Курсовая работа по анемии в12

Â12-ÄÅÔÈÖÈÒÍÀß ÀÍÅÌÈß

Â12- äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ìåãàëîáëàñòíûõ àíåìèé.

Ìåãàëîáëàñòíûå àíåìèè – ãðóïïû çàáîëåâàíèé, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ îñëàáëåíèåì ñèíòåçà ÄÍÊ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàðóøàåòñÿ äåëåíèå âñåõ áûñòðîïðîëèôåðèðóþùèõ êëåòîê (ãåìîïîýòè÷åñêèõ êëåòîê, êëåòîê êîæè, êëåòîê ÆÊÒ, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê). Êðîâåòâîðíûå êëåòêè îòíîñÿòñÿ ê íàèáîëåå áûñòðî ðàçìíîæàþùèìñÿ ýëåìåíòàì, ïîýòîìó àíåìèÿ, à òàêæå íåðåäêî íåéòðîïåíèÿ è òðîìáîöèòîïåíèÿ âûõîäÿò íà ïåðâûé ïëàí â êëèíèêå. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà èëè ôîëèåâîé êèñëîòû.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç

Ðîëü öèàíêîáàëàìèíà è ôîëèåâîé êèñëîòû â ðàçâèòèè ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè ñâÿçàíà ñ èõ ó÷àñòèåì â øèðîêîì ñïåêòðå îáìåííûõ ïðîöåññîâ è îáìåííûõ ðåàêöèé â îðãàíèçìå. Ôîëèåâàÿ êèñëîòà â ôîðìå 5,10 – ìåòèëåíòåòðàãèäðîôîëàòà ó÷àñòâóåò â ìåòèëèðîâàíèè äåçîêñèóðèäèíà, íåîáõîäèìîãî äëÿ ñèíòåçà òèìèäèíà, ïðè ýòîì îáðàçóåòñÿ 5-ìåòèëòåòðàãèäðîôîëàò.

Öèàíîêîáàëàìèí ÿâëÿåòñÿ êîôàêòîðîì ìåòèëòðàñôåðàçíîé êàòàëèòè÷åñêîé ðåàêöèè, îñóùåñòâëÿþùåé ðåñèíòåç ìåòèîíèíà è îäíîâðåìåííî ðåãåíåðàöèþ 5-ìåòèëòåòðàãèäðîôîëàòà â òåòðàãèäðîôîëàò è 5,10 ìåòèëåíòåòðàãèäðîôîëàò.

Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôîëàòîâ è (èëè) öèàíêîáàëàìèíà íàðóøàåòñÿ ïðîöåññ âêëþ÷åíèÿ óðèäèíà â ÄÍÊ ðàçâèâàþùèõñÿ ãåìîïîýòè÷åêèõ êëåòîê è îáðàçîâàíèÿ òèìèäèíà, ÷òî îáóñëàâëèâàåò ôðàãìåíòàöèþ ÄÍÊ (áëîêèðîâàíèå åå ñèíòåçà è íàðóøåíèå êëåòî÷íîãî äåëåíèÿ). Ïðè ýòîì âîçíèêàåò ìåãàëîáëàñòîç , ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå áîëüøèõ ôîðì ëåéêîöèòîâ è òðîìáîöèòîâ, èõ ðàííåå âíóòðèêîñòíîìîçãîâîå ðàçðóøåíèå è óêîðî÷åíèå æèçíè öèðêóëèðóþùèõ êëåòîê êðîâè.  ðåçóëüòàòå ãåìîïîýç îêàçûâàåòñÿ íåýôôåêòèâíûì, ðàçâèâàåòñÿ àíåìèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ òðîìáîöèòîïåíèåé è ëåéêîïåíèåé.

Êðîìå òîãî, öèàíêîáàëàìèí ÿâëÿåòñÿ êîôåðìåíòîì â ðåàêöèè ïðåâðàùåíèÿ ìåòèëìàëîíèë-ÊîÀ â ñóêöèíèë-ÊîÀ. Ýòà ðåàêöèÿ íåîáõîäèìà äëÿ ìåòàáîëèçìà ìèåëèíà â íåðâíîé ñèñòåìå, â ñâÿçè ñ ÷åì ïðè äåôèöèòå öèàíêîáàëàìèíà íàðÿäó ñ ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèåé îòìå÷àåòñÿ ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû, â òî âðåìÿ êàê ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ôîëàòîâ íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè.

Öèàíêîáàëàìèí ñîäåðæèòñÿ â ïèùåâûõ ïðîäóêòàõ æèâîòíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ – ïå÷åíè, ïî÷êàõ, ÿéöàõ, ìîëîêå. Çàïàñû åãî â îðãàíèçìå âçðîñëîãî ÷åëîâåêà (ãëàâíûì îáðàçîì â ïå÷åíè) âåëèêè – îêîëî 5 ìã, è åñëè ó÷åñòü, ÷òî ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ âèòàìèíà ñîñòàâëÿåò 5 ìêã, òî ïîëíîå èñòîùåíèå çàïàñîâ ïðè îòñóòñòâèè ïîñòóïëåíèÿ (íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ, ïðè âåãåòàðèàíñêîé äèåòå) íàñòóïàåò òîëüêî ÷åðåç 1000 äíåé. Öèàíêîáàëàìèí â æåëóäêå ñâÿçûâàåòñÿ (íà ôîíå êèñëîé ðåàêöèè ñðåäû) ñ âíóòðåííèì ôàêòîðîì – ãëèêîïðîòåèíîì, ïðîäóöèðóåìûì ïàðèåòàëüíûìè êëåòêàìè æåëóäêà, èëè äðóãèìè ñâÿçûâàþùèìè áåëêàìè – R-ôàêòîðàìè, ïðèñóñòâóþùèìè â ñëþíå è æåëóäî÷íîì ñîêå. Ýòè êîìïëåêñû ïðåäîõðàíÿþò öèàíêîáàëàìèí îò ðàçðóøåíèÿ ïðè òðàíñïîðòå ïî ÆÊÒ.  òîíêîé êèøêå ïðè ùåëî÷íîì çíà÷åíèè ðÍ ïîä âëèÿíèåì ïðîòåèíàç ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà öèàíêîáàëàìèí îòùåïëÿåòñÿ îò R-ïðîòåèíîâ è ñîåäèíÿåòñÿ ñ âíóòðåííèì ôàêòîðîì.  ïîäâçäîøíîé êèøêå êîìïëåêñ âíóòðåííåãî ôàêòîðà ñ öèàíêîáàëàìèíîì ñâÿçûâàåòñÿ ñî ñïåöèôè÷åñêèìè ðåöåïòîðàìè íà ïîâåðõíîñòè ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê, îñâîáîæäåíèå öèàíêîáàëàìèíà èç êëåòîê êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ è òðàíñïîðò ê òêàíÿì ïðîèñõîäèò ñ ïîìîùüþ îñîáûõ áåëêîâ ïëàçìû êðîâè – òðàíñêîáàëàìèíîâ 1,2,3, ïðè÷åì òðàíñïîðò öèàíêîáàëàìèíà ê ãåìîïîýòè÷åñêèì êëåòêàì îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî òðàíñêîáàëàìèíîì 2.

Ôîëèåâàÿ êèñëîòà ñîäåðæèòñÿ â çåëåíûõ ëèñòüÿõ ðàñòåíèé, ôðóêòàõ, ïå÷åíè, ïî÷êàõ. Çàïàñû ôîëàòîâ ñîñòàâëÿþò 5-10 ìã, ìèíèìàëüíàÿ ïîòðåáíîñòü – 50 ìêã â äåíü. Ìåãàëîáëàñòíàÿ àíåìèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ïîñòóïëåíèÿ ôîëàòîâ ñ ïèùåé.

Ðàçëè÷íûå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû ìîãóò âûçûâàòü äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà èëè ôîëèåâîé êèñëîòû (ðåæå êîìáèíèðîâàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü îáîèõ) è ðàçâèòèå ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè.

Äåôèöèò öèàíêîáàëàìèíà ìîãóò îáóñëîâèòü ñëåäóþùèå ïðè÷èíû:

íèçêîå ñîäåðæàíèå â ðàöèîíå

âåãåòàðèàíñòâî

íèçêàÿ àáñîðáöèÿ

äåôèöèò âíóòðåííåãî ôàêòîðà

ïåðíèöèîçíàÿ àíåìèÿ

ãàñòðýêòîìèÿ

ïîâåðæäåíèå ýïèòåëèÿ æåëóäêà õèìè÷åñêèìè âåùåñòâà

èíôèëüòðàòèâíûå èçìåíåíèÿ æåëóäêà (ëèìôîìà èëè êàðöèíîìà)

áîëåçíü Êðîíà

öåëèàêèÿ

ðåçåêöèÿ ïîäâçäîøíîé êèøêè

àòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû â æåëóäêå è êèøêå

ïîâûøåííàÿ óòèëèçàöèÿ âèòàìèíà Â12 áàêòåðèÿìè ïðè èõ èçáûòî÷íîì ðîñòå

ñîñòîÿíèå ïîñëå íàëîæåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî àíàñòîìîçà

äèâåðòèêóëû òîùåé êèøêè

êèøå÷íûé ñòàç èëè îáñòðóêöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ñòðèêòóðàìè

ãëèñòíàÿ èíâàçèÿ

ëåíòåö øèðîêèé (Diphyllobotrium latum)

ïàòîëîãèÿ àáñîðáèðóþùåãî ó÷àñòêà

òóáåðêóëåç ïîäâçäîøíîé êèøêè

ëèìôîìà òîíêîé êèøêè

ñïðó

ðåãèîíàðíûé ýíòåðèò

äðóãèå ïðè÷èíû

âðîæäåííîå îòñóòñòâèå òðàíñêîáàëàìèíà 2 (ðåäêî)

çëîóïîòðåáëåíèå çàêèñüþ àçîòà (èíàêòèâèðóåò âèòàìèí Â12 îêèñëÿÿ êîáàëüò).

íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ, îáóñëîâëåííîå ïðèìåíåíèåì íåîìèöèíà, êîëõèöèíà

Ïðè÷èíàìè äåôèöèòà ôîëàòîâ ìîãóò áûòü:

Íåäîñòàòî÷íîå ïîñòóïëåíèå

ñêóäíûé ðàöèîí

àëêîãîëèçì

íåðâíî-ïñèõè÷åñêàÿ àíîðåêñèÿ

ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå

íåñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå ó ïîæèëûõ

Íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ

ìàëüàáñîðáöèÿ

èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà

öåëèàêèÿ è ñïðó

áîëåçíü Êðîíà

ðåãèîíàðíûé èëåèò

ëèìôîìà êèøå÷íèêà

óìåíüøåíèå ðåàáñîðáèðóþùåé ïîâåðõíîñòè ïîñëå ðåçåêöèè òîùåé êèøêè

ïðèåì àíòèêîíâóëüñàíòîâ

Óâåëè÷åíèå ïîòðåáíîñòè

áåðåìåííîñòü

ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ

ýêñôîëèàòèâíûé äåðìàòèò è ïñîðèàç

Íàðóøåíèå óòèëèçàöèè

àëêîãîëèçì

àíòàãîíèñòû ôîëàòîâ: òðèìåòîïðèì è ìåòîòðåêñàò

âðîæäåííûå íàðóøåíèÿ ìåòàáîëèçìà ôîëàòîâ

Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ìåãàëîáëàñòíîé àíåìèè ÿâëÿåòñÿ ïåðíèöèîçíàÿ (Â12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ) àíåìèÿ. ×àùå ýòîé àíåìèåé áîëåþò ëèöà ñòàðøå 40-50 ëåò.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà: àíåìèÿ ðàçâèâàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ìåäëåííî è ìîæåò áûòü ìàëîñèìïòîìíîé. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè àíåìèè íåñïåöèôè÷íû: ñëàáîñòü, áûñòðàÿ óòîìëÿåìîñòü, îäûøêà, ãîëîâîêðóæåíèå, ñåðäöåáèåíèå. Áîëüíûå áëåäíû, ñóáèêòåðè÷íû. Åñòü ïðèçíàêè ãëîññèòà – ñ ó÷àñòêàìè âîñïàëåíèÿ è àòðîôèè ñîñî÷êîâ, ëàêèðîâàííûé ÿçûê, ìîæåò áûòü óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ïå÷åíè. Æåëóäî÷íàÿ ñåêðåöèÿ ðåçêî ñíèæåíèÿ. Ïðè ôèáðîãàñòðîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ àòðîôèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà, êîòîðàÿ ïîäòâåðæäàåòñÿ è ãèñòîëîãè÷åñêè. Íàáëþäàþòñÿ è ñèìïòîìû ïîðàæåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç), êîòîðûå íå âñåãäà êîððåëèðóþò ñ âûðæåííîñòüþ àíåìèè.  îñíîâíå íåâðîëîãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ëåæèò äåìèåëèíèçàöèÿ íåðâíûõ âîëîêîí. Îòìå÷àåòñÿ äèñòàëüíûå ïàðåñòåçèè, ïåðèôåðè÷åñêàÿ ïîëèíåâðîïàòèÿ, ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîâûøåíèå ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ. Òàêèì îáðàçîì äëÿ Â12-äåôèöèòíîé àíåìèè õàðàêòåðíà òðèàäà:

ïîðàæåíèå êðîâè

ïîðàæåíèå ÆÊÒ

ïîðàæåíèå íåðâíîé ñèñòåìû

Äèàãíîñòèêà:

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ

ñíèæåíèå ãåìîãëîáèíà

ïîâûøåíèå öâåòíîãî ïîêàçàòåëÿ (âûøå 1.05)

ìàêðîöèòîç (îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ìàêðîöèòàðíûõ àíåìèé)

áàçîôèëüíàÿ ïóíêòàöèÿ ýðèòðîöèòîâ, íàëè÷èå â íèõ òåëåö Æîëë è êîëåö Êåáîòà

ïîÿâëåíèå îðòîõðîìíûõ ìåãàëîáëàñòîâ

ñíèæåíèå ðåòèêóëîöèòîâ

ëåéêîïåíèÿ

òðîìáîöèòîïåíèÿ

ñíèæåíèå ìîíîöèòîâ

àíýîçèíôèëèÿ

 îêðàøåííûõ ìàçêàõ – òèïè÷íàÿ êàðòèíà: íàðÿäó ñ õàðàêòåðíûìè îâàëüíûìè ìàêðîöèòàìè âñòðå÷àþòñÿ ýðèòðîöèòû íîðìàëüíîãî ðàçìåðà, ìèêðîöèòû è øèçîöèòû – ïîéêèëî- è àíèçîöèòîç.

Óðîâåíü áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå ïîâûøåí çà ñ÷åò íåïðÿìîé ôðàêöèè

Îáÿçàòåëüíà ïóíêöèÿ êîñòíîãî ìîçãà òàê êàê òàêàÿ êàðòèíà íà ïåðèôåðèè ìîæåò áûòü ïðè ëåéêîçå, ãåìîëèòè÷åñêîé àíåìèè, àïëàñòè÷åñêèõ è ãèïîïëàñòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (îäíàêî, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ãèïåðõðîìèÿ õàðàêòåðíà èìåííî äëÿ Â12-äåôèöèòíîé àíåìèè). Êîñòíûé ìîçã êëåòî÷íûé, ÷èñëî ÿäðîñîäåðæàùèõ ýðèòðîèäíûõ ýëåìåíòîâ óâåëè÷åíî â 2-3 ðàçà ïðîòèâ íîðìû, îäíàêî ýðèòðîïîýç íåýôôåêòèâíûé, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóåò ñíèæåíèå ÷èñëà ðåòèêóëîöèòîâ è ýðèòðîöèòîâ íà ïåðèôåðèè è óêîðî÷åíèå èõ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè (â íîðìå ýðèòðîöèò æèâåò 120-140 äíåé). Íàõîäÿò òèïè÷íûå ìåãàëîáëàñòû – ãëàâíûé êðèòåðèé ïîñòàíîâêè äèàãíîçà Â12-äåôèöèòíàÿ àíåìèÿ. Ýòî êëåòêè ñ “ÿäåðíî-öèòîïëàçìàòè÷åñêîé äèññîöèàöèåé” (ïðè çðåëîé ãåìîãëîáèíèçèðîâàííîé öèòîïëàçìå íåæíîå, ñåò÷àòîãî ñòðîåíèÿ ÿäðî ñ íóêëåîëàìè); òàêæå îáíàðóæèâàþòñÿ êëåòêè ãðàíóëîöèòàðíîãî ðÿäà áîëüøîãî ðàçìåðà è ãèãàíòñêèå ìåãàêàðèîöèòû.

Ëå÷åíèå.

äèåòà: îãðàíè÷èòü æèðû, òàê êàê îíè ÿâëÿþòñÿ òîðìîçîì äëÿ êðîâåòâîðåíèÿ â êîñòíîì ìîçãå. Ïîâûñèòü ñîäåðæàíèå áåëêîâ â ïèùå, à òàêæå âèòàìèíîâ è ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ

âèòàìèí Â12 â âèäå öèàíêîáàëàìèíà è îêñèêîáàëàìèíà. Ýòè ïðåïàðàòû îòëè÷àþòñÿ ïî óñâîÿåìîñòè. Öèàíêîáàëàìèí óñâàèâàåòñÿ áûñòðî. Îêñèêîáàëàìèí – áîëåå ìåäëåííî.

Ïðèíöèïû òåðàïèè:

íàñûòèòü îðãàíèçì âèòàìèíîì

ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ

ïðåäóïðåæäåíèå âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ àíåìèè

×àùå ïîëüçóþòñÿ öèàíêîáàëàìèíîì â äîçàõ 200-300 ìèêðîãðàìì (ãàìì). Äàííàÿ äîçà ïðèìåíÿåòñÿ åñëè íåò îñëîæíåíèé (ôóíèêóëÿðíûé ìèåëîç, êîìà). Ñåé÷àñ ïðèìåíÿþò 500 ìèêðîãðàìì åæåäíåâíî. Ââîäÿò 1-2 ðàçà â äåíü. Ïðè íàëè÷èè îñëîæíåíèé 1000 ìèêðîãðàìì. ×åðåç 10 äíåé äîçà óìåíüøàåòñÿ. Èíúåêöèè ïðîäîëæàþòñÿ 10 äíåé. Çàòåì, â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ åæåíåäåëüíî ââîäÿò 300 ìèêðîãðàìì. Ïîñëå ýòîãî, â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ äåëàåòñÿ 1 èíúåêöèÿ â 2 íåäåëè.

Åñëè ïðè÷èíîé àíåìèè ÿâèëîñü íàðóøåíèå âûðàáîòêè âíóòðåííåãî ôàêòîðà, òî íàçíà÷àþò ãëþêîêîðòèêîèäû.

Åñëè ïðè÷èíîé àíåìèè ÿâèëàñü ãëèñòíàÿ èíâàçèÿ, òî äàþò ôåíàñàë.

Äî ïîñòàíîâêè äèàãíîçà (ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü, ñòåðíàëüíàÿ ïóíêöèÿ) íåëüçÿ ââîäèòü âèòàìèí Â12, òàê êàê ñðàçó îòðåàãèðóåò ïåðèôåðè÷åñêàÿ êðîâü è êîñòíûé ìîçã è äèàãíîñòèêà áóäåò òðóäíà.

Êðèòåðèè îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè:

ðåçêèé ðåòèêóëîöèòîç ÷åðåç 5-6 èíúåêöèé, åñëè åãî íåò òî èìååòñÿ îøèáêà äèàãíîñòèêè

ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ïîêàçàòåëåé êðîâè ïðîèñõîäèò ÷åðåç 1.5 – 2 ìåñÿöà, à ëèêâèäàöèÿ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â òå÷åíèå ïîëóãîäà

Äèàãíîç ôîëèåâîäåôèöèòíîé àíåìèè ïîäòâåðæäàåòñÿ îïðåäåëåíèåì ñîäåðæàíèÿ ôîëèåâîé êèñëîòû â ñûâîðîòêå êðîâè è ýðèòðîöèòàõ ïðè èñïîëüçîâàíèè ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Ëå÷åíèå îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðåïàðàòàìè ôîëèåâîé êèñëîòû â äîçå 5-10 ìã/ñóò. Ïðîôèëàêòèêà ôîëèåâîäåôèöèòíîé àíåìèè äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ó áåðåìåííûõ æåíùèí, èìåþùèõ ðèñê ðàçâèòèÿ ýòîãî äåôèöèòà â äîçå íå áîëåå 5 ìã â ñóòêè.