Лечение гемолитической анемии детей

Под воздействием ряда факторов красные кровяные клетки имеют тенденцию к разрушению. Это происходит непосредственно в сосудах, внутренних органах. Заболевания различной этиологии, связанные с чрезмерным распадом эритроцитов, объединяются под общим названием «гемолитическая анемия». По степени тяжести последствия патологии могут быть: относительно безопасными или угрожающими жизни. Особо опасны некоторые виды для детского организма, когда физиологические механизмы находятся на стадии развития. В таких случаях стараются распознать болезнь на ранних стадиях, подобрать соответствующее лечение.

Гемолитическая анемия

Что такое гемолитическая анемия

Термин «гемолитическая анемия» подразумевает, что в основе клинической картины находится патологический гемолиз — стремительное разрушение красных кровяных телец. У детей встречается в 11% случаев от общего числа зарегистрированных состояний. Большую часть (76%) составляют заболевания наследственного происхождения. Общими симптомами острого характера часто являются ухудшение самочувствия, желтушный синдром, увеличенная селезенка.

МКБ 10

По Международной классификации болезней гематологические анемии входят в раздел болезней крови, имеют код D55-58.

Патогенез

Говоря о гемолизе, выделяют два вида факторов, провоцирующих данный процесс:

Внутренние. Разрушение красных клеток крови начинается вследствие их внутреннего повреждения (талассемия, эритроцитоз, серповидноклеточная анемия). Эритроциты характеризуются непродолжительным периодом жизни по сравнению с нормальными клетками.
Внешние. Эритроцитарный распад провоцируется бактериальными, вирусными инфекциями, онкологическими заболеваниями (лейкемия, лимфома), медикаментами класса антибиотиков или сульфаниламидов, аутоиммунными нарушениями, или возникает в результате увеличения селезенки.

Классификация

В общей классификации заболевания делятся на наследственные и приобретенные.

Наследственные

Мембранопатии. Такие патологии, как микросфероцитарная, овалоцитарная или акантоцитарная, характеризуются измененной формой эритроцитов вследствие нарушения белковой, липидной структуры оболочки. Содержит мало протеинов, находясь в патологической плазме, кровяные клетки уменьшаются в размере, вытягиваются, приобретают шарообразные выросты. Хрупкая оболочка становится причиной преждевременного гемолиза.
Энзимопенические анемии. Патология обуславливается нехваткой ферментов эритроцитов. Гемолитическое состояние вызвано применением определенных лекарственных средств.
Гемоглобинопатии. К этой группе относятся серповидноклеточная анемия, талассемия. В основе патогенеза лежат нарушения строения гемоглобина. При этом изменяется форма эритроцитов и внутренняя структура.

Приобретенные

Иммунные гемолитические анемии. Развиваются вследствие конфликта антител крови с родными или полученными от донора эритроцитарными антителами.
Приобретенные мембранопатии. Гемолиз провоцируется различными физическими и биохимическими факторами на фоне различных заболеваний или хирургического вмешательства.
Токсические анемии. Гемолиз развивается из-за отравления химическими веществами, проникающими в организм в том числе и с болезнетворными микроорганизмами.

Общая классификация

Причины

Как отмечалось выше, в большинстве случаев гемолитической анемии у детей патология определяется наследственностью. Некоторые генетически обусловленные формы ГА возникли как побочный эффект защитного механизма от малярии и закрепились в результате естественного отбора, а также кровнородственных браков в изолированных сообществах. В связи с этим прослеживается корреляция между районами эндемии малярии и распространенности анемии этого типа.

Интересное наблюдение! Приобретенные анемии у детей, чаще встречаются на фоне аутоиммунных расстройств, онкологических, инфекционных заболеваний.

Деформация эритроцитов при мембранопатии

Механизм развития

На молекулярном уровне гемолитическая анемия развивается различными путями. В этом смысле определяют несколько биохимических факторов.

Дефицит белка в мембранах эритроцитов. Неспособность эритроцитов к длительному существованию объясняется пониженным содержанием в оболочках актомиозина-подобного протеина, холестерина, фосфолипидов. Истончившиеся мембраны пропускают внутрь клеток ионы натрия, запускают процессы гемолиза.
Неправильное формирование гемоглобина. С ошибочной заменой одних аминокислот на другие изменяется структура железосодержащего белка. Он деформирует эритроциты, которые застревают в мелких сосудах, образуя тромбы, затем разрушаясь.
Реактивные механизмы. При аутоиммунных и инфекционных заболеваниях происходит чрезмерная активизация антител, которые начинают атаковать нормальные антигены эритроцитов. Наряду с другими патологиями к такому типу относят гемолитическую анемию у новорожденных, вызываемую конфликтом между гематологическими системами матери и ребенка по группе крови или резус-фактору. Подобная реакция иммунной системы может возникнуть и при применении определенных медикаментов, когда комплексы антител и препарата разрушают мембраны клеток крови.

Обратите внимание! В общем смысле гемолитическая анемия развивается при изменении цикла жизни клеток крови. Преждевременный распад увеличивает объема билирубина, свободного железа. Повышается интенсивность гликолиза, что ускоряет «старение» эритроцитов.

При внутрисосудистом гемолизе содержимое клеток выбрасывается в кровоток. Повышается метаболизм, направленный на нейтрализацию продуктов распада, преимущественно железосодержащих компонентов. Свободный гемоглобин вступает в реакцию с белком плазмы гаптоглобином, затем соединение выводится из системы кровообращения. Сниженный уровень гаптоглобина может свидетельствовать о гемолитической анемии. Гемоглобин может окисляться, высвобождая группу, реагирующую с альбумином, гемопексином, превращаясь в билирубин, выводятся из организма со стулом и мочой.

Механизм обструкции сосудов при серповидноклеточной анемии

Симптомы

В целом симптомы, характерные для всех видов, включают в себя:

бледность кожных покровов — следствие нехватки кислорода в тканях;
синдром усталости — кислородная недостаточность в тканях головного мозга вызывает снижение мышечного тонуса и физической активности; нередко симптоматика дополняется головокружениями и обмороками;
одышка — еще одно свидетельство гипоксии, возникающей при физической работе или в условиях с разряженным воздухом;
желтуха — чрезмерное увеличение содержания билирубина в крови вследствие гемолиза проявляется типичными желтушными симптомами: пожелтение кожи и белков глаз, потемнение мочи, осветление кала;
спленомегалия — увеличение селезенки за счет закупорки сосудов патологическими эритроцитами, падения уровня гемоглобина, отложения в тканях железосодержащих соединений; комплекс подобных проблем может вызвать ее инфаркт.

У маленьких детей при любой форме ГА может наблюдаться задержка роста и развития. При наследственных заболеваниях отмечаются такие врожденные аномалии, как башенный череп, шейные ребра, полидактилия, косоглазие — такие симптомы составляют так называемую гемолитическую конституцию. Нарушение строения скелета объясняется компенсаторным механизмом, в рамках которого при массовой гибели эритроцитов усиливаются процессы кроветворения в красном костном мозге. В итоге кроветворная ткань костей разрастается, приводя к их деформации.

Желтуха у новорожденного

Осложнения

Хронический гемолиз становится причиной повышенного выделения билирубина в желчные протоки, что приводит к образованию камней в биллиарных каналах, желчном пузыре, поджелудочной железе. Продолжительное высвобождение гемоглобина связывают с легочной гипертензии. Признаки осложнения: тяжелая одышка, боли в груди, иногда потеря сознания. Дальнейшее ухудшение кровеносной системы в легких оборачивается сердечной недостаточностью, отеками в конечностях, брюшной водянкой.

При гемоглобинурийных кризах развивается риск тяжелого тромбоза вен головного мозга, сердца и брюшной полости. Закупорка сосудов дает о себе знать ноющими и тянущими болями. Такие осложнения могут усугубляться инфарктами органов. Тромбоз воротной вены ведет к инфаркту селезенки, что в дальнейшем развивается в портальную гипертонию и тромбофлебитическую спленомегалию.

Другие возможные осложнения:

воспаление сетчатки глаза (с вероятным переходом в слепоту);
атактическая нейропатия;
апластические кризы;
энцефалопатия;
гангрена пальцев рук или ног;
почечная недостаточность;
анурия;
нефроз.

Диагностика

В диагностике отталкиваются от определенного сочетания симптомов, учитывая общие признаки анемии, увеличение числа незрелых эритроцитов, а также уменьшение гаптоглобина. Исследование мазка периферической крови, способное выявить остатки разрушенных эритроцитов и деформированные клетки, а также другие лабораторные анализы во многом могу поспособствовать постановке диагноза.

Анализ крови

В целом диагностические методы включают в себя:

Анализ крови на гематокрит и гемоглобин — измеряется удельное количество эритроцитов и эритроцитарного белка.
Клиническое исследование крови — тесты определяют уровень красных и белых кровяных телец, тромбоцитов, ретикулоцитов, а также их свойства и структуру. Параллельно с этим выявляются и другие важные биохимические особенности организма — в заключении обычно указывается объем сахара, мочевины, холестерина, триглицеридов и других соединений.
Анализ мочи — моча исследуется на предмет наличия свободного гемоглобина, билирубина и гемосидерина.
Реакция Кумбса — определяет наличие антител, конфликтующих с эритроцитарными антигенами. Один из основных методов, выявляющих гемолитическую болезнь у детей до года.
Ультразвуковое исследование — применяется для исследования органов, непосредственно страдающих от гемолиза. Прежде всего, выполняется сонография селезенки. По ее размерам и состоянию паренхимы можно судить о степени заболевания. Также, в зависимости от общей симптоматики, изучению подлежат печень, легкие и почки.
Рентгенография — может быть использована для подтверждения диагноза и определения картины остеологических нарушений, в особенности при заметных костных деформациях.

Лечение

Лечение гемолитических состояний зависит от их причин и степени развития. Наследственные типы, ввиду их этиологии, нельзя вылечить полностью. Терапия в основном направляется на нормализацию гематологических параметров, снятие симптомов и недопущение обострения болезни.

Одну из первых ролей в лечении отдают переливанию крови. Таким образом, происходит существенное пополнение кровеносной системы здоровыми эритроцитами. Гемотрансфузия в обязательном порядке выполняется при критических состояниях.

Гемотрансфузия

Также для купирования гемолитических кризов важное значение имеет кислородная терапия. Искусственное насыщение легких кислородом предотвращает развитие опасных для жизни процессов.

При мембранопатиях, сопряженных с внесосудистым гемолизом и прочими осложнениями, показана хирургическая операция по удалению селезенки. Спленэктомия обеспечивает прекращение гемолиза и нормализацию состава крови. Несмотря на то, что эритроциты сохраняют аномальную форму с пониженной осмотической стойкостью, выраженность заболевания заметно снижается.

Против ГА на фоне аутоиммунных болезнях проводят лечение с помощью глюкокортикостероидных гормонов (преднизолон), регулируя дозировку в зависимости от самочувствия и анализов пациента. Одновременно с кортикостероидами выписывают калийсодержащие и щелочные препараты. В качестве альтернативы стероидной терапии используют современные средства из группы многоклональных антител (Ритуксимаб).

Для подавления сверхактивных антител применяют иммунносуппрессивную терапию. С целью очищения крови от патологических элементов иммунной системы применяется метод плазмафереза, в результате которого пациенту после забора крови возвращается собственная очищенная или донорская плазма с его родным клеточным материалом.

Еще одним направлением в лечении ГА является очистка организма от избыточного железа.

Для этого пациенту на регулярной основе внутривенно вводятся комплексные средства, способные вступать в соединения со свободным железом, после чего они легко выводятся через выделительные системы. Интенсивность терапии определяется в соответствии с динамикой состояния больного. В случае повторяющихся кризов дозировку препаратов увеличивают.

Преднизолон

Прогноз и профилактика

Давая прогноз по ГА, специалисты учитывают причины и клиническое течение заболевания. При возможности оперативного разрешения наследственной анемии имеются неплохие шансы на стабилизацию самочувствия больного. С гомозиготными вариантами гемоглобинопатий ситуация обстоит сложнее: при тяжелых формах сохраняется риск развития опасных состояний.

При приобретенных типах ГА часто дается сомнительный прогноз, хотя не исключается вероятность продолжительного и спокойного течения болезни или даже спонтанного излечения.

Профилактика патологии заключается в своевременном выявлении предрасположенности к гемолизу и его осложнениям, принятии соответствующих мер, а также устранении внешних факторов, способствующих обострениям.

Источник

Содержание

Гемолитическая анемия
Классификация гемолитических анемий
Причины гемолитических анемий
Симптомы гемолитических анемий
Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии
Приобретенные гемолитические анемии
Диагностика гемолитических анемий
Лечение гемолитических анемий

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для гемолитических анемий типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения гемолитической анемии используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия — анемия, обусловленная нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Группа гемолитических анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных группах; в среднем патология встречается у 1% населения. Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. При гемолитической анемии жизненный цикл эритроцитов укорочен и их распад (гемолиз) происходит раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме). При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Классификация гемолитических анемий

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные.

Наследственные гемолитические анемии включают следующие формы:

эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – гемолитические анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
ферментопении (энзимопении) – гемолитические анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
гемоглобинопатии — гемолитические анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные гемолитические анемии подразделяются на:

мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
иммунные (ауто- и изоиммунные анемии) – обусловлены воздействием антител
токсические – гемолитические анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
гемолитические анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Причины гемолитических анемий

Патогенетическую основу наследственных гемолитических анемий составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина. Данные предпосылки обусловливают морфо-функциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение. Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды.

Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода, прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков). Аутоиммунные реакции с образованием антител, агглютинирующих эритроциты, возможны при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе, миеломной болезни), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии).

В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Механическое повреждение и гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза гемолитических анемий является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле. Эти процессы сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

Симптомы гемолитических анемий

Наследственные мембранопатии, ферментопении и гемоглобинопатии

Наиболее распространенной формой данной группы гемолитических анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи. Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке.

Манифестация микросфероцитарной гемолитической анемии возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков. Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет. У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом — обтурационная желтуха. При микросфероцитарной гемолитической анемии во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень.

Кроме наследственной микросфероцитарной гемолитической анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр. Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические гемолитические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще — Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др). Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов). Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние). В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет.

Особенностям клинического течения гемоглобинопатий — талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных вариантов приобретенных гемолитических анемий чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер.

Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий. В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка.

При некоторых формах аутоиммунных гемолитических анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия. Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические гемолитические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела. Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия.

Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Диагностика гемолитических анемий

Определение формы гемолитической анемии на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. При аутоиммунных гемолитических анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, гемобластозы.

Лечение гемолитических анемий

Различные формы гемолитической анемии имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех формах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной гемолитической анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной гемолитической анемии выполняется спленэктомия.

Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов. При развитии почечной недостаточности прогноз неблагоприятен.

Источник