Лечащий врач железодефицитная анемия у детей

Железодефицитные анемии (ЖДА) — это очень часто встречающееся заболевание, для которого характерно снижение содержания гемоглобина в эритроцитах вследствие дефицита железа в организме, что и проявляется гипохромией и тенденцией к микроцитозу [1, 2, 5, 6].

По данным ВОЗ, до 20% населения Земли страдают ЖДА, однако наиболее остро эта проблема стоит в акушерстве и педиатрии. Именно во время беременности и в раннем детстве наиболее часто возникают ситуации, приводящие к дефициту железа в организме. Это увеличение потребности в микроэлементе и снижение его депонирования, высокие темпы роста организма плода и ребенка, а также легко возникающая алиментарная недостаточность.

К развитию ЖДА в раннем детском возрасте могут привести и такие причины, как хронические микрокровопотери из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, при вскармливании смесями, изготовленными на коровьем молоке), снижение абсорбции железа вследствие воспалительных и иных заболеваний ЖКТ.

Однако не все факторы, вызывающие ЖДА, равнозначны. Существенные различия в причинах ее возникновения обусловлены географическими, социальными и социально-бытовыми условиями. Но именно знанием этих факторов определяется необходимый для каждого конкретного региона комплекс профилактических мероприятий. Например, по данным Д. Н. Дегтярева (1999), в Москве в последние годы значительно выросло число случаев ЖДА среди детей и беременных женщин. Причем среди беременных женщин частота ЖДА возросла более существенно, чем среди детей. Наблюдения, проведенные в нашей клинике (Т. В. Казюкова, А. Фаллух, 2001), показали, что среди детей первых 18 месяцев жизни, у которых железодефицитное состояние было диагностировано в 1999-2000 годах, практически не удается выявить характерных для этого состояния причинных факторов, в частности нарушения диететики; незначителен среди них также процент недоношенных и маловесных детей. В то же время у матерей этих детей оказалась достоверно высокой частота развития анемии во время беременности, частота возникновения токсикоза первой половины беременности; курение. Таким образом, очевидно, что возрастание частоты ЖДА среди московских детей в основном обусловлено осложненным течением беременности в сочетании с анемией беременных и вредными привычками матери. Это позволяет сформулировать основные направления профилактики заболевания, сконцентрировав на них усилия врачей и организаторов здравоохранения.

С другой стороны, с профилактическим назначением препаратов железа беременным связан ряд проблем. Во-первых, большинство ферропрепаратов характеризуются значительным числом побочных проявлений, а прием их для достижения нужного эффекта должен быть достаточно длительным. Во-вторых, до настоящего времени не сложилось единого мнения о наиболее оптимальных сроках проведения профилактической ферротерапии. Исследования гемограмм и ферритинового статуса пуповинной крови развивающихся плодов 22-36-недельного гестационного возраста (забор крови проводился методом кордоцентеза), проведенные на нашей кафедре (В. Калманова, 2000) и кафедре акушерства и гинекологии РГМУ (зав. — акад. РАМН, проф. Г. М. Савельева), показали, что уровень гемоглобина, число эритроцитов и, соответственно, потребление железа наиболее интенсивно возрастают у плода в период с 30-й по 36-ю неделю гестации. По-видимому, наиболее оптимальным сроком профилактической ферротерапии должен быть признан период беременности до 30 недель [2].

Естественной профилактикой ЖДА у всех детей первых месяцев жизни является сохранение и поддержка грудного вскармливания, по крайней мере в первые 4-5 месяцев жизни, когда наблюдается наиболее интенсивное потребление депонированного в антенатальном периоде железа. Многочисленные исследования показали, что при вскармливании детей смесями на основе коровьего молока наблюдается хроническая кровопотеря (вследствие диапедезной кровоточивости) со слизистой ЖКТ ребенка [9]. Поэтому особое внимание в профилактике ЖДА уделяется детям группы риска, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании.

К группе риска относят детей, родившихся недоношенными или доношенными, но маловесными (например, при многоплодной беременности или задержке внутриутробного развития). При искусственном вскармливании таких детей следует использовать смеси, обогащенные железом (у доношенных детей — начиная с 3 месяцев, у недоношенных — с 2 месяцев). Кроме того, всем детям группы риска с профилактической целью начиная с двухмесячного возраста следует назначать препараты железа, которые они должны получать до достижения 12-18 месяцев, то есть достаточно длительно (дозы приведены в табл. 1).

Диагностика ЖДА обычно не представляет затруднения [1, 7, 8]. В анализах периферической крови довольно рано, еще на фоне нормальных показателей гемоглобина и числа эритроцитов, появляются признаки анизоцитоза (выявляемые морфологически или регистрируемые по увеличению RDV-показателя ширины распределения эритроцитов свыше 14,5%) за счет микроцитоза (снижение показателя MCV — среднего объема эритроцитов, менее 80 фл). Затем выявляется гипохромия (снижение цветового показателя до уровня менее 0,80 или показателя MCH — среднего содержания гемоглобина — менее 27 пг). В амбулаторной практике чаще используется морфологическая характеристика эритроцитов и определение цветового показателя.

Биохимическим критерием ЖДА является снижение уровня сывороточного ферритина до уровня менее 30 нг/мл. Другие показатели, такие как сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина и др., менее чувствительны, лабильны и поэтому недостаточно информативны. Но даже определение сывороточного ферритина оправданно только в спорных или сложных случаях диагностики ЖДА, когда возникает необходимость дифференциального диагноза.

Выявление ЖДА у ребенка служит основанием к проведению ферротерапии. Как правило, препараты железа назначают внутрь. Длительность курса терапии составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от тяжести анемии.

Для парентерального введения нужно иметь особые показания.

К ним относятся: выраженные побочные проявления при введении железосодержащих препаратов внутрь, нарушение абсорбции этих препаратов в кишечнике.

Таким образом, основной особенностью лекарственной профилактики и терапии ЖДА у детей является их длительность при условии перорального назначения. Этим обусловлены особые требования, предъявляемые к препаратам, применяющимся для ферротерапии: достаточная биодоступность, высокая переносимость, хорошие органолептические свойства, комплайентность и безопасность. Причем необходимо соблюдение каждого из перечисленных выше требований.

Современные препараты железа, используемые для лечения ЖДА, принято делить на препараты, содержащие двухвалентное закисное железо, и препараты трехвалентного железа (табл. 2).

Препараты двухвалентного железа (соли двухвалентного железа) обладают большей биодоступностью, чем препараты солей трехвалентного железа, препараты первого поколения, которые характеризовались крайне низкой биодоступностью и в связи с этим в настоящее время практически не применяются. Следует отметить, что при своем восстановлении в трехвалентное железо в слизистой оболочке ЖКТ двухвалентные соли железа образуют свободные радикалы, обладающие повреждающим эффектом. Именно с этим связаны побочные проявления, наблюдающиеся при ферротерапии солями двухвалентного железа: гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота, диарея) и отравление при их передозировке, которое также проявляется тяжелыми гастроинтестинальными расстройствами вплоть до некротического геморрагического энтероколита и некроза печени.

Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены этого побочного эффекта, т. к. не требуют восстановления и соответственно не вызывают образования свободных радикалов. Они намного лучше переносятся пациентами, практически не сопровождаются гастроинтестинальными расстройствами и более безопасны. При этом по биодоступности они не уступают препаратам солей двухвалентного закисного железа [10].

В основе препаратов трехвалентного железа нового поколения лежит полимальтозный комплекс гидрооксида трехвалентного железа. Это препараты для парентерального введения (венофер и феррум лек) и средства для орального применения (мальтофер и мальтофер фол). У каждого из них имеется своя сфера использования. Феррум лек вводится внутримышечно, венофер — внутривенно, мальтофер применяется у пациентов с ЖДА, в основном у детей, мальтофер фол, обогащенный фолиевой кислотой, предназначен главным образом для беременных женшин и девочек-подростков с ЖДА.

В раннем детском возрасте, когда необходимо длительное, в течение нескольких недель и месяцев, введение лекарственных средств, абсолютное предпочтение отдается специальным детским формам препаратов. Среди препаратов солей железа — актиферрин (капли и сироп). Могут также использоваться такие препараты, как тотема, выпускаемый в виде раствора, и ферронат — суспензия. Необходимо помнить, что тотема является комплексным препаратом, включающим глюконат железа, глюконат марганца и глюконат меди, что может ограничивать его применение у детей раннего возраста. Кроме того, длительный прием препаратов солей железа может сопровождаться окрашиванием зубов и десен.

В целом частота побочных проявлений при использовании, например, капель актиферрина составляет, по данным М. К. Соболевой, около 4%.

Как показывают наши наблюдения, а также ряд проведенных за рубежом исследований [3], использование капель мальтофера у детей первых месяцев жизни практически не вызывает побочных проявлений. Клиническая эффективность препарата высока и приближается к 90%. Восстановление уровня гемоглобина при легкой и среднетяжелой анемии достигается уже к третьей неделе терапии. Однако критерием излечения ЖДА является не столько повышение уровня гемоглобина, сколько ликвидация дефицита железа в организме, ликвидация сидеропении. Поэтому критерием излечения является восстановление нормального уровня ферритина сыворотки. По нашим данным, при использовании мальтофера сывороточный ферритин восстанавливается до нормальных значений к 6–8 неделе терапии.

Литература

1. Анемии у детей: диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей /Под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. М.: МАКСПресс, 2000.
2. Калманова В.П. Показатели эритропоэтической активности и обмена железа при гемолитической болезни плода и новорожденного и внутриутробных трансфузиях эритроцитов: Дис… канд. мед. наук. М., 2000.
3. Казюкова Т. В. Калашникова Г. В., Фаллух А. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитных анемий// Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (2). С. 88-92.
4. Калиничева В. Н. Анемии у детей. М.: Медицина, 1983.
5. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н. Железодефицитные анемии у детей. М., 1999.
6. Block J., Halliday J.et al. Iron Metabolism in Health and Disease. W. B. Saunders company, 1994.
7. De Maeyer E., Adiels-Tegman M. The prevalence of anemia in the world. World Health Stat Q.1985, № 38, p. 302-316.
8. Dallman P. R., Looker A. C., Johnson C. L., et al. Influence of age on laboratory criteria for the diagnosis of iron deficiency in infants and children. In Hallberg L., Asp NG (eds) Iron Nutrition in Health and Disease. Libbey, London, 1996, p. 65-74.
9. Ziegler E. E., Fomon S. J., nelson S. E., et al. Cow milk feeding in infancy: further observations on blood loss from the gastrointestinal tract// J. Pediatr. 1990, 116, p. 11-18.
10. Jacobs G. and Jacobs P. Bioavailability and the mechanism of intestinal absorption of iron from ferrous ascorbate and ferric polymaltose in experimental animals// Exp. Hematology, № 18, 1064-1069.

назад

назад