Клиника анемии блекфена даймонда

Анемия Даймонда-Блекфена – наследственная форма красноклеточной аплазии с достоверно неизученным типом наследования (предполагается аутосомно-доминантный тип наследования, встречающийся у четверти больных). Симптомами заболевания являются анемические проявления, возникающие, как правило, на протяжении первого года жизни – бледность, слабость, повышенная утомляемость, уменьшение в крови количества эритроцитов. Диагностика производится на основании данных общего анализа крови, исследования уровня эритропоэтинов, биопсии и микроскопии костного мозга, в четверти случаев информативно генетическое исследование. Лечение осуществляется с помощью гемотрансфузий, глюкокортикостероидов.

Общие сведения

Анемия Даймонда-Блекфена (наследственная парциальная красноклеточная аплазия) представляет собой генетическое поражение системы крови, при котором нарушается образование эритроцитов. Название патологии было дано по фамилиям врачей, которые в 1938 году совместно обследовали четверых детей с симптомами сильной анемии наследственного характера. Это состояние относится к очень редким, на сегодняшний день достоверно описано около 500 случаев. Подсчитано, что встречаемость анемии Даймонда-Блекфена составляет около 4-6:1000000, ей в одинаковой степени подвержены как мальчики, так и девочки. Несоответствие количества доказанных случаев с рассчитанной встречаемостью объясняется тем, что у определенной части больных ошибочно диагностируется либо эритромиелобластный лейкоз, либо приобретенные формы парциальной красноклеточной аплазии. Наиболее распространенная форма заболевания наследуется по аутосомно-доминантному принципу, однако это объясняет только 25% всех случаев, тогда как по поводу остальных вариантов пока данных нет.

Анемия Даймонда-Блекфена

Причины анемии Даймонда-Блекфена

Непосредственной причиной четверти случаев анемии Даймонда-Блекфена служит мутация в гене RPS19 расположенном в 19-й хромосоме, который кодирует важный рибосомальный белок S19. Последний входит в состав малой (40S) субъединицы рибосомы человека. Такая мутация наследуется по аутосомно-доминантному механизму со встречаемостью 6 случаев на миллион человек. В других случаях были обнаружены мутации иных генов, однако они так или иначе связаны с рибосомальными белками – это гены RPS7, RPS24, RPL5, RPL32A и ряд других. Распространенность таких мутаций, характер их наследования, доля в общем количестве заболевших анемией Даймонда-Блекфена, их влияние на прогноз и исход патологии в настоящий момент остается объектом изучения врачей-генетиков. Также интерес представляет собой вопрос, почему мутации генов рибосомальных белков оказывают влияние именно на эритропоэз и почти не влияют на другие ростки кроветворения.

В процессе изучения находится и патогенез этого заболевания. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить торможение образования эритроцитов в красном костном мозге. Наиболее распространенные указывают в качестве возможных причин анемии Даймонда-Блекфена дефекты микроокружения клеток-предшественников эритроцитов, их внутренние аномалии, супрессию со стороны иммунной системы или гуморальные факторы, останавливающие созревание эритробластов. Ни одна из теорий на сегодняшний день не получила достоверного и однозначного подтверждения.

При этом заболевании в красном костном мозге наблюдается неуклонное снижение эритроидных единиц, причем примерно в трети случаев данный процесс начинается во время внутриутробного развития, что позволяет диагностировать анемию Даймонда-Блекфена сразу после рождения. Соответственно, начинает снижаться количество выделяемых в кровь эритроцитов, в костном мозге накапливаются эритробласты, что может вводить в заблуждение (подобные изменения характерны для лейкоза). При этом у младенцев уровень фетального гемоглобина может не снижаться, поэтому данный показатель не считается диагностическим в случае анемии Даймонда-Блекфена. Возникает компенсаторный рост уровня эритропоэтинов в крови, однако они в данном случае не способны увеличить скорость образования эритроцитов. В конечном итоге развивается выраженная анемия.

Симптомы анемии Даймонда-Блекфена

На первый план при синдроме Даймонда-Блекфена выступают анемические симптомы – бледность, слабость ребенка, у грудных младенцев часто развивается гипотрофия, наблюдается недобор массы. Примерно у половины больных помимо нарушений со стороны крови также возникает ряд физических отклонений – микроцефалия, гипертелоризм, птоз век, микрогнатия. Возможны аномалии скелета – увеличение размера лопаток и кистей, отсутствие некоторых пальцев, задержка роста костной ткани. В некоторых случаях возможны такие нарушения как «заячья губа». Поражаются и органы зрения – развивается косоглазие, глаукома, катаракта. Многие указанные симптомы возникают в раннем возрасте ребенка и усугубляются выраженной анемией, поэтому своевременно начатое лечение может значительно ослабить или даже устранить многие из них.

В отличие от транзиторных и приобретенных анемий, синдром Даймонда-Блекфера незначительно влияет на работу печени и селезенки – их заметное увеличение может возникать лишь на конечных стадиях заболевания или в результате осложнений гемотрансфузионной терапии.

Диагностика анемии Даймонда-Блекфена

При осмотре ребенка, больного анемией Даймонда-Блекфена, определяется бледность кожных покровов, синюшность слизистых, на голове заметны венозные сосуды. Также могут наблюдаться сопутствующие заболеванию физические отклонения (микроцефалия, гипертелоризм и другие), при взвешивании часто выявляется недобор массы тела. Общий анализ крови показывает картину нормохромной анемии, часто макроцитарного характера, резкое снижение количества ретикулоцитов. В некоторых случаях наблюдается гранулоцитопения и тромбоцитопения, однако это не может служить достоверным диагностическим критерием анемии Даймонда-Блекфена.

При микроскопическом исследовании биоптата костного мозга выявляется в целом нормоклеточный тип с выраженным снижением клеток эритроидного ряда. При этом при некоторых формах анемии Даймонда-Блекфена в костном мозге могут накапливаться эритробласты, что часто ведет к ошибочной диагностике острого миелолейкоза. При биохимическом исследовании крови выявляется резкое увеличение уровня эритропоэтина.

Современная генетика методом прямого секвенирования последовательности определяет мутации только одного гена, ассоциированного с анемией Даймонда-Блекфена – RPS19. С помощью данного метода диагностики мутации гена обнаруживаются только в 25-30% случаев клинически выявленного заболевания.

Лечение анемии Даймонда-Блекфена

При выраженной анемии показаны гемотрансфузии или переливание эритроцитарной массы для восполнения угрожающего жизни дефицита эритроцитов. В некоторых случаях переливание крови может потребоваться неоднократно – например, при отсутствии эффекта от глюкокортикостероидной терапии. В таких ситуациях необходимо принимать меры в отношении профилактики поражения печени и селезенки избытком железа и других посттрансфузионных осложнений – например, назначать хелационную терапию дефероксамином.

Основными препаратами для лечения анемии Даймонда-Блекфена являются глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон и другие). Терапию начинают с повышенных (ударных) дозировок препаратов внутрь, затем постепенно снижая их до уровня поддерживающей дозы – при этом одновременно должен расти уровень гемоглобина и улучшаться картина крови (в кровотоке появляются ретикулоциты, снижается количество макроцитов). В зависимости от динамики заболевания терапию глюкокортикостероидами производят при помощи двух основных схем – в режиме пульс-терапии (до 7-ми дней приема повышенных доз с последующим двух-трех недельным перерывом) и поддерживающей терапии с ежедневным приемом небольших количеств глюкокортикостероидов. Выбор той или иной схемы зависит от реакции организма больного на препараты, наличия и выраженности побочных явлений, эффективности лечения. Описаны несколько случаев лечения анемии Даймонда-Блекфена с положительным исходом посредством пересадки костного мозга от близкого родственника.

Прогноз и профилактика анемии Даймонда-Блекфена

Прогноз анемии Даймонда-Блекфена во многом неопределенный по причине слабого понимания процессов, которые приводят к ее развитию. Обширное исследование, в ходе которого изучили историю жизни более чем 200 больных, выявило, что почти у четверти детей, которых лечили посредством гемотрансфузий и назначения глюкокортикостероидов, еще до подросткового возраста возникла спонтанная ремиссия с восстановлением адекватного уровня гемоглобина. При этом больше половины детей остались зависимыми как от переливаний крови, так и от использования метилпреднизолона и после подросткового возраста. Оставшиеся 25% больных умерли еще в детстве, несмотря на все предпринятые терапевтические меры. Во многом на прогноз влияет наличие или отсутствие сопутствующих физических отклонений и степень их выраженности. Лечение ростовыми факторами, препаратами железа и другими традиционными при анемии средствами неэффективно и может еще больше усилить нагрузку на печень и селезенку.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Анемия Даймонда-Блекфена – самая известная форма парциальной красноклеточной аплазии у детей. Заболевание названо по имени авторов, описавших в 1938 г. четверых детей с характерными признаками заболевания.

Всего зарегистрировано более 500 случаев анемии Даймонда-Блекфена, частоту синдрома оценивают как 4-10 случаев на 1 000 000 родившихся, соотношение мальчиков и девочек составляет около 1:1. Семейные случаи составляют 10-20% всех случаев анемии Даймонда-Блекфена, в том числе заболевание было диагностировано у монозиготных близнецов. Доказан как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный путь наследования. 80-90% случаев анемии Даймонда-Блекфена диагностируют в течение первого года жизни, причём у 25% пациентов анемию выявляют уже на момент рождения. Диагноз анемии Даймонда-Блекфена у детей старшего возраста должен ставиться с осторожностью, после исключения приобретённых форм ПККА. Примерно 25-30% случаев анемии Даймонда-Блекфена связано с мутацией гена рибосомального белка S19, значение которого для эритропоэза неизвестно. Ещё одним хромосомным локусом, связанным с развитием заболевания, является 8р22-р23.

[1], [2], [3], [4]

Причины и патогенез

Анемия Даймонда-Блекфена – наследственное заболевание с предположительно аутосомно-рецессивным типом наследования, с одинаковой частотой среди больных встречаются мальчики и девочки. Среди механизмов развития заболевания указывают на аномалию эритроидных клеток-предшественников, дефект их микроокружения в костном мозге, клеточно-опосредованную супрессию и наличие гуморальных ингибиторов эритропоэза. К постоянным признакам болезни относят уменьшение числа эритроидных единиц в костном мозге, повышение уровня эритропоэтинов в крови, дефект добавочных клеток костного мозга.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптомы анемии Даймонда-Блекфена

Симптомы исчерпывается бледностью и другими симптомами тяжёлой анемии. Увеличение печени и селезёнки не характерно для заболевания, однако в дальнейшем в результате формирования фиброза и/или цирроза печени в результате перегрузки железом и течения посттрансфузионных гепатитов В и С гепатоспленомегалия становится типичным симптомом.

Для больных анемией Даймонда-Блекфена характерны врождённые аномалии развития, однако их спектр и выраженность значительно отличаются от анемии Фанкони. Характерно также хроническое течение анемии Даймонда-Блекфена; у части больных, чаще в период пубертата, отмечают спонтанную ремиссию. Анемия Даймонда-Блекфена – предлейкемический синдром: ОМЛ развились минимум у 8 больных.

Диагностика

Диагностические критерии анемии Даймонда-Блекфена:

нормохромная, часто макроцитарная анемия;
глубокая ретикулоцитопения;
нормоклеточный костный мозг с изолированным снижением содержания эритроидных предшественников;
нормальное или незначительно сниженное число гранулоцитов;
нормальное или незначительно повышенное число тромбоцитов.

Уровень фетального гемоглобина, хотя и может быть повышен, не служит диагностическим признаком. Редко у больных анемией Даймонда-Блекфена с первых месяцев жизни в костном мозге повышено количество примитивных эритробластов, которые могут быть приняты за лейкемические бласты, что приводит к ошибочной диагностике лейкоза. С возрастом клеточность костного мозга, определяемая по трепанобиопсии, может значительно снижаться, у некоторых больных развивается умеренная тромбоцитопения. Специализированные исследования позволяют выявить резко сниженное количество коммитированных предшественников эритропоэза – бурстобразующих единиц эритроцитов и колониеобразующих единиц эритроцитов. Уровень эритропоэтина у больных анемией Даймонда-Блекфена резко повышен.

Дифференцировать анемию Даймонда-Блекфена необходимо от других форм ПККА у детей, главным образом от ТЭД. Документация нормального уровня гемоглобина до клинического проявления анемии и самостоятельное разрешение синдрома свидетельствуют против анемии Даймонда-Блекфена.

[13], [14], [15], [16]

Какие анализы необходимы?

Лечение анемии Даймонда-Блекфена

Единственной эффективной группой препаратов в лечении анемии Даймонда-Блекфена выступают глюкокортикостероиды. Обычно лечение начинают с преднизолона внутрь в дозе 2 мг/кг в сут. Ретикулоцитарный ответ ожидается через 2 нед, вслед за которым следует подъём уровня гемоглобина. После выхода значений гемоглобина на плато дозу преднизолона необходимо постепенно снижать до минимальной, позволяющей поддерживать уровень гемоглобина выше 90 г/л. Зачастую для поддержания гематологического ответа достаточно использовать дозы в районе 2,5-5 мг в сут или через день. Если на стандартные дозы преднизолона ответа не получено, оправдано применение повышенных доз – 5 мг/кг в сут. Повышенные дозы возможно применять в режиме пульс-терапии по 7 дней с последующим 2-недельным перерывом. Всего проводят 3-4 пульс-терапии. При достижении ответа можно либо увеличивать интервалы между курсами, либо переводить пациента на ежедневный приём глюкокортикостероидов в стандартных дозах с последующим снижением до минимально эффективных доз. Использование сверхвысоких доз метилпреднизолона – 30-100 мг/кг, несмотря на относительную популярность, не доказало своей высокой эффективности. В целом к применению глюкокортикостероидов чувствительно около 70% пациентов, однако 20% ответивших впоследствии становятся резистентными к ним. Интересно, что из больных, первично не ответивших на глюкокортикостероиды, часть отвечает при последующих попытках, поэтому пробное лечение глюкокортикостероидами необходимо время от времени возобновлять (1 раз в 1-2 года).

Лечение пациентов с анемией Даймонда-Блекфена ростовыми факторами – интерлейкином-3 и эритропоэтином, несмотря на лабораторные предпосылки, оказалось абсолютно неэффективным. Место циклоспорина, несмотря на несколько отдельных сообщений об успешном лечении, в терапии больных с анемией Даймонда-Блекфена сомнительно. Аллогенную трансплантацию костного мозга можно предложить больным, имеющим HLA-геноидентичного сиблинга, если они не чувствительны к лечению глюкокортикостероидами.

Больным, у которых глюкокортикостероиды неэффективны или эффективны в дозах, вызывающих неприемлемые долгосрочные побочные эффекты (остеопороз, нарушения роста, диабет, катаракту, синдром Кушинга), необходимо проведение грамотной трансфузионной и хронической хелационной терапии деферроксамином и/или деферипроном.

Прогноз

В литературе приводят данные катамнеза 200 детей с анемией Даймонда-Блекфена – у 22,5% возникла спонтанная ремиссия; у 41,8% – кортикостероидзависимая; у 35,7% – трансфузии – зависимая ремиссия; 27,6% детей умерли.

[17]

Источник

Классификация

апластические анемии можно разделить на две группы: первичные (идиопатические), когда причина анемии остается неизвестной, и вторичные (симптоматические), если причина аплазии костного мозга известна.

Делятся на:

Наследственные

А. Панцитопения (в сочетании с врожденными пороками развития – тип Фанкони; без врожденных аномалий – тип Эстрена–Дамешека).

Б. С парциальным поражением эритроидного ростка (анемия Блекфена–Даймонда).

Приобретенные:

А. С панцитопенией (острая, подострая, хронические формы);

Б. С парциальным поражением эритропоэза, в том числе транзиторная эритробластопения младенцев.

Различают 3 формы этого заболевания. Острая форма характерна для молодых людей (до 30 лет), подострая и хроническая формы чаще наблюдаются в более позднем возрасте. Последние две формы проявляются более медленной эволюцией, клинические проявления менее выражены, костный мозг поражен менее глубоко.

Клиническая картина

Клинические проявления болезни связаны с клеточным дефицитом.

Анемический синдром – бледность кожных покровов и слизистых оболочек, мертвенно-бледный вид, часто с землистым оттенком, выраженная общая астения. Больные жалуются на одышку и сердцебиение даже при небольших физических усилиях. При аускультации сердца – функциональный систолический шум во всех точках. Этот синдром обычно очень выражен и обращает на себя внимание при первой встрече с больным.

Инфекционный синдром связан с агранулоцитозом (полное или почти полное исчезновение лейкоцитов гранулоцитарной линии из крови и костного мозга). Практически всегда у этих больных повышена температура, нередко она достигает 39–40°С и держится упорно. Нередко выявляются некротические изъязвления десен, языка, дужек миндалин и самих миндалин, на слизистой половых органов, вокруг ануса. Изъязвления покрыты коричневатым или сероватым налетом, легко кровоточат. Больные могут отказываться от приема пищи вследствие болей во рту. Часты у этих больных пневмонии, отиты, пиелиты и другие воспалительные процессы. Внутримышечные инъекции могут осложняться развитием абсцедирующих инфильтратов. Посевы крови на микрофлору часто оказываются положительными.

Геморрагический синдром – обильные метроррагии, кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния на дне глаза, гематурия, мелена. Особенно опасны кровоизлияния в головной мозг.

Может доминировать тот или другой синдром. Характерным для гипо(а)пластической анемии является отсутствие спленомегалии и лимфаденопатии.

Диагностика. Гипо(а)пластическая анемия относится к нормохромным, нормоцитарным анемиям. Выраженность анемии зависит от костномозговой недостаточности, в меньшей степени – от величины кровопотерь. Содержание ретикулоцитов очень низкое (иногда отсутствуют полностью), вследствие нарушения регенеративных процессов в костном мозге (арегенеративная анемия). Содержание лейкоцитов сильно снижено за счет гранулоцитов. Количество лимфоцитов увеличивается до 80-90%, но в абсолютных цифрах число этих клеток оказывается также сниженным. Количество тромбоцитов более изменчиво. Чаще всего отмечают тромбоцитопению различной степени и нарушение коагуляционных свойств крови: удлинение времени кровотечения, уменьшение ретракции кровяного сгустка. Время свертывания крови остается нормальным. Содержание железа в сыворотке крови у большинства больных увеличено.

При исследовании костного мозга (трепанобиопсия) выявляется резкое обеднение костного мозга кровяными клетками и обогащение его жировой тканью. Попадающие в поле зрения микроскопа клетки представлены лимфоцитами, плазмоцитами, ретикулярными клетками.

Анемия Фанкони

Анемия Фанкони – наследственно обусловленное заболевание с общим поражением гемопоэза, врожденными аномалиями развития и нарушенными репаративными возможностями организма при повреждениях ДНК, что выявляется в хромосомной нестабильности, обнаружении многочисленных аномалий хромосом.

Выявляется обычно у детей в первые годы жизни. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Конституциональная (семейная) панцитопения возможна и у детей без врожденных пороков (тип Эстрена–Дамешека), при сочетании с дискератозом.

Этиология: АФ – аутосомно-рецессивное заболевание с вариабельной пенетрантностью и генетической гетерогенностью. 20% детей с АФ родились от родственных браков. Частота гетерозиготного носительства – 1:300.

При кариотипировании лимфоцитов и фибробластов больных АФ обнаруживают в 10–70% случаев аномалии в виде разрывов хроматид, перестроек, транслокаций, брешей и т.д. Считается, что дефектные гены, ответственные за снижение репаративных свойств организма, расположены в 22 и 20 хромосомах.

Повышенная частота хромосомной нестабильности выявляется и у клинически здоровых носителей рецессивного гена АФ и при других вариантах конституциональной панцитопении, протекающей без врожденных аномалий.

Патогенез:

Дефект стволовой клетки→ гипоцеллюлярность (пониженная клеточность), угнетение всех ростков кроветворения (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного), разрастание жировой ткани.
Снижение уровней гуморальных гемопоэтических факторов (может быть до полного отсутствия) → длительное созревание кроветворных клеток, усиление апоптоза, повышение уровня фетального гемоглобина до 5–15% (еще до развития цитопении).
Длительность жизни эритроцитов детей с АФ существенно снижена (в 2,5–3 раза).

Клиника: Низкая масса тела, задержка роста, пятна гиперпигментации самой различной локализации (обычно – центральной), скелетные аномалии (микроцефалия, отсутствие или гипоплазия больших пальцев рук, полидактилия, синдактилия, задержка появления точек окостенения в кости, отсутствие лучевой кости, врожденный вывих бедра, аномалии ребер, позвонков и др.), пороки почек, головного мозга, глаз, сердца.

Дети отстают в физическом и умственном развитии.

Гематологические расстройства чаще появляются после года, и первым изменением может быть тромбоцитопения, приводящая к повышенной кровоточивости слизистых оболочек, петехиям, экхимозам на коже. В среднем анемия + нейтропения + тромбоцитопения появляются в 5 лет. Характерна пониженная устойчивость к инфекциям.

Диагностика: клинико-лабораторная.

Лечение: в специализированном гематологическом отделении: ГКС (2–3 мг/кг в сут) и андрогены (пропионат тестостерона 1–2 мг/кг в сут или даназола).

Трансплантации костного мозга, затем иммуносупрессивная терапия (циклоспорин, антилимфоцитарный иммуноглобулин) в сочетании с гемопоэтическими гуморальными факторами, антицитомегаловирусной терапией.

Переливание стволовых клеток из пуповинной крови.

Прогноз: без трансплантации костного мозга серьезный. Погибают не от анемии, а от оппортунистических инфекций из-за нейтропении и дефекта иммунитета или повышенной кровоточивости из-за тромбоцитопении. Имеется повышенный риск развития нелимфоидной лейкемии (5–10%).

Анемия Блекфена–Даймонда

Анемия Блекфена–Даймонда–Джозефса – врожденная гипопластическая анемия (наследуется по аутосомно-рецессивному типу), характеризуется ранним началом и изолированным поражением эритроидного ростка костного мозга.

Заболеваемость у мальчиков и девочек одинаковая.

Патогенез:

– аномалия эритроидных клеток-предшественников, дефект их микроокружения в костном мозге,

– клеточно-опосредованная супрессия эритропоэза и наличие гуморальных ингибиторов эритропоэза,

– уменьшение числа эритроидных КОЕ и эритроидных бурстрообразующих единиц в костном мозге,

– увеличение активности аденозиндезаминазы эритроцитов и повышение уровня эритропоэтинов в крови,

– дефект добавочных клеток костного мозга,

– повышенная гибель эритроидных клеток в костном мозге путем апоптоза,

– 30% больных АБД не отвечают на терапию ГКС, у них повышено количество Т‑супрессоров и выявлена опосредованная лимфоцитами супрессия эритропоэза в костном мозге.

Клиника: появляется на протяжении первых двух-трех месяце жизни (у 15% – при рождении): прогрессирующая бледность кожи и слизистых, вялость, плохо сосет. Около 10% имеют низкую массу тела при рождении, 25% – малые пороки развития (трехфаланговые большие пальцы кистей, расщелину верхней губы и неба, гипертелоризм, ретинопатия и др.). Волосы у детей нередко двухцветные, напоминают паклю. Иногда – гипогаммаглобулинемия, гипокальциемия, ДМЖП, могут быть похожи на детей с синдромом Шерешевского–Тернера, иметь небольшую гепатоспленомегалию.

Диагностика: нормохромная, иногда макроцитарная. На начальных этапах – ретикулоцитоз, затем – ретикулоцитопения. Уровень фетального гемоглобина нерезко повышен. В костном мозге соотношение миелоидных и эритроидных клеток 50–200:1 (в норме 5–6:1). Тенденция к лимфоцитозу и в периферической крови, и в костном мозге. У 10% могут быть легкие нейтропении и тромбоцитопении, не требующие лечения.

Дифференциальная диагностика: с транзиторной эртробластопенией младенцев – проявляется у детей после года, клиническая картина и пунктат костного мозга не отличаются от АБД, но нет врожденных аномалий. ТЭМ предшествуют вирусные инфекции, уровень фетального гемоглобина – в норме, нет повышения активности в эритроцитах аденозиндезаминазы, нет повышенного уровня эритропоэтинов, нет антигена i на поверхности эритроцитов. Лечения ГКС не требуется и после 2–3 трансфузий эритромассы дети спонтанно поправляются.

Лечение: чем раньше начата терапия ГКС, тем лучше эффект. Начальная доза 2 мг/кг в сут до появления ретикулоцитов и гематологической ремиссии, затем поддерживающая доза 2,5 мг/кг в сут ежедневно или дважды в неделю (уровень Hb не ниже 80 г/л).

При отсутствии эффекта – иммуносупрессивная терапия (циклоспорин или циклофосфан + антилимфоцитарный глобулин), трансплантация костного мозга или переливание стволовых клеток из пуповинной крови.

Спленэктомия – неэффективна.

Прогноз: ~25% – спонтанная ремиссия; ~40% – кортикостероидзависимая и ~35% – трансфузионнозависимая ремиссия; ~25% – летальный исход.

Приобретенные гипо- и апластические анемии

ПАА – анемии, обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга. Чаще входят в структуру панцитопении или могут быть изолированными с угнетением только эритроидного ростка костного мозга.

Частота – 3,5–5,4 на 1 млн. населения в год.

В семьях больных заболеваемость в 3 раза выше, чем в популяции.

Этиология:

– радиация,

– интоксикация бензином и инсектицидами, солями мышьяка, свинца, золота,

– лекарственные вещества (левомицетин = хлорамфеникол примерно у 1:40 000 получавших препарат, цитостатики, бутадион, сульфаниламиды, противосудорожные препараты, препараты золота и др.),

– вирусные инфекции (гепатит А, вирус Эпштейна–Барр, парвовирус В19, ВИЧ),

– тимома,

– наследственные иммунодефициты и хромосомные аномалии,

– пароксизмальная ночная гемоглобинурия,

– прелейкемия.

Патогенез:

– снижение количество и аномалии гемопоэтических стволовых клеток,

– дефект структур микроокружения (отсутствие клеточных и гуморальных гемопоэтических фактров, наличие гуморальных и клеточных ингибиторов гемопоэза, аномалии стромальных клеток),

– аутоиммунные механизмы обычно у больных с изолированным поражением эритроидного ростка.

Клиника: повышенная кровоточивость (петехиальные высыпания на коже, экхимозы, носовые кровотечения) на фоне бледности, общей слабости, быстрой утомляемости. Характерны тахикардия, тахипноэ, лихорадка и инфекционные процессы различной локализации. Увеличение периферический и других лимфатических узлов, печени, селезенки обычно отсутствуют, но возможны после гепатит, мононуклеоза.

ПАА после приема левомицетина развивается через 6–10 недель.

В ОАК – анемия, лейкопения, тромбоцитопения, увеличение СОЭ до 40–80 мм/ч. Особенно тяжелое течение, если при первом анализе число нейтрофилов менее 500 в мкл, в тромбоцитов менее 20 000 в мкл.

Тяжесть определяется выраженностью геморрагических расстройств и инфекцией.

Диагностика:

Миелограмма – резко уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено количество лимфоцитов, угнетены все три ростка костного мозга.

Трепанобиопсия – опустошение, замещение костного мозга эировой тканью.

Эритроциты обычно нормохромные нормоцитарные, хотя может быть до 40% макроцитов. Длительность жизни эритроцитов на ранних стадиях болезни нормальная, в затем резко снижается.

Уровень железа в сыворотке крови повышен, но снижена его утилизация костным мозгом.

Уровень фетального гемоглобина либо слегка повышен, либо нормальный. Подъем его уровня при лечении считается хорошим прогностическим признаком.

При передозировке левомицетина – ацидоз, «серый» синдром, в костном мозге эритроидная гиперплазия и вакуолизированные пронормобласты.

Лечение: в специализированном гематологическом отделении, исключение всех потенциально токсичных агентов.

Гемотрансфузии, трансфузии тромбоцитарной массы.

Антибиотики (ЦС – цефтриаксон, цефтазидим, меропенем, форхинолоны и др.), особенно если стоят венозные катетеры, есть фоновые заболевания ЖКТ, пиелонефриты.

Трансплантация костного мозга.

Иммуносупрессивная терапия ( циклоспорин) + нейтрофильный колониестимулирующий фактор + антилимфоцитарный иммуноглобулин + метилпреднизолон.

Прогноз: в остром периоде половина выздоравливает, у остальных – развивается подострое течение. У переживших острый период имеется повышенный риск развития лейкозов, опухолей, пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Источник