Лечение в12 дефицитной анемии клинические рекомендации

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Общественная организация Национальное общество детских гематологов онкологов
• ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России
• НКЦ ГОИ
• РГМУ им. акад И.П. Павлова.

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анемия – состояние, при котором снижается общее количество гемоглобина в организме.

1.2 Этиология и патогенез

Цианкобаламин (витамин В12) содержится в животных пищевых продуктах.

У взрослого депонировано 5 мг витамина В12, за сутки теряется около 5 мкг, для полного истощения при отсутствии поступления депо потребуется 3 года.

Основные причины дефицита витамина В12:

• Снижение поступления с питанием (редко, преимущественно у грудничков дефицитных по витамину матерей);
• Снижение всасывания (дефицит внутреннего фактора, дефект рецептора к комплексу витамина В12, синдром Иммерслунд-Гресбек, кишечные заболевания);
• Повышенные потери в кишечнике;
• Нарушение транспорта витамина В12 из кишечника в ткани.

Дебютирующий в раннем детстве синдром Иммерслунд-Гресбек – протеинурия с нарушением всасывания комплекса витамина В12.

Редко встречается у детей пернициозная анемия – обычная причина дефицита у взрослых.

Наиболее частая причина у детей – нарушение всасывания и врожденный дефицит белков-переносчиков.

Причины острой витамин В12-дефицитной анемии:

• длительный наркоз закисью азота;
• заболевания с массивными трансфузиями, диализом, полным парентеральным питанием.

1.3 Эпидемиология

Данных о распространенности у детей в России нет.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Витамин-B12-дефицитная анемия (D51):

D51.0 – Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора;

D52.1 – Витамин-B12-дефицитная анемия вследствие избирательного нарушения всасывания витамина B12 с протеинурией;

D52.2 – Дефицит транскобаламина II;

D52.3 – Другие витамин-B12-дефицитные анемии, связанные с питанием;

D51.8 – Другие витамин-B12-дефицитные анемии;

D51.9 – Витамин-B12-дефицитная анемия неуточненная.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Дети с недостаточность витамина В12 часто имеют дефицит других питательных веществ.

Возможны проявления синдрома мальабсорбции.

Анамнез резекции желудка, тонкого кишечника с формированием синдрома слепой кишки.

Исключить инвазию широким лентецом.

Исключить болезнь Крона и другие причины хронического воспаления в подвздошной кишке.

Необходим подробный семейный анамнез.

Исследование мочи для исключения протеинурии – проявления синдрома Имерслунд-Грэсбек.

Характерная триада дефицита витамина В12:

• поражение крови (неэффективный эритропоэз с умеренной желтухой за счет непрямого билирубина);
• поражение ЖКТ (анорексия, глоссит, «лакированный» язык, снижение желудочной секреции, атрофический гастрит);
• поражение нервной системы (фуниклярный миелоз с атаксией, парестезией, гипорефлексией, рефлексом Бабинского; клонус; кома; в раннем возрасте гипотрофия, отставание в росте, раздражительность, хроническая диарея, склонность к инфекциям)

Проявления анемии:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• одышка;
• сердцебиение.

2.2 Физикальное обследование

Оценка общего физического состояния, роста и массы тела.

Возможна бледность кожных покровов, слизистых, при тяжелой анемии – учащенное сердцебиение, одышка.

Легкая желтушность склер и кожи, при тяжелых формах – небольшое увеличение селезенки (реактивная гиперплазия).

При обследовании выявляется патология ЖКТ (глоссит, атрофический гастрит) и неврологическая симптоматика (фуникулярный миелоз).

2.3 Лабораторная диагностика

Общий анализ крови с микроскопией мазка крови

Характерны для В12 дефицитной анемии:

• гиперхромия;
• макроцитоз;
• гиперсегментация нейтрофилов;
• низкие ретикулоциты;
• высокое сывороточное железо;
• высокий ферритин;
• умеренное повышение непрямого билирубина;
• нормальный уровень фолата в сыворотке крови (более 3 нг/мл);
• нормальный уровень фолата в эритроцитах;
• низкий уровень витамина В12 в крови (менее 100 пг/мл);
• мегалобластический костный мозг;
• умеренное снижение тромбоцитов;
• умеренное снижение лейкоцитов.

Сочетание дефицита железа и витамина В12 приводит к неопределенной картине, необходимо ориентироваться на клинические симптомы и анамнез.

Причины высокого ретикулоцитоза:

• продолжающееся кровотечение;
• гемолиз;
• недельный приём витамина В12 при анемии.

Исследование костного мозга необходимо при двух- или трехростковой цитопении для исключения лейкемии, миелодиспластического синдрома, апластической анемии.

Характерные признаки мегалобластического кроветворения в костном мозге исчезают через несколько часов после инъекции витамина В12.

Биохимический анализ крови с определением сывороточного железа, ферритина, фолиевой кислоты и витамина В12.

Анализ мочи для исключения протеинурии, характерной для синдрома Иммерслунд-Гресбек.

Модифицированный тест Шиллинга, когда после приема внутрь витамина определяют уровень витамина в крови. Отсутствие повышения уровня витамина В12 указывает на нарушение всасывания в кишечнике.

2.4 Дифференциальная диагностика:

• Фолиеводефицитная анемия,
• анемии с мегалобластоидным типом кроветворения (врожденная оротатацидурия, синдром Леша-Найена, тиамин-зависимая мегалобластная, врожденная дизэритропоэтическая, эритролейкемия),
• анемии с макроцитозом, но без мегалобластоидности (апластическая, аутоиммунная гемолитическая, сидеробластная, заболевания печени, гипотиреоз),
• злокачественные новообразования,
• онкогематологические заболевания.

3. Лечение

Показания к госпитализации – анемия тяжелой степени.

Лечение в амбулаторных условиях.

Заместительная терапия витамином В12 (ежедневно) курсом 4 недели:

• до одного года 5 мкг/кг;
• после года 100—200 мкг;
• подросткам 200—400 мкг.

Поддерживающая терапия – еженедельное введение той же дозы течение 2 мес., затем каждые 2 недели ещё 6 месяцев.

При неустранимости причины – ежегодно противорецидивный курс 10-15 инъекций.

На фоне лечения витамином В12 и активизации эритропоэза возможет дефицит железа, требующий стандартного лечения препаратами железа.

Показания к переливанию эритроцитной массы:

• снижении уровня гемоглобина ниже 50 г/л;
• тяжелые инфекции;
• сердечно-сосудистые нарушения.

На 7 – 10 день лечения и далее еженедельно необходим общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, гематокрита.

Наличие ретикулоцитарной реакции – признак правильного лечения.

Нормализация уровня Hb происходит через 4 – 6 недель от начала лечения и подтверждает диагноз и адекватность лечения.

4. Реабилитация

Специфических реабилитационных мероприятий нет.

Диспансерное наблюдение проводится с учетом возможности или невозможности устранения причины дефицита витамина В12.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика:

• рациональное питание;
• своевременная диагностика и лечение глистных инвазий;
• назначении витамина В12 при состояниях, приводящих к его дефициту.

В12-дефицитная анемия – это особая форма патологии, обусловленная нарушением кроветворения. Встречается данная болезнь у 0,1% населения. По статистике, у женщин она диагностируется в два раза чаще, чем у мужчин. Своевременно обнаруженная патология легче поддается лечению.

Что такое В12-дефицитная анемия?

Патология имеет несколько названий. Нередко в медицине ее именуют пернициозной (дословно “perniciosa” – «гибельная») анемией. Еще одно название этой болезни – злокачественное нарушение Аддисона-Бирмера. С учетом типа кроветворения заболевание получило название «мегалобластное» патологическое состояние. В12-дефицитная анемия сбоем провоцируется в синтезе эритроцитов, вызванным дефицитом цианокобаламина.

Человеческий организм не синтезирует витамин В12. Его показатель напрямую зависит от того, сколько вещества получено с продуктами. Преимущественно он с пищей животного происхождения поступает.

Механизм усвоения таков:

1. Попавший в организм цианокобаламин в кишечнике вступает в реакцию с внутренним фактором Касла.
2. Образовавшийся комплекс взаимодействует со слизистой тощей кишки. В результате кобаламин поступает в системный кровоток, в желудочный фермент остается в просвете пищеварительного тракта.
3. Попавший в кровяное русло витамин В12 вступает в реакцию с транспортным белком транскобаламином. После этого он направляется в костный мозг (участвует в кроветворении) и в печень – орган депонирования цианокобаламина.

У здорового человека при сбалансированном питании ежедневно в тонком кишечнике усваивается 30-50 мкг витамина В12. Часть его направляется в костный мозг, а другая депонируется в печени (здесь может содержаться до 5 мг цианокобаламина). Суточная потребность в этом веществе составляет 3-5 мкг. Поскольку в организме есть запас кобаламина, пернициозная анемия обнаруживается лишь через пару лет после того, как нарушается процесс поступления витамина В12. Это заболевание очень коварно.

В12-дефицитная анемия – патогенез

Из-за недостатка кобаламина нарушается синтез ДНК в клеточных структурах всего организма. Такой сбой особенно заметен в тех тканях, где интенсивно происходит клеточное деление. Вообще, когда кобаламин попадает в клетку, он превращается в одну из таких активных форм:

1. Дезоксиаденозилкобаламин – кофермент, играющий важную роль для жирных кислот. Когда в организме отмечается его дефицит, страдает нервная система.
2. Метилкобаламин – коэнзимная форма витамина, который необходим для синтеза тимидина. Из-за дефицита цианокобаламина появляются атипичные молекулы ДНК. В результате клетки тканей разрушаются. Метилкобаламин участвует в создании миелина – вещества, из которого сформированы оболочки нервных волокон. Недостаток цианокобаламина провоцирует дисфункцию в работе нервной системы.

Из-за дефектного синтеза ДНК возникает сбой при делении клеток. Образующие при этом мегалобласты отличаются внушительными размерами. Они содержат большое количество гемоглобина, органеллы и остатки ядер. Большинство таких дефектных структур разрушаются в костном мозге (этот процесс получил название «неэффективный эритропоэз»). Те же клетки, которые все же попадают в кровяное русло, не могут выполнять транспортную функцию – насыщать ткани кислородом. Как только они достигают селезенки, тут же разрушаются. В результате в организме развивается мегалобластная анемия.

Губительно отражается недостаток витамина В12 и на развитии других клеток. Из-за нехватки цианокобаламина нарушается формирование тромбоцитов и лейкоцитов. Дефицит данных элементов менее выражен, чем сбой в развитии эритроцитов. Однако при продолжительном течении такого заболевания и отсутствии надлежащего лечения возникает панцитопения. Для этого синдрома характерен дефицит основных элементов крови.

В12-дефицитная анемия – причины заболевания

В современной медицине выделено множество факторов, провоцирующих развитие данного заболевания. Однако все они сводятся к тому, что В12-дефицитная анемия наступает из-за недостатка цианокобаламина. Поскольку данный элемент не синтезируется в организме, его дефицит вызван недостаточным получением кобаламина с пищей. Чаще эта проблема возникает у лиц, сидящих на строгой диете, и веганов.

В12-дефицитная анемия причины может иметь, связанные с недостатком фермента Касла. Подобное состояние провоцируют:

• врожденные нарушения, влияющие на его образование;
• структурные изменения желудка (удаление части органа, гастрит);
• формирование антител к фактору Касла.

Всасывание цианокобаламина может нарушаться вредоносными микроорганизмами. Недавние исследования подтвердили, что у более 90% населения Земли в кишечнике обитают паразиты. Как и всем другим организмам, для роста и развития им нужны витамины. Вот паразиты и поглощают их, не давая ценным веществам всасываться и поступать в клетки тканей своего хозяина.

Также В12-дефицитная мегалобластная анемия появляется при усиленной потребности организма в цианокобаламине. Это происходит по следующим причинам:

• беременность;
• наличие злокачественной опухоли;
• гипертиреоз.

Чем опасна В12-дефицитная анемия?

Весь организм страдает. На начальном этапе поражается нервная система. Пациенты жалуются на потерю чувствительности, онемение пальцев и ощущение «ползающих мурашек». Чем дальше усугубляется ситуация, тем более выраженными становятся осложнения В12-дефицитной анемии.

У пациентов чаще возникают такие проблемы:

• непроизвольное мочеиспускание;
• неконтролируемое опорожнение кишечника;
• снижение работоспособности;
• бессонница;
• судороги;
• галлюцинации;
• затруднение дыхания.

В12-дефицитная анемия – симптомы

Поскольку в организме есть большие запасы цианокобаламина, первые признаки нарушения дадут о себе знать лишь через несколько лет после начала заболевания. Патология очень медленно развивается. Мегалобластная анемия симптомы на начальной стадии проявляет неспецифические. Пациенты отмечают повышенную утомляемость, сонливость и небольшую слабость.

В12-дефицитная анемия – клинические проявления

Интенсивность выраженности признаков напрямую зависит от тяжести развития заболевания.

Различают такие формы анемии:

• легкая (значение гемоглобина колеблется в пределах 90-110 г/л крови);
• средняя тяжесть (от 70 до 90 г/л);
• тяжелая (значение менее 70 г/л).

Пернициозная анемия симптомы в полости рта может иметь такие:

• повышенная сухость;
• отечность языка;
• дискомфорт после потребления острой или кислой пищи;
• повышенная хрупкость зубов;
• тусклость слизистой щек и десен;
• трещинки у уголков рта.

Одновременно могут наблюдаться следующие симптомы:

• отсутствие аппетита;
• стремительное уменьшение массы тела;
• сердечная недостаточность;
• головокружение;
• землянистость кожных покровов;
• боль в животе после приема пищи.

В12-дефицитная анемия – синдромы

Все симптомы данного заболевания условно можно разделить на несколько групп.

Мегалобластная анемия признаки проявляет такого характера:

• гематологические – нарушения в работе кровеносной и сердечно-сосудистой систем;
• гастроэнтерологические (связаны с поражением ЖКТ);
• неврологические – дисфункция одноименной системы.

Диагностика В12-дефицитной анемии

При обнаружении тревожных симптомов нужно срочно обращаться за медпомощью. Опытный доктор знает, какие основные проблемы пациента при В12-дефицитной анемии. Он внимательно выслушает жалобы и направит обратившегося человека на обследование. Чтобы убедиться в то, что у пациента В12-дефицитная анемия, анализ крови проводится. Материал могут брать из пальца или из вены. Затем проводят его микроскопическое изучение, в ходе которого определяют форму и размеры клеток крови. С помощью гематологических анализаторов выявляют количество элементов в изучаемом материале.

Одновременно назначается биохимическое исследование крови. Дополнительно могут применяться такие методы диагностики:

• биопсия слизистой кишечника и желудка;
• анализ кала;
• УЗИ печени;
• фиброгастродуоденоскопия;
• определение показателя гормонов щитовидки.

Лечение В12-дефицитной анемии

Максимально эффективной считается комплексная терапия. Она подразумевает прием медикаментов, помогающих решить данную проблемы, корректировку питания и образа жизни пациента. В каждом конкретном случае, когда диагностирована пернициозная анемия, лечение подбирается индивидуально. При этом доктор учитывает проявляемые симптомы заболевания, возраст пациента и наличие у него других хронических болезней.

В12-дефицитная анемия – клинические рекомендации

Чтобы увеличить эффективность медикаментозного лечения, пациент должен правильно питаться и вести здоровый образ жизни.

Меню следует обогатить такими продуктами:

• говяжьей печенью;
• скумбрией;
• крольчатиной;
• говядиной;
• сардиной;
• треской;
• твердым сыром;
• яйцами;
• кисломолочными продуктами.

Мегалобластная анемия клинические рекомендации имеет еще и такие:

1. Важен полноценный сон. Он уменьшает потребность организма в кислороде и снижает нагрузку на сердце. Специалисты рекомендуют пациентам с анемией спать не только в ночные часы, но и в обед.
2. Умеренная физическая активность стимулирует продуцирование эритроцитов. Выполнять упражнения в период лечения лучше под наблюдением опытного инструктора.
3. Поскольку при этом заболевании отмечается плохая циркуляция крови, важно правильно одеваться. Сильное переохлаждение (равно как и перегрев) могут стать дополнительным стрессом для ослабленного организма.

Лечение В12-дефицитной анемии – схема

Продолжительность терапии и дозировку назначает гематолог. Основной препарат для лечения пернициозной анемии – Цианокобаламин. Его внутримышечно вводят (доза: 200-500 мкг). При тяжелом течении анемии дневная норма увеличивается до 1000 мкг. Спустя 3-5 дней пациент сдает анализы, по результатам которых гематолог оценивает эффективность терапии.

Если динамика положительная, человека переводят на поддерживающую терапию:

1. Продолжают внутримышечное введение препарата в течение недели, делая инъекции через день.
2. Далее уколы выполняют раз в неделю. Такая терапия длится 3 месяца.
3. В тех случаях, когда причину нехватки цианокобаламина не удалось ликвидировать, пациент должен ежегодно проходить поддерживающую терапию.

Профилактика В12-дефицитной анемии

Ее легче предупредить, чем после лечить или бороться с возникшими на фоне недуга осложнениями.

Поскольку мегалобластная анемия характеризуется дефицитом витамина В12, профилактика развития данной патологии включает в себя следующие мероприятия:

1. Обогащение рациона продуктами, содержащими цианокобаламин.
2. Ежегодное проведение антипаразитарной терапии.
3. Назначение поддерживающих дозировок цианокобаламина после перенесенной операции на ЖКТ.