Концентрация прокальцитонина в плазме крови в норме

02.05.201904.07.2019 Юлия Мартынович (Пешкова) 572 Views 0 Комментариев гормональные исследования, прокальцитониновый тест

В статье рассматривается прокальцитониновый тест,интерпретация которого позволяет провести раннюю диагностику тяжелого бактериального заражения или сепсиса. Прокальцитонин принимает непосредственное участие в формировании системного воспалительного ответа организма человека на инфекцию. Метод относят к экспресс  диагностике с высокой диагностической ценностью. Поскольку величина показателя повышается на раннем этапе инфицирования, когда другие белки находятся еще в рамках допустимых значений.

Содержание

Прокальцитониновый тест– что это такое?

Прокальцитонин – это предшественник гормона кальцитонина, необходимого для поддержания метаболизма кальция в организме человека. Прогормон выделяется щитовидной железой и представлен 116 аминокислотами. У здорового человека величина прокальцитонина в крови крайне мала, прогормон обнаруживается в исследуемом материале в следовых количествах.

Прокальцитониновый тест назначается при следующих заболеваниях:

• сепсис и септический шок;
• тяжёлые формы инфекционных и гнойных процессов;
• послеродовые лихорадки;
• острые панкреатиты (для диф.диагностики между стерильным и инфицированным воспалительными процессами);
• генерализованные бактериальные инфекции у взрослого или новорожденного;
• вторичное бактериальное заражение на фоне вирусных инфекций или аутоиммунных патологий.

Исследование имеет особую ценность после сложных оперативных вмешательств после обширных травм и переломов, ожогах 3 – 4 степени и при сердечно-сосудистых патологиях. Оно позволяет исключить факт бактериального заражения или вовремя его диагностировать и подобрать соответствующее лечение. Повторные тесты рекомендуется проводить при мониторинге эффективности выбранных антибиотиков для лечения бактериальных инфекций.

Особенности прокальцитонинового теста

Отмечено, что болезнетворные микроорганизмы стимулируют выработку прокальцитонина в организме человека. Продукция прокальцитонина начинает возрастать в первые 2 – 4 часа после бактериального заражения. Пиковых значений рассматриваемый показатель достигает спустя 12 часов после инфицирования. Время его полувыведения варьирует от 20 до 26 часов.

Важно: при вирусной инфекции величина прокальцитонина не повышается. Поэтому его не проводят при подозрении на вирусное заражение.

Преимущество теста заключается в том, что величина прокальцитонина при бактериальной инфекции изменяется значительно быстрее, чем других белков. Симптомы воспалительного процесса и обширной бактериальной инфекции:

• снижение температуры тела менее чем на 36°C или её повышение до 38°C и более градусов;
• пульс от 90 ударов в минуту и более;
• резкое повышение числа лейкоцитов в крови и уровня СОЭ;
• частота дыхания у пациента увеличивается до 20 раз в минуту и более.

Отмечена прямая корреляция между степенью повышения показателя и тяжестью состояния больного.

Подготовка к анализу

Для получения максимально достоверных показателей лабораторного исследования следует соблюдать основные правила преаналитической подготовки. Перед посещением лаборатории взрослым пациентам необходимо отказаться от пищи минимум на 8 часов, от алкогольных напитков на 1 сутки. Грудничков до 1 года следует не кормить 30-40 минут до взятия биоматериала. Детям от 1 до 5 лет воздержаться от приёмов пищи рекомендуется на 2-3 часа.

Важно употреблять большое количество чистой и негазированной воды. Особое значение данное правило имеет для маленьких пациентов. Поскольку процедура венепункции для них крайне неприятна. Употребление большого количества жидкости позволит облегчить взятие венозной крови. Если ребёнка не поить водой перед анализом, то кровь будет поступать в пробирку по капле. Что существенно увеличит время венепункции и увеличит риск гемолиза эритроцитов. Выполнение исследования с биоматериалом с разрушенными эритроцитами невозможно и требует обязательного перезабора крови.

Следует ограничить любые виды стрессов перед анализом. Детей следует успокоить и максимально отвлечь. Не рекомендуется брать венозную кровь у плачущих детей, это может привести к получению недостоверных результатов анализа. Взрослым пациентам перед венепункцией необходимо спокойно посидеть в отделении лаборатории 15-20 минут.

Минимальный интервал между курением и взятием крови должен быть 30 минут, оптимальный – 3 часа.

Интерпретация прокальцитонинового теста

Норма прокальцитонинового теста для детей и взрослых идентична, она составляет 0 – 0,064 нг/мл. Отклонения от нормы в большую сторону – признак развития бактериального воспаления.

Самостоятельно пытаться расшифровывать результаты лабораторного исследования не желательно. При интерпретации прокальцитонинового теста врач учитывает клиническую картину патологии, присоединение вторичных инфекций и сопутствующих заболеваний. Не менее значима и применяемая антибактериальная терапия, её длительность и виды антибиотиков.

У новорождённых детей величина прогормона повышена. Пиковые значения отмечаются на 24 – 36 часы жизни. Что обязательно учитывается специалистом при интерпретации. Нормальных значений лабораторный критерий достигает на  4 – 5 сутки, когда и проводится повторное исследование при необходимости.

Следует подчеркнуть, что на величину показателя оказывают влияние некоторые лекарственные препараты. Лекарства с эффектом угнетения иммунной системы временно увеличивают уровень прогормона в крови. Поэтому если пациент принимает лекарственные средства, то о них следует сообщить сотруднику лабораторного отделения.

Сепсис – причина повышения прокальцитонина

Сепсис представляет собой системную воспалительную реакцию организма человека в ответ на инфекционное заражение. С медицинской точки зрения данное состояние относится к тяжёлым. Оно сопровождается проникновением болезнетворных микроорганизмов в кровь, которая в норме должна быть стерильна. Следует подчеркнуть, что воспалительный процесс при сепсисе локализован во всём организме, а не в отдельных органах.

Частный случай – это неонатальный сепсис, когда заражению подвергаются новорождённые дети. Признаки сепсиса у детей:

• ребёнок отказывается от груди;
• отмечается высокая лихорадка;
• вздутие живота;
• беспокойство, капризность или резкая сонливость;
• рвота и понос;
• возможно появление крови в кале (при инфекционных энтероколитах);
• резкое похудение;
• изменение цвета и эластичности кожных покровов;
• образование нагноений в области пуповины.

Неонатальный сепсис возникает при наличии инфекционных заболеваний у матери, инфицировании амниона и при родах в нестерильных условиях, заражении стафилококковой инфекцией в первые недели жизни и т.д.

Лечение сепсиса должно проводиться незамедлительно в условиях поликлиники. Больным подбираются эффективные антибактериальные препараты, проводят процедуры по детоксикации организма от токсинов бактерий и восполняют потери жидкости.

Снижение уровня прокальцитонина указывает на эффективность выбранных методик лечения.

Другие причины повышения показателя

При исключении сепсиса пациенту необходимо провести дополнительную диагностику и установить причину увеличения прогормона в крови. К возможным причинам изменения величины рассматриваемого лабораторного показателя относят:

• пневмонию;
• бронхит;
• менингит;
• перитонит;
• панкреатит.

При грибковой и паразитарной инвазии тест на прокальцитонин может показывать положительные результаты с высоким уровнем прогормона. Для установления диагноза пациенту назначаются дополнительно: клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи и исследование на уровень С-реактивного белка.

Резюме

Подводя итог по интерпретации прокальцитонинового теста, следует подчеркнуть:

• исследование уровня прокальцитонина проводится при подозрении на системное воспаление в организме пациента;
• у здорового человека прогормон в крови находится в минимальных количествах;
• на величину прокальцитонина оказывают влияние лекарственные препараты и наличие сопутствующих патологий;
• величина рассматриваемого прогормона в крови у новорождённых в первые дни жизни повышена;
• снижение показателя при повторных исследованиях указывает на результативность выбранных методов лечения.

Определенную сложность представляет оценка уровня РСТ, которая разнится при тех или иных вмещательствах и заболеваниях. Как правило, величина более 1,0 нгмл должна настораживать, более 10 нгмл служить поводом для активного поиска инфекции и назначения эмпирического АБТ. Вирусные инфекции редко дают повышение более 1 нгмл. При различных патологиях и вмешательствах показания РСТ могут быть различными.

Прокальцитонин   и  вирусная инфекция. При вирусной инфекции, как и в случае воспалительных заболеваний соединительной ткани, ПКТ не повышается, если не присоединилась суперинфекция. Это преимущество принципиально отличает ПКТ от других диагностических маркеров воспаления. В случае вирусных менингитов у взрослых и детей в плазме содержание ПКТ менее 1 нг/мл.           
По данным Gendrel и др. при обследовании 240 детей, госпитализированных с лихорадкой в отделение неотложной помощи, у которых выявлены вирусы как единственная причина       заболевания, только 5% детей имели ПКТ более 1 нг/мл и 0,8% детей более 2 нг/мл. Самые высокие концентрации ПКТ не превышали 5 нг/мл и были отмечены только у пациентов, которые имели активированные макрофаги, т.е. в тех случаях, когда провоспалительные цитокины продуцируются в избытке. В этих исследованиях ПКТ оказался более чувствительным и специфичным для подтверждения вирусной природы инфекции, чем ЦРБ, ИЛ-6 или ИФ-альфа. Для неотложной педиатрии быстрая диагностика вирусной инфекции позволяет предупреждать необоснованное назначение антибиотиков. Так, по данным Joey и др., Vuori и др., Hatherill и др., в случаях, когда вирусные инфекции дают тяжелую клиническую картину, напоминающую бактериальный шок, только ПКТ способствует корректной диагностике и назначению правильной терапии. 
 

Прокальцитонин и тяжелые бактериальные инфекции.

Менингиты. Определение ПКТ в сыворотке крови – наиболее чувствительный метод для дифференциации вирусных и бактериальных менингитов у взрослых и детей. Наблюдение за поведением показателей ПКТ в процессе лечения бактериального менингита показало его быстрое снижение и, по мнению Assicot и др., Gendrel и др., определение ПКТ можно использовать как тест, подтверждающий эффективность лечения больных. ПКТ не продуцируется в СМЖ, и при бактериальном менингите уровни ПКТ в ней остаются низкими.

Септицемия и бактериемия. При септицемии уровень ПКТ повышен, обычно выше 2 нг/мл. В исследовании бактериальных менингитов у детей Gendrel и др. сообщают о 2-х случаях из 46, при которых зарегистрированы низкие уровни ПКТ, но это были случаи лечения антибиотиками с положительным клиническим результатом. Возможно, что транзиторные случаи бактериемии у детей могут не сопровождаться значительным повышением ПКТ. Высокие уровни ПКТ при бактериемии всегда предсказывают тяжелое течение и прогноз. Пороговое значение для ПКТ в случае бактериемии у детей, не леченных антибиотиками, по данным Gendrel и др. и Hatherill и др., составляет 2 нг/мл. На основании изучения взрослых, госпитализированных по экстренным показаниям, Bossink и др. считает, что концентрация ПКТ в 1,6 нг/мл является пороговой для разделения лихорадок бактериальной и небактериальной природы. Для больных с нейтропениями этот порог ниже: между 0,5 и 1 нг/мл. Генерализация инфекции при кандидозах и аспиргилезах сопровождается повышением уровней ПКТ. Для диагностирования бактериемии у детей с лихорадкой предложены пороговые показатели ПКТ: 1 нг/мл (94% -специфичность), 2 нг/мл (99% – специфичность). Уровни ПКТ выше 5 нг/мл, в т.ч. у больных с иммунодефицитом или СПИДом, всегда указывают на генерализацию инфекции и бактериемию. Исследования показали целесообразность повторных исследований ПКТ с интервалом в 12-24 ч для оценки динамики инфекционного процесса в тяжелых клинических случаях. Очень высокие значения ПКТ выявлены при тяжелых тропических инфекциях (мелиоидозе), при этом высокие показатели ПКТ имеют неблагоприятный прогноз для жизни больного. Так, по данным Smith и др., из 19 больных с мелиоидозом, имевших уровень ПКТ в крови более 100 нг/мл, умерло 16, тогда как из 16 больных с уровнем ПКТ меньше 100 нг/мл умерло только двое. 
 

Малярия. Концентрация ПКТ при малярии повышена, но механизмы повышения здесь другие, чем при бактериальной инфекции. Концентрация ПКТ может достигать 20 нг/мл, даже при простом обострении и без неврологических осложнений. ПКТ, а не ИЛ-6, оказался лучшим маркером начальной фазы и эффективности лечения тяжелой малярии. По данным исследований Richard-Lenoble и др. в Габоне высокие показатели ПКТ при малярии имеют неблагоприятный прогноз, для жизни: больные, имевшие концентрацию ПКТ более 100 нг/мл, умерли от церебральных осложнений малярии.

Постнатальный период. ПКТ в крови новорожденных проявляется через 12 ч после родов и продолжает возрастать до 24-36 ч (возраста) до уровня 10 нг/мл, затем к 5-м суткам снижается до 1 нг/мл. Механизм феномена не известен, выдвинута гипотеза, что это ответ на микробное заселение пищеварительного тракта. Рекомендуется проводить повторно определения ПКТ (через 12-24 ч) для исключения возможной генерализованной бактериальной инфекции.

Пациенты, находящиеся в палате интенсивной терапии. Определение ПКТ сразу завоевало одобрение врачей в работе интенсивной терапии для быстрой дифференциации бактериальных и прочих воспалительных реакций, а также для оценки эффективности лечения.

Наблюдение за послеоперационными больными. Много исследований было сфокусировано на оценке ПКТ, на сравнении с другими маркерами у послеоперационных больных. Разнородность пациентов, систематическое применение антибиотиков и трудности распознавания инфекционных осложнений затрудняют интерпретацию результатов определения ПКТ. Meisner и др. показали умеренное повышение уровня ПКТ у каждого 3-го пациента после асептической операции, сопровождавшейся небольшим повреждением коллатерального кровообращения, и у каждого второго – после кардиохирургических и торокальных вмешательств. Однако, именно ПКТ, а не ИЛ-6 и ЦРБ, является лучшим маркером в случае инфекционных осложнений после больших хирургических вмешательств. Многочисленные исследования продемонстрировали диагностические возможности определения ПКТ: быстрое повышение или отсутствие снижения через 12-24 ч при тяжелых клинических случаях. По данным Schroder и др., ПКТ является не только надежным диагностическим показателем септического шока, но и ценным прогностическим параметром для жизни хирургического больного: ПКТ снижался только у выживших больных, в отличие от ИЛ-6 и ЦРБ.

Шок и острый респираторный дистресс.Многие исследования показали, что ПКТ является принципиальным маркером для дифференциальной диагностики септического шока. По данным Werra и др., именно ПКТ, а не ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО и растворимые рецепторы к цитокинам, позволил дифференцировать кардиогенный и септический шок. При остром респираторном дистресс синдроме, как отмечают Bmnkhorst и др., ПКТ был повышен только в случае инфекционного генеза. Высокие уровни ПКТ отмечены при пневмококковой пневмонии у детей, особенно в случае бактериемии и низкие уровни при вирусных пневмониях, даже в случаях с тяжелой гипоксией. Чувствительность метода определения ПКТ при бактериальных инфекциях у больных, находящихся в палате интенсивной терапии, сходна с ЦРБ или несколько выше, но, при этом, определение ПКТ – более специфично. У пациентов с неопределенными состояниями мониторинг с помощью ПКТ поможет сформировать более адекватную терапию и предупредить прогрессирование инфекции. Отсутствие снижения ПКТ при этом является индикатором плохого прогноза.

Острый панкреатит. В развернутом наблюдении Rau и др. за больными с острым панкреатитом продемонстрировано, что низкие уровни ПКТ определялись при отечном или токсическом панкреатите, а высокие – при инфицированном панкреатите. Это особенно ценно для мониторирования за подобными больными, например, выявление очага вторичного инфицирования, который требует хирургического вмешательства.

Локализованные бактериальные инфекции. При всех ограниченных воспалениях уровень ПКТ редко повышается выше порога, но у взрослых больных в терминальном состоянии с выявленным инфекционным очагом он может повышаться. Нами показано, что при очаговых инфекциях, в том числе у больных со средним отитом и инфекциях нижних дыхательных путей, уровни ПКТ остаются низкими, ниже, чем при генерализованных формах, и составляют в среднем 0,5-2 нг/мл. Однако, уровни ПКТ могут повышаться, если инфекция начинает распространяться на соседние ткани, а также при замкнутых воспалительных очагах – артритах.

Заключение 
ПКТ является хорошим показателем, дополняющим клинические и биологические исследования в патологии. В отличие от всех известных маркеров воспаления, метод определения ПКТ более чувствителен и высокоспецифичен для тяжелой бактериальной инфекции. К достоинству теста относится его пригодность для экстренных клинических ситуаций (у постели больного), при мониторировании больных в палатах интенсивной терапии и в качестве прогностического маркера при прогрессировании инфекционного процесса. Тест отличается высокой точностью измерения в диапазоне низких значений от 0,1 до 5 нг/мл, что особенно важно при очаговых инфекциях без признаков бактериемии. Несмотря на то, что точная функция ПКТ в воспалительной реакции и цитокиновом каскаде остается неизвестной, его использование в клинике уже сейчас оценивается чрезвычайно высоко. Отмечается стабильность этого белка, его устойчивость при комнатной температуре и к замораживанию, постоянство присутствия в плазме в течение 24ч, простота его определения. Отмечается быстрота выполнения теста, что важно в условиях экстренной медицинской помощи. В последнее время тест ПКТ все шире входит в клиническую практику, имея очевидные преимущества перед обычно применяемыми тестами.