Компенсаторные явления при анемиях

Анемия (малокровие) – уменьшение в крови общего количества гемоглобина, которое, за исключением острых кровопотерь, характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови. В большинстве случаев при анемии падает и уровень эритроцитов в крови. Однако при железодефицитных состояниях, анемиях, связанных с нарушением синтеза порфиринов, талассемии содержание эритроцитов в крови может оставаться нормальным (при талассемии – нередко повышенным) при низком уровне гемоглобина. При острых кровопотерях (массивное кровотечение или острый гемолиз) в первые часы уровень гемоглобина и эритроцитов в крови остается нормальным, хотя есть очевидные признаки малокровия – бледность кожных покровов, конъюнктив, славшиеся вены, сердцебиение и одышка при небольшой нагрузке, а в тяжелых случаях и падение артериального давления.

Анемии всегда вторичны, т. е. являются одним из симптомов какого-то общего заболевания. Наряду с часто встречающимися и легко диагностируемыми формами анемии имеются и очень редкие анемические синдромы, требующие для диагностики сложных методических приемов. Некоторые формы анемии можно диагностировать лишь в специализированных учреждениях.

Классификация. Из многочисленных классификаций, строившихся по этиологи-ческому, патогенетическому и клиническому принципу, наиболее удачными оказались патогенетические.

I. Дефицитные анемии

Преимущественно белково-дефицитные

Преимущественно витамино-дефицитные

Преимущественно железодефицитные

II. Постгеморрагические анемии

Анемии вследствие острых кровопотерь

Анемии вследствие хронических кровопотерь

III. Гипо-и апластические анемии

А. Врожденные формы

1. С поражением эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза:

а) с врожденными аномалиями развития (тип Фанкони);

б) без врожденных аномалий развития (тип Эстрена-Дамешека)

2. С парциальным поражением гемопоэза:

а) избирательная эритроидная аплазия (тип Блекфена-Даймонда)

Б. Приобретенные формы

1.С поражением эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза: а) острая апластическая;

б) подострая гипопластическая; в) хроническая гипопластическая;

г) хроническая гипопластическая с гемолитическим компонентом на почве аутоиммунизации

2.Парциальная гипопластическая анемия с избирательным поражением эритропоэза

IV. Гемолитические анемии

А. Наследственные

1.Мембранопатии (микросфероцитоз, элиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и др.);

2.Ферментопатии (дефекты цикла Эмбдена – Мейергофа, пентозофосфатного цикла, обмена нуклетотидов, метгемоглобинемия)

3.Дефекты структуры и синтеза гемоглобина (серповидноклеточная болезнь и другие гемоглобинозы с аномальными гемоглобинами; талассемии, эритропорфирии).

Б. Приобретенные

1.Иммунные и иммунопатологические (изоиммунные – переливание несовместимой крови, гемолитическая болезнь новорожденных; утоиммунные, гаптеновые медикаментозные и др.);

2.Инфекционные (цитомегаловирусная и другие вирусные инфекции, бактериальные инфекции – менингококковая и др.);

3.Витаминодефицитные (Е-витаминодефицитная анемия недоношенных) и анемии, обуслов-ленные отравлениями тяжелыми металлами, ядом змей.

4.ДВС-синдром разной этиологии.

Анемией или малокровием называется уменьшение содержания эритроцитов и (или) гемоглобина в единице объема крови, часто сочетающееся с их качественными изменениями.

Основной функцией эритроцитов является перенос кислорода и углекислого газа. Эта функция становится недостаточной вследствие:

уменьшения количества эритроцитов в крови;

падения содержания гемоглобина;

появления в крови незрелых или патологически измененных эритроцитов;

наличия эритроцитов с наследственным дефектом;

потери способности гемоглобина связывать кислород и других причин.

Чаше всего в клинической практике недостаточность функции эритроцитов отмечается при анемиях.

Анемии возникают на почве:

различных заболеваний и интоксикаций;

недостатка факторов, участвующих в кроветворении;

гипоплазии костного мозга;

гемолиза эритроцитов;

кровопотерь и т. д.

При анемиях на­рушается дыхательная функция крови – доставка кислорода к тканям. Потребность организма в кислороде в какой-то степени компенсируется мобилизацией защитно-приспособительных реакций, которые обычно возникают при гипоксических состояниях. В случае прогрессирующей анемии наступает тяжелая кислородная недостаточность, которая может стать причиной смерти.

Для различных видов анемий характерны не только уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, но и качественные изменения эритроцитов крови, степени их зрелости, размеров, формы, окраски, структуры и биохимических свойств.

Анемия – это синдром, либо самостоятельное заболевание, характеризующееся понижением содержания в крови гемоглобина, которое как правило сопровождается понижением содержания эритроцитов. Клиническая симптоматика характеризуется общими признаками для всех видов анемий: головокружение, шум в ушах, слабость, обмороки. Классификация анемий: 1. По типу эритропоэза выделяет нормобластические и мегалобластические анемии. 2. По диаметру эритроцитов выделяют нормоцитарные анемии (7,5-8,5 мкм); макроцитарные анемии (более 8,5 мкм); микроцитарные анемии (менее 7,5 мкм). 3. По цветовому показателю выделяют нормохромные анемии (0,85-1,05), гипохромные (менее 0,85) и гиперхромные (более 1,05). Цветовой показатель рассчитывается по формуле: . 4. По регенераторной способности красного костного мозга выделяют: регенераторные анемии – 0,8-10% ретикулоцитов, гиперрегенаторные – более 10% ретикулоцитов и гипорегенераторные – менее 10% ретикулоцитов. В норме содержание ретикулоцитов составляет от 0,2 до 1%. 5. По этиопатогенезу выделяют анемии: а) в следствии кровопотери. К ним относятся острая постгеморрагическая и хроническая постгеморрагическая анемии. б) в следствии нарушенного кровообразования: железодефицитная, В12 и фолиеводефицитная, гипо- и апластическая анемии. в) в следствии избыточного кроворазрушения: наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Практически при всех видах анемий имеет место качественное изменение со стороны эритроцитов. К ним относятся: анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия, наличие патологических включений в эритроцитах (тельца Жолли и кольца Кебота), базофильная пунктация, в следствии коагуляции белков цитоплазмы, сидероциты и сидеробласты.

Компенсация железа осуществляется за счет расхода запасов (ретикулоэндотелиальных), которые хранятся в виде ферритиновых гранул в МФ костного мозга, селезенки и печени и в сидеробластах- эритробластических клетках костного мозга. Железо вновь может сохраняться в МФ при гемолизе ЭЦ при участии гемопексина путем аутофагоцитоза и эндоцитоза. Гемосидерин- малорастворимый комплекс кристаллов железа- мобилизируется медленно.

Насчет уровня запаса железа судят по уровню ферритина.

Нарушения обмена железа в организме (депо железа, суточная потребность, его транспорт). Расстройства в организме, связанные с нарушением обмена железа. Железодефицит. Этиология, патогенез, стадии. Сидеробластические анемии. Гемохроматоз, этиология, патогенез, виды

Железо не подпадает под формальный критерий микроэлементов. Выполняет свои функции в связанной с белками форме.

Важнейшие железосодержащие белки:

1. Гемопротеины (гемоглобин, миоглобин, цмтохромы, цитохромоксидаза, миелопероксидаза и т.д.)

2. Железофлавопротеины (цитохром-C-редуктаза, сукцинатдегидрогеназа, НАДФ-дегидрогеназа, ацил-КоА-дегидрогеназа, ксантиноксидаза)

3. Белки, содержащие железо различных молекулярных конфигураций, – трансферрин, ферритин, феррин, гемосидерин, мобил-феррин, лактоферрин и др.)

Функции железа:

1) Участие в энергетическом метаболизме (половина ферментов и КоФакторов цикла Кребса содержат этот железо/нуждаются в его присутствии)

2) Формирование в мозге дофаминовых рецепторов (недостаток нарушает нормальное функционирование и развитие D-рецепторов)

3) Низкий уровень железа мешает деградации ГАМК/нарушает функционирование нейронов, производящих дофамин

Потребность взрослого человека в железе – 15 мг/сутки

Всасывание и транспорт (адская хрень впереди!)

Способность организма выводить железо строго ограничена. В целом, только малая часть железа, содержащегося в продуктах, абсорбируется. Количество всосавшегося железа определяется меж- и внутри индивидуальными различиями.

Всасывание железа в основном идет в верхней части тонкого кишечника. Соляная кислота желудка и витамин С способствуют переходу железа во всасываемую, некомплексную Ферро-форму.

Железо всасывается как в виде гема (10% поглощаемого железа), так и в негемовой (9%) форме с помощью ворсинок верхней части тонкого кишечника. (рис. 1). Железо присутствует в пищевых продуктах в формах: окисной (Fe3+) и закисной (Fe2+).

Лучше всего усваивается окисное железо в составе гемина из животных продуктов.

Геминовое железо. Содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты). Оно очень хорошо всасывается (на 20-30%) и на его усвоение не влияют другие компоненты пищи:

· Железо гемина свободно проходит через клетки интестинальной слизистой,

· Внутри энтероцитов гем деградирует под действием ферментов, а железо присоединяется к пулу внутриклеточного белка ферритина.

Большая часть пищевого железа – негемовое (оно содержится в основном в листовых овощах). Степень его усвоения определяется рядом факторов, которые могут, как мешать, так и способствовать абсорбции железа.

Негеминовое железо: а)

1) Всасывание негеминового ферри-железа требует связывания с кишечным муцином

a. Сначала комплекс железо-муцин фиксируется на β3-интегрине люменальной мембраны энтероцитов

b. Затем комплекс связывается с мобилферрином – цитоплазматическим белком энтероцитов (гомологом кальретикулина)

2) Белок DMT-I – обеспечивает транспорт закисного железа Fe2+ в энтероциты. Состоит из 2-x компонентов: Ферроредуктазы щеточной каймы энтероцитов, которая восстанавливает ферри-железо в ферро-форму, и лиганд ферро-железа.

a. Белок SFT – стимултор транспорта железа – обеспечивает индукцию DMT-I и секрецию мобилферрина при недостатке железа в организме

В итоге все процессы всасывания железа передают его далее на апоферритин.

В кровь из энетероцитов железо попадает через образования комплекса с базолатеральным транспортером железа – гефестином.

Схема поступления экзогенного железа в ткани.

1) В полости кишечника железо освобождается из белков и солей органических кислот пищи. (Усвоению железа способствует аскорбиновая кислота, восстанавливающая железо в ферро-Fe2+ форму)

2)  В клетках слизистой оболочки кишечника избыток поступившего железа соединяется с белком апоферритином с образованием ферритина (при этом ферритин окисляет ферро Fe2+ в ферри Fe3+)

3)  Поступление железа из клеток слизистой оболочки кишечника в кровь сопровождается окислением железа ферментом сыворотки крови ферроксидазой. В крови Fe3+ транспортирует белок сыворотки крови трансферрин.

4) В тканях Fe2+ используется для синтеза железосодержащих белков или депонируется в ферритине.

Трансферрин переносит железо во многие ткани:

1) В основном в костный мозг, где больше всего экспрессируется трансферриновый рецептор 1-го типа (может отрываться от поверхности клетки и циркулировать, связывая трансферрин в крови, эритропоэтин усиливает его экспрессию)

2) В печени низкоаффинный трансферриновый рецептор 2-го типа (важен для обратной связи в системе гепцидина)

В эритроидных клетках железо делится между а) митохондриями (где включается в гем) и б) белком ферритином. В миелоидных клетках часть попадает в защитный белок лактоферрин. В макрофагах включается в ферритин (в макрофаги идет железо гемолизнувших эритроцитов при участии гаптоглобина и механизмов аутофагоцитоза).

Ферритин – депо железа

При избытке железа и усилении свободно-радикальных процессов ферритин превращается в гемосидерин. Избыток гемосидерина наблюдается при усиленном разрушении эритроцитов.

Введение

Клинико-гематологический симптом, характеризующийся эритроцитопенией или снижением количества гемоглобина, получил название анемии.

Зачастую, анемический симптом проявляется при многочисленных заболеваниях, однако может быть так, что анемия это самостоятельная нозологическая единица. Большое значение в диагностике анемий играет сбор анамнеза у пациента и тщательное комплексное обследование.

Давайте рассмотрим, каковы ее основные клинические признаки, методы диагностики и основные принципы лечения.

Вернуться к оглавлению

Клинические симптомы анемии

Все симптомы, развивающиеся при анемии, подразделяется на неспецифические и специфические (симптомы, обусловленные нарушением функционирования отдельных органов и систем). Существуют пять основополагающих факторов, влияющих на клинические симптомы и течение анемии:

• изменение объема крови (вариации процентного соотношения между плазмой и форменными элементами);
• изменение кислородной емкости крови;
• время развития изменений;
• компенсаторные реакции организма;
• манифестирование основного заболевания.

Неспецифические симптомы анемии

Неспецифические симптомы наиболее часто у пациентов представлены в виде появления общей слабости, недомогания, повышенной усталости, снижения настроения. При первичном осмотре отмечается бледность или покраснение кожных покровов, шелушение кожи, наличие на ее поверхности мелкоточечной сыпи, петехий, язвенных дефектов и гнойничковых поражений, которые имеют генерализованный характер. Такие признаки обусловлены сниижением доставки кислорода к тканям.

На слизистой полости рта возможно появление язв, покрытие ее налетом, а так же изменения состояния десен и зубов. Характерным признаком является т.н. «лакированный язык». При обследовании брюшной полости возможно увеличение размеров печени и селезенки.

Специфические симптомы

При длительном и хроническом течении заболевания со стороны дыхательной системы симптомы анемии могут не проявляться вовсе или ограничиваться незначительной одышкой. Причины данного явления кроются в мощных компенсаторных реакциях и особенностях физиологии крови. Исключением является острая постгеморрагическая анемия, при которой за счет обширной кровопотери появляется резкая одышка и слабость.

Со стороны сердца при легких формах анемий появляются симптомы в виде слабого шума в области проекции легочного ствола, возникающего в период систолы. При более тяжелых формах систолический шум может выслушиваться над областью проекций двух- и трехстворчатых клапанов.

Очень важно помнить, что возникающие при анемии шумы необходимо дифференцировать от шумов органического генеза. Со стороны центральной нервной системы преобладает неспецифическая симптоматика, связанная с возникающей гипоксией: головокружение, слабость, периодически возникающие головные боли, а так же снижение концентрации, что может косвенно свидетельствовать о гипоксии головного мозга. Кроме этого, при В12-фолиеводефицитной анемии характерно появление парестезий, которые сопровождаются появлением симптомов периферической нейропатии.

Наиболее часто у пациентов с анемиями встречается симптоматика со стороны желудочно-кишечного тракта, которая проявляется атрофией сосочков языка, глосситом, болезненностью и изъязвлением слизистых. Со стороны системы выделения возможно появление протеинурии (наиболее отчетливо данный симптом проявляется при тяжелых формах заболевания).

Вклад анамнеза в диагностику заболевания

При диагностике анемии особое внимание следует уделить сбору анамнеза заболевания у пациента. Для исключения наследственного характера заболевания, необходимо уточнить наличие заболевания по линии близких родственников (дедушки, бабушки, братья, сестры). С целью исключения влияния лекарственных препаратов или химических веществ на систему крови, необходимо уточнить, какие медикаменты принимал пациент в недалеком прошлом.

Так же необходимо уделить внимание профессиональной ориентации: работа с вредными химическими веществами на производстве, контакт с потенциальными отравляющими или токсическими химическими веществами. Особого внимания заслуживает мониторинг постоянной массы тела пациента, так как ее резкое уменьшение может говорить о развитии злокачественного новообразования и, как следствие, появление анемии.

Вернуться к оглавлению

Лабораторная диагностика

Несмотря на разнообразные симптомы анемии и причины, способные ее вызвать, основными методами в постановке окончательного диагноза является физикальное обследование и адекватные лабораторные тесты.

Среди гематологических тестов наиболее часто используются такие как:

•   определение гематокрита;
•   определение уровня гемоглобина;
•   подсчет количества эритроцитов;
•   подсчет количества лейкоцитов;
•   подсчет количества ретикулоцитов;
•   подсчет количества тромбоцитов;
•   определение параметров эритроцитарного распределения;
•   определение СОЭ;
•   развернутая лейкоцитарная формула.

Наряду с определением количественного содержания форменных элементов крови, особое внимание уделяется их морфологическому исследованию. При помощи световой микроскопии производят исследование формы эритроцитов с оценкой анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазии, патологических включений. При помощи автоматизированных тестеров производят оценку показателей эритроцитарного распределения, которые отражают вариабельность размеров эритроцитов.

При анализе плазмы крови наиболее распространенными тестами являются:

•   определение мочевины;
•   определение креатинина;
•   определение биллирубина;
•   определение белкового состава (альбумины, глобулины);
•   определение уровня ферритина и железосвязывающей способности плазмы.

При анализе мочи определяют:

•   цвет, кислотность, удельный вес и прозрачность;
•   белок, в т.ч. белок Бен-Джонса;
•   уровень биллирубина;
•   эритроциты;
•   производят микроскопию осадка.

Вернуться к оглавлению

Классификация анемий

Анемии принято классифицировать в зависимости от этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания. В связи с этим, выделяют основные этиологические группы, внутри которых происходит более детальная систематизация.

Так, в первой группе анемий, связанных с кровопотерей, выделяют острую и хроническую формы. Такая градация обусловлена объемом и длительностью возникших кровотечений.

Вторая группа представлена заболеваниями, связанными с нарушением процессов гемопоэза. Внутри данной группы выделяют анемии, возникающие при недостатке в организме железа, нарушением его перераспределения между органами и тканями, а так же обусловленные нарушениями процессов синтеза составляющих гемоглобина. Сюда относятся заболевания, возникающие в результате  нарушения синтеза ДНК и РНК, связанные с нарушением процесса деления при созревании эритроцитов, угнетением пролиферации клеток костного мозга, понижением потребности тканей в кислороде и повышенной доставкой кислорода к тканям и др.

Третью группу представляют анемии, причины возникновения которых связаны с повышенными процессами кроворазрушения. Внутри данной группы выделяют:

•   наследственные гемолитические анемии;
•   приобретенные гемолитические анемии.

Отдельную группу представляют собой анемии новорожденных и анемии подросткового возраста, которые, как правило, не являются патологическим состоянием, а отражают собой физиологические процессы, происходящие в организме.

Кроме представленной классификации, диагностика анемий должна базироваться на морфологической и кинетической классификациях.

Вернуться к оглавлению

Основные принципы лечения

Основные принципы лечения будут зависеть от этиологических факторов и патогенетических механизмов, которые задействованы в развитии заболевания, а так же от того, насколько ярко проявляются клинические признаки и симптомы.

Для лечения острых постгеморрагических анемий необходимо как можно более быстрое восполнение объема циркулирующей крови, восстановление онкотического и осмотического давления, предупреждение явлений внутрисосудистой агрегации форменных элементов, а так же сохранение водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. В зависимости от объема кровопотери лечение может быть проведено в объеме трансфузии плазмозамещающих растворов, или же при помощи переливания компонентов крови.

При хронических постгеморрагических анемиях симптоматическое лечение будет зависеть от уровня гемоглобина и эритроцитов. Однако основное внимание при лечении данного типа анемий должно быть направлено на устранение причины, вызывающей кровотечение.

Лечение железодефицитных анемий должно быть направлено на восстановление запасов железа в организме железосодержащими препаратами, а при выявлении причины – лечение должно быть направлено на ее устранение. Предпочтительно назначение комплексных железосодержащих препаратов, содержащих вещества, усиливающие всасывания железа.

Следует помнить, что восстановление уровня гемоглобина и цветного показателя наблюдается спустя 2-3 недели после начала терапии, а длительность приема лекарственных средств должна составлять минимум 12 месяцев для восстановления запасов железа в организме. Парентеральная терапия данного вида анемий применяется редко и только в тяжелых случаях.

Совместно с назначением железосодержащих препаратов, пациенты должны получать разнообразное и полноценное питание. Для лечения В12-дефицитных анемий применяется парентеральное введение гидроксикабаламина (цианокабаламина) в дозе, обеспечивающей суточную потребность. При легких формах заболевания хорошие результаты могут быть получены при помощи пивных дрожжей: такое их применение обусловлено высоким содержанием в них витаминов группы В.

С целью лечения порфирий применяется гипертрансфузии эритроцитарной массы для супрессии костного мозга, а так же снижение травматизации и воздействия солнечных лучей на кожные покровы (целесообразно применение солнцезащитных кремов). Для терапии анемии, связанной с нарушением синтеза цепей гема применяется трансфузия отмытых или размороженных эритроцитов с назначением деффероксамина.

Успех ее лечения во многом будет зависеть от раннего начала терапии. Специфического лечения для дизэритропоэтическиой анемии нет. Для ее терапии применяется симптоматическая терапия, кровопускания и назначение хелатирующих лекарственных препаратов.

Вернуться к оглавлению

Профилактические рекомендации

Среди основных мер, направленных на профилактику заболевания и анемия лечение, необходимо отметить рациональное и полноценное питание, здоровый образ жизни, своевременное обращение за помощью к врачам не только для ее лечения, но и для лечения сопутствующих заболеваний. При планировании семьи в обязательном порядке необходимо пройти медико-генетическое консультирование, так как предупреждение развития наследственной анемии у ребенка — лучший способ ее профилактики.