнений диабета 1 типа тесно связан
со степенью эффективности контроля уровня гликемии, выраженного в
содержании гликозилированного гемоглобина в крови [10].
Специалистами из Великобритании было показано, что снижение
содержания глюкозы в крови пациента, оцененное по
концентрацииHbA1с, уменьшает частоту микроангиопатий при сахарном
диабете 2 типа [4].
Характеристика
показателя:
Гликозилированный гемоглобин
(употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется
в результате неферментативного присоединения глюкозы
к N – концевым участкам β – цепей глобина гемоглобина
А1 и обозначается как HbA1c.
Концентрация HbA1c прямо
пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых
концентрация HbA1c в крови от 4 до 6%, у больных сахарным
диабетом его уровень в 2 – 3 раза выше (в зависимости от степени
гипергликемии). Образовавшийся HbA1cаккумулируется внутри
эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита.
Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60
суток, таким образом, концентрация HbA1c отражает уровень
гликемии пациента за 60 – 90 дней до исследования [2, 3]. Огромное
число исследований с использованием традиционных методов измерения
содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь HbA1c и уровня
гликемии пациента [12-14]. Результаты исследований,
проведённых DCCT в 90-х годах, послужили основанием для
подтверждения гипотезы о том, что уровень HbA1c отражает
уровень глюкозы в крови и является эффективным критерием при
мониторинге больных сахарным диабетом.
Стандартизация методов
исследования гликозилированного гемоглобина:
В начале 90-х годов не существовало межлабораторной
стандартизации методов измерения гликозилированного гемоглобина,
что снижало клиническую эффективность использования данного теста
[15-17]. В связи с этим Американская Ассоциация клинической химии в
1993 году сформировала подкомитет по стандартизации методов
измерения гликозилированного гемоглобина. В результате его работы
была разработана Национальная программа по стандартизации
исследований гликозилированного гемоглобина (NGSP). Производителей
тест-систем для измерения гликозилированного гемоглобина обязали
проходить строжайшую проверку на соответствие результатов с
данными, полученными референсными методами DCCT. В случае
положительного результата проверки производителю выдаётся
«сертификат соответствия DCCT». Американская Диабетическая
Ассоциация рекомендует всем лабораториям пользоваться только
тестами, сертифицированными NGSP [7].
Методов исследования гликозилированного гемоглобина в настоящее
время существует много:
- жидкостная хроматография
- аффинная хроматография
- электрофорез
- колоночные методики
- иммунологические методики
При выборе лабораторией анализатора для исследования
гликозилированного гемоглобина, преимущество должно отдаваться
анализаторам на основе референсного методаDCCT, каким является
жидкостная хроматография. Использование стандартизированных методов
исследования даёт лаборатории возможность получать результаты,
которые можно сравнивать с данными, полученными с помощью
референсных методов и опубликованнымиDCCT. Такое сравнение
максимально повышает достоверность результатов исследований.
Чрезвычайно важно, чтобы лечащий врач использовал в своей работе
результаты исследований, полученные только в тех лабораториях,
которые проводят исследование гликозилированного гемоглобина
методами сертифицированными NGSP.
Исследование концентрации HbA1c в лабораториях
Ассоциации «Ситилаб»:
Концентрация гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в
лабораториях Ассоциации «Ситилаб» определяется референсным методом
(DCCT) высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖК), (метод
сертифицирован NGSP), на анализаторах D 10 фирмы
“Bio -Rad”, которая является мировым лидером в производстве
анализаторов гликозилированного гемоглобина. Это
исследование 04.01.140 – Гликозилированный гемоглобин.
Оценка среднего содержания
глюкозы в крови:
Исследовательская группа при DCCT продемонстрировала
клиническую значимость показателя HbA1c, как оценку средней
концентрации глюкозы в крови (за 60 – 90 дней). В этих
исследованиях у пациентов раз в 3 месяца регистрировали дневной
профиль содержания глюкозы (по семи измерениям ежедневно).
Полученный профиль сопоставляли с уровнемHbA1c. В течение 9 лет
было проведено более 36 000 исследований. Эмпирически была получена
линейная зависимость среднего содержания глюкозы и
уровня HbA1c:
Средняя концентрация глюкозы (мг/100
мл)=30,9 х (HbA1c)-60,6, где:
HbA1c – концентрация гликозилированного гемоглобина.
Проще
говоря, изменение HbA1c на 1% соответствует
изменению среднего содержания глюкозы на 30 мг/100 мл (1,7
ммоль/л).
Примечание: Указанная взаимосвязь была получена при исследовании
концентрации глюкозы в капиллярной крови. Концентрация глюкозы в
сыворотке крови приблизительно на 15% выше.
Для
интерпретации результатов исследований HbA1c может быть
использована диаграмма (рис. 1) [11].
Рис. 1. Диаграмма контроля
углеводного обмена у больных сахарным диабетом
Примечание: Концентрация глюкозы указана в ммоль/л, в скобках в
мг/100 мл, 1 – Высокий риск развития отдалённых
осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и
нейропатия. 2 – Повышенный риск возникновения
гипогликемических реакций для пациентов с диабетом 1 или 2 типа при
приёме инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.
Для пересчёта концентрации глюкозы в мг/100 мл в единицы СИ
(ммоль/л) используется следующая формула:
Глюкоза
(мг/100 мл) х 0,0555 = Глюкоза (ммоль/л)
Рекомендуемая частота
проведения исследования:
Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует для пациентов,
чья терапия была успешной (стабильный уровень углеводного обмена),
проводить исследование HbA1c не реже 2-х раз в год, тогда
как в случае изменения диеты или лечения следует увеличить частоту
обследования до 4-х раз в год [7]. В Российской Федерации согласно
Целевой Федеральной программе «Сахарный диабет»
исследование HbA1c должно проводиться 4 раза в год при
любом типе диабета [1].
Согласно рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации
женщины, больные сахарным диабетом, в период предшествующий
беременности, нуждаются в специальном режиме мониторинга.
Рекомендуется снизить уровень HbA1c для создания в
организме будущей матери оптимальных условий для зачатия и развития
плода. В начале HbA1cнеобходимо исследовать ежемесячно. Когда
при соответствующей терапии углеводный обмен стабилизируется,
исследование HbA1c необходимо проводить с интервалом 6 –
8 недель до момента зачатия [5, 6].
Современные исследования показали, что многие пациенты не
соблюдают рекомендованный интервал между исследованиями [8], однако
эксперты пришли к общему мнению, что регулярные исследования
содержания HbA1c существенно снижают риск развития
осложнений у больных сахарным диабетом.
Интерпретация результатов
исследования:
Задачей сахароснижающей терапии при сахарном диабете является
нормализация уровня глюкозы в крови. Исследования в
рамках DCCT показали, что интенсивное лечение
предохраняет пациента от развития отдалённых осложнений, таких как
ретинопатия, нефропатия и нейропатия или значительно отодвигает
срок их клинического проявления. Если пациенты строго
придерживаются режима, направленного на нормализацию углеводного
обмена, частота возникновения ретинопатии снижается на 75%,
нефропатии – на 35-36%, на 60% уменьшается риск полинейропатий
[10].
Ниже представлены терапевтические цели при лечении сахарного
диабета по данным Целевой Федеральной программы «Сахарный
диабет».
Таблица 1.
Терапевтические цели при
лечении сахарного диабета 1 типа [1, 18]
Наименование исследования | Референсные значения | Адекватный уровень | Неадекватный уровень | |
Самоконтроль глюкозы крови, ммоль/л (мг%) | натощак | 4,0 – 5,0 (70 – 90) | 5,1 – 6,5 (91 – 117) | >6,5 (>117) |
через 2 часа после еды | 4,0 – 7,5 (70 – 135) | 7,6 – 9,0 (136 – 162) | >9,0 (>162) | |
перед сном | 4,0 – 5,0 (70 – 90) | 6,0 – 7,5 (110 – 135) | >7,5 (>135) | |
HbA1c | <6 | 6,1 – 7,5 | > 7,5 | |
Таблица 2.
Терапевтические цели при
лечении сахарного диабета 2 типа [1, 19]
Наименование исследования | Низкий риск ангиопатий | Риск макроангиопатий | Риск микроангиопатий | |
Самоконтроль глюкозы крови, ммоль/л (мг%) | натощак | <5,5 (<100) | >5,5 (>100) | >6,0 (>110) |
через 2 часа после еды | <7,5 (<135) | >7,5 (>135) | >9,0 (>160) | |
HbA1c | <6,5 | >6,5 | >7,5 | |
Примечание: В скобках указаны значения глюкозы в мг/100 мл.
Федеральной целевой программой «Сахарный диабет» [1], были
приняты значения, рекомендованные Европейской Рекомендательной
Комиссией по Диабету [18, 19].
При оценке результатов лечения у пациентов с сопутствующими
заболеваниями, лиц младшего возраста, пожилых людей, беременных
женщин и больных с необычной картиной течения сахарного диабета
необходимо применять другие критерии стабилизации углеводного
обмена.
При неадекватном уровне углеводного обмена у пациента необходимы
дополнительные меры, которые зависят от клинической картины
заболевания пациента, такие меры могут включать в себя:
- расширенное обучение пациентов самоконтролю уровня глюкозы
- организацию групп взаимоподдержки пациентов
- регулярное обследование у эндокринолога
- изменения в медикаментозной терапии
- более частое исследование концентрации глюкозы
и HbA1c
Выводы:
- Исследование HbA1c позволяет оценить уровень гликемии
у больного сахарным диабетом за 60 – 90 дней предшествующих
исследованию. - Данное исследование даёт возможность проводить мониторинг
течения заболевания и контролировать адекватность проводимого
лечения. - Исследование HbA1c необходимо проводить для оценки
риска развития осложнений у больного сахарным диабетом.
Литература:
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая
программа «Сахарный диабет». // Москва, 2002, 84 С. - Питерс – Хармел Э., Матур Р. Сахарный диабет. Диагностика и
лечение. // Практика, 2008. - Попова Ю.С. Сахарный диабет. // Крылов, 2008.
- ADA. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes
Study (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI),
27-31. - ADA. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes
Mellitus (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI),
32-41. - ADA. Preconception Care of Women With Diabetes (Position
Statement). // Diabetes Care 1999, (SI), 62-63. - ADA. Tests of Glycemia in Diabetes (Position Statement). //
Diabetes Care 1999, (SI), 77-79. - Auxter S. Another Study Shows Laboratory Tests are
Underutilized. // Clin Lab News 1998, 24(9): 24-5. - Bodor G., Little R., Garrett N. et al. Standardization of
Glycohemoglobin Determinations in the Clinical Laboratory: Three
Years Experience. // Clin Chem 1992; 38: 2414-18. - DCCT Research Group. The Effect of Intensive Treatment of
Diabetes on the Development and Progression of Long – Term
Complications in Insulin – Dependent Diabetes Mellitus. // Engl J
Med 1993; 329: 977-86. - Goldstein D.E., Little R.R. Bringing Order to Chaos:
Standardizing the Hemoglobin A1c Assay. // Contemp Int Med 1997;
9(5): 27-32/ - Gonen B.A., Rubinstein A.H., Rochman H. et al. Hemoglobin A1:
An Indicator of the Metabolic Control of Diabetic Patients. // The
Lancet 1977, Oct 8; 2(804): 734-7. - Koenig R.J., Peterson C.M., Kilo C. et al. Hemoglobin A1c as an
Indicator of the Degree of Glucose Intolerance in Diabetes. //
Diabetes 1976, 25(3): 230-2. - Koenig R.J., Peterson C.M., Jones R.L. et al. Correlation of
Glucose Regulation and Hemoglobin A1c in Diabetes Mellitus. // Engl
J Med 1976, 295(8): 417-20. - Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al.
Interlaboratory Standardization of Glycated Hemoglobin
Determinations. // Clin Chem 1986; 32: 358-60. - Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al.
Interlaboratory Comparison of Glycated Hemoglobin
Results: College of American Pathologists (CAP)
Survey Data. // Clin Chem 1991; 37: 1725-29. - Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al.
Interlaboratory Standardization of Measurements of Glycohemoglobin.
// Clin Chem 1992; 38: 2472-78. - European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide
to Type 1 (insulindependent) Diabetes Mellitus. – International
Diabetes Federation European Region. – 1998. - European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide
to Type 2 Diabetes Mellitus. – International Diabetes Federation
European Region. – 1998 – 1999.