Комбинированная иммуносупрессивная терапия апластическая анемия

Апластическая анемия – это крайне неприятное заболевание, способное кроме проблем со здоровьем устроить и финансовые проблемы (лечение очень дорогое). Суть заболевания сводится к нарушению производства крови. На языке медицины – нарушается гемопоэз (кроветворение). Точнее – форменные элементы крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты) либо производятся в недостаточном количестве, либо их производство прекращается вовсе.

Болезнь достаточно редкая. Сложность лечения связана с тем, что самым простым разделом кроме лекарственной является заместительная трансфузионная терапия эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы. Для сложных случаев остается только пересадка костного мозга – дорогая, с целым рядом осложнений операция.

По статистике в зоне риска апластической анемии молодые люди до 20 лет (преобладает вирусная природа патологии), а также люди старше 65-ти лет (накопленные возрастные сбои биохимических процессов как причина).

Внимание. Болезнь имеет высокую летальность – превышает 80%.

Статистику можно посмотреть в видео в конце статьи.

Что такое апластическая анемия

Справочно. Апластическая анемия – это опасное заболевание, при котором нарушается образование клеток крови на уровне костного мозга.

В зависимости от степени выраженности угнетения кроветворения различают две формы:

гипопластическая анемия (при этой форме функция кроветворения сохранена, но значительно снижена),
апластическая анемия (полное угнетение кроветворения).

По сути они являются одним и тем же заболеванием разной степени выраженности. Нарушается продукция эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

Клинические проявления могут быть разнообразными и на первых этапах напоминать общее недомогание за счет снижения эритроцитов – возникают слабость, головокружения, могут появиться обмороки.

За счет нехватки тромбоцитов развиваются кровотечения, кожные геморрагические высыпания.

Внимание. Сниженное содержание лейкоцитов в крови сказывается на развитии воспалительных процессов, включая гнойные.

Апластическая анемия – причины

Выделить единственную причину невозможно, так как вызвать апластическую анемию могут различные факторы. Они разительно отличаются друг от друга, но могут приводить к одинаково тяжелым последствиям.

Справочно. Выделяют два основных типа заболевания – врожденный и приобретенный. В первом случае ребенок первоначально содержит генную мутацию, которая приводит к нарушению кроветворной функции. Во втором варианте нарушение выработки клеток крови происходят под влиянием внутренних (эндогенных) или внешних (экзогенных) факторов.

Клиническая картина этих вариантов отличается. Во-первых, врожденные формы часто проявляются на ранних сроках жизни. Во-вторых, они могут сочетаться с аномалиями развития различных органов.

Внимание. В зависимости от вида хромосомной мутации, может наблюдаться снижение производства лишь одного вида кровяных клеток.

При манифестации во взрослом возрасте первыми симптомами могут быть общее недомогание и головокружение, которые являются неспецифичным и возникают при многих заболеваниях. Скорость прогрессирования апластической анемии зависит от выраженности нарушения кроветворной функции.

Апластическая анемия у детей (врожденная)

Врожденные формы включают в себя следующие варианты:

Синдром Даймонда-Блекфена. При данной патологии происходит нарушение на уровне клеток-предшественников эритроцитов. Фенотипическим симптомом является бледная кожа. Увеличение печени и селезенки не характерно, но может развиваться с течением времени.
Анемия Фанкони. Наследственное заболевание, которое проявляется на пятом десятке жизни. Возникает острый лейкоз и апластическая анемия. Для данной генной мутации характерны аномалии развития, которые проявляются уже на ранних сроках жизни. В основном это аномалии костной системы (низкий рост, маленький череп, недоразвитие первого пальца верхних конечностей, лучевой кости, тяжелая дисплазия бедра, дополнительное ребро) и неврологический дефицит (аномалии глазных яблок, косоглазие, птоз, нарушение слуха, умственные нарушения развития).
Синдром Эстрена-Дамешека. Помимо нарушения кроветворения для данных детей характерна определенная внешность – светлые волосы, широко расставленные глаза, курносый нос. Апластическую анемию в этом варианте сопровождает увеличение печени и селезенки.

Приобретенная апластическая анемия

Приобретенные формы различают по факторам, которые вызывают апластическую анемию.

Внешние (экзогенные) факторы:
- Медикаментозное влияние – прием сульфаниламидов, антибактериальных средств (тетрациклин, левомицитин, стрептомицин), средств для лечения туберкулеза (изониазид, ПАСК), анальгина, цитостатиков.
- Воздействие химических агентов – наиболее опасны нефтепродукты, бензольные производные, ртуть.
- Радиоактивное воздействие.
- Инфекции. Наиболее опасными являются вирус, вызывающий гепатит С, цитомегаловирус, герпес-вирус. Чаще всего они оказывают выраженное повреждающее действие лишь при активно перенесенном заболевании.
Внутренние (эндогенные) факторы:
- Аутоиммунное поражение костного мозга. Чаще наблюдается в пожилом возрасте.
- Эндокринное влияние. Выявлена связь с нарушением функции щитовидной железы, и с заболеваниями яичников у женщин.

Внимание. Данное разделение условное, так как даже экзогенные факторы могут влиять на костный мозг опосредованно через запуск аутоиммунной агрессии.

Апластическая анемия – механизм развития

В настоящее время существует три теории, объясняющих механизм развития апластической анемии. Каждая из них получила подтверждение в ходе исследований.

Внимание. В некоторых случаях ни одна из имеющихся теорий не может объяснить возникновение заболевания. При таком варианте используют название «идиопатическая апластическая анемия».

Поэтому официально теории приняты, но изучение механизмов возникновения апластической анемии продолжается.

Теории патогенеза (возникновения) апластической анемии:

аутоиммунная;
стромальная;
преждевременный апоптоз.

Аутоиммунная теория

Справочно. В аутоиммунной теории за основу берется развитие иммунного ответа к клеткам костного мозга.

Возникла она в результате исследования материала биоптата костного мозга после развития апластической анемии.

В большом количестве случаев ученые увидели присутствие клеточного иммунитета (моноциты, Т-киллеры), а также факторов воспаления – фактор некроза опухолей, интенферон альфа и гамма.

После более детального изучения стало понятно, что скапливаются они из-за генной мутации. В результате нарушения работы гена PIG-A возникает дефицит специального гликопротеина, который необходим для того, чтобы снижать активность системы комплемента, входящей в состав иммунной системы.

В результате этой поломки защита собственных клеток костного мозга слабеет, они начинают восприниматься, как чужеродные и развивается аутоиммунная реакция. В зависимости от количества поврежденных клеток степень выраженности симптомов разнится.

Важно. Чем больше вовлечено ткани, тем более агрессивная анемия наблюдается у пациента.

Стромальная теория

Нормальное функционирование механизма кроветворения во многом зависит от стромы, то есть специального соединительнотканного основания, в котором находятся клетки костного мозга.

Строма отвечает за выработку специальных веществ (интерлейкины и факторы стволовых клеток), которые необходимы для направления недифференцированных молодых клеток по пути образования эритроцитов, тромбоцитов или лейкоцитов.

Стимулируется эта выработка эритропоэтином.

В случае нарушения выделения факторов роста на уровне стромы возникают низкодифференцированные клетки, которые не могут выполнять свои функции. Они не достигают дифференцировки, достаточной для определения в крови при анализе.

Справочно. Подтверждается данная теория при биопсии костного мозга – определяются предшественники клеток в большом количестве. А также определяется повышенный уровень эритропоэтина в крови. Такие изменения характерны не более чем для 20% случаев.

Теория преждевременного апоптоза

Термином апоптоз в медицине обозначают естественный процесс гибели клетки, когда она в полном объеме выполнила свою функцию. Происходит это во всех тканях организма. После определенного времени клетки подвергаются мутации, начинают восприниматься организмом, как старые, и удаляются.

В норме процесс представляет собой защитный механизм, который способствует обновлению тканей. Мутировавшие клетки могут переродиться в опухолевый процесс, и функция апоптоза – не допустить этого. Однако, если этот процесс начинает происходить раньше времени, возможно чрезмерное удаление клеток ткани. При недостаточном синтезе новых клеток этот процесс приводит к нарушению функции.

Справочно. Причиной слишком раннего удаления здоровых и молодых клеток является мутация гена, отвечающего за выработку протеина Р-450.

Изучение механизмов развития апластической анемии до сих пор является зоной научных интересов исследователей всего мира. Однако это может внести вклад в лечение заболевания в будущем, но никак не сказывается на современных пациентах.

Дело в том, что на сегодняшний момент самым эффективным методом лечения апластической анемии остается пересадка костного мозга. Для замедления процесса используют стероидные гормоны.

Внимание. Ни один из методов лечения не учитывает патогенез процесса.

Апластическая анемия – симптомы

Учитывая угнетение выработки кровяных телец, выделяют следующие синдромы апластической анемии:

Анемический (возникает за счет недостаточности эритроцитов и, соответственно, гемоглобина);
Геморрагический (возникает в результате нехватки тромбоцитов, которые в норме останавливают кровотечение, образовывая тромботические массы);
Токсико-инфекционный (недостаточность лейкоцитов – клеток иммунитета, в результате чего даже незначительная инфекция может развиться до гнойного процесса).

Клиническая картина каждого синдрома отличается. Может наблюдаться как сочетание всех синдромов, так и превалирование одного.

При анемическом синдроме преобладают:
- повышенная утомляемость;
- головокружение;
- тошнота;
- одышка даже при минимальной нагрузке;
- тахикардия;
- потемнение в глазах.
При геморрагическом:
- Множественные, легко образующиеся синяки;
- Излишне замедленная остановка любого кровотечения;
- Возникновение носовых кровотечений;
- Обильные месячные;
- Кровоточивость из десен;
- Возникновение специфических высыпаний – тромбоцитопеническая пурпура (является по факту пропитыванием кожи кровью).
При токсико-инфекционном:
- Тяжелое течение легких инфекционных заболеваний;
- Медленное заживление ран, часто с нагноением.

Эти признаки более характеры для развития апластической анемии во взрослом возрасте. Эти пациенты могут анализировать свое состояние и предъявлять жалобы на приеме у врача.

Апластическая анемия у детей имеет свои особенности. При возникновении заболевания в совсем раннем возрасте они не могут объяснить свои ощущения, но существуют так называемые стигмы (или особенности), которые позволяют заподозрить различные наследственные формы анемии и провести генетическое тестирование.

Обычно у детей при наличии апластической анемии отмечаются следующие особенности:

маленькая голова,
укорочение первого пальца верхних конечностей,
дисплазия тазобедренного сустава при синдроме Фанконе,
специфический фенотип (светлые волосы, курносый нос, широко поставленные глаза при синдроме Эстрена-Дамешека),
гепато- и спленомегалия.

Апластическая анемия – диагностика

Сбор жалоб и осмотр пациента является первым звеном в постановке диагноза и дает врачу первоначальный вектор для дальнейшего

подтверждения диагноза.

Самым важным этапом является инструментальная и лабораторная диагностика, которая включает в себя:

Стернальную пункцию костного мозга;
Трепанобиопсию;
биохимический анализ крови;
общий анализ крови.

Справочно. Стернальная пункция представляет собой забор материала из грудины с помощью специальной иглы. Элементы костного мозга помещают на стекла и изготавливают миелограмму, по которой могут сказать, какие клетки содержит костный мозг, соответствует ли их количественный и качественный состав норме.

С помощью трепанобиопсии производят забор костного мозга из крыла подвздошной кости. Данный метод помогает помимо анализа клеток (цитологического) провести гистологический анализ. Это помогает получить информацию о строме, ее представленности, а также соотношении желтого (неактивного) и красного костного мозга.

Биохимический анализ позволяет получить информацию о:

содержании сывороточного железа (необходимо для подтверждения анемии),
эритропоэтина (повышается при недостаточной выработке факторов роста стромой), – антителах к вирусам (которые могут быть причиной заболевания),
С-реактивного белка (высокоспецифичный показатель воспалительного процесса).

Общий анализ крови показывает количественное содержание клеток крови (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты), а также оценивает качественные характеристики клеток.

Апластическая анемия – лечение

На первых этапах апластическую анемию стараются лечить глюкокортикоидами и цитостатиками. Выбран данный метод в связи с преобладанием аутоиммунной агрессии по отношению к костному мозгу. Данный подход приносит положительные результаты, однако часто они являются временными.

Для симптоматического лечения синдромов могу применяться антибиотики, препараты для коррекции артериального давления, ферментные препараты.

Иммуносупрессивную терапию в качестве единственного лечения применяют лишь в начале апластической анемии. Далее стараются комбинировать с цитостатиками и препаратами для симптоматического лечения в зависимости от преобладания синдромов.

Справочно. На данный момент наиболее эффективным лечением апластической анемии является пересадка (трансплантация) костного мозга.

К сожалению, она не всегда проходит гладко. Выделяют несколько наиболее частых осложнений процедуры.

Осложнения пересадки костного мозга

К основным осложнениям относят следующие:

инфекционные осложнения. Как и при любом оперативном вмешательстве существует риск нагноения места пункции. У пациентов с апластической анемией снижен иммунитет, поэтому даже при должном соблюдении правил асептики и антисептики не исключено появление данного осложнения.
Отторжение трансплантата. Любой пересаженный орган воспринимается иммунными клетками организма, как чужеродный. Возникает иммунная реакция с попыткой уничтожить инородную ткань.
Реакция трансплантата против организма пациента. При пересадке стволовых клеток возникает образование клеточного иммунитета донора. Новые клетки начинают агрессивно себя вести по отношению к лимфоцитам пациента. Этот процесс приводит к образованию высыпаний, нарушениями работы сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
отказ работы жизненно важных органов. Возникает из-за массивного стресса, оказываемого на организм процессом пересадки костного мозга, а также приемом большого количества препаратов.

Несмотря на возможность тяжелых осложнений, трансплантация костного мозга остается самым эффективным методом лечением апластической анемии.

Справочно. Для минимизации рисков осложнений используются различные препараты до и после процедуры.

Апластическая анемия – прогноз

Врожденные формы часто сложнее поддаются лечению, так как костный мозг первоначально генетически не полноценен. Так, при анемии Фалкони, медикаментозное лечение протекает крайне сложно, а пересадка костного мозга может иметь противопоказания из-за аномалий развития.

Справочно. Приобретенные виды анемии легче поддаются лечению, особенно в случае устранения повреждающего фактора, если он был определен. Успех лечения во многом зависит и от времени выявления. Ранняя диагностика существенно повышает шансы на излечение.

Кроме того, выраженность симптомов может варьировать в зависимости от выраженности повреждения костного мозга. При медленно текущем процессе с минимальными повреждениями, даже медикаментозное лечение протекает легче и приносит существенное облегчение.

Источник

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке “Файлы работы” в формате PDF

Апластической анемией (AA) называют заболевание кровяной системы, которое характеризуется глубокой панцитопенией, которая развивается из-за угнетения костномозговоro кроветворения . В числе главных механизмов поражения кроветворения при апластической анемии является иммунная агрессия, обращенная на клетки-предшественники гемопоэза.

Эпидемиология

AA – уникальная болезнь, которая, с частотностью всего несколько раз на один миллион, бывает у взрослого населения. АА обитает практически у всех возрастных категориях , но, несмотря на это, особенно выделяются две группы – в десять – двадцать пять лет и в преклонном возрасте, обычно шестидесяти лет. Еще одна особенность – встречается у мужчин реже, чем у женщин.

Этиология и патогенез

У пятидесяти процентов зараженных причины появления болезни неизвестны. Обычно это называется идиопатической формой болезни.

Известны несколько причин риска, которые индуцируют появление и развитие апластической анемии:

химические соединения : дозозависимые ( в определенной дозе наносят повреждения в костном мозге, нарушая образование клеток крови ) -цитостатики, иммунодепрессанты;

вещества, действие которых на костный мозг изъясняется индивидуально высокой чувствительностью больного – антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, ртуть, препараты золота, бензин, бензол, нитроэмали, пестициды;

ионизирующее облучение

инфекционные агенты.

К главным патогенетическим факторам апластической анемии относят:

поражение полипотентной стволовой гемо – поэтической клетки;

поражение клеточного микроокружения стволовой

гемопоэтической клетки и опосредованное нарушение ее функции;

иммунная депрессия и индукция апоптоза стволовых кроветворных клеток;

укорочение жизни эритроцитов;

нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Точкой поражения кроветворения при апластической анемии является имунная агрессия, которая направлена на клетки – предшественники гемоэпоза. Также при АА может развиться костномозговая недостаточность. Она возникает из-за подавления пролиферации гемопоэтических клеток-предшественников активированными Т-лимфоцитами и естественными киллерами.

К нарушению процессовов пролиферации и к стимуляции аптоза приводят активация Т-лимфоцитов, выброс медиаторов имунной супрессии кроветворения, экспансия цитотоксических Т-клонов . Из-за этого сильно уменьшается количество пулагемопоэтических клеток и развитие аплазии костного мозга.

Классификация

Обычно ученые по этиологии разделяют наследственные и приобретенные формы АА.

Наследственные формы:

1.Наследственная гипопластическая анемия с поражением трех кроветворных ростков :

с наличием врождённых аномалий развития (анемия Фанкони); без врождённых аномалий развития (анемия Эстрена-Дамешека);

2.Наследственная парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза (анемия Джозефса-Блекфена-Даймонда);

3. Врожденный дискератоз.

Приобретённые формы:

Приобретенная анемия с поражением всех трёх кроветворных ростков;

Приобретённая парциальная анемия с избирательным поражением эритропоэза :

Идиопатическая ( форма Эрлиха);

Неизвестной этиологии.

Также разделяют по такому критерию, как степень тяжести:

тяжёлую апластическую анемию – определяется при наличии двух любых из ниже перечисленных критериев периферической крови: гранулоциты < 0,5x

109/л, тромбоциты< 20 х 109/ л, ретикулоциты <1% ;

сверхтяжёлую АА – также причислена к категории тяжелой, но уровень гранулоцитов < 0,2х109/л;

нетяжелую АА – гранулоцитопения > 0,5х109/л.

Клиническая картина

Обычно почти все симптомы апластической анемии можно интегрировать в 3 главных синдрома: геморрагический, анемический и синдром инфекционных осложнений. Резкое начало апластической анемии встречается у пятнадцати процентов зараженных и характерно появлением носовых, десневых и маточных кровотечений.

Анемическому синдрому обычно характерны следующие симптомы: плохое самочувствие, кружение головы, обморок, шум в ушах, «мушки» перед глазами, затрудненное дыхание и сердцебиение при несильных движениях.

Геморрагическому синдрому характерно появление кровоизлияний на коже и слизистых оболочках, носовых

кровотечений, кровотечений из десен, почечных кровотечений и кровоизлияний в головной мозг.

У зараженных агранулоцитозом могут развиваться язвенный стоматит,пневмонии, гингивит, синусит.

Гемолитическому синдрому у больных апластической анемией характерны несколько иные признаки: желтуха, увеличение содержания непрямого билирубина, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов; при внутрисосудистом гемолизе возможно появление гемосидеринурии,

гемоглобинурии, повышение содержания в крови свободного гемоглобина, появление в моче уробилина, отсутствие билирубина.

Диагностика

В общем анализе крови определяется выраженное снижение гемоглобина и количества эритроцитов; анемия нормохромная,

нормоцитарная характерно отсутствие или резкое снижение ретикулоцитов, наблюдается лейкопения за счёт гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом, характерна тромбоцитопения. Скорость оседания эритроцитов обычно увеличена.Содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения трансферрина существенно увеличен.

В миелограмме наблюдается выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, редукция мегакариоцитарного ростка, количество ретикулоцитов снижено, появляется сидероцитоз и сидеробластоз.

Гистологическое исследование трепанобиоптата гребня подвздошной кости обнаруживает сильное снижение количества костномозговых кроветворных элементов и замещение кроветворного мозга жировой тканью.

Диагноз апластической анемии ставится только лишь на основании результатов лабораторного исследования и клинических проявлений: Трехростковая цитопения: анемия (гемоглобин< 110г/л), гранулоцитопения(гранулоциты<2,0х109/л), тромбоцитопения(тромбоциты<100,0х109/л);

снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга;

аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости, преобладание жирового костного мозга.

Дифференциальная диагностика

Апластическую анемию необходимо отличать от болезней, которые обычно сопровождаются цитопенией: миелодиспластическим синдромом (МДС), острым лейкозом, болезнь Маркиафавы-Микеле(при развитии АА с гемолозом) ,агранулоцитозом.

Для МДС гипоплазией также присущи панцитопения и опустошение костного мозга, но в масках крови встречаются и незрелые нейтрофилы или ядросодержащие эритроциты. В кроветворных клетках костного мозга можно обнаружить диспластические изменения, а цитогенетическое исследование обнаруживает клональные хромосомные аномалии.

Острый лейкоз с гипоплазией можно перепутать с апластической анемией, если в единичных мононуклеарах, присущих в костном мозге, не были распознаны бласты. Волосатоклеточный лейкоз, проходит обычно и без спленомегалии гиперплазии костного мозга, который обычно характерен для него. Диагноз устанавливают только лишь после появления «волосатых» клеток, которых можно узнать по типичным морфологическим (отростки цитоплазмы), цитохимическим (устойчивая к тартрату кислая фосфатаза) и фенотипическим (клоны В-лимфоцитов, экспрессирующих CD25 ) симптомам.

При Маркиафавы-Микеле характерны гемосидеринурия и гемоглобинурия, высокий уровень свободного гемоглобина в плазме.

Общие принципы лечения

Однако эффективность вылечивания апластической анемии повышается при появлении совершенствованной иммуносупрессивной терапии. Но длительная выживаемость зараженных тяжёлой апластической анемией все так же невысока: всего лишь семьдесят – восемьдесят процентов переживают пять лет.

Эффективность лечения напрямую связана с тяжестью заболевания. Также она тесно связана и с возможностью реализации программы комбинированной иммуносупрессивной терапии или трансплантации костного мозга (ТКМ) при первых стадиях болезни. ТКМ показана в следующих случаях: наличие гистосовместимого донора костного мозга, молодой возраст пациента, короткий гемотрансфузионный анамнез и тяжёлая форма болезни.

Однако огромным минусом этого метода считается ограниченная возможность применения, которое обычно связано с отсутствием донора костного мозга у большого количества больных. Однако, ТКМ теперь считается терапией выбора на первом этапе вылечивания юных пациентов тяжёлой апластической анемией только, если он имеет гистосовместимого родственного донора костного мозга.

Главным средством лечения апластической анемии считается программная иммуносупрессивная терапия. Это система лечебных процедур, которые проводятся этапами в течение всего года и даже больше. Она включает в себя антитимоцитарный глобулин ( АТГ), циклоспорин А (ЦсА), по необходимости (рефрактерной АА) – повторные курсы АТГ и прочие процедуры иммуносупрессивной терапии, позволяющие добиться дольшей выживаемости больных.

Программная комбинированная иммуносупрессивная терапия проводится больным с подтвержденным диагнозом апластической анемии, которую поставили на основании данных анализа периферической крови, миелограммы и гистологических препаратов костного мозга (билатеральная трепанобиопсия ), и также если отсутствуют противопоказания.

Противопоказаниями же к проведению комбинированной иммуносупрессивной терапии являются тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой ,почечной, печёночной, дыхательной недостаточностью. Геморрагический синдром инфекционные осложнения рассматривают как временные противопоказания ,которые должны быть купированы до начала иммуносупрессивной терапии АТГ или до проведения спленэктомии. В случае тяжелых инфекционных осложнений (сепсис, пневмония) иммуносупрессивной терапии должна предшествовать интенсивная противоинфекционная терапия , проводимая с учетом возбудителя ( бактерии ,грибы, вирусы ). АТГ или циклоспорин назначаются не ранее, чем через пяти-семи дней после нормализации температуры и исчезновения клинической симптоматики.

Если имеется геморрагический синдром, циклоспорин прописывается вместе с заместительной терапией донорскими тромбоцитами.

Длинное применение глюкокортикоидов (ГКС) при апластической анемии сопровождается развитием тяжелых осложнений (кушингоидный синдром, артериальная гипертензия, стероидный диабет, остеопороз, асептический некроз костей, язвенное поражение слизистой желудочно-кишечного тракта и др.) при отсутствии стойкого терапевтического эффекта.

Длинная гранулоцитопения вместе с использованием ГКС, а в особенности с преднизолоном обычно приводит к развитию тяжелейших инфекционных сложностей, которые требуют интенсивной антибактериальной терапии , создающих неблагоприятные условия для начала иммуносупрессивной терапии и ухудшающих его эффективность.

Вот почему в настоящее время ГКС лучше не пользоваться как стартовой терапии апластической анемии.

При наличии нейтропении и температуры выше 38 тридцати восьми градусов зараженным с апластической анемией прописана антибактериальная терапия. Антибиотики широкого спектра действия, с воздействием на грамотрицательные бактерии, в особенности – на синегнойную палочку, назначают максимальных или субмаксимальных дозах. Используются комбинации цефалоспаринов третьего – четвертого поколения (цефоперазон, цефепим, цефтазидим) с амикацином. Внутримышечное введение антибиотиков у пациентов с нейтропенией и тромбоцитопенией недопустимо. Антигрибковая терапия у больных апластической анемией (амфотерицин B , вориконазол, каспофунгин) устраивается на третий-седьмой день фебрильной нейтропении, сохраняющейся при терапии антибиотиками широкого спектра действия.

Главное место в вылечивании апластической анемии занимает заместительная терапия препаратами крови. Обычно чтобы купировать анемический синдром при апластической анемии используется эритроцитарная масса. Трансфузию донорских тромбоцитов проводят с использованием тромбоконцентрата. При тяжёлом геморрагическом синдроме, развитии ДВС-синдрома показано введение свежезамороженной плазмы.

При трансфузиях эритроцитарной массы срочно нужен контроль показателей обмена железа, в первую очередь ферритина. Содержание ферритина в крови более 1000 нг/мл требует дополнительного назначения дефероксамина (десферала) или деферазирокса (эксиджада).

Комбинированная иммуносупрессивная терапия

1 этап. АТГ устанавливается на первой стадии лечения. Спустя две-три недели от начала курса АТГ (после купирования симптомов сывороточной болезни) начинают терапия циклоспорином А. Начальная доза в сутки ЦсA -10 мг/кг. Коррекция суточной дозы проводится с учетом индивидуальной переносимости препарата и содержания ЦсА в сыворотке крови.

2 этап. Спустя три-шесть месяцев после начала иммуносупрессивной терапии и отсутствие положительной клинико-геологической динамики в программу лечения начинается второй курс терапии АТГ. При нетяжелой апластической анемии может быть проведена спленэктомия.Терапия – ЦсА продолжена.

3 этап. Спустя шесть-двенадцать месяцев начиная с начала иммуносупрессивной терапии при рефлекторном течении апластической анемии и сохраняющиеся зависимости больного от трансфузий донорских эритроцитов и тромбоцитов проводится второй или третий курс АТГ или спленэктомия, если она не была сделана на предшествующих стадиях лечения.

Курс терапии ЦсА у больных апластической анемией продолжается в восемнадцать – двадцать четыре месяца и может быть даже дольше (однако не меньше, чем двенадцать месяцев после достижения ремиссии).

При первых двадцати одного-двадцати восьми днях лечебной терапии зараженный помещен в асептические условия палаты (одноместной). Следует установить подключичный катетер после начала лечения. Пункция подключичной вены должна осуществляться под контролем количества тромбоцитов периферической крови после трансфузии тромбоконцентрата (но не менее шести доз).

Источник