Клинико диагностическое значение гликированного гемоглобина

Клиническое значение определения гликированного гемоглобина
Глики?рованный гемоглобин, или гликогемоглобин (кратко обозначается: гемоглобин A1c, HbA1c) — биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трёх месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление об уровне глюкозы крови только на момент исследования.
Гликированный гемоглобин отражает процент гемоглобина крови, необратимо соединённый с молекулами глюкозы. Гликированный гемоглобин образуется в результате реакции Майяра между гемоглобином и глюкозой крови. Повышение уровня глюкозы крови при сахарном диабете значительно ускоряет данную реакцию, что приводит к повышению уровня гликированного гемоглобина в крови. Время жизни красных кровяных телец (эритроцитов), которые содержат гемоглобин, составляет в среднем 120—125 суток. Именно поэтому уровень гликированного гемоглобина отражает средний уровень гликемии на протяжении примерно трёх месяцев.
Гликированный гемоглобин — это интегральный показатель гликемии за три месяца. Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем выше была гликемия за последние три месяца и, соответственно, больше риск развития осложнений сахарного диабета.
Исследование гликированного гемоглобина используется обычно для оценки качества лечения диабета за три предшествующих месяца. При высоком уровне гликированного гемоглобина следует провести коррекцию лечения (инсулинотерапия или таблетированные сахароснижающие препараты) и диетотерапии.
Нормальными считаются значения HbA1c от 4 % до 5,9 %. При диабете уровень HbA1c повышается, что свидетельствует о большем риске развития ретинопатии, нефропатии и других осложнений. Международная федерация диабета рекомендует удерживать уровень HbA1c ниже 6,5 %. Значение HbA1c, превышающее 8 %, означает, что диабет контролируется неудовлетворительно и следует изменить терапию.

Подготовка к исследованию

Гликозилированный или гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, отражающий содержание глюкозы в крови за последние 1-2-3 месяца. Основные показания к применению: контроль течения сахарного диабета (1 раз в 3 месяца), контроль эффективности лечения сахарного диабета, показатель риска развития осложнений сахарного диабета.
Гликозилированный или гликированныйгемоглобин (НbА1с) – соединение гемоглобина А и глюкозы, образующееся в организме неферментативным путем. Приблизительно 5-8% гемоглобина в эритроцитах устойчиво связываются с молекулой глюкозы. Процесс присоединения глюкозы к молекуле гемоглобина – нормальный процесс, но в течение жизни эритроцита при повышенном продолжительном содержании глюкозы в крови этот процент увеличивается. Такие молекулы гемоглобина называют гликозилированными. Существует несколько видов гликозилированных гемоглобинов (HbAIa, HbAIb, HbAIc). Считается, что наибольшей клинической значимостью обладает гемоглобин – HbA1c (за счет его количественного преобладания). Концентрация гликозилированного гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови. Учитывая, что срок жизни эритроцита составляет в среднем 120 дней, то определение содержания HbA1с будет отражать среднее содержание глюкозы в сыворотке крови в течение 1-2-3 месяцев до проведения исследования.
Помимо гемоглобина процессу гликирования подвержены: альбумин, коллаген, белки хрусталика глаза, трансферрин, белки мембраны эритроцитов и многие другие белки и ферменты, что приводит к нарушению их функций и отягощению течения сахарного диабета.
Определение гликозилированного гемоглобина признано Всемирной организацией здравоохранения необходимым для контроля течения сахарного диабета 1 раз в 3 месяца.
Определение НbА1с позволяет осуществлять наблюдение за содержанием глюкозы между визитами к врачу. Чем выше содержание HbA1с в сыворотке крови пациента, тем хуже контролировалась концентрация глюкозы.
Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4-6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. При контроле лечения диабета рекомендуется поддерживать уровень гликированного гемоглобина менее 7% и пересматривать терапию при его содержании более 8% (по методу определения НbА1с с нормальными значениями в пределах 4-6%).
Гликированный гемоглобин используется как показатель риска развития осложнений сахарного диабета.
Значения могут различаться между лабораториями в зависимости от применяемого аналитического метода, поэтому контроль в динамике лучше проводить в одной лаборатории или, по крайней мере, тем же методом.
Результаты теста могут быть ложно изменены при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови. Кровотечения или гемолиз вызывают ложное снижение результата НbА1с. Переливания крови также искажают результат. При железодефицитной анемии наблюдается ложное повышение НbА1с.

Подготовка к диагностике

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволит оценить, эффективность противодиабетической терапии.
• Следует предупредить его, что для исследования необходимо взять пробу крови, и сообщить, кто и когда будет брать кровь из вены.

Процедуры

• После пункции вены набирают кровь в пробирку с ЭДТА.
• Место венепункции придавливают ватным шариком до остановки кровотечения.
• При образовании гематомы в месте венепункции назначают согревающие компрессы.
• Пациенту назначают повторное исследование через 6-8 недель.

Референтные значения

• В норме содержание гликозилированного гемоглобина составляет 4,0 – 5,2% от общего гемоглобина.

Факторы, влияющие на результат исследования

• Факторы, искажающие результат

Неправильный забор крови – недостаточное перемешивание крови с находящимся в пробирке антикоагулянтом (ЭДТА).

• Факторы, увеличивающие результаты
• Карбамилированный гемоглобин (образовавшийся у пациентов с уремией).
• Гидрохлортиазид.
• Индапамид.
• Морфин.
• Пропранолол.
• Факторы, вызывающие ложное повышение

Гемоглобин F (фетальный) и лабильные промежуточные продукты могут вызвать ложное повышение результатов.
Гликированный гемоглобин. Анализ на гликозилированный гемоглобин. Сдать анализ на повышение сахара в крови 
Таблица Показателей Анализа
Гликированный гемоглобин (HbA1c)
 

Очень важно при ведении больных сахарным диабетом добиться
оптимального содержания глюкозы в крови. Контроль уровня глюкозы в
крови больной может проводить самостоятельно (портативными
глюкометрами) или в лаборатории. Результат единичного определения
глюкозы в крови показывает концентрацию глюкозы на момент взятия,
поэтому сделать какие-либо предположения о состоянии углеводного
обмена больного между измерениями не представляется возможным.
Оценить углеводный обмен у больного за длительный период времени
можно только измеряя концентрацию гликозилированного гемоглобина в
крови, согласно рекомендациям Комитета по контролю за диабетом и
его клиническими осложнениями (DCCT). По данным исследований,
проводимых DCCT, было показано, что риск развития и
прогрессирования отдалённых осложнений диабета 1 типа тесно связан
со степенью эффективности контроля уровня гликемии, выраженного в
содержании гликозилированного гемоглобина в крови [10].
Специалистами из Великобритании было показано, что снижение
содержания глюкозы в крови пациента, оцененное по
концентрацииHbA1с, уменьшает частоту микроангиопатий при сахарном
диабете 2 типа [4].

Характеристика
показателя:

Гликозилированный гемоглобин
(употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется
в результате неферментативного присоединения глюкозы
к N – концевым участкам β – цепей глобина гемоглобина
А1  и обозначается как HbA1c.
Концентрация HbA1c   прямо
пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых
концентрация HbA1c в крови от 4 до 6%, у больных сахарным
диабетом его уровень в 2 – 3 раза выше (в зависимости от степени
гипергликемии). Образовавшийся HbA1cаккумулируется внутри
эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита.
Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60
суток, таким образом, концентрация HbA1c отражает уровень
гликемии пациента за 60 – 90 дней до исследования [2, 3]. Огромное
число исследований с использованием традиционных методов измерения
содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь HbA1c и уровня
гликемии пациента [12-14]. Результаты исследований,
проведённых DCCT в 90-х годах, послужили основанием для
подтверждения гипотезы о том, что уровень HbA1c отражает
уровень глюкозы в крови и является эффективным критерием при
мониторинге больных сахарным диабетом.

Стандартизация методов
исследования гликозилированного гемоглобина:

В начале 90-х годов не существовало межлабораторной
стандартизации методов измерения гликозилированного гемоглобина,
что снижало клиническую эффективность использования данного теста
[15-17]. В связи с этим Американская Ассоциация клинической химии в
1993 году сформировала подкомитет по стандартизации методов
измерения гликозилированного гемоглобина. В результате его работы
была разработана Национальная программа по стандартизации
исследований гликозилированного гемоглобина (NGSP). Производителей
тест-систем для измерения гликозилированного гемоглобина обязали
проходить строжайшую проверку на соответствие результатов с
данными, полученными референсными методами DCCT. В случае
положительного результата проверки производителю выдаётся
«сертификат соответствия DCCT». Американская Диабетическая
Ассоциация рекомендует всем лабораториям пользоваться только
тестами, сертифицированными NGSP [7].

Методов исследования гликозилированного гемоглобина в настоящее
время существует много:

• жидкостная хроматография
• аффинная хроматография
• электрофорез
• колоночные методики
• иммунологические методики

При выборе лабораторией анализатора для исследования
гликозилированного гемоглобина, преимущество должно отдаваться
анализаторам на основе референсного методаDCCT, каким является
жидкостная хроматография. Использование стандартизированных методов
исследования даёт лаборатории возможность получать результаты,
которые можно сравнивать с данными, полученными с помощью
референсных методов и опубликованнымиDCCT. Такое сравнение
максимально повышает достоверность результатов исследований.

Чрезвычайно важно, чтобы лечащий врач использовал в своей работе
результаты исследований, полученные только в тех лабораториях,
которые проводят исследование гликозилированного гемоглобина
методами сертифицированными NGSP.

Исследование концентрации HbA1c в лабораториях
Ассоциации «Ситилаб»:

Концентрация гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в
лабораториях Ассоциации «Ситилаб» определяется референсным методом
(DCCT) высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖК), (метод
сертифицирован NGSP), на анализаторах D 10 фирмы
“Bio -Rad”, которая является мировым лидером в производстве
анализаторов гликозилированного гемоглобина. Это
исследование 04.01.140 – Гликозилированный гемоглобин.

Оценка среднего содержания
глюкозы в крови:

Исследовательская группа при DCCT продемонстрировала
клиническую значимость показателя HbA1c, как оценку средней
концентрации глюкозы в крови (за 60 – 90 дней). В этих
исследованиях у пациентов раз в 3 месяца регистрировали дневной
профиль содержания глюкозы (по семи измерениям ежедневно).
Полученный профиль сопоставляли с уровнемHbA1c. В течение 9 лет
было проведено более 36 000 исследований. Эмпирически была получена
линейная зависимость среднего содержания глюкозы и
уровня HbA1c:

Средняя концентрация глюкозы (мг/100
мл)=30,9 х (HbA1c)-60,6, где:

HbA1c – концентрация гликозилированного гемоглобина.

            Проще
говоря, изменение HbA1c на 1% соответствует
изменению среднего содержания глюкозы на 30 мг/100 мл (1,7
ммоль/л).

Примечание: Указанная взаимосвязь была получена при исследовании
концентрации глюкозы в капиллярной крови. Концентрация глюкозы в
сыворотке крови приблизительно на 15% выше.

            Для
интерпретации результатов исследований HbA1c может быть
использована диаграмма (рис. 1) [11].

Рис. 1. Диаграмма контроля
углеводного обмена у больных сахарным диабетом

Примечание: Концентрация глюкозы указана в ммоль/л, в скобках в
мг/100 мл, 1 – Высокий риск развития отдалённых
осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и
нейропатия. 2 – Повышенный риск возникновения
гипогликемических реакций для пациентов с диабетом 1 или 2 типа при
приёме инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.

Для пересчёта концентрации глюкозы в мг/100 мл в единицы СИ
(ммоль/л) используется следующая формула:

            Глюкоза
(мг/100 мл) х 0,0555 = Глюкоза (ммоль/л)

Рекомендуемая частота
проведения исследования:

Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует для пациентов,
чья терапия была успешной (стабильный уровень углеводного обмена),
проводить исследование HbA1c не реже 2-х раз в год, тогда
как в случае изменения диеты или лечения следует увеличить частоту
обследования до 4-х раз в год [7]. В Российской Федерации согласно
Целевой Федеральной программе «Сахарный диабет»
исследование HbA1c должно проводиться 4 раза в год при
любом типе диабета [1].

Согласно рекомендациям Американской Диабетической Ассоциации
женщины, больные сахарным диабетом, в период предшествующий
беременности, нуждаются в специальном режиме мониторинга.
Рекомендуется снизить уровень HbA1c для создания в
организме будущей матери оптимальных условий для зачатия и развития
плода. В начале HbA1cнеобходимо исследовать ежемесячно. Когда
при соответствующей терапии углеводный обмен стабилизируется,
исследование HbA1c необходимо проводить с интервалом 6 –
8 недель до момента зачатия [5, 6].

Современные исследования показали, что многие пациенты не
соблюдают рекомендованный интервал между исследованиями [8], однако
эксперты пришли к общему мнению, что регулярные исследования
содержания HbA1c существенно снижают риск развития
осложнений у больных сахарным диабетом.

Интерпретация результатов
исследования:

Задачей сахароснижающей терапии при сахарном диабете является
нормализация уровня глюкозы в крови. Исследования в
рамках DCCT показали, что интенсивное лечение
предохраняет пациента от развития отдалённых осложнений, таких как
ретинопатия, нефропатия и нейропатия или значительно отодвигает
срок их клинического проявления. Если пациенты строго
придерживаются режима, направленного на нормализацию углеводного
обмена, частота возникновения ретинопатии снижается на 75%,
нефропатии – на 35-36%, на 60% уменьшается риск полинейропатий
[10].

Ниже представлены терапевтические цели при лечении сахарного
диабета по данным Целевой Федеральной программы «Сахарный
диабет».

Таблица 1.

Терапевтические цели при
лечении сахарного диабета 1 типа [1, 18]

Таблица 2.

Терапевтические цели при
лечении сахарного диабета 2 типа [1, 19]

Примечание: В скобках указаны значения глюкозы в мг/100 мл.

Федеральной целевой программой «Сахарный диабет» [1], были
приняты значения, рекомендованные Европейской Рекомендательной
Комиссией по Диабету [18, 19].

При оценке результатов лечения у пациентов с сопутствующими
заболеваниями, лиц младшего возраста, пожилых людей, беременных
женщин и больных с необычной картиной течения сахарного диабета
необходимо применять другие критерии стабилизации углеводного
обмена.

При неадекватном уровне углеводного обмена у пациента необходимы
дополнительные меры, которые зависят от клинической картины
заболевания пациента, такие меры могут включать в себя:

• расширенное обучение пациентов самоконтролю уровня глюкозы
• организацию групп взаимоподдержки пациентов
• регулярное обследование у эндокринолога
• изменения в медикаментозной терапии
• более частое исследование концентрации глюкозы
  и HbA1c

Выводы:

1. Исследование HbA1c позволяет оценить уровень гликемии
   у больного сахарным диабетом за 60 – 90 дней предшествующих
   исследованию.
2. Данное исследование даёт возможность проводить мониторинг
   течения заболевания и контролировать адекватность проводимого
   лечения.
3. Исследование HbA1c необходимо проводить для оценки
   риска развития осложнений у больного сахарным диабетом.

Литература:

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая
   программа «Сахарный диабет». // Москва, 2002, 84 С.
2. Питерс – Хармел Э., Матур Р. Сахарный диабет. Диагностика и
   лечение. // Практика, 2008.
3. Попова Ю.С. Сахарный диабет. // Крылов, 2008.
4. ADA. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes
   Study (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI),
   27-31.
5. ADA. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes
   Mellitus (Position Statement). // Diabetes Care 1999, (SI),
   32-41.
6. ADA. Preconception Care of Women With Diabetes (Position
   Statement). // Diabetes Care 1999, (SI), 62-63.
7. ADA. Tests of Glycemia in Diabetes (Position Statement). //
   Diabetes Care 1999, (SI), 77-79.
8. Auxter S. Another Study Shows Laboratory Tests are
   Underutilized. // Clin Lab News 1998, 24(9): 24-5.
9. Bodor G., Little R., Garrett N. et al. Standardization of
   Glycohemoglobin Determinations in the Clinical Laboratory: Three
   Years Experience. // Clin Chem 1992; 38: 2414-18.
10. DCCT Research Group. The Effect of Intensive Treatment of
    Diabetes on the Development and Progression of Long – Term
    Complications in Insulin – Dependent Diabetes Mellitus. // Engl J
    Med 1993; 329: 977-86.
11. Goldstein D.E., Little R.R. Bringing Order to Chaos:
    Standardizing the Hemoglobin A1c Assay. // Contemp Int Med 1997;
    9(5): 27-32/
12. Gonen B.A., Rubinstein A.H., Rochman H. et al. Hemoglobin A1:
    An Indicator of the Metabolic Control of Diabetic Patients. // The
    Lancet 1977, Oct 8; 2(804): 734-7.
13. Koenig R.J., Peterson C.M., Kilo C. et al. Hemoglobin A1c as an
    Indicator of the Degree of Glucose Intolerance in Diabetes. //
    Diabetes 1976, 25(3): 230-2.
14. Koenig R.J., Peterson C.M., Jones R.L. et al. Correlation of
    Glucose Regulation and Hemoglobin A1c in Diabetes Mellitus. // Engl
    J Med 1976, 295(8): 417-20.
15. Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al.
    Interlaboratory Standardization of Glycated Hemoglobin
    Determinations. // Clin Chem 1986; 32: 358-60.
16. Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al.
    Interlaboratory Comparison of Glycated Hemoglobin
    Results: College of American Pathologists (CAP)
    Survey Data. // Clin Chem 1991; 37: 1725-29.
17. Little R.R., England J.D., Wiedmeyer H.M. et al.
    Interlaboratory Standardization of Measurements of Glycohemoglobin.
    // Clin Chem 1992; 38: 2472-78.
18. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide
    to Type 1 (insulindependent) Diabetes Mellitus. – International
    Diabetes Federation European Region. – 1998.
19. European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide
    to Type 2 Diabetes Mellitus. – International Diabetes Federation
    European Region. – 1998 – 1999.