Л б филатов анемии

стированных к недиагностированным случаям целиакии в Ев-

ропе колеблется от 1:5 до 1:1310. Еженедельное выявление случаев целиакии в течение года в г. Санкт – Петербурге – от 2 до 5 человек11. Частота выявления целиакии в результате скрининга, проведённого в группе из 28 тысяч человек в странах Европы, – 1 больной на 184 человека12.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА:

– повышенное потребление железа: беременные, кормящие жен-

щины, подростки (быстрый рост);

– приём лекарств: аспирин, другие НПВП (например, ибупрофен), кортикостероиды;

–особенности питания: вегетарианство, диеты;

–интенсивная физическая нагрузка: бег, плавание на длинную

дистанцию.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА:

IЭТАП (прелатентный) – расходуется резервный фонд железа:

–концентрация железа в сыворотке в норме;

–снижение концентрации ферритина в сыворотке.

IIЭТАП (латентный) – клинический дефицит железа:

–снижается тканевое и транспортное железо:

•снижение концентрации железа в сыворотке;

•повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС);

–появляются симптомы тканевого дефицита железа.

III ЭТАП – железодефицитная анемия.

1.2.КЛИНИКА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА/ ЖДА

I.Анемический синдром:

–слабость, утомляемость;

–одышка, сердцебиение при нагрузке;

–головокружение, потемнение в глазах при быстром вставании и в душном помещении;

–пульсация в висках, шее;

–головная боль;

–возможно ослабление внимания, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности;

–утяжеляется течение ишемической болезни сердца;

–бледность кожи и слизистых;

–систолический шум при аускультации сердца;

–“шум волчка” на ярёмной вене.

II.Сидеропенический синдром:

–извращение вкуса, обоняния;

–кожа: сухость, трещины на кончиках пальцев, подошвах;

–рот: трещины в углах рта;

–язык: может быть покраснение кончика языка, трещины;

–волосы: тусклые, секутся, возможно – выпадение;

–ногти: слоятся, поперечная исчерченность, волнистость после

маникюра, койлонихии;

–зубы: темнеет эмаль, развивается кариес, крошатся;

–ЖКТ: дисфагия;

–мышцы: мышечная слабость, неспособность удерживать мочу

при смехе, кашле;

–субфебрилитет (иногда);

–отёки ног;

–голубые склеры.

Участи больных с железодефицитной анемией описывается связь с синдромом “беспокойных ног” (Restless Legs Syndrome), который характеризуется потребностью двигать ногами из-за воз-

никающего в них ощущения дискомфорта, в основном в вечернее и ночное время13.

Результаты лабораторных исследований:

•гипохромия эритроцитов (цветовой показатель< 0,8 или снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH) < 24 пг);

•микроцитоз: снижение среднего объёма эритроцита (MCV) < 85 фл – фемтолитр (10-15 литра);

•увеличение показателя распределения эритроцитов по объёму

(RDW) >16%;

•лейкопения до 3,0х109 л (иногда);

•тромбоцитоз (у больных с существенной кровопотерей);

•тромбоцитопения (чаще возникает у детей и подростков, но может встречаться и у взрослых);

•ретикулоциты (количество чаще нормальное, может быть повышенным после кровотечения/ в начале терапии препаратами железа);

•снижение концентрации железа в сыворотке;

•увеличение ОЖСС;

•снижение концентрации ферритина в сыворотке;

•повышение растворимых трансферриновых рецепторов (РТР),

имеет значение для диагностики дефицита железа при беременности и дифференциальной диагностики с анемией при хронических болезнях (тест мало доступен в нашей стране);

•увеличение концентрации цинк-протопорфирина эритроцитов

(тест мало доступен в нашей стране);

•снижение количества сидеробластов в костном мозге < 15%.

ЖДА – ГИПОХРОМНАЯ МИКРОЦИТНАЯ АНЕМИЯ, характеризующаяся:

•снижением концентрации железа в сыворотке,

•увеличением ОЖСС,

•снижением концентрации ферритина в сыворотке.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ Критерии анемии при беременности ВОЗ:

–анемия: Hb < 110 г/л;

–тяжёлая анемия: Hb < 70 г/л;

–очень тяжёлая анемия (неотложное состояние с риском

развития застойной сердечной недостаточности): Hb < 40 г/л.

Критерии анемии при беременности Американских центров

по профилактике и лечению болезней (The American Centers for Disease Control and Prevention, 1998 г.):

•первый триместр: Hb < 110 г/л, гематокрит <33%,

•второй триместр: Hb < 105 г/л, гематокрит <32%,

•третий триместр: Hb < 110 г/л, гематокрит <33%.

Важно выявить наличие анемии и оценить запасы железа в организме в первом триместре, так как во втором и третьем тримест-

ре концентрация ферритина не достоверна – остаётся нормальной даже при наличии признаков дефицита железа в костном мозге. Тесты для определения сывороточного железа и ОЖСС также имеют низкую чувствительность при беременности. Для диагностики может быть полезным определение растворимых трансферриновых рецепторов или концентрации цинк-протопорфирина эритроцитов, но эти тесты пока мало доступны в нашей стране.

Частота ЖДА в период беременности: в России – 38,9%14; в

развитых странах – 23%15.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

I.Потенциальные последствия дефицита железа

ввозрастной группе от 12 до 19 лет 16:

•снижение выносливости, устойчивости к физическим нагрузкам;

•ухудшение работоспособности;

•нарушение температурной регуляции;

•ослабление иммунитета;

•повышенный риск инфекций;

•проблемы роста и развития;

•ослабление когнитивных функций и памяти;

•ухудшение успеваемости в школе;

•увеличенная абсорбция свинца и кадмия;

•возрастает риск развития осложнений при беременности, включая преждевременные роды, замедленный рост плода.

II. Возможные последствия дефицита железа при беременности, во время и после родов17

•хроническая плацентарная недостаточность, связанные с ней хроническая гипоксия и синдром задержки внутриутробного развития плода (18–24%);

•угроза невынашивания и преждевременных родов (11–42%);

•гестоз (40–50%);

•нарушение сократительной активности матки (10–15%);

•несвоевременное излитие околоплодных вод (8–10%);

•гипотонические кровотечения (7–8%);

•возрастает риск гнойно–воспалительных осложнений (эндомет-

рит – 12%, мастит – 2%);

•гипогалактия (38%).

1.3. ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА/ЖДА

ПЕРВЫЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ:

выявление факторов риска, симптомов, причин дефицита железа/ЖДА.

I.ТЩАТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС ПАЦИЕНТА Вопросы, которые следует задать пациенту:

А. Определение давности дефицита железа/ЖДА (дефи-

цит железа/ЖДА в раннем детстве, школе, подростковом периоде, во время беременности).

1.Была ли анемия раньше? Проводилось ли лечение препаратами железа?

2.Был ли эффект от терапии? (Если нет – следует удостовериться в наличии дефицита железа, исключить талассемию).

3.Ели ли Вы в детстве/ во время беременности землю, глину, песок, уголь, мел?

4.Было ли в детстве ночное недержание мочи (у девочки)?

В. Выявление факторов риска/причин развития дефицита железа/ЖДА:

1.Есть ли анемия у Вашей матери? Если есть, то какая?

2.Каким по счёту ребёнком у своей матери Вы родились? Если не первым, то какая разница в возрасте между Вами и старшими братьями/ сёстрами?

3.Сколько дней продолжаются месячные? Их интенсивность? Интервал между ними?

4.Сколько было родов? Какой между ними интервал?

5.Есть ли кровоточивость дёсен при откусывании пищи, чистке зубов? Как часто? Сколько лет?

6.Бывают ли носовые кровотечения? Как часто? Сколько лет?

7.Была ли когда-нибудь рвота “кофейной гущей”, мелена?

8.Замечали ли кровь в кале?

9.Бывает ли кровавая или чёрная моча?

10.Не было ли кровохарканья?

11.Не являетесь ли Вы донором?

12.Принимали ли Вы аспирин или другие нестероидные противовоспалительные препараты?

13.Соблюдаете ли Вы какую-либо диету?

14.Не проводилась ли Вам гастрэктомия? Резекция желудка?

С. Выявление симптомов дефицита железа/ЖДА:

1.Существует ли у Вас потребность есть мел, крупы, сырые макароны, тесто, золу, пепел (от жжёной бумаги, сигарет), резину?

2.Нравятся ли Вам необычные запахи (например, бензина, ацетона, краски, выхлопных газов, извести, хлорки, сырости)?

3.Возникают ли у Вас трещины в углах рта?

4.Есть ли потребность запивать сухую пищу?

5.Не слоятся и не ломаются ли Ваши ногти?

6.Выпадают ли у Вас волосы?

7.Зубы не ломаются и не крошатся?

8.Удерживаете мочу при смехе и кашле?

II.АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПРОСА (уточнение причины дефицита железа/ЖДА):

1.Наличие 3 и более старших братьев/сестёр и/или разница в

возрасте со старшим братом/ сестрой менее 3 лет.

2.Установление источника кровопотери (ответы на вопросы

II.1–9):

2.1.обильные, частые месячные (> 4–5 дней (> 60 мл крови) или интервал < 26 дней);

2.2.роды: 4 и более родов/ интервал между родами < 3 лет;

2.3.кровоточивость носа (необходимо учитывать продолжительность);

2.4.кровоточивость дёсен;

2.5.рвота “кофейной гущей”, мелена;

2.6.геморрой, кровь в кале;

2.7.моча красного или чёрного цвета;

2.8.кровохаркание;

2.9.донорство (продолжительность и частота сдачи крови);

2.10.гемодиализ.

3.Приём противовоспалительных препаратов.

4.Дефицит железа в пище (диета, вегетарианство).

5.Гастрэктомия, резекция желудка.

III.ВЫЯВЛЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА. Лабораторные тесты диагностики дефицита железа/ЖДА:

1.концентрация железа в сыворотке,

2.ОЖСС,

3.концентрация ферритина в сыворотке,

4.растворимые трансферриновые рецепторы в сыворотке.

ДИАГНОЗ ЖДА устанавливается при наличии у больного анемии с клиническими и/или лабораторными признаками дефицита железа.

Если при расспросе не выявлена причина дефицита желе-

за/ЖДА, необходим переход ко второму этапу диагностики, цель которого (поиск и уточнение причины) обусловлена вторичностью дефицита железа/ЖДА.

ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ:

поиск/подтверждение причины дефицита железа/ЖДА

I. СКРИНИНГ ГЛЮТЕНОВОЙ БОЛЕЗНИ – все пациенты с

ЖДА (уровень доказательности В – см. приложение 4)18.

При выявлении эндомизиальных антител или при невозможности исследования диагноз подтверждается биопсией тонкого кишечника при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

II.ИССЛЕДОВАНИЕ ЖКТ:

1.Мужчины любого возраста и женщины в менопаузе – ис-

следование проводить обязательно19:

• ФКС или ирригоскопия (уровень доказательности А)20. Примечание:ФКС имеет преимущество в обнаружении ангиодисплазии и позволяет сделать биопсию в любом месте, ирригоскопия является приемлемым альтернативным методом исследования (уровень доказательности В)21.

•ФГДС (уровень доказательности А)22.

2.Женщины до менопаузы:

•ФГДС (при наличии соответствующей симптоматики).

• ФКС (при наличии симптомов, семейном анамнезе (два близких родственника с диагнозом карцинома толстого кишечника или один родственник, заболевший до 45

лет)) (уровень доказательности В)23.

Примечание: при выявлении патологии (за исключением карциномы и глютеновой болезни) посредством ФГДС необходимо делать ФКС, так как нередко имеется сочетанная патология верхних и нижних отделов ЖКТ.

3. Пациентам с персистенцией ЖДА при терапии препаратами железа и коррекции возможных причин дефицита железа (меноррагии, донорство, диета) рекомендуется проводить ФГДС + ФКС.

4.Осмотр проктолога необходим всем больным, но в большинстве случаев он может быть отсрочен до ФКС.

5.Отмена НПВП с последующим мониторингом уровня гемоглобина. Эта мера не всегда быстро приводит к купированию проявлений хронического воспаления тонкого кишечника. Если отмена невозможна, целесообразен перевод на ингибиторы циклоок- сигеназы-2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб), это уменьшит побочный эффект. Однако, их использование не устраняет полностью развитие энтеропатии.

6.Рентгенологическое исследование тонкого кишечника используется редко, исключение составляет подозрение на болезнь Крона.

7.Если пациент был в Средней Азии, странах Закавказья или в тропических странах, необходим анализ кала на яйца гельминтов для исключения инвазии Ancylostoma duodenale.

8.Колонизация Helicobacter pylori может нарушать всасывание железа и приводить к ЖДА. Если при ФГДС и ФКС патологии не выявлено, может быть решён вопрос об эрадикации H. pylori (уровень доказательности С)24.

9.При негативных результатах ФГДС и ФКС для исследования тонкого кишечника применяется капсульная эндоскопия.

10.В случае развития зависимой от переливания крови ЖДА необходимы следующие исследования:

•мезентериальная ангиография для обнаружения сосудистых изменений,

• диагностическая лапаротомия с внутриоперационной эндоскопией.

Примечание: исследование кала на скрытую кровь не имеет значимости при диагностике ЖДА из-за низкой чувствительности и специфичности.

III.ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК:

1. Общий анализ мочи рекомендован для всех пациентов с

ЖДА, так как 1% больных имеет опухоль мочевыводящих путей,

2.Если в моче обнаружена микрогематурия – УЗИ почек, при необходимости проводится внутривенная урография и/или компьютерная томография.

3.Анализ мочи на гемосидерин.

IV. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЁГКИХ:

1.Анализ мокроты на гемосидерин (при отсутствии мокроты – исследование промывных вод бронхов на гемосидерин) необходим при наличии лёгочной симптоматики в сочетании с дефицитом железа, либо в случае неясного источника кровопотери при дефиците железа;

2.В особо трудных случаях – биопсия лёгкого с целью выявления идиопатического лёгочного гемосидероза.

1.4. ЛЕЧЕНИЕ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА/ ЖДА

Принцип 1: Невозможно вылечить ЖДА продуктами питания!25

Принцип 2: Необходимо лечить причину ЖДА.

I. Уменьшение кровопотери при месячных, возможные при-

чины которой:

•патология свёртывающей системы крови (тромбоцитопатия, болезнь Виллебранда), этот вид кровопотери может быть единственным её симптомом, для диагностики необходима гемостазиограмма и консультация гематолога;

•гинекологическая патология (эндометриоз, вагинит, диспла-

зия эндометрия, опухоли и др.).

II. Коррекция диеты.

Рекомендации ВОЗ по питанию (2001 год):

•отложить употребление чая, кофе, какао на 1–2 часа после еды;

•включать в питание соки, клубни, капусту, морковь, цветную капусту;

•молочные продукты употреблять между приёмами пищи;

•пищу, содержащую ингибиторы абсорбции железа, целесообразно сочетать с продуктами с низким содержанием железа (хлеб, кукурузные хлопья с чаем или молочными продукта-

ми).

Улучшают всасываемость негемового железа:

•гемовое железо;

•аскорбиновая кислота (фрукты, соки, картофель, овощи);

•ферментация (брожение как процесс приготовления) пищи, проращивание зерна снижают количество фитатов, увеличивают биодоступность железа;

•тепловая обработка (варка, тушение, жарение) существенно

увеличивает высвобождение негемового железа из овощей.

Ингибиторы абсорбции негемового железа:

•фитаты (в злаковых отрубях, крупах, бобовых, орехах, семечках);

•пища с высоким содержанием инозитола (арахисовое масло, цельные зерна, молоко, дрожжи, мускусная дыня, цитрусовые);

•фенолические соединения связывающие железо (в чае, кофе, какао, в некоторых приправах (орегано), красном вине, ягодах, яблоках);

•кальций в больших количествах (молоко более 1 л в день, молочные продукты).

•газированные напитки.

Хорошо подобранная вегетарианская диета обеспечивает организм железом в достаточном количестве!

III.Отмена аспирина, НПВП, если это возможно.

IV. Оперативное лечение опухолей, полипов ЖКТ, геморроя.

IV. Дегельминтизация.

V. Эрадикация антибиотиками Н. pylori.